重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本hxwa.docx

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1、重症医学学科医疗疗质量管管理与持持续改进进 科室 _重症医医学科_记录年度度_20112年_科室质控控小组名名单姓 名名职 称称职 务务组 长长副主任医医师主任副组长副主任护护师护士长副主任医医师副主任组 员员主治医师师无主治医师师无科室质控控小组职职责1. 科室质控控小组由由科室负负责人、质质控医师师等相关关人员55人组成成；科主主任是科科室质量量第一责责任人：2. 结合本专专业特点点及发展展趋势，制制定及修修订本科科室疾病病诊疗常常规、药药物使用用规范并并组织实实施；制制定及修修订本科科室的质质控工作作制度、人人员岗位位职责；3. 在医务部部和护理理部的领领导下，负负责本科科室医护护质量控

2、控制检查查工作，抓抓好科内内诊疗质质量、护护理质量量、医疗疗文书书书写质量量；4. 做好科室室的质量量自测自自评，分分析科室室医疗质质量数据据、病人人投诉情情况、质质量缺陷陷问题，自自我查找找医疗隐隐患，自自评工作作优劣。科室质控控小组工工作制度度1. 质量控制制小组在在科主任任领导下下对全科科的医疗疗质量进进行管理理监督、指指导、检检查，开开展每日日质控、每每月质控控；2. 质控小组组的活动动应至少少每个月月一次，每每次应认认真分析析评判本本科室质质量动态态，总结结归纳、对对需改进进的内容容提出整整改措施施，并认认真做好好质控活活动记录录；3. 对科室诊诊疗活动动的各个个环节进进行指导导和监

3、控控，通过过具体的的诊疗示示范操作作、每月月组织各各级医护护人员学学习医疗疗、护理理常规、规规范，强强化质量量和安全全意识；4. 对各种医医疗文书书的书写写情况进进行检查查（病历历、处方方、申请请单、护护理文件件），对对核心制制度执行行情况进进行检查查，对护护理工作作进行检检查，提提出整改改措施并并落实。XXXXX医院重重症医学学科质量与安安全管理理方案一、重症症监护病病房布局局合理，人人员、设设备、设设施配备备与其功功能、任任务相适适应，科科间紧密密协作，保保障诊疗疗工作需需要。（1）加加强重症症监护病病房能力力建设，做做到布局局合理，床床位设置置和人力力资源配配置专业业化、合合理化。达达到

4、医师师与床位位之比0.88:1，IICU床床位使用用率755%的质质量指标标，确保保临床工工作需要要。（2）重重症监护护设备每每天有专专人检查查，做到到定期检检查、保保养、维维修并做做好交接接班记录录，保障障设备性性能良好好，处于于应急状状态；按按照要求求建立各各类设备备的应急急调配预预案，以以备应急急使用；严格执执行急救救药品的的交接班班制度（3）每每月召开开质量管管理与持持续改进进工作会会议，对对存在的的问题及及时分析析、总结结、讲评评、改进进并备案案。二、建立立健全重重症监护护病房质质量管理理制度，并并组织实实施。进一步完完善科室室各项规规章制度度，（制制度目录录）组织织医护人人员学习习

5、并严格格执行，构构建质量量保障体体系。三、医务务人员实实行岗位位准入管管理，强强化理论论和技能能培训，提提高业务务水平。（1）完完善重症症监护病病房的医医师、护护士准入入制度（重重症监护护医师均均通过高高级心肺肺复苏训训练及考考核，有有两年以以上住院院医师资资格；护护士均经经过重症症监护专专业培训训，并担担任临床床护理工工作两年年以上）；ICUU总住院院应具有有主治医医师资格格。（2）定定期组织织医护人人员进行行重症监监护设备备的使用用培训和和考核及及高级心心肺复苏苏培训和和考核，确确保熟练练掌握、正正确使用用，不断断提高专专职医护护人员业业务水平平。四、严格格执行患患者入、出出重症监监护病房

6、房标准。（1）制制订重症症病人入入、出重重症监护护病房标标准，按按标准收收治或转转出病人人。（2）加加强危重重患者管管理制度度的学习习和落实实。实行行“危重程程度评分分”评价制制度。进进一步完完善“危重程程度评分分”的记载载。五、加强强重症监监护病房房医院感感染管理理，严格格执行手手卫生规规范及MMRSAA等特殊殊感染病病人的隔隔离。对对呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿管所致致感染实实行监控控。（1） 严格执执行医医院感染染管理办办法，发发挥临床床感染监监控小组组的作用用，制定定重症监监护病房房的感染染控制制制度、措措施和应应急预案案。（2） 严格执执行无菌菌

7、技术操操作、消消毒隔离离工作制制度、手手卫生规规范。（3） 组织医医护人员员定期参参加医院院举办的的医院感感染知识识和合理理使用抗抗菌药物物培训，严严格按卫卫生部抗抗菌药物物临床使使用原则则，执执行医院院抗菌药药物合理理使用管管理制度度和监控控措施。MMRSAA消毒隔隔离措施施和步骤骤打印并并上墙。（4） 对呼吸吸机相关关性肺炎炎、血管管内导管管所致血血行感染染、留置置导尿管管所致感感染制定定预防控控制措施施，实行行监控。六、加强强运行病病历监控控与管理理，落实实核心制制度和岗岗位职责责，规范范全程管管理，严严密观察察、及时时处理患患者病情情变化，提提高危重重患者抢抢救成功功率。（1） 加强核

8、核心制度度和岗位位职责的的学习，抓抓好落实实，特别别是总住住院244小时值值班制，床床旁交接接班制，三三级查房房制，岗岗位责任任制及病病历书写写规范。（2） 加强运运行病历历监控与与管理，科科室质控控员履行行职责，重重点质控控危重病病人处理理情况的的记录；履行告告知义务务，患者者及其家家属有放放弃复苏苏和治疗疗的权利利的记录录。（3） 定期举举行疑难难病例讨讨论、死死亡病例例讨论、急急救专题题讲座，提提高危重重患者抢抢救成功功率。重症医学学科质量量与安全全管理措措施为保护患患者利益益、提高高医疗质质量、减减少医疗疗差错，我我科特制制定以下下医疗质质量管理理措施 ：1、严格格依法从从医，杜杜绝无

9、证证行医。2、从医医院全局局出发，积积极配合合院里工工作，与与其他科科室相互互配合。3、设立立医疗质质量监督督组，科科主任负负责组织织科室质质量监督督活动。4、科室室坚持患患者第一一、医疗疗质量第第一的宗宗旨。5、严格格掌握有有创性检检查及治治疗适应应证，作作好术前前准备及及术后工工作，严严格遵守守患者及及家属知知情同意意制度。6、加强强病例书书写质量量的监控控。病历历书写及及时、准准确，严严格按照照医疗疗事故处处 理条条例及及中华华人民共共和国执执业医师师法要要求书写写。7、加强强疑难、危危重病人人的管理理与治疗疗。8、落实实、强化化三级医医师查房房制度。9、加强强用药合合理性与与安全性性的

10、管理理。10、加加强护理理质量的的管理。11、加加强医院院感染的的管理12、加加强医疗疗风险的的管理，加加强医患患沟通制制度的执执行。13、加加强危机机管理，强强调对突突发意外外事件防防范措施施及处理理的优先先原则与与次序，提提升应急急、应变变能力；制定了了重大大突发事事件应急急预案14、加加强服务务意识，提提高患者者的满意意度。重症医学学科医疗疗质量管管理与持持续改进进方案（一）质质量管理理1、科主主任负责责质量管管理与持持续改进进工作，落落实“医疗质质量管理理与持续续改进方方案”内容要要求，建建立科室室质量管管理小组组及工作作制度，体体现全面面质量管管理与持持续改进进；2、每月月召开11次

11、科室室质量与与安全讲讲评会议议，内容容要体现现全面、全全过程质质量管理理，有记记录；3、科室室对医护护人员进进行心肺肺复苏等等技能的的教育及及培训，落落实“住院医医师规范范化培训训方案”，考核核复苏后后基本生生命支持持的技能能，有计计划，有有记录。医医院每半半年进行行抽查考考核1次次。主治治医师与与护师以以上人员员心肺复复苏技能能应达到到较高级级水平；4、制定定全员培培训计划划和主治治医师以以上人员员的培训训规划，做做到知识识不断更更新。积积极引进进新技术术新业务务，有相相关培训训内容、讨讨论记录录和操作作规程，有有代表科科室特色色及水平平的技术术项目。全全员参与与质量管管理与持持续改进进的全

12、过过程。（二）医医疗规范范1、有危危重症患患者常见见多发病病“临床诊诊疗指南南”及“医疗护护理操作作常规”，能熟熟练运用用“诊疗指指南”和“操作常常规”指导临临床工作作。制定定患者收收入、转转出ICCU的标标准、原原则及流流程，确确保患者者得到连连贯的、标标准和规规范的医医疗服务务；2、有合合理使用用抗生素素的规范范，有合合理使用用抗生素素的督查查记录及及处理措措施；3、有合合理使用用血液与与血液制制品的规规范，有有合理使使用血液液与血液液制品的的督查记记录及处处理措施施；4、有基基本和必必需的抢抢救设备备与设施施目录，其其配置符符合三级级医院数数量要求求，保持持抢救设设备完好好备齐，有有专人

13、管管理，每每日交接接班。有有人工呼呼吸机和和其他抢抢救设备备使用记记录和操操作规程程及保养养纪录，工工作人员员能够熟熟练操作作设备。有有设备不不足时的的紧急调调用方案案；5、有科科室专业业特色的的“医院感感染控制制制度”，专人人管理，有有应急预预案，有有记录。对对MRSSA、MMRSEE、ESSBL及及真菌感感染等特特殊菌种种感染患患者应予予适当隔隔离（转转入单间间）。（三）医医疗安全全1、医护护人员熟熟悉医医疗事故故处理条条例内内容要求求，落实实“科室防防范医疗疗纠纷及及事故发发生的重重点措施施”，制定定科室“医疗差差错及事事故报告告处理制制度”，建立立医疗差差错及事事故登记记本，对对发生的

14、的医疗差差错及事事故要立立即报告告医务科科，并登登记、讨讨论；2、有“疑难危危重症患患者诊疗疗方案确确认流程程”，患者者病情发发生变化化需临时时改变诊诊疗方案案时要按按照“住院患患者诊疗疗方案临临时改变变时的决决定程序序”进行，患患者诊疗疗方案的的制定由由主治医医师以上上人员确确定；3、对医医疗活动动中发生生的异常常医疗信信息要及及时请示示报告，增增加工作作的危机机感和机机敏性；4、建立立“危重患患者管理理制度”，科室室应加强强对危重重患者的的管理及及观察，进进行全科科讨论，对对科室难难以处置置的危重重患者应应及时填填写“危重患患者报告告书”上报医医务科；5、建立立“新技术术新业务务准入管管理

15、制度度”及“新开展展有创操操作报批批制度”；6、履行行各项告告知程序序，落实实诊断、治治疗、操操作告知知义务，充充分尊重重患者权权益，需需患者知知情同意意的诊断断、治疗疗和操作作项目，科科室要列列出目录录，各级级医师应应熟悉目目录内容容。告知知患者及及其家属属拒绝复复苏和放放弃维持持生命支支持治疗疗的权利利和责任任。（四）病病种质量量控制1、有医医务科对对ICUU的质量量监控制制度，有有记录。有有临床、医医技科室室支持制制度，使使重症患患者能得得到医院院提供的的优先诊诊疗、检检查等服服务；2、收治治患者的的适宜性性。制定定患者入入、出室室“危重程程度评分分”制度并并得到落落实，有有实施纪纪录；

16、3、治疗疗方案的的正确性性。诊疗疗方案的的确定应应由具备备本专业业资格的的主治医医师负责责；疑难难危重患患者的诊诊疗方案案由科主主任或副副主任医医师及以以上人员员制定；诊疗方方案中有有避免并并发症的的内容；病程记记录中有有诊疗方方案及实实施的内内容。对对执行诊诊疗计划划中出现现的问题题要有明明确的变变更或调调整程序序；4、检查查与处理理的适应应性（适适应症、检检查时机机、适宜宜的间隔隔、是否否有针对对性等），医医技科室室检查项项目（CCT，MMRI，彩彩超等）与与诊治工工作要相相关。有有创操作作（介入入治疗、内内镜、血血管造影影等）项项目与疾疾病诊治治要适宜宜；5、用药药的合理理性与安安全性，

17、处处方、医医嘱要以以本院“用药指指南”或规范范为基础础，医师师、护士士应知晓晓本科常常用药物物的信息息（适应应症、禁禁忌症、配配伍禁忌忌等），重重点是感感染患者者抗生素素使用的的适宜性性（剂量量、途径径、疗程程、抗生生素选用用档次、联联合应用用的适应应症等），抗抗生素应应用要有有细菌培培养与药药敏检查查结果的的支持。细细胞毒性性药、特特殊药物物的使用用要注意意使用依依据与给给药方法法，避免免同种重重复用药药，对易易发生不不良反应应的药物物，在使使用前要要向患者者进行交交待，并并将相关关内容记记录在病病历中。如如发生不不良反应应要按制制度规定定及时上上报；6、处理理急危重重症患者者的应急急反应能

18、能力。制制定“科室处处理急危危重症患患者的应应急预案案”，对预预案内容容进行模模拟训练练，要求求熟练掌掌握、反反应迅速速。有明明确的“人员紧紧急替代代制度”并保证证联系通通讯工具具畅通，以以使出现现各种突突发事件件时相关关人员能能确保按按时到位位。7、疗效效与转归归。有本本科常见见病的疗疗效与转转归的数数据资料料（收治治例数、床床位使用用率、院院内感染染率、好好转率、治治愈率、病病死率等等）。有有与院外外先进水水平比较较的诊治治项目。（五）医医疗核心心制度1、三级级查房制制度：严严格落实实查房制制度，保保证查房房次数和和及时性性，查房房前做好好各项准准备，查查房时按按规范进进行，结结合国内内外

19、进展展，重点点解决诊诊疗中的的疑难问问题，做做到解决决实际问问题与提提高诊疗疗水平相相结合。注注意查房房礼仪，不不在患者者面前随随意谈论论病情，以以保护医医密。2、死亡亡病例讨讨论制度度：应在在患者死死亡一周周内进行行讨论，由由科主任任或副主主任医师师以上人人员主持持，并记记录。3、疑难难危重病病例会诊诊讨论制制度：由由科主任任或副主主任医师师以上人人员主持持，根据据病情进进行讨论论并记录录，会诊诊医师应应为主治治医师级级以上人人员，在在24小小时内完完成。4、晨会会与值班班交接班班制度：医师要要严守工工作岗位位，有事事外出要要告知值值班人员员去向，科科室要建建立医师师交接班班记录本本，危重重

20、患者进进行书面面及床头头双交接接班，每每班有记记录。20122年度重重症医学学科质量量控制计计划一、需要要改进的的内容（一）医医疗制度度、医疗疗技术1.重点点抓好医医疗核心心制度的的落实：首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、疑难难危重病病例讨论论制度、会会诊制度度、危重重患者抢抢救制度度、分级级护理制制度、死死亡病例例讨论制制度、交交接班制制度、病病历书写写规范、查查对制度度、抗菌菌药物分分级管理理制度、知知情同意意谈话制制度等。2加强强医疗质质量关键键环节的的管理。3加强强全员质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力，严严

21、格执行行医疗技技术操作作规范和和常规。4加强强全员培培训，医医务人员员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。（二）病病历书写写 1.病病历书写写规范的的再学习习和再领领会，住住院病历历质量检检查评分分表讲讲解和学学习；2.病历历书写中中的及时时性和完完整性，字字迹的清清楚性；3.体检检的全面面性和准准确性；4.上级级医生查查房的及及时性和和记录内内容的规规范性；5.日常常病程记记录的及及时性和和完整性性（包括括上级医医生的医医疗指示示，疑难难危重病病人的讨讨论记录录，危重重抢救病病人的抢抢救记录录，重要要化验、特特殊检查查和病理理结果的的记录和和分析，会会诊记录录、死亡亡记

22、录和和死亡讨讨论记录录等）；6.治疗疗知情同同意记录录的规范范性（包包括住院院病人772小时时内知情情同意谈谈话记录录，特殊殊检查、治治疗的知知情同意意谈话记记录，医医保患者者自费特殊药品和和器械知知情同意意谈话记记录等）；7.治疗疗的合理理性（特特别是抗抗精神病病药及抗抗生素的的使用、更更改、停停用有无无记录和和药物的的不良反反应有无无报告和和记录，处处方包包括精神神、麻醉醉处方的合格格率等）；8.归档档病历是是否及时时上交，项项目是否否完整；（三）护护理及医医院感染染管理 1各班班职责落落实情况况；2基础础护理符符合率及及并发症症发生率率；3专科科护理到到位情况况；4病房房管理情情况：是是

23、否安静静、整洁洁、舒适适、安全全；5护理理文书书书写的规规范性；6急救救药品、器器械的管管理；7医院院感染突突发事件件应急处处理能力力；8医院院感染散散发病历历报告落落实情况况；9清洁洁、消毒毒、灭菌菌执行情情况；10手手卫生与与自身防防护落实实；11抗抗菌药物物合理使使用；12一一次性无无菌物品品是否按按规范使使用；13多多重耐药药菌的预预防与控控制；14医医疗废物物的管理理；15加加强医院院感染预预防与控控制的各各项工作作。二、改进进措施1严格格遵守医医疗卫生生管理的的法律、法法规、规规章、诊诊疗操作作规范和和常规，加加强对科科室的质质量管理理、检查查、评价价、监督督。2科室室实施全全程质

24、量量管理，重重视基础础质量，加加强环节节质量，保保证终末末质量。树树立全员员质量和和安全意意识，加加强医疗疗质量的的关键环环节管理理和监督督。关键键环节包包括疑难难危重抢抢救病人人的管理理，严重重药物不不良反应应的管理理，病历历书写中中的及时时性和完完整性的的管理，治治疗知情情同意记记录的规规范性的的管理，医医院感染染的管理理，治疗疗的合理理性等3认真真执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，建建立病历历环节质质量的监监控、评评价、反反馈，每每本病历历均由住住院医师师、副主主任医师师、科主主任三级级进行质质控，每每周科室室医疗质质量管理理小组进进行质量量检查一一次，每每月科室室医疗质质量管

25、理理小组对对科室医医疗质量量情况进进行一次次全面的的分析、评评估，半半年总结结一次，检检查处理理情况及及时进行行通报。4每月月组织进进行“三基”培训，每每季度组组织技能能操作考考核。5加强强病历历书写规规范和和医疗疗事故处处理办法法的学学习和领领会，严严格按规规定及时时、准确确、完整整书写医医疗文书书。科主主任为科科室医疗疗质量第第一责任任人，并并确定住住院医师师、副主主任医师师、科主主任负责责对科室室病历归归档前进进行三级级质量检检查，查查出缺陷陷及时反反馈及改改正。6提高高科室业业务学习习的质量量，保证证业务学学习的数数量。重症医学学科一月月份医疗疗质量持持续改进进活动记记录时间：2201

26、22年2月月1日地点：重重症医学学科医生生办公室室主持者： 主任任主持人签签名：参加人员员： 记录者者：王洪洪波本次活动动内容：新年刚刚过，新新的一年年工作开开展，按按照医院院三甲复复审要求求，要对对目前科科室的工工作进一一步优化化，以复复审促发发展，在在三甲复复审挑战战的同时时，应抓抓紧此次次机遇，进进一步加加强各种种临床工工作的规规范化、流流程化、制制度化。质控发现现的问题题：科室自查查：1. 按照医院院要求，进进一步完完善原有有医疗质质量管理理体系。2.制定定：枣庄庄市立医医院重症症医学科科质量与与安全管管理方案案；重症医医学科质质量与安安全管理理措施；重症医医学科医医疗质量量管理与与持

27、续改改进方案案；科室质质控小组组职责等等相关材材料。职能部门门反馈：今年工作作重点是是三甲复复审，按按照医院院工作计计划，逐逐步加强强各项临临床医疗疗工作。重点监测测项目：1. 重点项目目监测，视视实际情情况逐步步开展科科室抗菌菌素、输输血、等等相关项项目自查查。2. 加强科室室学习，按按照医院院要求，完完善各项项日常学学习任务务。3. 加强各项项医疗文文书自查查力度，医医疗文书书的相关关材料学学习。改进目标标和措施施：20111年，我我科医疗疗质量持持续改进进处于初初级阶段段，仅有有科主任任、护士士长对医医院监管管部门反反馈的通通报、学学习，未未进行系系统的化化会议讨讨论模式式。按照照医院要

28、要求，进进一步完完善医疗疗质量持持续改进进日常自自查、督督导工作作模式的的建立。理理解三甲甲复审精精神，及及时、准准确、完完善的理理解各项项医院要要求，努努力提高高科室临临床医疗疗质量持持续改进进工作。图1 20111年实实际科内内培训112次，20012年年计划培培训次数数60次次。目标：明确职责责，按照照分工，进进行医疗疗质量监监管。结果评价价:（主要对对上次质质控活动动改进措措施的落落实和成成效评价价、反馈馈）：1.如图图一所示示，20012年年计划培培训次数数大大增增加，由由20111年的的12次次增加至至60次次科内培培训，主主要是对对修订的的制度、诊诊疗指南南、操作作规范及及新的业

29、业务学习习内容计计划的培培训。按按照医院院要求，逐逐步开展展。2.通过过医院 监管部部门的监监督管理理、科室室的医疗疗质量持持续改进进小组的的功能进进一步完完善。较较20111年有有明显的的改善，各各项工作作制度进进一步完完善，并并且规范范了会议议记录。重症医学学科二月月份医疗疗质量持持续改进进活动记记录时间：220122年3月月2日地点：重重症医学学科医生生办公室室主持者： 主任任主持人签签名：参加人员员： 记录者者：王洪洪波本次活动动内容：按照医医疗质量量持续改改进计划划，结合合我科实实际情况况，按照照医院及及监管部部门要求求，开展展各项医医疗质量量持续改改进活动动，对重重点监测测项目数数

30、据统计计，进行行讨论。质控发现现的问题题：科室自查查：1.目前前新要求求中科室室未能开开展的项项目：重症医学学科重点点监测项项目，呼呼吸机相相关肺炎炎（）的的预防率率（）；呼吸机机相关肺肺炎（）发发病率（）；中心静脉置管相关血流感染发生率（）；留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）；重症患者死亡率（%）；重症患者压疮发生率（%）；人工气道脱出例数。未进行日常统计分析。2.我科科室危重重患者多多，病历历书写质质量上与与其他科科室存在在差距，通通过自查查发现科科室的医医疗文书书，存在在不少的的低级错错误情况况。目前前危重病病情评估估，开始始使用两两月，在在评估表表的使用用方面，科科室人员员掌握不不佳，

31、存存在错填填情况，漏漏填情况况。职能部门门反馈：1. 今年的主主题是应应三甲复复审，要要求各临临床科室室按照细细节要求求，完善善目前工工作上制制度、培培训、记记录本的的填写等等日常工工作。2. 医务部反反馈，本本月我科科病历质质量较好好。3. 按照医院院及监管管部门的的要求，对对现有的的临床工工作记录录、培训训、学习习等相关关工作模模式进行行改进。重点监测测项目：4. 重点项目目监测，视视实际情情况逐步步开展科科室抗菌菌素、输输血、等等相关项项目自查查。5. 加强科室室学习，按按照医院院要求，完完善各项项日常学学习任务务。6. 加强各项项医疗文文书自查查力度，医医疗文书书的相关关材料学学习。改

32、进目标标和措施施：重症医学学科重点点监测项项目，目目前科室室按照项项目进行行统计，依依纸质方方式进行行登记记记录，与与相关部部门沟通通，医院院今后应应开通电电子系统统方面针针对重点点监测项项目的统统计。目目前科室室参考其其他医院院的统计计方法进进行统计计，争取取在短时时间内能能查找统统计过程程中的问问题，并并及时更更改统计计策略。是是否增加加有关患患者住院院天数，住住院费用用的统计计，需要要科室与与相关监监管部门门进一步步沟通。一、感染染办公室室监测反反馈数据据与重症症医学科科重点监监测项目目之间的的关系：1. 重点监测测项目中中的一些些统计数数据，在在统计上上与感染染办公室室的监管管有相似似

33、之处，但但是存在在统计数数据上的的差异，首首先，感感染的统统计在很很大的程程度上包包括运行行的病历历。2. 目前我科科室统计计的重点点监测指指标，只只能是患患者出院院之后进进行统计计，例如如去年我我科155床曾住住院数月月，后转转至济南南齐鲁医医院。该该患者如如果按照照感染办办的统计计方式进进行分析析，其应应按照每每月的感感染情况况上报。然然而重点点监测项项目的统统计则是是要按照照结果进进行统计计，该患患者住院院数月后后，其数数据才能能被用于于临床上上，与其其他患者者的基本本数据，进进行统计计分析。3. 在统计分分数数据据过程中中，我们们不难发发现，感感染办的的统计数数据，与与细则中中的统计计

34、数据要要求，存存在一定定的区别别，不能能仅仅依依靠单一一的数据据来源进进行统计计，两种种统计方方法各有有其背景景。二、医院院日常统统计室数数据与重重症医学学科重点点监测项项目之间间的关系系：1. 我院统计计室承担担着全院院各临床床科室的的日常数数据统计计报告，其其统计的的数据给给予各临临床科室室给予很很大的帮帮助。每每月提供供的临床床统计数数据，能能够在一一定方面面反映临临床实际际工作情情况。但但是在一一些数据据的统计计方式方方面与临临床思维维存在差差异。2. 通过与我我院统计计办公室室姜美霞霞主任沟沟通，发发现存在在统计上上的区别别。例如如在发现现统计患患者的治治愈率、病病死率及及其他相相关

35、的结结果量方方面，统统计办公公室以全全院为基基础，不不考虑患患者转科科患者。假假如某位位患者在在重症医医学科治治疗后，患患者病情情好转，转转入普通通病房，此此患者转转入某临临床科室室后治愈愈出院，此此患者的的治愈转转入科室室，而并并非计算算在重症症医学科科治疗效效果之中中。如果果患者在在普通病病房，病病情重，后后转入重重症医学学科后，最最终死亡亡，此时时死亡率率算至中中心ICCU。到到底按照照谁的数数据为准准？需要要大家进进行讨论论。3. 首先，统统计室的的统计在在全院的的治疗效效果方面面，反映映较好。而而针对重重症医学学科缺不不能很好好的表现现出真实实的数据据。因为为统计数数据的来来源于医医

36、院的信信息系统统，其统统计的准准确性高高，存在在漏填的的可能性性小，按按照数据据的真实实性方面面非常好好。4. 其次，按按照重症症医学科科专业方方面的知知识，我我们看到到，针对对不同病病情评估估分值的的患者，其其在临床床中的病病死、治治愈、好好转的比比率不同同，按照照多数医医院重症症医学科科的习惯惯，以AApacche评分115分为为界限，应应根据患患者的病病情危重重情况，针针对不同同危重类类型进行行区别分分析，然然后考虑虑其他相相关的因因素，这这就需要要科室进进一步进进行商议议。5. 在时间准准许的情情况下，可可以去其其他医院院进行学学习，在在统计方方面有很很多问题题存在争争议。听听取兄弟弟

37、医院的的处理办办法。三、 各各项新的的要求方方面按照照医院要要求进行行安排部部署。按照医院院及监管管部门要要求，完完善各项项培训学学习材料料，按照照医院要要求，完完善各项项记录本本的更新新换代。同同时虚心心向兄弟弟科室学学习，参参考其他他先进科科室的工工作特点点结合重重症医学学科的特特点，进进行有效效的医疗疗质量工工作。1.进一一步加强强医疗质质量持续续改进的的工作记记录，按按照医院院及监管管部门要要求，采采用管理理工具，例例如鱼骨骨图、趋趋势图等等统计分分析手法法。按照照工作进进程，不不断的完完善医疗疗质量持持续改进进工作内内涵。2.明确确重点，确确保为患患者提供供优质服服务，一一切医疗疗质

38、量持持续改进进以提高高患者的的满意度度，诊疗疗技术的的进步为为基础，在在增加持持续改进进项目的的同时，严严格要求求科室。3.加强强有关知知识的学学习，尤尤其是医医院制度度方面进进行了大大量的修修订，按按照医院院精神针针对专业业方面，按按照实际际工作情情况结合合国内外外相关文文献，抓抓紧时间间修订科科室的诊诊疗指南南、操作作规范，在在原有的的基础上上，提高高科室的的诊疗技技术基础础知识。目标：1. 完善重点点项目的的日常监监测，初初步统计计数据。2. 加强培训训学习次次数，进进一步完完善有关关培训方方面的安安排。3. 继续加强强医疗文文书的监监管力度度。结果评价价:（主要对对上次质质控活动动改进

39、措措施的落落实和成成效评价价、反馈馈）：通过医疗疗质量持持续改进进会议，科科室初步步明确了了各位职职责，李李振主治治医师主主要负责责住院医医师培训训。感染染、抗生生素方面面的材料料交于陆陆文主任任负责。在在日常临临床工作作，按照照实际工工作需要要，按照照分组，各各位医师师互查临临床病历历。按照照医疗质质量持续续改进，完完善医疗疗质量相相关制度度、人员员安排等等相关材材料。重症医学学科三月月份医疗疗质量持持续改进进活动记记录时间：220122年4月月5日地点：重重症医学学科医生生办公室室主持者： 主主任主持人签签名：参加人员员： 记录者者：王洪洪波本次活动动内容：按照医医疗质量量持续改改进计划划

40、，结合合我科实实际情况况，按照照医院及及监管部部门要求求，开展展各项医医疗质量量持续改改进活动动，对重重点监测测项目数数据统计计，进行行讨论。质控发现现的问题题：科室自查查：1.统计计数据开开展较缓缓慢，统统计漏填填情况存存在。2.输血血方面自自查病历历，存在在问题较较多，抽抽查100份病历历，8份份存在缺缺陷。职能部门门反馈：1. 医务部病病案质量量反馈，本本月我科科病历质质量较好好。2. 3月211日，医医务部三三甲监管管组，李李林文主主任来我我科，进进行摸底底检查。李李主任经经过检查查后反馈馈我科存存在问题题：交接接班记录录本未更更换新本本；医疗疗质量管管理记录录本格式式不正确确；医疗疗

41、质量控控制本无无内容；无危重重病人抢抢救记录录本；疑疑难、危危重病历历讨论均均无主持持人签名名；死亡亡病历讨讨论应详详细记录录参加人人员，并并无主持持人签名名；未见见科室诊诊疗指南南与操作作规范；无业务务学习记记录本。重点监测测项目：7. 重点项目目监测，视视实际情情况逐步步开展科科室抗菌菌素、输输血、等等相关项项目自查查。8. 加强科室室学习，按按照医院院要求，完完善各项项日常学学习任务务。9. 加强各项项医疗文文书自查查力度，医医疗文书书的相关关材料学学习。改进目标标和措施施：目前初步步明确重重点数据据统计方方式，以以手动电电子版填填写为主主，为今今后与医医院信息息系统数数据库对对接做准准

42、备。加加强日常常自查，尽尽量减少少日常统统计漏填填情况。提高输血血方面的的日常监监管力度度，按照照医院要要求，规规范输血血工作模模式。针对医务务部三甲甲监管要要求，及及时整改改目前存存在的缺缺陷，按按照医院院三甲复复审精神神，抓紧紧时间完完善相关关材料。目标：4. 完善重点点项目的的日常监监测，初初步统计计数据。5. 增加输血血方面的的培训学学习，加加强输血血方面的的日常自自查监管管力度。6. 及时、规规范、熟熟练完成成各项记记录本的的日常记记录工作作。结果评价价:（主要对对上次质质控活动动改进措措施的落落实和成成效评价价、反馈馈）：1.完成成一季度度重点项项目监测测数据的的初步统统计。正如右

43、图图所示，统统计界面面采用eexceel软件件。目前我科科一季度度的死亡亡率在112.228%，较较统计室室的数据据更准确确，更能能反映我我科的实实际工作作情况。但但是由于于一季度度的有效效统计例例数较少少，不能能准确的的反映我我科的整整体情况况。需要要进一步步统计分分析，增增加统计计的样本本量，等等到今年年年底，进进一步的的分析统统计之后后，可能能获得更更为准确确的统计计数据。统计数据据可以看看出，目目前我科科在呼吸吸机相关关肺炎（VVAP）的的预防率率方面做做的较好好，能做做到全部部预防。然然而呼吸吸机相关关肺炎（VVAP）发发病率是是多因素素的作用用结果，发发生率可可能因统统计误差差，获

44、得得的数据据较理想想，但是是VAPP的发生生率在我我科仍较较高，进进一步的的统计数数据仍需需年底的的统计汇汇总。对对指导我我科的临临床工作作的重点点更有实实际运用用意义。一季度统统计数据据报告监测项目目一季度数数据ICU患患者住院院总天数数：642ICU患患者住院院平均天天数：5.644非预期的的24/48小小时重返返重症医医学科率率（%）：0.000%非预期的的24/48小小时重返返重症医医学科率率（%）：24小时时0.000%48小时时0.000%呼吸机相相关肺炎炎（VAAP）的的预防率率（）：10000呼吸机相相关肺炎炎（VAAP）发发病率（）：62.111中心静脉脉置管相相关血流流感染

45、发发生率（）：0.000留置导尿尿管相关关泌尿系系感染发发病率（）：0.000重症患者者死亡率率（%）12.228%重症患者者死亡率率（%）Apacche155分：22.003%Apacche15分：1.855%重症患者者压疮发发生率（%）0.000%重症患者者压疮发发生率（%）Apacche155分：0.000%Apacche15分：0.000%人工气道道脱出例例数0有效统计计例数1142.按照照医院要要求，三三月份加加强培训训学习次次数，进进一步完完善有关关培训方方面的安安排。3.继续续加强医医疗文书书的监管管力度。开开展对输输血相关关材料的的日常监监管。20122年一季季度医疗疗质量持持

46、续改进进总结枣庄市立立医院重重症医学学科20122年4月月2日在在李金来来主任的的主持下下由马振振芝护士士长及各各位医疗疗质量管管理人员员，我科科医疗质质量小组组围绕“全面提提升医疗疗质量”这一主主题，本本着对医医院认真真负责的的态度结结合自身身的工作作实际积积极讨论论、献言言献策。下下面是本本次讨论论会的总总结记录录。一、开展展重点项项目监测测讨论意见总结结：按照照我科的的实际情情况，必必须进行行自己的的统计分分析。统统计室的的数据、感感染办公公室的数数据参考考意义不不是很大大。按照照细节要要求，开开展重点点项目监监测的必必要性可可见一般般。在统统计过程程中，因因为目前前是手工工统计，我我院的信信息中心心无法实实现电子子化，估估计要到到今年88月左右右，才能能开展电电子系统统的对接接。因此此需要手手动统计计，同时时必然存存在统计计误差较较高的情情况，如如何更及及时、全全面、准准确的统统计数据据，需要要大家进进一步思思考。目目前科主主任主