难治性高血压的降压策略.docx

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1、 难治性高血压的降压策略 顽固性高血压是指采纳了足够剂量而合理运用3种降压药物(包括1种利尿剂)而仍旧不能使收缩压和舒张压限制在目标血压以下。所谓目标血压依高血压患者个体状况而定。一般患者的目标血压 140/90mm Hg,实为假性顽固性高血压。诊所偶测、家庭自测、动态监测可相互补充,使血压测定结果更接近真实。靶器官损害的进展,包括心肌肥厚、舒张功能受损及肾损害等均可导致顽固性高血压。 评价策略 包括识别真、假顽固性高血压,细致了解患者对降压治疗的依从性,具体询问患者的生活方式,分析降压联合方案的合理性。 服药依从性75%者,血压达标率可达81%。吸烟、钠摄入多、肥胖、酗酒、慢性难受、长期焦虑

2、等均会影响血压的限制。 在导致顽固性高血压各种缘由中,降压药物运用不当占40%,服药依从性问题占10%50%,“白外套高血压” 占2%4%,继发性高血压约占10%(60岁的患者占17%)。外源性因素的影响占15%,顽固性高血压患者可能存在1种可订正或难以订正的继发缘由。 降压药物运用不当的主要表现 联合方案中剂量不足。目前突出的倾向是很多临床医生处理高血压时,只有药物联合没有剂量增加,其结果是联合的药物种类过多,而患者血压仍不能达标,应予克服。药物联合不合理,如将3类扩血管药用于同一患者;或应用34种药,但未加利尿剂。不能刚好指导患者调整用药,随访患者不刚好。 在解除了假性顽固性高血压、订正了

3、血压限制的某些不良因素以及改进了联合降压方案之后,若血压仍不能限制,应当启动继发性高血压的筛查。 顽固性高血压的降压策略 一般处理 限制影响血压上升的因素,如限制酒精摄入,戒烟,减轻体重,增加有氧运动,削减钠摄入并保持饮食中含有适量的钙和镁,削减饮食中饱和脂肪和胆固醇的摄入量。 联合降压的策略 针对高血压发病机制的多元性,须要对交感神经系统、肾素-血管惊慌素系统、总的人体水钠系统进行综合干预。基于此理论,由扩血管药(双氢吡啶类CCB、ACEI和血管惊慌素受体拮抗剂)、减慢心率药(受体阻滞剂或非双氢吡啶类CCB)和利尿剂组成的3药联合方案,能够更好地体现平衡、高效降压的特点。 需牢记的是,噻嗪类

4、利尿剂为联合方案中的常用药(前提是肾功能正常)。 联合降压的策略还应包括同类的药物不合用,相同作用的药物不合用(如受体阻滞剂与减慢心率的CCB)的基本原则。 联合降压方案的制定与调整 顽固性高血压的联合降压方案 虽然未经临床试验证明,噻嗪类利尿剂、长效CCB和ACEI或ARB 3种药物的联合治疗可有效限制顽固性高血压,且耐受性通常良好。2006年英国高血压治疗指南举荐:当这3药联合仍不能限制血压时,可进一步利尿治疗,或加用受体阻滞剂或受体阻滞剂。 肼苯哒嗪、高剂量的受体阻滞剂和襻利尿剂联合,降压效果增加,并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿。受体阻滞剂、利尿剂和受体阻滞剂联合,ACEI、利

5、尿剂和受体阻滞剂联合,也是治疗顽固性高血压可能有效的方案。 必要时的联合用药方案。 双重利尿剂降压: 2550 mg/日的螺内酯联合噻嗪类利尿剂12.550 mg/日或螺内酯与襻利尿剂联合,与单一利尿剂比较,可降低收缩压2025 mm Hg,降低舒张压1012 mm Hg。 双重CCB降压:1种双氢吡啶类CCB 加上非双氢吡啶类CCB,与单用硝苯地平比较,可进一步降低收缩压 6 mm Hg和降低舒张压8 mm Hg。 双重RAS 阻断降压:ACE 抑制剂联合ARB与各自单用比较,可进一步降低收缩压6 mm Hg。但是这种联合要考虑发生高钾血症的风险。 应当强调的是,上述同类降压药物的双重降压,由于不符合针对高血压发病机制的多元性进行综合干预的基本原则,故不被中外高血压指南所举荐,但有可能对某些特别状况下的高血压患者具有肯定的降压作用。 在原有降压方案中加用醛固酮拮抗剂 现有的证据证明,采纳ACEI或ARB治疗后血压限制不满足的患者,可加用依普利酮治疗。然而,另有探讨表明,在高肾素患者中依普利酮的降压效果与氯沙坦相仿,而在低肾素患者中依普利酮则比氯沙坦更有效。 近期的临床试验证明,醛固酮拮抗剂与其他降压药联合可进一步增加降压幅度,但是疗效不依靠于醛固酮水平;应运用小剂量以避开或削减不良反应。