产科质量管理制度10188.docx

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1、扬州市第一一人民医院院母婴保健工工作制度内部资料 妥善保保存岗位责任制制度一、妇产科科医师岗位位职责（一）、科科主任职责责1、在院长长领导下，完完成医院所所交给的各各项任务，负负责本科的的医疗、教教学、科研研、预防及及行政管理理工作。2、制定本本科工作计计划，组织织实施，经经常督促检检查，按期期总结汇报报。3、领导本本科人员，对对病员进行行医疗护理理工作，完完成医疗任任务。4、督促本本科人员，认认真执行各各项规章制制度和技术术操作常规规，严防并并及时处理理差错事故。5、负责组组织全科职职工的再教教育工作，运运用国内外外医学先进进经验，开开展新技术术、新疗法法，进行科科研工作，及及时总结经经验。

2、6、定时查查房，共同同研究解决决危重疑难难病例诊断断治疗上的的问题，定定期检查产产房、新生生儿室工作作。7、确定医医师轮转、值值班和内科科工作的安安排，加强强病房的管管理工作，组组织领导有有关本科对对挂钩医疗疗单位的技技术指导工工作。8、参加门门诊、会诊诊、出诊、决决定科内病病员的转科科、转院和和组织临床床病例讨论论。9、领导本本科人员的的业务和技技术考核，提提出升、调调、奖、惩惩意见，妥妥善安排进进修、实习习人员的培培训工作，组组织并担任任临床教学学。10、协助助做好计划划生育工作作。11、副主主任协助主主任负责相相应的工作作。（二）、主主任医师职责责1、在科主主任的领导导下，熟练练掌握本专

3、专业的技术术标准，指指导全科医医疗、教学学、科研、技技术培养与与理论提高高工作。2、定期查查房并亲自自参加指导导急、重、疑疑、难病例例的诊断、抢抢救和治疗疗。3、定期参参加门诊工工作，根据据科内安排排，参加会会议、出诊诊。4、指导本本科下级医医师做好各各项医疗工工作，有计计划地开展展基本功训训练。5、掌握本本科范围内内的国内外外学术动态态，不断吸吸收、运用用新技术指指导临床实实践。6、督促下下级医师认认真贯彻各各项规章制制度和医疗疗操作规程程。7、副主任任医师参照照主任医师师职责执行行。（三）、主主治医师职职责1、在科主主任和主任任、副主任任医师指导导下进行医医疗、教学学及科研工工作。2、每日

4、查查房，带领领并指导住住院医师进进行医疗、教教学及科研研工作。3、掌握病病情变化，对对危重、死死亡医疗事事故或其它它主要问题题应及时处处理，并向向科主任汇汇报。4、参加值值班、门诊诊、疑难会会诊及出诊诊等有关工工作。5、参加病病房的临床床病例讨论论，检查修修改下级医医师书写的的医疗意见见及各项记记录，决定病人人出院、签签署并检查查出院病历历。6、认真执执行各项规规章制度和和技术操作作规程，检检查所管病病房医疗护护理质量,严防差错错事故。7、担任临临床教学,指导进修修生及实习习医师工作作。8、对新入入院、危重重、疑难病病例及治疗疗效果不佳佳的病人，应应重点巡视视、重点检检查和讨论论。设法明明确诊

5、断，及及时治疗，检检查病历并并纠正其中中错误的记记录，检查查医嘱执行行情况、治治疗效果，必必要时可请请科主任检检查指导。（四）、总总住院医师师职责1、在科主主任和主治治医师领导导下，协助助科主任做做好科内各各项业务和和日常医疗疗行政管理理工作。2、带头执执行并检查查督促各项项制度和技技术操作规规程的贯彻彻和执行，严严防差错事事故发生。3、掌握病病员的病情情变化，病病员发生病病危、死亡亡、出现医医疗差错事事故或其它它重要问题题时，会同同主治医师师及时处理理，并向科科主任汇报报。4、负责组组织科室内内疑难危重重病人的讨讨论、院内内会诊、抢抢救和治疗疗工作，带带领下级医医师进行晚晚间查房和和巡视工作

6、作。5、协助科科主任和主主治医师加加强对住院院、进修、实实习医师的的日常管理理工作。6、组织病病房出院及及死亡病例例总结讨论论并记录，做做好病死率率、治愈率率、化脓率率、病床周周转率、病病床利用率及医疗疗事故、差差错登记、统统计、报告告工作。7、负责排排班及书写写各种手术术通知单，安安排业务学学习。8、执行224小时值值班，并严严格督促检检查交接班班工作。9、总住院院医师工作作结束，做做个人小结结、业务上上初步达到到主治医师师水平。（五）、住住院医师职职责1、在科主主任和主治治医师指导导下负责一一定数量的的医疗工作作，新毕业业的医师（三三年内）实实行住院医医师值班，担担任住院、门门急诊的值值班

7、工作。2、带领实实习医师对对病员进行行检查，诊诊断及治疗疗，书写医医嘱，并检检查医嘱执执行情况，每每日巡视病病人至少22次，对危危重症病人人应多次巡巡视并做好好记录。3、书写病病历（第一一年写大病病历，以后后写入院录录）应于病病人入院224小时内内完成。及及时检查和和修改实习习医师的病病历记录、病病程录及其其他各项记记录，及时时完成出院院病案小结结并将病案案整理编号号交上级医医师审查。4、及时向向上级医师师报告诊断断及治疗上上的困难以以及病情变变化，撰写写会诊、转转科、出院院等记录。5、住院医医师对所管管病员全面面负责，在在下班前做做好交接班班工作，对对需要特殊殊观察的重重症病人除除书面交班班

8、外，用口口头方式向向值班医师师交班。6、参加科科内查房、科科主任、主主治医师查查房或巡视视病人时，应应详细汇报报病员的病病情的会诊情况况，并记录录巡诊后的的意见，临临床病例讨讨论会上要要汇报病历历。7、认真执执行各项规规章制度和和技术操作作常规，指指导或亲自自操作各种种重要检查查和治疗，严严防差错事事故的发生生，如发生生差错应及及时向科主主任汇报并并主动登记记。8、有危重重病人时不不论家住院院内院外，必必须等接班班者到位后后才能离去去。如因交交接班不严严而发生差差错事故，要要追究责任任。9、住院医医师期间（毕毕业后第二二年）参加加全院“住院医师师继续教育育”轮转。10、住院院医师期间间每年参加

9、加本科产、妇妇、门诊、计计划生育组组织轮转，每每年轮转结结束后须进行学学习、工作作小结，交交本科上级级医师签署署意见后交交科室保管管，作为晋晋升时参考考。二、护理岗岗位职责（一）、护护士长岗位位职责1、在护理理部主任领领导下开展展工作，负负责本病区区护理业务务的组织领领导和科研研教学、病病房管理和和病房内外外的联系。2、有计划划地安排病病房的日、周周、月、年年工作重点点。检查、指指导办公室室护士及责责任组长的的工作。3、每日根根据病人的的数量及病病情需要合合理排班。4、参加并并组织危重重病人的抢抢救工作，参参加大手术术或新开展展的手术前前、疑难病病例、死亡亡病例的讨讨论。5、积极开开展新技术术

10、，新业务务及护理科科研工作。组组织领导护护理人员的的业务学习习和技术培培训，并督督促实施促促进母乳喂喂养措施。6、教育本本病房护理理人员加强强责任心，遵遵守劳动纪纪律，提高高护患沟通通技能，及及时帮助解解决护理人人员反映的的困难和问问题，充分分发挥团队队精神和慎慎独精神。7、负责病病房的医疗疗器械，医医疗表格及及文件、日日用品的领领取、保管管，检查和和维修。8、定期召召开工休座座谈会，征征求意见改改进工作。9、定期与与科主任、科科护士长及及护理部协协调沟通，研研究护理工工作存在的的问题，及及时制定对对策，做好好工作总结结。10、定期期考核科室室工作人员员的工作质质量。每周周检查母乳乳喂养指导导

11、及落实工工作，每半半年分析工工作中存在在的问题并并及时整改改。（二）、总总责任护士士职责1、听取夜夜班交班报报告和床头头交接班。2、熟悉本本组病人的的病情及危危重病人的的病情进展展、治疗和和护理工作作，参加并并指导护士士实施护理理计划，检检查护理措措施落实情情况及母乳乳喂养情况况。3、定期检检查护理病病历质量。4、积极开开展新技术术，新业务务及护理科科研工作。负负责护理人人员的业务务学习和技技能培训。5、根据病病区内护理理人员的带带教能力、工工作经验、职职称，合理理安排护生生带教。6、负责指指导实习生生的带教工工作。定期期进行实习习讲座，教教学查房，负负责出科考考核，及时时与带教老老师沟通，完

12、完成出科小小结的鉴定定。7、了解实实习生的思思想和工作作情况，及及时发现问问题，积极极采取应对对措施。8、协助护护士长做好好病房管理理工作，对对发现和存存在的问题题要及时反反馈给护士士长，以便便得到解决决。（三）、主主班护士岗岗位职责1、在护士士长领导下下开展工作作，听取夜夜班交班报报告和床头头交接班，参参加晨晚间间护理。2、核对夜夜班和中班班医嘱及重重危病人护护理记录，核核对日报表表。3、录入医医嘱、打印印治疗单、输输液单、交交治疗室护护士及责任任护士执行行，必要时时亲自执行行。4、打印催催款单交管管床医生。5、办理出出入院手续续，介绍住住院相关内内容，同时时做好母乳乳喂养宣教教。6、负责出

13、出院病历的的质量控制制。7、处理各各类检查单单及检验申申请单。8、记录更更改的护理理级别和饮饮食种类，交交责任护士士。9、书写交交班报告，保持护士办公室的清洁整齐，进行交接班。（四）、责责任护士职职责1、在护士士长领导下下开展工作作，翻阅有有关医疗及及护理记录录，了解分分管病人的的病情和治治疗。2、听取交交班报告。参加分管管病人的床床头交接班班。3、根据病病人护理级级别进行晨晨晚间护理理，评估病病人。4、负责病病人（注射射、给药、输输液、雾化化吸入等）治治疗工作，观观察用药效效果和不良良反应，进进行健康教教育。5、接待新新病人、做做好入院评评估、入院院教育，224小时内内完成护理理病历。6、根

14、据护护理计划落落实护理措措施，进行行护理评估估。实施促进进母乳喂养养的措施。7、执行分分级护理，巡巡视病房，观观察病情，及及时做好护护理记录。8、及时做做好围手术术期护理。9、做好实实习护士的的临床带教教工作，指指导护生书书写护理病病历并修改改。10、督促促护理员做做好各项工工作。（五）、治治疗室护士士岗位职责责1、参加早早会、听取取夜班报告告。2、清点治治疗用物及及抢救室的的药品和物物品。3、更换所所有预处理理消毒液。4、核对大大型输液，配制药液液。5、负责所所有治疗、护护理、抢救救、监护用用品的供应应及消毒、保保养与保管管。6、负责治治疗室、换换药室、抢抢救室的整整洁、消毒毒与登记。7、负

15、责药药品的领取取、保管、定定期检查药药品的质量量，过期药药品及时退退还药房。8、摆放并并核对次日日长期输液液。9、与小夜夜班护士做做好交接班班工作。（六）、中中班护士岗岗位职责1、执行责责任护士职职责。2、协助治治疗护士配配制药液。3、与主班班护士共同同核对医嘱嘱，协助主主班护士整整理出院病病历。4、测绘110：000、14：00体温温、脉搏等等。5、核对查查房后医嘱嘱，负责中中午病人的的所有治疗疗和护理。及时时指导产妇妇做好母乳乳喂养。6、收治急急诊病人，完完成入院评评估。7、做好与与日班的交交接工作。（七）、小小夜班护士士岗位职责责1、提前115分钟上上班，清点点物品、药药品，检查查抢救物

16、品品性能。2、阅读交交班报告，进进行床头交交接班工作作，了解危危重病人病病情。3、翻阅有有关医疗及及护理记录录。4、处理晚晚间医嘱，接接受急诊病病人，并书书写护理病病历。5、按护理理级别要求求，定时巡巡视病房，严严密观察病病情，必要要时通知医医生并做好好记录。6、核对下下午医嘱，负负责晚间病病人的所有有治疗和护护理，做好好手术病人人的术前准准备。7、核对化化验单，做好各各项检查标标本登记，为为大夜班做做好准备工工作。8、督促探探视者离开开病房，按按时熄灯，观观察病人睡睡眠情况。9、24：00统计计日报表。10、书写写交班报告告，与大夜夜班护士做做好交接班班工作。（八）、大大夜班护士士岗位职责责

17、1、清点物物品、药品品，与小夜夜班护士做做好交接班班工作。2、翻阅有有关医疗及及护理记录录。3、核对小小夜班医嘱嘱及次日长长期输液。4、处理夜夜间医嘱，接接受急诊病病人，并书书写护理病病历。及时时指导产妇妇做好母乳乳喂养。5、执行分分级护理，巡巡回病房，观观察病情，做做好记录。6、负责全全部病人的的治疗与护护理。7、了解病病人睡眠情情况。8、做好手手术前的准准备，并备备齐病历、X片、术中用物、术中用药。与手术室人员做好交接工作。9、统计记记录各种引引流量，留留取血、尿尿、便等标标本。10、做好好治疗室、换换药室和抢抢救室消毒毒登记工作作。11、书写写交班报告告，与日班班护士交接班。（九）、助助

18、产士职责责1、在护士士长的领导导和医师的的指导下进进行工作。2、负责正正常产妇接接产工作，协协助医师进进行难产的的接产工作作，做好接接产准备，注注意产程进进展和变化化，遇产妇妇发生并发发症或婴儿儿窒息时，应应立即采取取紧急措施施，并报告告医师。适适时做好产产妇母乳喂喂养宣教及及指导。3、经常了了解分娩前前后的情况况，严格执执行技术操操作常规，注注意保护会会阴及妇婴婴安全，严严防差错事事故。4、保持产产房的整洁洁，定期进进行消毒。5、做好计计划生育围围产期保健健和妇婴卫卫生的宣传传教育工作作，并进行行技术指导导。6、负责管管理产房的的药品器材材。7、根据需需要，负责责孕期检查查、外出接接产和产后

19、后随访工作作。8、指导进进修、实习习人员的接接产工作。值班、交接接班制度1、临床科科室应安排排一、二线线班，节假假日超过22天以上，应应安排三线线班。一线线班由住院院以上医师师担任，二二线班由主主治以上医医师担任，三三线班由副副主任以上上医师担任任。2、值班医医师应准时时接班，接接受各级医医师交办的的医疗工作作，值班时时应坚守岗岗位，严禁禁脱岗、窜窜岗。值班班医师若有有急事需暂暂时离开，须须向值班护护士说明去去向，当护护士人员请请叫时立即即前往诊视视。3、值班医医师应完成成本职日常常工作，临临时负责处处理全病区区所有病人人的诊疗问问题，完成成急诊病员员入院病史史或入院录录的书写及及必要的医医疗

20、处置，遇遇有疑难问问题及危重重抢救时应应及时请示示上级医师师协助处理理。4、值班医医师应经常常巡视病房房，及时了了解病员的的病情变化化，夜间必必须在值班班室留宿休休息。5、临床各各科应设专专用交班本本，临床医医师应有重重点的将本本组病员情情况记录于于交班本上上，记录时时应记录床床号、姓名名、诊断、病病情和应当当注意的问问题，必要要时应床旁旁口头交、接接班。接班班后的值班班医师在全全面了解病病员情况的的基础上，对对前一班医医师交待的的医疗任务务应逐项完完成，并将将病情变化化和完成的的诊疗操作作记录于病病程录中和和交班本上上。交班本本的记录，白白班用蓝黑黑墨水、夜夜班或死亡亡记录用红红墨水钢笔笔；

21、原则上上由实习医医师完成记记录，上级级值班医师师修改、签签名。夜班班值班医师师在次日科科室晨会上上对观察病病人做重点点交班，危危重病人应应床前交接接班。6、值班医医师在值班班期间如遇遇有重大抢抢救或成批批病员住院院时，应及及时向医院院总值班或或医务处汇汇报，必要要时应向分分管院长汇汇报，由医医院总值班班和医务处处组织抢救救和诊治。产科门诊工工作制度1、接诊人人员应具有有医师资格格，并持有有执业医师师证书。2、医务人人员遵守医医德规范，仪仪表端庄，衣衣帽整齐，监监守岗位，佩佩带胸卡。3、接诊室室内清洁卫卫生，设备备仪器摆放放整齐完好好备用。4、严格执执行母婴婴保健法早早孕建卡（或或产科门诊诊病历

22、），规规范填写保保健卡门诊诊登记及处处方，认真真全面详细细检查。5、做好高高危妊娠的的筛查与管管理，按期期进行高危危评分。对对高危孕妇妇实行专册册登记并在在保健卡（病病历）上作作高危妊娠娠标记。6、筛查出出的高危妊妊娠孕妇应应转入“高危妊娠娠门诊”诊治。7、凡属妊妊娠禁忌者者，应尽早早动员终止止妊娠。8、做好孕孕期保健及及健康教育育指导与咨咨询。9、做好产产后42天天复查及母母乳喂养宣宣教工作。10、做好好各种资料料的收集、整整理、分析析和上报工工作。产房工作制制度1、产房实实行24小小时值班制制。值班医医师、助产产师（士）、护护士不得擅擅离职守。2、工作人人员进入产产房，必须须穿戴产房房专用

23、的帽帽子、口罩罩、鞋和工工作服。3、检查产产妇前、后后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。4、严密观观察产程，严严格遵守各各产程处理理常规和助助产技术规规范。发现现异常情况况，应及时时报告上级级医师，立立即处理。5、严格做做好产程图图、分娩记记录。产程程图、分娩娩记录由接接产人员及及时、准确确填写各项项记录。遇遇有抢救情情况必须在在抢救结束束6小时内内，医生、护护士立即据据实补记。6、严格执执行母乳喂喂养“三早”工作制度度。7、产妇分分娩后产房房留置观察察二小时，观观察情况记记入分娩记记录。如无无异常护送送回母婴同同室病房，并并与病房护护士进行床床头交接。8、胎儿娩娩

24、出后应由由助产医师师（士）清清洁呼吸道道、断脐、处处理脐带、檫檫干、Appger评评分、交母母亲看过新新生儿、点点眼药水、称称体重、量量身长、打打新生儿右右足印和母母亲大拇指指印于新生生儿病历上上、在新生生儿双手腕腕系标明新新生儿性别别、体重、出出生时间、母母亲姓名及及床号的手手腕带，并并用标明同同样内容的的胸牌系于于包被外面面。9、执行交交接班制度度，助产人人员做到床床头交接。对对胎心、产产程进展及及高危因素素进行认真真检查，并并做详细记记录和签字字。10、所有有用品、药药品和设备备，做到专专人保管，定定期检查、补补充更换和和完善。11、严格格遵守消毒毒隔离制度度，患有或或疑有传染染性疾病的

25、的产妇，应应隔离产房房接产，所所用物品应应用含有效效氯20000mg/LL的含氯消消毒溶液浸浸泡30分分钟，然后后清洗、打打包、灭菌菌。物体表表面及地面面用含有效效氯2000mmg/L的的含氯消毒毒溶液擦拭拭，每日用用三氧消毒毒器空气消消毒两次，接接生后及时时消毒一次次。12、严格格执行消毒毒灭菌制度度。做好产产房终末消消毒处理。待产室清洁洁卫生、消消毒隔离制制度1、待产室室经常保持持整洁，待待产妇应按按期沐浴或或擦澡、理理发和剪指指甲（趾）等等。（1）舆洗洗用具，专专人使用。出出院后行终终末消毒处处理。公用用设施每日日消毒擦拭拭。（2）便器器专人使用用，每周消消毒，如为为公用则每每次用后浸浸

26、泡消毒、洗洗净备用。（3）待产产妇的衣被被至少每周周更换一次次，遇有特特殊情况随随时更换。（4）病区区的清洁用用具应分类类标记，严严格区分使使用。用后后浸泡消毒毒、洗净晾晾干。2、医护人人员进入待待产室要衣衣帽整齐、清清洁、严格格执行各项项操作规程程。3、地面用用清水、11000pppm有效效氯溶液湿湿拖，每日日二次，拖拖把要专用用，用后用用消毒溶液液浸泡消毒毒，并在太太阳下晒干干。4、室内每每天通风两两次，每次次不少于十十分钟，每每日用流动动紫外线进进行空气消消毒，每月月空气培养养一次，菌菌数低于2200cffu/m33。5、待产室室的工作人人员必须无无传染性疾疾病，每年年定期进行行健康检查

27、查一次，336个月做做一次鼻、咽咽拭子培养养。6、待产妇妇出院后要要及时做大大、小床单单元的终末末消毒。7、待产妇妇在住院期期间，如发发现传染病病，应按隔隔离消毒原原则处理。8、传染病病员所住的的病房，应应按时进行行消毒；用用的家具、器器具、被服服、碗筷等等用具必须须经过严格格消毒后再再用。9、传染病病员的排泄泄物和分泌泌物，必须须经消毒处处理后再排排入下水道道。产房清洁卫卫生制度1、每日接接生班用消消毒液擦拭拭治疗台、窗窗台等，保保持产房、检检查室、隔隔离产房清清洁。2、每周二二、六接生生班，检查查各种器械械、产包、过过期包及时时消毒。3、每日接接生班负责责更换吸引引瓶、灌肠肠筒、小水水壶、

28、湿化化瓶及艾力力斯。4、每日待待产班查房房后及产妇妇分娩后整整理待产室室床铺。5、每日中中班更换刷刷子、毛巾巾及体温表表消毒液。6、每周二二、五中班班更换各种种消毒液及及容器并记记录。7、每周四四中班用消消毒液浸泡泡湿化瓶并并更换消毒毒液。8、每周五五大夜班对对各种器械械产包总消消毒。产房消毒隔隔离制度1、凡进入入产房的工工作人员必必须更换产产房的衣、帽帽、口罩、裤裤、鞋，帽帽子必须盖盖住头发，穿穿戴符合要要求后方可可入内，私私人物品不不得入内。2、严格参参观、实习习和陪产制制度，最大大限度的减减少人员流流动。除参参加接产的的有关人员员外，其他他人员不得得入内。3、严格履履行消毒隔隔离和卫生生

29、制度，防防止交叉感感染。一切切清洁工作作均应湿式式打扫，物物体表面每每日用5000mg/L有效氯氯消毒液擦擦拭一次，地地面用含11000mmg/L有有效氯的消消毒液拖擦擦。产房每每日用空气气消毒器消消毒两次，每每次30-60miin，产房房每周彻底底清扫消毒毒一次。4、产包及及敷料送供供应室高压压蒸汽灭菌菌，凡155cm15cm20cm的敷料包包内投入指指示卡，包包外贴上33M胶带指指示卡，以以证实是否否已消毒灭灭菌。灭菌菌后的消毒毒有效期为为1周，到到期未用者者，重新灭灭菌后再用用，无菌罐罐、无菌镊镊（钳），盛碘酒、酒酒精瓶，灌灌肠筒、冲冲洗壶等，每每周高压蒸蒸汽灭菌二二次，干无无菌罐及持持

30、物钳每44小时更换换一次。5、用过的的接生器械械及物品必必须一用一一消毒，能能压力蒸汽汽灭菌的应应避免使用用化学灭菌菌剂浸泡灭灭菌。若用用2%戊二二醛溶液，灭灭菌浸泡时时间为100小时，消消毒为300分钟，其其浸泡器械械使用前必必须用生理理水彻底冲冲洗，溶液液每周更换换。6、氧气湿湿化瓶及吸吸引器瓶每每日用10000mgg/L有效效氯消毒液液浸泡300min，传传染病产妇妇用过的器器械以20000mgg/L有效效氯消毒液液浸泡600min后后取出清洗洗擦干，打打包送供应应室高压灭灭菌后备用用。一次性性敷料送焚焚烧炉焚烧烧，非一次次性布类用用10000mg/LL有效氯消消毒液浸泡泡60miin或

31、送环环氧乙烷室室消毒后，送送洗衣房清清洗。7、产床、接接送病人的的平车、器器械车、凳凳、用具及及地面均以以500mg/L有效氯氯消毒液擦擦拭（拖擦擦）消毒。平平车上物品品保持清洁洁，接送隔隔离病人的的平车，用用后严格消消毒，可用用20000mg/LL有效氯消消毒液刷洗洗。8、凡患有有或疑有传传染性疾病病，应按隔隔离技术规规程接生。所所用器具应应用含有22000mgg/L有效效氯消毒液液浸泡300min后后，清洗、打打包、灭菌菌。物体表表面及地面面用含有效效氯2000mmg/L的的溶液擦拭拭，并用过过氧乙酸熏熏蒸进行空空气消毒。9、手术废废弃物品须须置黄色塑塑料袋内，密密闭运送，焚焚化处理。10

32、、每月月进行微生生物监测一一次，空气气中细菌总总数200 cfu/m3，每月对对工作人员员的手进行行细菌培养养一次。每每半年对紫紫外线的强强度进行一一次检测。母婴同室清清洁卫生、消消毒隔离制制度1、工作人人员进入母母婴同室病病房要求衣衣帽整齐、清清洁、严格格执行各项项操作规程程。医护人人员接触婴婴儿前要洗洗手，感冒冒时接触母母婴带口罩罩，患传染染病者及时时调离，严严格无菌操操作制度。半半年大便培培养一次，一一季度咽拭拭子培养一一次。2、病室保保持清洁，地地面每日用用10000mg/LL有效氯溶溶液湿拖两两次，湿扫扫三次。每每日流动紫紫外线空气气消毒一次次，开窗通通风换气，每每日34次，每每月空

33、气培培养一次，菌菌数低于2200cfuu/m3。3、床头柜柜等物每日日用500mg/L有效氯氯溶液擦洗洗一次。出出院后母婴婴床单元终终末消毒处处理，并及及时更换床床上用品。4、直接与与新生儿接接触的布类类（包布、小小儿衣、小小毛巾等）要要消毒后方方可使用。换换下的包布布不得随便便乱扔，要要放在固定定的桶内。5、婴儿每每次沐浴后后均应彻底底清洗、消消毒沐浴台台、沐浴池池；婴儿浴浴室每日沐沐浴后用5500mg/L有效氯氯清洗一次次，并用紫紫外线空气气消毒一次次。6、各种直直接接触婴婴儿的检查查器械如听听诊器应用用500mgg/L有效效氯溶液擦擦拭，注射射器实行一一人一针一一管一体温温表，婴儿儿洗澡

34、毛巾巾、用物高高压消毒后后备用，一一人三巾（小小毛巾、开开刀巾、大大毛巾）。7、病室盥盥洗室、厕厕所、母婴婴室、治疗疗室、办公公室的拖把把、扫帚分分别固定专专用，并有有标记，用用后用消毒毒溶液浸泡泡消毒，并并在太阳下下晒干。8、扫床毛毛巾、擦床床头柜抹布布，做到一一床一巾，一一桌一布，用500mg/L有效氯溶液消毒，清洗晾干后备用。9、严格陪陪客探视制制度，陪客客、探视者者必须衣服服清洁，无无传染病，遵遵守病房制制度，接触触婴儿前洗洗手。10、产妇妇哺乳前要要洗手，清清洁乳头，哺哺乳用具一一用一消毒毒，隔离婴婴儿用具单单独使用，双双消毒，产产妇在传染染急性期间间应暂停哺哺乳。11、母婴婴一方有

35、感感染性疾病病时，应及及时与正常常母婴隔离离，并及时时向院内感感染控制科科报告。妇产科安全全管理制度度1、加强医医院基础管管理，督促促科室质量量管理小组组正常开展展活动，要要求科室质质量管理小小组每月活活动一次并并做好纪录录，医务科科每月进行行检查，结结果作为科科室绩效考核核内容之一一。院质量量管理委员员会每季度度活动一次次，分析各各科室质量量活动小组组存在的问问题，特殊殊情况随时时召集会议议。2、对确诊诊困难或疗疗效不佳的的病例要进进行疑难病病例讨论。3、患者病病情较重或或手术难度度较大或新新开展的手手术以及属属江苏省省医院手术术分级管理理规范（暂暂行）中中的甲、乙乙类手术和和特殊手术术必须

36、进行行手术前病病例讨论，必必要时请麻麻醉科及有有关人员参参加。特殊殊病例手术术必须填写写手术审审批单，科科主任根据据科内讨论论情况，签签署意见后后报医务科科，由业务务副院长审审批。4、患者死死亡一周内内必须进行行死亡病例例讨论，特特殊病例及及时讨论。尸尸检病例，待待病理报告告后进行，但但不迟于两两周，由科科主任主持持，医护和和有关人员员参加，必必要时请医医务科派人人参加，讨讨论情况应应记入病历历。5、各科室室值班医师师在下班前前应将危重重病员的病病情和处理理事项记入入交班本，并并和接班医医生做好危危重病人的的床前交接接班工作。针对以上几几项制度，医医务科每月月检查一次次，对发现现的问题纳纳入月

37、度质质量考核。6、进一步步加强急诊诊科制度建建设，优化化绿色通道道流程。（1）急危危重患者、1120救护护车急救的的患者及行行动不便的的患者，白白天来院后后导医及时时主动接待待患者，保保安协助搬搬运病人，并并全程引导导，首先护护送至急诊诊科，导医医应将患者者交至就诊诊科室的医医生或护士士；夜间送至至医院的患患者，如系系小孩，则则由保安送送至儿科门门急诊，必必要时送病病房抢救治治疗，如系系其他科室室，则由保保安负责联联系并搬运运患者至急急诊治疗室室，治疗室室护士首先先查看患者者的生命体体征，待患患者病情稳稳定后再联联系相关科科室的值班班医生和护护士。（2）对急急危重患者者、1200救护车急急救转

38、运来来的的患者者，可采取取先诊治、抢抢救后挂号号、缴费的的原则，在在诊治的过过程中，导导医、分诊诊人员可帮帮助或要求求患者家属属补办挂号号、交费手手续。7、加强医医技科室的的质量控制制，放射科科、心电图图室、检验验科强化报报告的复核核、审签制制度。强化化药剂科发发药人员调调配、核对对发药制度度的落实，相相关职能部部门每月进进行随机抽抽查。8、加强重重点科室麻麻醉科医疗疗安全的检检查，严格格执行麻醉醉前麻醉医医师会诊病病人，拟行行麻醉方式式，术后护护送病人回回病房，并并向家属交交待相关注注意事项，772小时内内随访病人人并做好记记录。差错事故防防范处理制制度1、医务处处、护理部部及医疗、医医技科

39、室都都应建立医医疗缺陷、事事故登记、讨讨论报告制制度。由科科主任、护护士长或指指派专人登登记发生缺缺陷、事故故经过、原原因及后果果，务必做做到及时、准准确并及时时组织讨论论总结。2、凡发生生医疗缺陷陷、事故或或可能是医医疗缺陷、事事故的事件件，当事人人应立即向向本科室负负责人报告告。科室负负责人及时时向医务处处或护理部部报告。发发生医疗事事故后，应应立即组织织抢救，并并报告医务务处、院领领导。对重重大事故，应应做好善后后工作。当当事人及所所在科室应应主动填写写缺陷或医医疗事故登登记本。3、缺陷、事事故发生后后，如不及及时（当即即）汇报，或或有意隐瞒瞒，事后发发现，要根根据情节轻轻重予以严严肃处

40、理。4、缺陷、事事故发生后后，医务处处、护理部及及其他有关关部门，要要认真调查查事发的详详细经过，并并必须于当当班或当时时完成调查查经过（含含讨论），尽尽快做出准准确的科学学结论。由由医院依照照有关规定定进行处理理，并上报报上级卫生生行政部门门。5、医务处处、护理部部在组织调调查处理医医疗事故或或医疗纠纷纷过程中，应应有专人保保管有关病病案和资料料，任何人人不得涂改改、伪造、隐隐藏、销毁毁、丢失，违违者按情节节轻重予以以严肃处理理。6、为查明明事故和医医疗纠纷原原因，必要要时由医务务处、护理理部向死者者家属及时时提出尸检检要求，要要有书面要要求及家属属的书面答答复意见。如如拒绝和拖拖延尸检而而

41、影响对死死因的判断断，由拒绝绝和拖延一一方负责。7、情况检检查清楚后后，由院、科科派人向家家属做说明明。任何人人不得随意意向其家属属及单位做做解释。必必要时严格格遵守保护护性医疗措措施。8、各科室室要严格执执行各项规规章制度，积积极采取措措施，有效效防止和避避免重大差差错事故的的发生。疑难、死亡亡病例讨论论制度一、疑难、危危重病例讨讨论1、凡遇疑疑难、危重病例，由由科主任或或正、副主主任医师主主持召开讨讨论会，有有关人员参参加，尽早早明确诊断断提出治疗疗方案。2、讨论记记录应全部部或摘要记记入疑难难、危重病病例讨论记记录本中中。二、死亡病病例讨论制制度死亡病历讨讨论制度是是对死亡病病例进行病病

42、情分析，从从中总结经经验教训的的制度，是是提高医疗疗质量、确确保医疗安安全的重要要环节。1、参加人人员科主任或其其指定人员员主持，科科室全体医师、护士士长（可扩扩大至相关关护士）、院院质控室相相关专家参参加，必要要时邀请其其他科室或或院外专家家、医务处处人员参加加。2、讨论程程序讨论前经治治人员应做做好准备工工作，如完完整的病历历、影像资资料，各有有关检查报报告等。经经治医师报报告病史及及诊疗措施施、抢救过过程并提出出自己的分分析意见，参参加人对病病情、治疗疗措施、死死因、可能能存在的问问题等作出出分析。死死亡病例讨讨论录要求求本院医师师填写，记记录者应将将发言人的的意见如实实详细记录录在死亡

43、亡讨论记录录本上及及病历中，主主持者应归归纳总结并并审签。3、讨论要要求（1）、每每一例院内内死亡患者者均应由最最终收治科科室进行死死亡病例讨讨论。（2）死亡亡病例讨论论应在患者者死亡一周周内完成，特特殊情况下下及时讨论论。进行尸尸检的病例例可在接到到尸检报告告后进行。（3）参加加讨论人员员应认真准准备，从专专业角度出出发，实事事求是。重重点内容为为诊断及死死亡原因的的分析以及及应吸取的的经验教训训方面。（4）如存存在较大医医疗缺陷或或医疗纠纷纷时，可请请医务处派派人员参加加讨论，取取得初步意意见后交院院学术委员员会讨论。急救药品管管理制度1、根据产产科病房的的特点，产产房及抢救救室应备齐齐常

44、用的抢抢救药品，还还应根据产产科危重病病种备齐产产科急救药药品和常用用药品，保保存一定数数量基数，便便于临床应应急使用，工工作人员不不得擅自取取用。2、根据药药品种类与与性质，如如针剂、内内服、外用用、剧毒等等分别放置置，或按字字母顺序编编号定位存存放，每日日检查，保保证随时取取用。应指指定专人管管理，负责责领取及保保管。3、定期清清点、检查查药品质量量，防止积积压变质，如如发现沉淀淀、变色、过过期、药瓶瓶标签与瓶瓶内药品不不符，标签签模糊或经经涂改者，不不得使用。4、凡抢救救药品，必必须固定在在抢救车上上或设专用用抽屉存放放、加锁，并并保持一定定基数，编编号排列，定定位存放，不不准任意挪挪用

45、或外借借，每日检检查核对，班班班交接，做做到帐物相相符，保证证随时应用用。5、抢救药药品使用后后应及时补补充，放回回原处，以以备再用。高危孕妇分分级管理及及转诊制度度1、对筛选选出来的高高危孕妇应应进行专册册登记，并并在围产保保健卡上作作红色特殊殊标记。2、根据当当地医疗条条件，制定定高危妊娠娠转诊制度度，按病情情严重程度度实行分级级管理。3、对未按按期来诊者者须采取不不同方式追追访（家访访、信访、电电话访）。4、凡属高高危妊娠均均应住院分分娩，部分分患者应酌酌情提前住住院分娩，根根据当地分分娩转诊制制度转级或级医疗单单位。5、高危孕孕妇住院后后，根据母母婴具体情情况，制定定合理治疗疗方案，选

46、选择对母婴婴最有利的的分娩时间间及分娩方方式。6、高危妊妊娠者产后后应由乡（镇镇）、街道道卫生院保保健人员进进行访视。产产后42天天到指定单单位进行健健康体检。分级管理：1、根据本本地区经济济、文化、医医疗水平及及交通等社社会因素具具体情况对对高危妊娠娠实行分级级管理，并并制定基层层医院的高高危妊娠及及分娩转诊诊、会诊等等制度。2、明确各各级医院的的职责、分分工及业务务工作范围围。3、县级医医疗、保健健单位均应应设立高危危门诊及高高危病房，接接受基层医医院的转诊诊、会诊。病案书写规规范、质量量检查及管管理制度病案书写是是临床诊疗疗工作的基基本技能，也也是诊疗工工作的全面面记录和总总结，它完完整

47、地记录录了患者住住院治疗检检查的全部部资料，不不仅是医院院临床科研研、教学和和信息管理理的重要根根据，更是是法律文书书的一部分分，同时也也是医院管管理中考核核医务人员员医德医风风、评价医医疗服务质质量及医院院工作绩效效的重要依依据。为进进一步加强强病案管理理工作，根根据执业业医师法、医医疗事故处处理条例和和江苏省卫卫生厅病病历书写规规范（22003版版）等的要要求，结合合我院的具具体情况规规定如下：一、病案管管理组织网网络1、科主任任与护士长长为责任人人，科主任任对全科的的病案质量量负责，护护士长对病病案中的有有关护理部部分负责。各各护理单元元也应明确确一名质控控护士（名名单报医务务处备案）对对病案相关关部分进行行督促和检检查，并及及时向科主主任反馈存存在的问题题。2、病案室室和医务处处邀请专家家对全院病病案质量进进行中间监监控和终末末评定，每每月将评定定结果上报报医务处。医医务处每月月在质量量考核通报报中向全全院通报上上月出院病病人病案质质量终末评评定情况，并并负责提出出与相应科科室效益工工资挂钩。3、医院定定期或不定定期组织专专业人员抽抽查各病区