母婴保健技术服务执业许可申请表[1]11217.docx

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1、附表1母婴保健健技术服服务执业业许可申申请表被申请机机关：渠渠县卫生生局申请单位位：渠县县康宁中中西医结结合医院院地址址：渠县县南大街街渠光路路4466号机构类别别：中西西医结合合医院所有制形形式：私私人申请技术服务项目婚前医学学检查结扎手术术、终止止妊娠手手术产前诊断断遗传病诊诊断其他提交文件件目录：（1）母母婴保健健技术服服务执业业申请表表；（2）医医疗机构构执业许许可证正本及副本原件；（3）有有关医师师的母母婴保健健技术考考核合格格证书、资格证、毕业证、执业证、身份证等复印件：（4）法法人身份份证复印印件。申请单位位： （章）二0一二二 年 一 月 一 日附表2母婴保健健技术服服务执业业

2、许可申申请登记记书申请单位位：渠县康宁宁中西医医结合医医院 （章章）法定代表表人 ：蒲康宁宁 （章）登记号MM117725559011001100666机构性质质 医医疗服务务申请日期期 年 月 日批准文件件 字（ ）第 号中华人民民共和国国卫生部部制附表21 填表说明明1此表表为医疗疗保健机机构向登登记机关关申请母母婴保健健技术服服务执业业许可证证时专专用。2医疗疗机构代代码 按按照卫统统发（119911）年第第6号文文件卫卫生单位位名称代代码及数数据库管管理办法法（暂行行）和和补充规规定的有有关规定定填写。3附表表222隶属关关系 在后面面的括号号中填写写应选项项目的号号码，只只能填一一个

3、。4附表表222所有制制形式 在后后面的括括号中填填写应选选项目的的号码，只只能填一一个。5附表表222服务对对象 填写要要求同44。6附表表222法定代代表人 医疗疗保健机机构拥有有法人地地位者，填填写其法法定代表表人姓名名；医疗疗保健机机构若无无法人地地位，则则填写具具有法人人地位的的主管单单位的法法定代表表人姓名名。7附表表233在科室室设置情情况表的的内用划划“” 方式式填报。 8附表表233医疗保保健机构构凡在某某一级科科目下设设置二级级学科（专专业组）的的，应填填报到所所列二级级科目；未划分分二级学学科（专专业组）的的，只填填报到一一级服务务科目；未开展展的服务务科目不不必填报报。

4、9附表表244在每项项空格中中填写相相应项目目的人数数。10附附表24人员员情况除除检验、护护理、医医技科室室外，只只填写取取得母母婴保健健技术考考核合格格证书的的医疗保保健技术术人员。11附附表25设备备 医医疗保健健机构按按照母母婴保健健专项技技术服务务基本标标准规规定的医医疗设备备标准，逐逐项填写写。附表22 医疗保保健机构构简况机构名称称：渠县康康宁中西西医结合合医院 机构构评审批批准等级级： 级级 等等登记号（医医疗机构构代码）M1172559010010066所有制形形式 （1）全全民（22）集体体（3）私私人（44）中外外合资合合作（55）其他他 （3）隶 属属 （11）中央央属

5、（22）省、自自治区、直直辖市属属（3）直直辖市区区、省辖辖市、地地区（盟）属属（4）省省辖市区区、地辖辖市属（55）县（旗旗）属（66）街道道办事处处属关 系系 （77）乡镇镇属（88）村属属（9）其其他 （5）主管单位位名称：渠县卫卫生局服务对象象 （11）社会会（2）内内部（33）境外外人员（44）社会会境外外人员 （1）机构地址址：渠县南南大街渠渠光路4446号号电话 721139667 传真真 邮邮政编码码 法姓名：蒲康宁宁性别： 男 女主姓名 性别 男 女定 要要代出生年年月：19557.009专业业：中医医师负出生年年月专业业表责人 职职务：院院长职称称：副主主任中医医师 人 职

6、职务 职称称 最高学历历 ：本科最最高学历历服务方式式 社区区母婴保保健 门门诊 住住院 家庭病病床 巡诊 其他床位数 ：500张备注附表23 医疗疗保健机机构开展展母婴保保健技术术服务科科室设置置情况表表请在中中划“”代码 诊疗科科目 备备注 代代码 诊诊疗科目目 备注01. 妇女保保健科 06. 内科01.01 青春期期保健01.02 围产期期保健 07. 外科01.03 更年期期保健01.04 妇女心心理行为为 08. 眼科01.05 妇女营营养01.06 女职工工执业保保健 09. 耳鼻咽咽喉科01.07 其他10. 口腔科科02. 儿童保保健科02.01 集体儿儿童保健健 11. 皮

7、肤科科02.02 儿童生生长发育育02.03 儿童营营养 12. 精神神科02.04 儿童心心理行为为02.05 儿童五五官保健健 13. . 传染科科02.06 儿童康康复02.07 其他 14. 麻醉醉科（手手术室）03. 婚检专专科 15. 医学检检验科03.01 男性婚婚检 15.01 常规检检查03.02女女性婚检检 15.02生生化检查查 15.03 内分泌泌检查044. 妇产产科 15.04 临床检检查044.011 妇科科 15.05 遗传检检查：细细胞检查查044.022 产科科 分分子检查查04.03 计划生生育 15.06 其他04.04 内分泌泌 04.05 生殖健健康

8、 16. 病理理科04.06 其他 17. 医学学影像科科05. 儿科 17.01 X线线诊断专专业05.01 新生儿儿急救 17.02 超声声诊断专专业05.02 小儿传传染病 17.03 心电电诊断专专业05.03 小儿消消化 17.04 脑电电及脑血血流图诊诊断专业业 05.04 小儿呼呼吸 17.05 神经经肌肉电电图专业业 05.05 小儿心心脏病 17.06 其他他 05.06 小儿肾肾病05.07 小儿血血液病 18. 中医医科 05.08 小儿神神经病学学05.09 小儿内内分泌 19. 其他他 05.10 小儿遗遗传病05.11 小小儿免疫疫05.12 小儿营营养不良良性疾病

9、病防治05.13 其他职工总数数:46 其其中卫生生技术人人员数：40 行政后后勤人员员数：6妇女保健科主任医师师副主任医医师主治医师师医师医士儿童保健科主任医师师副主任医医师主治医师师医师医士婚检专科主任医师师副主任医医师主治医师师医师医士女 男男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师师副主任医医师主治医师师医师医士助产士2儿科主任医师师副主任医医师主治医师师医师医士遗传科室主任医师师副主任医医师主治医师师医师医士泌尿专科主任医师师副主任医医师主治医师师医师医士检验科主任检验验师副主任检检验师主管检验验师检验师检验员医技科室主任技师师副主任技技师主管技师师技师技术员护理专业主任护师师副主任护

10、护师主管护师师护师护士护理员附表24 人员情情况附表25 母母婴保健健技术服服务仪器器设备情情况婚前医学学检查设设备产前诊断断、遗传传病诊断断设备设备项目名称（1）妇妇科检查查台、检检查床（1）BB型超声声诊断仪仪（2）男男、女婚婚检常规规器械（2）普普通双目目、三筒筒研究显显微镜（3）听听诊器、血血压、体体重计（3）隔隔水式培培养箱、恒恒温干燥燥箱（4）化化验和XX光机辅辅助设备备（4）普普通电冰冰箱、普普通离心心机（5）其其他（5）自自动纯水水蒸馏器器、负压压吸引器器终止妊娠娠、结扎扎手术设设备（6）超超净工作作台（1）手手术床、器器械台、柜柜（7）大大容量普普通、台台式高速速离心机机（2

11、）负负压吸引引器、冲冲洗设备备（8）低低温电冰冰箱、恒恒温水浴浴箱（3）照照明灯、紫紫外线消消毒灯（9）低低压、高高压电泳泳仪（4）常常用消毒毒药品或或制剂（10）恒恒温水浴浴摇床、恒恒温震荡荡器（5）必必备抢救救设施及及物品（11）普普通天平平、分析析天平（6）手手术包（12）PPCR热热循环仪仪、液体体混合器器（7）供供血、配配血、输输血设备备（13）磁磁力加热热搅拌器器、酚蒸蒸馏器（8）供供氧、抢抢救监护护设备（14）三三用紫外外分析仪仪（9）消消毒设施施（高压压灭菌锅锅）（15）紫紫外分光光、荧光光分光光光度计（10）有有关检验验等辅助助设施（16）酶酶标仪、同同位素检检测仪（11）转

12、转送危、重重病人设设备（17）其其他注：栏目目不够请请另附页页附件226 提交文文件、证证件和上上级主管管部门意意见申请母婴婴保健技术术服务执业业许可登记记提交的文文件、证件件名称上级主管管部门签署署意见 年 月 日 （章章）附件27 审审查、主主管领导导意见、局局长核批批审查人员意见 签字字： 年 月 日日主管领导意见 签字： 年年 月 日局长核批 签字： 年年 月 日附表28核准准登记事事项登记号（医医疗机构构代码）医疗保健健机构类类别： 名名称：地址： 邮政政编码 法定代表表人（主主要负责责人）： 所有制制形式：服务对象象：服务方式式：申请技术术服务审审批项目目：核准技术术服务许许可项目目：附表29核发发母婴婴保健技技术服务务执业许许可证及及归档、公公告情况况批准文号号 核核准日期期 领证人签签字： 领证证日期：发证人签签字： 发证证日期：登记文件件、证件、资资料归档情况况档案管理理人员签签字： 年 月 日日医疗保健健机构开展展母婴保健健技术服务务登记、公公告、刊登登情况记录录 记记录人签签字： 年 月 日日备注