辨治胸痹心痛几点体会(一).doc

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1、辨治胸痹心痛几点体会(一)辨治胸痹心痛的几点体会(一)【摘要】胸痹心痛的病机是本虚标实，本虚以宗气不足、心阳亏虚、肾元匮乏最为重要，标实以痰浊气滞尤为多见。胸痹心痛关乎五脏，与心肾关系尤为密切。滋肾通阳是治疗胸痹心痛的重要方法；在临证遣方用药时多选阴阳相配，相辅相成的药对，并且注重灵活化裁经方，疗效满意。【关键词】胸痹；心痛；辨证论治中医学辨治胸痹心痛理论肇始于战国，形成于秦汉，发展于晋唐，成熟于明清，至今已成系统而日臻完善。细品前贤诸家论述，如饮佳醇，久而弥香。笔者不揣鄙陋，结合个人六十余年临床心得，现将辨治点滴体会总结如下，以飨同道。1病因病机1.1正虚为本，邪实为标黄帝内经云：“正气存内

2、，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”中医学历来重视内因在疾病发生发展中的作用，这也与辩证法内因论相符合。胸痹心痛病证的发生,首先当责之正气虚弱，如五脏衰弱，气血阴阳亏虚等；其中尤以宗气不足，心阳亏虚，肾元匮乏为要。其次邪气对疾病发展转归亦有一定影响，如阴寒凝滞，瘀血内阻，痰浊气滞；其中尤以痰浊气滞为要。1.1.1宗气不足是病之因宗气乃积于胸中之气，灵枢五味曰：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”清张志聪指出“大气，宗气也”，宗气作为胸中大气，具“走息道以行呼吸，贯心脉以行气血”作用。可见心、肺皆在胸中大气包举之中，其宣通气血、敷布津液之原动力实赖此气。肺叶布举，主司呼吸，朝百脉以助心行血

3、。宗气之“走息道，贯心脉”实际上是通过激发心肺阳气而温心脉、行气血以维持正常心律、心率和心力。“走息道行呼吸，贯心脉行气血”的过程和现代医学心肺间循环及冠脉循环相类似。故胸痹心痛之证，除了心脉痹阻之胸闷、胸痛外，还常见肺失宣降之憋气、喘息等症。故宗气不足是胸痹心痛发生的重要原因。1.1.2心阳亏虚是病之本金匮要略胸痹心痛短气病脉证治第九曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然则，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”后世医家认为“阳微”即关前之寸脉微，为上焦阳气虚；“阴弦”指关后之尺脉弦，为下焦阴邪盛。因本病患者大多为中老年人，随着年龄增长，其体质由盛转衰，

4、阳气逐渐减弱，加之社会压力，环境因素，家庭负担等致七情内伤，阳气日耗。诚如唐代孙思邈千金要方所言“人年五十以后，阳气日衰，损与日增，心力渐退”。结合数十年临证实践，笔者亦认为在诸阳气中，心阳尤为关键，因为心阳的推动作用是维持血液在脉管中运行的基本动力，若心阳亏虚，则血液运行无力，滞而成瘀，阻滞脉络，甚至痹阻心脉。故心阳亏虚是胸痹心痛发生的直接原因。1.1.3肾元匮乏是病之根肾为先天之本，内藏元阳育元阴。心的功能活动都必须以肾间命门之火为原动力。命门火衰，不能上济于心，心阳不足，血运无力致血行不畅而成瘀。医林改错卷下论抽风不是风谓：“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”肾阳虚则心阳

5、不振，而阴寒自生，寒凝则血瘀。故有人提出“肾虚必有瘀”。肾阳虚不能温煦心阳，阳不胜阴，阴寒内盛或外寒侵袭，致阴盛阳微，寒性收引，心脉挛急，发为胸痹心痛。正如太平圣惠方论胸痹诸方所言：“夫寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹”。肾阳虚致气化失司，水液运化失常，聚湿成痰，气机受阻，内阻脉道，亦发为胸痹；肾阴虚不能上济于心，心阴虚，心脉失于濡养，虚风妄动，心脉痉挛发生胸痹心痛；肾精不足，不能生髓，髓不生血，血无所生，脉管失充，则痰浊内生，运行壅滞，亦可发为胸痹心痛。正如证治汇补曰：“人之所主者心，心之所主者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，空则郁而停痰，痰居心位，易阻心脉，而发胸痹”。黄

6、帝内经亦曰“脉者血之腑涩则心痛”。总之，肾之阴阳精气不足导致心之阴阳气血亏虚，心脉失于濡润温养，而发为胸痹心痛。1.1.4痰浊气滞是病之标痰浊既是病理产物，又是发病因素。患者素体正气不足，气虚推动无力，水液停而成痰化浊；或者嗜食肥甘厚腻、饮酒过度均可蕴湿生痰化浊，诚如证因脉治胸痹云：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”。痰浊其性粘稠，痹阻脉管，极易导致气血运行不畅，发为胸痹心痛。1.2五脏相通，心肾相关素问灵兰秘典论称：“主明则下安，主不明则十二官危”。由此可见心主血脉、主神志对脏腑有主导作用。古代医家把心的主导作用称为君火；肝胆相连,经络互为表里络属，同司

7、相火；君相二火协调配合以温养脏腑,推动脏腑进行各自的生理活动；脾胃与心有经络相连，足太阴脾之经络属脾络胃,“其支者,复从胃,别上膈,注心中”；肺为相傅之官，朝百脉辅助心之行血。根据中医整体观、脏腑相关理论,笔者认为胸痹心痛“不离于心,亦不止于心”。如临床上常见的脑心综合征、胆心综合征、心肾综合征等,若能治愈相关脏腑之疾,则心之病证亦会明显好转。心肾在生理上相互依存，病理上相互影响。黄帝内经谓“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，这说明心之功能受肾的约束。心主血脉、主神志的功能都需要肾的资助。心肾两脏经络上下联络，相互交通。肾藏精，心主血，精血相互化生。心居上焦属阳主火，以下降为和；肾居下焦属阴主

8、水，以上升为顺。生理状态下，肾水上济于心，使心火不亢；心火下降于肾，使肾水不寒。同时，命门之火上升生心中之火，心阴下降以滋肾中之水。朱丹溪曰：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降无有穷已，故生意在焉。”人的生命依靠心火肾水的正常升降，水火既济，心肾交通，机体阴阳平衡协调。若水火不济，人体阴阳失衡，则疾病丛生。2治则治法2.1扶正为主，兼通心阳本虚是胸痹心痛发病的根本原因，邪实是重要因素。根据“虚者补之，实者泻之”之旨，“扶正祛邪”当属胸痹心痛治疗大法。因正气有气、血、阴、阳之别，邪气有寒、痰、瘀、浊之异，故笔者认为“凡欲治病，先查病源，谨候病机”，即仲景所谓“观其脉

9、证，知犯何逆，随证治之”。素问上古天真论云：“五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去。”可见下元虚衰是老年人的基本生理特点，也是诸病病理基础。胸痹心痛大多发生于老年人，年高下亏，治在先天。通过补肾法调整阴阳平衡，使心肾相交，精血互化，则胸痹心痛鲜有发生。“阳微阴弦”是胸痹心痛基本病机，“阳微”即上焦阳气虚，虚者当补，但笔者认为“阳无取乎补，宣而通之”。阳气具有维持人之生命活力，体温及脏腑功能等重要作用。阳气以通为用，走而不守，内通脏腑，外达肌腠，上行清窍，下走浊窍，旁达四末，无所不至。“运行不息，贯通无阻

10、”是其功能特点。然痰浊、瘀血、水饮，寒邪等阴邪常阻遏、蒙蔽阳气之运行，从而导致诸多病证。胸痹心痛病位在胸，胸为阳位，其气如离照当空，胸阳更是宜通不宜阻。同时，胸背乃清旷之廓，内藏心肺。素问金匮真言论曰：“背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也。”故胸中如天，阳气用事，实指心之阳气。心主血脉、藏神均依赖于心阳。心阳通畅者血脉充盈而神明有司。心阳痹阻者血脉瘀阻而神失所养。由此可见心阳宜通宜畅。2.2燮理脏腑，未病先防胸痹心痛的发生，就是脏腑虚损，由轻而重，久病不缪，相互影响的过程。因此，治疗冠心病要有整体观念，注意燮理脏腑，要见微知着，未雨绸缪，以全局观点分析病机，判断转归，积极“治未病”。在治疗胸痹心痛时，除兼顾脏腑外，要重视补肾脏这一根本。古人“欲养心阴，必滋肾阴，欲温心阳，必助肾阳”之说，确为经验之谈。胸痹心痛属本虚标实之证，气血阴阳亏虚为其发病基础。所谓本虚，根于肾虚，乃因肾为水火之宅，内藏真阴真阳。“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”。故在治疗过程中，理应重视补肾固本这一环节。第 4 页 共 4 页