卫生部二级医院评审标准groz.docx

《卫生部二级医院评审标准groz.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生部二级医院评审标准groz.docx（71页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、县级综合合医院评评审标准准 (征求意意见稿)20100年5月月目 录 第一章医医院功能能与任务务5一、组织织实施公公立医院院改革有有关工作作5二、体现现公立医医院的公公益性66三、为群群众提供供优质、便便捷的医医疗服务务 6四、开展展教学科科研活动动7第二章科科室设置置7五、专业业科室设设置7第三章人人力资源源配置88六、人员员配置88第四章医医院运行行管理99七、依法法执业99八、职能能管理99九、人力力资源管管理100十、财务务与价格格管理111十一、医医疗器械械管理112十二、后后勤保障障管理112十三、建建筑管理理13十四、信信息管理理13第五章医医疗质量量与安全全14十五、组组织管理

2、理14十六、管管理制度度15十七、“三基、三三严”培训与与管理116十八、落落实病人人安全目目标166十九、临临床医学学、医技技技术能能力177二十、急急诊管理理18二十一、门门诊管理理19二十二、住住院管理理20二十三、手手术管理理20二十四、重重症医学学科管理理21二十五、麻麻醉管理理21二十六、感感染性疾疾病科管管理222二十七、医医院感染染管理223二十八、临临床用血血管理224二十九、药药事和药药物临床床使用管管理244三十、临临床实验验室管理理25三十一、病病理科管管理266三十二、医医学影像像科管理理27三十三、血血液透析析管理227三十四、病案管理28三十五、介介入诊疗疗管理2

3、28第六章护护理管理理29三十六、护护理管理理组织体体系299三十七、护护理管理理制度330三十八、护护理服务务质量330第七章对对口支援援工作331三十九、与与三级医医院建立立对口关关系311四十、业业务工作作管理331四十一、发发挥对乡乡镇卫生生院的辐辐射作用用 322第八章社社会监督督评价331四十二、患患者满意意度调查查33四十三、社社会监督督评价333四十四、医医院职工工的满意意度调查查34四十五、投投诉与纠纠纷管理理34第九章统统计指标标35四十六、统统计指标标35附件一县县级综合合医院临临床医学学技术要要求399附件二县县级综合合医院医医技科室室技术要要求500附件三患患者满意意

4、度调查查表522附件四职职工满意意度调查查表577县级综合合医院评评审标准准(征求意意见稿)为贯彻落落实医药药卫生体体制改革革意见和和公立医医院改革革试点指指导意见见，加强强县医院院建设与与发展，提提高县医医院能力力与水平平，为群群众提供供安全、有有效、方方便、价价廉的医医疗服务务，保障障人民群群众的身身体健康康，根据据医疗疗机构管管理条例例,制制订县县级综合合医院评评审标准准。本标准适适用于政政府举办办的县级级综合医医院，其其他二级级综合医医院评审审可参照照执行。第一章 医院院功能与与任务县医院是是县域内内的医疗疗卫生服服务中心心，主要要负责基基本医疗疗服务及及危重急急症病人人的抢救救，并承

5、承担对乡乡镇卫生生院、村村卫生室室的业务务技术指指导和卫卫生人员员的进修修培训。一、组织织实施公公立医院院改革有有关工作作1.充分分发挥县县医院的的龙头作作用，建建立完善善以乡镇镇卫生院院、村卫卫生室为为基础的的农村医医疗卫生生服务网网络。2.积极极实施住住院医师师、全科科医师培培训制度度。3.稳妥妥推行临临床路径径管理，提提供规范范化医疗疗服务。4.按规规定配置置和使用用基本药药物，减减轻群众众医药费费用负担担。二、体现现公立医医院的公公益性1. 建建立县医医院与乡乡镇卫生生院、村村卫生室室分工协协作机制制，实行行分级医医疗、双双向转诊诊。2.承担担紧急医医疗救治治工作，完完成群体体伤病员员

6、院内急急救或转转诊、调调配任务务。3.开展展健康教教育、健健康咨询询、义诊诊等社会会公益性性活动。三、为群群众提供供安全、有有效的医医疗服务务1.承担担县域内内居民的的常见病病、多发发病、危危急和部部分疑难难重症的的诊治任任务，解解决影响响群众生生产生活活的重大大疾病。2.在综综合性医医疗服务务的基础础上，不不断拓展展临床服服务领域域、提高高专科服服务能力力。3.开展展24小小时连续续性急诊诊科院内内急救服服务，组组织本县县域内医医疗急救救服务网网络，承承担日常常院前急急救的救救治任务务。 4.逐步步开展预预约诊疗疗服务，建建立预约约诊疗工工作制度度和操作作流程，不不断提高高患者预预约就诊诊比

7、例。5.调整整门诊布布局结构构，完善善门诊管管理制度度，优化化门诊流流程。公公开门诊诊信息，提提供咨询询服务，减减少就医医等待。6.不断断改进患患者入院院、出院院、转科科服务流流程，为为患者提提供连续续医疗服服务；对对出院患患者应提提供疾病病医疗、居居家护理理及康复复保健的的健康指指导和随随访的服服务。7.与医医疗保障障管理机机构协作作配合，逐逐步推行行持卡就就诊结算算，减少少患者医医药费用用预付，方方便参保保参合患患者就医医。四、开展展教学科科研活动动 1.承担担中等及及以上卫卫生专业业学校临临床教学学任务。 2.具有有与医院院医疗技技术水平平相适应应的选题题、立项项、设计计、开展展相关课课

8、题的研研究能力力。3.可参参与各级级各类外外来科研研课题组组研究任任务，有有能力完完成所分分工负责责的临床床资料收收集、现现场调研研或其他他相关任任务。第二章 科室室设置根据医疗疗机构设设置规划划，确定定县医院院的布局局和规模模。加强强急诊科科、手术术室、重重症监护护室的建建设，同同时，根根据当地地的疾病病谱和重重点疾病病情况，确确定至少少5个以以上临床床专科进进行重点点建设。一一级科室室为必设设科室，有有条件的的地方二二级专业业应独立立设科，规规模较小小的医院院，可以以由专业业组或由由专职人人员分工工负责。五、专业业科室设设置1.一级级科室：内科、外外科、妇妇产科、儿儿科、急急诊科、重重症医

9、学学科、感感染性疾疾病科、中中医科、耳耳鼻喉科科、眼科科、口腔腔科、麻麻醉科、影影像科、病病理科、检检验科、药药剂科、输输血科。2.二级级科室或或专业组组：（1）内内科：消消化、心心血管、呼呼吸、神神经内科科、内分分泌科、肾肾内科等等专业科科室（专专业组）。（2）外外科：普普外科、泌泌尿外科科、骨科科、神经经外科、胸胸外科等等专业科科室（专专业组）。（3）妇妇产科：妇科、产产科、计计划生育育科等专专业科室室（专业业组）。（4）儿儿科：儿儿内、新新生儿等等专业科科室（专专业组）。第三章 人力力资源配配置六、人员员配置医院配备备与其功功能、任任务和规规模相适适应的卫卫生技术术人员及及其他专专业技术

10、术人员。1.工作作人员：床位数数之比3300床床位以下下的不低低于1.301.40:11；30005500床床位的不不低于11.401.50:11；5000床位位以上的的不低于于1.601770:11。2.卫生生技术人人员数与与床位数数之比不不低于00.888:1。3.实际际从事临临床护理理工作的的护理人人员数不不少于卫卫生技术术人员总总数的550%，病病房护士士与床位位数之比比不低于于0.44:1，重重症监护护室护士士与床位位数之比比不低于于2.55:1，手手术室护护士与手手术台之之比不低低于3:1。4.各重重点临床床科室主主任应具具有副主主任医师师以上技技术职称称。第四章 医院院运行管管理

11、七、依法法执业1.遵守守相关法法律法规规，经登登记取得得医疗疗机构执执业许可可证，按按核准的的诊疗科科目执业业，杜绝绝无证行行医、超超范围执执业，定定期申请请校验。2.各诊诊疗岗位位的卫生生专业技技术人员员具备法法定的执执业资格格，不得得超范围围执业。医医师多地地点执业业应经批批准，未未取得执执业证书书的不得得独立执执业。3.医院院制定并并实行医医疗技术术人员操操作准入入制度；各诊疗疗岗位应应由具备备法定资资质的卫卫生专业业技术人人员提供供诊疗服服务，禁禁止超范范围执业业和技术术操作。4.有完完整的医医院管理理的规章章制度和和岗位职职责，并并能及时时修订完完善，职职工熟悉悉本岗位位职责及及相关

12、规规章制度度。5.医院院冠名、科科室命名名、诊疗疗科目及及医疗广广告应与与执业许许可证核核准的内内容全部部一致。八、职能能管理1.实施施院长负负责制，根根据医院院的规模模设置负负责综合合、人事事、医务务、门诊诊、护理理、医院院感染控控制、预预防保健健科、医医疗质量量管理、科科教、信信息、设设备管理理、财务务、审计计和后勤勤服务等等职能的的管理部部门。其其组成、任任务、名名称由医医院决定定。2.医院院应设置置学术委委员会、医医疗质量量与安全全管理委委员会、医医院感染染管理委委员会、药药事管理理委员会会、临床床用血管管理委员员会、病病案管理理委员会会，积极极参与管管理活动动，发挥挥相关作作用。3.

13、医院院与科室室领导层层管理人人员的管管理岗位位职责明明确，执执行“三重一一大”集体决决策制度度，各部部门关系系协调，整整体运行行良好。4.医院院建立健健全医院院管理规规章制度度和各级级各类人人员的岗岗位职责责体系，并并认真落落实。5.医院院制定中中、长期期发展规规划和年年度工作作计划，实实行目标标管理。6.建立立健全和和落实院院务公开开制度。7.制定定并完善善医院内内外突发发公共事事件应急急预案，做做到人员员、设备备、工作作制度配配套，开开展应急急培训和和演练，提提高各级级、各类类人员应应急能力力。8.加强强医德医医风建设设，狠刹刹医药购购销中的的不正之之风，医医院要有有严格要要求，严严厉措施

14、施，取得得实效。九、人力力资源管管理1.建立立健全以以聘任、聘聘用制度度和岗位位管理制制度为主主要内容容的人事事管理制制度，人人力资源源配置符符合医院院功能、任任务、规规模和管管理的需需要，各各级各类类卫生专专业技术术人员院院内调配配合理。2.严格格审核院院内专业业技术人人员的资资质，建建立聘用用、考核核、评价价管理体体系，建建立个人人专业技技术档案案，外来来短期工工作人员员的技术术资质管管理严格格执行有有关规定定。3.贯彻彻落实卫卫生专业业技术人人员岗前前培训、住住院医师师规范化化培训和和继续教教育制度度。4.医院院中层干干部和院院级管理理人员要要参加管管理岗位位知识与与技能培培训，管管理人

15、员员要了解解和掌握握相关法法律法规规和规章章制度。5.建立立医务人人员科技技成果档档案管理理制度和和相应的的奖励机机制。6.维护护职工合合法权益益，建立立与完善善职业安安全防护护与伤害害的措施施、应急急预案、处处理与改改进的制制度。十、财务务与价格格管理1.规范范与健全全医院内内部各项项财务管管理制度度；严禁禁医院、部部门、科科室设立立账外账账和“小金库库”。 2.建立立规范的的经济活活动决策策机制和和程序，实实行重大大经济事事项领导导负责制制和责任任追究制制，建立立医院的的内部控控制制度度与监督督体系，对对重大的的投资项项目应有有可行性性报告和和投资效效益分析析；有效效控制医医院资产产、收入

16、入、效益益的增长长与个人人消费资资金增长长比例，个个人分配配不得与与业务收收入直接接挂钩。3.财务务机构设设置合理理、人员员配置到到位；财财务管理理体制合合规，经经济核算算规范，实实行医院院成本核核算，降降低运行行成本，控控制医院院资产负负债率。4.加强强预算管管理和监监督，按按照有关关规定科科学合理理编制预预算，严严格执行行预算，按按零基预预算编制制方法，编编制年度度预算表表；正确确执行预预算，按按季分析析预算执执行情况况；预算算管理工工作结合合相关指指标进行行分析、评评价财务务管理成成效，为为医院决决策提供供信息并并指导实实践。5.执行行采购制制度，严严格履行行政府招招标采购购程序，建建立

17、药品品及高值值耗材采采购流程程，做到到公开、公公正、透透明，对对政府采采购目录录外药品品及高值值耗材的的采购应应有严格格的管理理和审批批程序。6.严格格执行医医疗服务务收费标标准和药药品价格格的规定定，实行行医疗服服务价格格公示制制度，向向社会公公开收费费项目和和标准；提供便便捷的费费用结算算方式；采取价价格查询询、费用用清单等等方式，提提高收费费透明度度；及时时答复病病人的费费用查询询，处理理价格投投诉。十一、医医疗器械械管理1.健全全医疗器器械管理理保障组组织、规规章制度度和人员员岗位职职责。2.按规规定配备备医院常常规与大大型医用用设备装装备；对对医疗器器械、医医疗耗材材、一次次性用品品

18、按规定定实行政政府采购购或招标标采购。3.建立立大型、贵贵重仪器器设备购购置计划划论证和和应用分分析制度度。医院院购置设设备、器器材、耗耗材、一一次性用用品应验验证有效效的医疗疗器械产产品注册册证、生生产许可可证及经经营许可可证。4.建立立健全医医疗器械械保养、维维修、报报废、更更新制度度，以及及设备操操作规程程和使用用技能培培训，大大型设备备的使用用保养应应进行单单机管理理，保证证设备良良好技术术状态，建建立全院院应急调调配机制制。5.使用用的计量量设备应应有有效效的计量量合格证证，专人人负责计计量管理理，根据据计量法法对强制制性计量量设备应应建立计计量档案案，按规规定进行行定期检检测。十二

19、、后后勤保障障管理1.健全全医院安安全管理理组织、规规章制度度和人员员岗位职职责，特特种作业业人员应应有资格格证书，按按国家有有关规定定严格管管理。2.水、电电、气、物物资供应应等后勤勤保障应应满足医医院运行行需要，制制定并落落实节约约能源的的措施。3.对涉涉及生命命危险的的特种设设备包括括锅炉、高高压氧舱舱、氧气气瓶、液液氧站、制制氧站、配配电室、压压力管道道等，应应有专人人负责，定定期安检检，建立立紧急事事件处理理预案。4.贯彻彻执行医医疗机构构消防要要求。5.为员员工提供供餐饮服服务，为为病人提提供营养养膳食指指导，提提供营养养配餐和和治疗饮饮食，满满足病人人治疗需需要，保保障饮食食卫生

20、安安全。7.医院院环境卫卫生符合合爱卫会会的相关关要求，医医院内的的外围环环境达到到美化、净净化、绿绿化标准准，服务务环境和和设施清清洁、舒舒适、整整洁。8.医疗疗废物、污污水、放放射性物物质等处处理，有有毒气体体排放及及消烟均均应符合合环保及及防疫部部门有关关规定，管管理措施施严密，检检查、监监督到位位。设污污水处理理站，院院内污水水、废水水、雨水水分流，水水质处理理符合要要求。十三、建建筑管理理1.新建建医院应应符合220088医疗疗卫生机机构建设设和装备备标准。2.对医医院建筑筑有总体体规划， 改建、扩扩建应进进行可行行性论证证，论证证应请相相关专家家参加，完完成可行行性报告告、拟定定“

21、任务书书”向中标标设计单单位下达达，资料料应保存存完整。3.医院院对建筑筑有定期期维修保保养计划划，并认认真执行行，做好好维修保保养记录录；不得得在危房房中从事事医疗活活动。4.医院院的门诊诊部、住住院部各各病房(区)、医医技各科科室(部部)、手手术室、消消毒供应应室、急急诊科等等部门的的建筑布布局及人人、物流流向合理理，符合合有关原原则、规规范。十四、信信息管理理1.医院院成立以以主管院院长为核核心的医医院信息息化建设设领导小小组和负负责信息息管理的的专门组组织，建建立各部部门间的的协调机机制，制制订信息息化发展展规划与与年度工工作计划划，有与与信息化化建设配配套的相相关管理理制度。2.医院

22、院信息系系统能够够连续、系系统、准准确地采采集、存存储、传传递、处处理相关关的信息息，为医医院管理理、临床床医疗和和服务提提供信息息技术支支撑。医医院应建建立医院院信息管管理系统统、有条条件的可可以建立立检验信信息系统统和影像像传输系系统。3.实行行信息系系统操作作权限分分级管理理，切实实保障网网络信息息安全，对对网络运运行进行行监控、防防病毒、防防入侵；建立数数据备份份/恢复复机制；系统运运行维护护实行规规范化管管理，落落实突发发事件响响应机制制，制定定应急预预案，保保证业务务的连续续性；注注意保护护病人隐隐私。4.医院院应有医医院信息息系统建建设规划划和人力力资源配配置，开开展全员员培训，

23、建建立考试试合格上上岗制度度。5.医院院应有与与医院功功能任务务相适应应的医学学图书馆馆/室，根根据临床床、教学学和管理理的需求求，有计计划、有有重点地地收集国国内外各各种医学学及相关关学科的的文献；保持藏藏书数量量(包括括电子图图书)，提提供网络络版医学学文献数数据库检检索服务务；开展展定题检检索、课课题查新新及最新新文献报报导等信信息服务务工作，提提高信息息资源的的利用率率。第五章 医疗疗质量与与安全十五、组组织管理理1.建立立健全院院、科二二级医疗疗质量与与安全管管理组织织。院长长为医院院医疗质质量与安安全管理理的第一一责任人人，指定定专人和和专职部部门开展展医疗质质量与安安全的监监管及

24、持持续改进进工作。科科主任是是科室医医疗质量量与安全全管理的的第一责责任人。2.医院院内部应应建立多多部门协协调及沟沟通机制制，严格格遵守、落落实医院院医疗质质量与安安全管理理的各项项制度，确确保医疗疗质量与与安全管管理组织织有序运运转，保保证医院院工作平平稳、有有序地运运行。3.医疗疗质量与与安全管管理组织织实施全全面医疗疗质量管管理，制制定质量量管理方方案，指指导、监监督、检检查、考考核和评评价医疗疗质量管管理工作作，严格格监管记记录，定定期分析析，提出出改进建建议，及及时反馈馈，动态态跟踪，不不断完善善。十六、管管理制度度1.建立立健全各各项医疗疗制度，并并形成长长效机制制监控和和落实。

25、制制定切实实可行的的全院医医疗业务务工作计计划、医医疗质量量与安全全管理和和持续改改进方案案，并组组织实施施。2.严格格执行首首诊负责责制度、三三级医师师查房制制度、交交接班制制度、 疑难病病例讨论论制度、死死亡病例例讨论制制度、会会诊制度度、手术术分级管管理制度度、分级级护理制制度、术术前讨论论制度、危危重患者者抢救制制度、查查对制度度、临床床输血管管理制度度、医患患沟通制制度。3.认真真执行病病历书写写基本规规范及管管理制度度；建立立健全病病历质量量检查考考核制度度。4.严格格执行卫卫生部相相关技术术准入制制度。 5.开展展全员医医疗质量量和安全全教育。6.建立立健全医医疗安全全报告制制度

26、和医医疗风险险防范措措施。尤尤其针对对关键医医疗质量量的环节节、岗位位和部门门，建立立安全管管理标准准和措施施。7.建立立应对突突发医疗疗事件的的应对措措施或预预案。十七、“三基、三三严”培训与与管理1.医院院制定开开展全体体业务人人员基础础理论、基基本知识识、基本本技能（简简称“三基”）培训训和考核核的整体体计划，以以严格要要求、严严密组织织、严谨谨态度（简简称“三严”）的作作风组织织实施，有有完整的的培训和和考核记记录。2.医院院全体业业务人员员“三基”培训与与考核的的达标率率应为1100%。3.医院院应建立立医护个个人业务务档案，将将“三基”培训与与考核结结果，以以及临床床工作中中的主要

27、要事件记记入业务务档案，以以促进临临床质量量和服务务的不断断提升。4.医护护全员应应掌握徒徒手心肺肺复苏术术等急救救技术。十八、落落实病人人安全目目标1.以提提高医疗疗质量为为主题，以以病人为为中心，建建立健全全患者安安全目标标和相关关管理制制度。2.严格格执行查查对制度度，准确确识别病病人的身身份。完完善关键键流程（急急诊、病病房、手手术室、IICU、产产房之间间流程）的的病人识识别措施施，健全全转科交交接登记记制度。3.严格格执行在在特殊情情况下医医务人员员之间有有效的沟沟通程序序，做到到正确执执行医嘱嘱。4.严格格执行手手术安全全核查，防防止手术术病人、手手术部位位及术式式发生错错误。5

28、.严格格执行手手术卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求。6.规范范药物管管理，合合理配伍伍和使用用，提高高用药安安全，确确保疗效效。7.落实实重大疾疾病诊疗疗规范（常常见恶性性肿瘤、高高血压、糖糖尿病、心心脑血管管疾病等等），提提升诊治治水平，确确保医疗疗安全与与质量，提提高诊治治效率。8.建立立临床“危急值值”报告制制度。根根据医院院情况设设立“危急值值”项目（至至少包括括血钙、血血钾、血血糖、血血气、血血小板计计数、凝凝血酶原原时间、活活化部分分凝血酶酶时间、肌肌酐、尿尿素氮、心心肌酶谱谱以及危危及生命命的检验验指标）。9.防范范病人（特特别是儿儿童、老老年人、孕孕妇、行行动不

29、便便和残疾疾患者）跌跌倒、坠坠床等意意外事件件的发生生,防范范病人压压疮的发发生。10.认认真执行行医疗安安全（不不良）事事件报告告制度。11.加加强病人人健康教教育。十九、临临床医学学、医技技技术能能力医院应具具有与其其功能和和任务相相适应的的临床医医学、医医技技术术能力。1.县级级综合医医院临床床医学技技术要求求（见附附件一）2.县级级综合医医院医技技科室技技术要求求（见附附件二）至少能够够开展775%以以上附件件一所列列临床医医学技术术和755%以上上附件二二所列医医技科室室技术。开展新技技术、新新业务要要符合国国家关于于医疗技技术分级级管理的的规定。二十、急急诊管理理1.医院院急诊科科

30、应设立立为独立立的医疗疗区域，提提供244小时全全年无休休的服务务。儿童童与成人人急诊应应分设或或有专门门的儿童童诊间，急急诊设预预检分诊诊，抢救救室、观观察室和和治疗室室。导向向标志和和标识应应醒目、具具有夜间间识别功功能，以以方便病病人。2.急诊诊科室设设置合理理，药剂剂、检验验、医学学影像、挂挂号收费费等医技技和辅助助部门应应具备与与急诊相相适应的的服务能能力。标标化配置置急救设设备和药药品，确确保安全全齐备，能能够满足足急救工工作需要要，医护护人员能能够熟练练、正确确使用。3.加强强与乡镇镇卫生院院急诊、急急救转介介服务，建建立与1120联联动协调调制度，实实行并确确保急诊诊“绿色通通

31、道”畅通，方方便救护护车辆出出入。4.急诊诊专科医医护人员员相对固固定并经经过专门门培训和和考核，能能够胜任任急诊抢抢救工作作。急诊诊固定人人员应75%，非固固定人员员轮转时时间不得得少于半半年。5.制定定急诊质质量全程程监控与与管理的的措施，落落实各项项核心制制度，尤尤其是急急诊检诊诊、分诊诊，首诊诊负责制制、会诊诊制度和和病历规规范书写写和管理理制度，健健全和完完善急诊诊服务流流程与规规范，开开展急诊诊服务质质量的持持续改进进。6.建立立和完善善重点病病种、重重症（创创伤、大大出血、昏昏迷、休休克、中中毒、急急性心肌肌梗死、急急性心力力衰竭、脑脑卒中、急急腹症、难难产、脑脑挫伤等等）的急急

32、诊服务务流程与与规范，及及时救治治急危重重症患者者，提升升临床诊诊断和急急救处置置能力。二十一、门门诊管理理1.落实实门诊管管理职能能，指定定专人负负责，开开展门诊诊服务质质量管理理，制定定门诊质质量管理理制度与与质量控控制指标标。2.按一一级和二二级分科科设立门门诊，可可设有专专病门诊诊和专家家门诊。根根据患者者需求和和疾病诊诊治需要要，宜配配置年资资相对较较高、相相对固定定的专业业技术人人员开展展门诊诊诊疗，以以确保门门诊服务务质量，提提高确诊诊能力。 3.门诊诊科室布布局合理理，服务务流程规规范。加加强门诊诊信息公公开和咨咨询服务务，提升升窗口服服务水平平和效率率，减少少就医等等待。设设

33、立便民民服务措措施，方方便病人人，改善善患者就就医体验验。4.建立立、规范范、做好好门诊诊诊疗记录录，门诊诊病历书书写符合合规范和和质量控控制要求求。5.对门门诊“合理检检查、合合理治疗疗、合理理用药”应制定定具体的的监控和和管理措措施，门门诊处方方应符合合有关规规定和要要求。6.建立立和完善善门诊预预约制度度。根据据各类门门诊的实实际开放放情况，开开展不同同形式的的预约挂挂号服务务，对门门诊和出出院复诊诊病人实实行中长长期预约约。作为为区域性性门诊预预约平台台的构建建主体或或重要参参建单位位，与乡乡镇卫生生服务机机构建立立有效的的门诊预预约协作作机制，加加强与乡乡镇卫生生服务机机构间的的门诊

34、预预约和双双向转诊诊，不断断提升门门诊服务务效率，提提高就诊诊患者的的预约比比例。7.积极极创造条条件实行行院间检检查、检检验结果果互认。二十二、住住院管理理1.住院院病区规规划科学学、合理理，床位位设置应应与医院院规模及及区域卫卫生服务务需求相相适应。2.住院院患者收收治依据据应符合合有关规规定，诊诊疗计划划和病案案记录详详实、准准确、规规范，诊诊治方案案安全、有有效。应应在确保保医疗质质量和安安全的前前提下，采采取有效效措施，缩缩短平均均住院天天数。3.建立立患者转转院、转转科工作作制度，确确保患者者相关临临床信息息有效交交接，提提供乡镇镇卫生服服务机构构与县级级医院的的标准化化连续服服务

35、。有有效开展展出院患患者健康康教育和和随访预预约，提提升患者者对出院院后医疗疗、护理理及康复复措施的的知晓度度。4.落实实医疗不不良事件件报告制制度和医医护人员员临床诊诊疗和操操作常规规。应及及时将国国家颁布布的各类类诊疗规规范和临临床路径径落实于于临床诊诊治过程程。5.按照照有关规规定，做做好患者者住院期期间的各各类告知知、健康康教育和和指导。二十三、手手术管理理1.制定定医院手手术管理理总体方方案。2.严格格执行手手术分级级管理制制度，根根据各级级专业人人员技术术和资质质情况，界界定其手手术范围围，并建建立能力力评价与与再授权权机制。3.严格格执行手手术前讨讨论制度度，建立立手术过过程管理

36、理规范，开开展手术术质量的的持续改改进。4.建立立和落实实手术患患者安全全管理制制度。5.建立立和落实实患者围围手术期期管理制制度及流流程规范范。二十四、重重症医学学科管理理1.医院院设立重重症监护护室，5500张张床位以以上的县县级综合合医院设设立独立立建制的的重症医医学科，具具备及时时救治常常见急危危重症患患者的能能力。2.重症症医学科科布局、设设备设施施、专业业人员设设置及其其医院感感染控制制应符合合重症症医学科科建设与与管理指指南（试试行）的的要求，设设置规模模应与医医院规模模相适应应。对重重症监护护病人的的收治、转转出应实实行 “危重程程度评分分”，制订订患者收收治和转转出重症症监护

37、病病房的标标准并能能有效实实施.3.从事事重症医医学专业业的执业业医师与与注册护护士应经经过专业业培训，并并实行资资格、技技术能力力准入管管理，逐逐步达到到重症症医学科科医护人人员基本本技能要要求，病病人诊疗疗活动由由主治医医师以上上（含主主治医师师）主持持与负责责。4.严格格病历的的监控和和管理，做做好病情情记录、抢抢救记录录和病情情告知等等工作。5.设备备、药品品配置应应达到重重症医学学科基本本设备的的要求，应应保证每每日244小时均均连续处处于备用用完好技技术状态态。6.医护护人员能能熟练、正正确使用用各种抢抢救设备备。定期期评价对对紧急事事件处理理的反应应性。 二十五、麻麻醉管理理1.

38、严格格执行有有关管理理规定，明明确界定定各级麻麻醉医师师的技术术权限。2.严格格执行麻麻醉技术术操作常常规。3.建立立手术麻麻醉前、镇镇痛治疗疗前病情情评估制制度及与与其对应应的风险险评估。4.落实实患者麻麻醉与镇镇痛前的的知情同同意制度度，包括括治疗风风险、优优点及其其它可能能的选择择。5.建立立和落实实术后镇镇痛管理理的规范范与程序序。 二十六、感感染性疾疾病科管管理1.设立立独立建建制的感感染性疾疾病科。严严格执行行相关法法律、法法规、规规章和规规范。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染。2.有效效应对与与传染病病有关的的突发公公共卫生

39、生事件，建建立领导导小组，制制定应急急预案，及及时组织织和培训训、演练练应急处处理专业业队伍，达达到实战战要求。3.科室室建设应应符合卫卫生行政政部门规规定，清清洁区、半半污染区区、污染染区划分分合理，隔隔离标识识醒目。4.认真真执行预预检分诊诊制度、传传染病登登记报告告制度、传传染病人人转诊制制度等。有有专门部部门或员员负责传传染病及及疫情报报告工作作，并按按照规定定进行网网络直报报。能配配合相关关部门开开展流行行病学调调查和样样本采集集工作。5.定期期对医护护人员进进行传染染病防治治知识和和技能培培训，使使之正确确掌握传传染病诊诊断标准准，有效效开展预预防控制制。6.单设设发热门门诊、肠肠

40、道门诊诊等感染染门诊及及入口，并并有隔离离诊疗区区或专室室，严格格执行传传染病预预检分诊诊制度和和报告制制度。二十七、医医院感染染管理1.建立立医院感感染管理理组织,结合当当地情况况，制定定和落实实具有科科学性、可可操作性性的医院院感染预预防控制制制度（监监测、分分析及报报告）和和工作计计划,开开展全院院医务人人员医院院感染防防控知识识的培训训，及时时报告医医院感染染暴发事事件。2.按照照医院院感染监监测规范范的要要求，开开展目标标性监测测，尤其其是重点点环节、重重点人群群与高危危险因素素的监测测，采用用监控指指标来管管理、控控制、减减低医院院感染风风险和医医院感染染暴发，并并保存医医院感染染

41、有关资资料。3.严格格执行WWS/TT313320009医医务人员员手卫生生规范的的要求，提提高医务务人员手手卫生的的依从性性，并有有效地实实施依从从性的监监管与改改进活动动。 4.制制定和落落实多重重耐药菌菌（MDDR）医院感感染控制制管理的的规范与与程序，并并有效地地实施监监管与改改进活动动，并能能用感染染管理的的信息与与指标，指指导临床床合理使使用抗菌菌药物。 5.消毒毒工作应应符合医医院消毒毒技术规规范及及WS 3100.1医医院消毒毒供应中中心 第第1部分分 管理理规范、WWS 3310.2医医院消毒毒供应中中心 第第2部分分 清洗洗消毒及及灭菌技技术操作作规范和和WS 3100.3

42、医医院消毒毒供应中中心 第第3部分分 清洗洗消毒及及灭菌效效果监测测标准的的要求；隔离工工作符合合WS/T 331120009医医院隔离离技术规规范的的要求；医务人人员在需需要时能能获得及及正确使使用符合合国家标标准的消消毒及防防护用品品。二十八、临临床用血血管理1.严格格执行献献血、用用血找血血等相关关规定，不不得自找找血源、自自采自供供血源，制制定血液液管理制制度。2.建立立健全输输血工作作制度、技技术规范范和质量量标准，建建立质量量考核指指标和质质量管理理信息反反馈系统统，做好好质量控控制，开开展持续续改进。3.严格格执行临临床用血血管理。落落实用血血登记制制度和用用血报批批手续，输输血

43、前执执行输血血前的检检验和核核对制度度。严格格执行受受血者的的治疗同同意制度度。4.严格格掌握输输血适应应症，制制定合理理用血和和成份输输血的管管理办法法。5.建立立和落实实控制输输血感染染的方案案及管理理制度，落落实输血血不良反反应及输输血感染染疾病的的登记报报告和调调查处理理制度。6.血库库（输血血科）的的设置、人人员资质质和技术术要求管管理应按按卫生部部有关规规定执行行。二十九、药药事和药药物临床床使用管管理1.医院院的所有有药事管管理活动动均应符符合有关关法律、法法规、规规章的规规定。2.根据据卫生部部医疗疗机构药药学部门门建设与与管理指指南，配配备能够够满足医医院实际际工作需需要的硬

44、硬件和软软件，药药学部门门布局、设设施和工工作流程程合理。3.成立立医院药药事管理理委员会会，明确确职责，建建立药品品遴选、采采购、验验收、储储存、使使用等管管理制度度，保证证药品供供应，确确保药品品质量。4.医院院药学部部门负责责人应由由具有药药学专业业技术人人员担任任，可尝尝试建立立专业化化的临床床药师队队伍，定定期开展展医院临临床用药药情况的的分析和和评估，指指导临床床的合理理用药，并并为病人人提供安安全用药药指导。 5建立立药物临临床应用用质量控控制制度度，对开开具处方方、用药药医嘱和和处方审审核及抄抄录有规规章制度度和程序序，实行行处方点点评与超超常预警警，对临临床用药药实行动动态监

45、测测。6制定定处方核核对、药药品调配配与校对对发药制制度和相相关岗位位人员的的标准操操作规范范，药师师应依法法执行处处方适宜宜性审核核，向病病人作好好用药交交待。7严格格执行高高危药品品、危害害药品和和特殊管管理药品品（麻醉醉药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品、放放射性药药品和易易制毒药药品）管管理规范范，建立立和落实实药物不不良反应应、药害害事件和和用药错错误监测测报告制制度和处处置程序序，并有有自查制制度和持持续改进进措施。8抗菌菌药物使使用应遵遵守卫生生部公布布的抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和抗菌菌药物临临床应用用管理有有关问题题的通知知的有有关规定定组织实实施，并并对医务务人

46、员定定期进行行合理用用药知识识培训及及考核。三十、临临床实验验室管理理1.按照照病原原微生物物实验室室生物安安全管理理条例、医医疗机构构临床实实验室管管理办法法等法法律法规规和技术术规范，建建设和配配置临床床实验室室,并制制定相应应的工作作制度。2.科学学设计流流程，应应符合医医院感染染控制的的要求，满满足临床床工作的的需要，方方便病人人，提高高工作效效率。3.按照照卫生部部规定的的临床检检验项目目和临床床检验方方法开展展临床检检验工作作。符合合卫生行行政部门门的规定定和要求求，能提提供244小时急急诊检查查服务。4.临床床实验室室专业技技术人员员应当具具有相应应的专业业学历，并并取得相相应专

47、业业技术职职务任职职资格。5.认真真开展临临床检验验项目的的室内质质量控制制，参加加卫生部部认定的的室间质质量评价价机构组组织的临临床检验验室间评评价，对对床旁检检验项目目定期进进行比对对和质量量控制，按按卫生部部规定妥妥善保管管质量管管理记录录。6.制定定并执行行临床实实验室管管理和安安全程序序（医疗疗安全、生生物安全全、化学学安全、防防火安全全、废物物处理等等），落落实职业业防护措措施。三十一、病病理科管管理1.病理理科建设设和配置置符合病病理科建建设与管管理指南南（试行行），所所有病理理服务项项目符合合现行的的国家法法律法规规及卫生生行政部部门规章章标准的的要求，能能满足医医院临床床业务的的需要。2.落实实医院感感染控制制与环境境安全管管理程序序与措施施并记录录在案，环环境保护护及人员员防护符符合国家家规定。3.制定定和落实实病理标标本签收收、核对对、报告告等工作作流程，常常规组织织技术和和特殊染染色、废废物处理理等操作作和质量量管理符符合相关关规定，并并有专门门记录。4.病理理科应认认真开展展室内质质控，指指定专(兼)职职人员负负责病理理诊断质质量管理理，按