药品经营许可证变更申请登记表hgfm.docx

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1、许可证号号：琼药品经经营许可可证变变更申请请书企业名称称（盖章章）： 法定代表表人签字字：（负责人人）申请日期期：海南省食食品药品品监督管管理局制制变更登记记注意事事项一、变更更药品品经营许许可证登登记及许许可事项项，由企企业向省省食品药品品监督管管理局提提出变更更登记的的书面申申请。二、填写写药品品经营许许可证变更申申请书一一式两份份，经审审核批准准后，审审批机关关与企业业各存一一份。三、变更更企业名名称，须须提交工工商行政政部门核核准的企企业名称称预先核核准通知知书四、变更更企业法法定代表表人（负负责人）必必须提交交如下材材料：(一) 法定代代表人（负负责人）的的身份证证、学历历及职称称复

2、印件件、任职职证明文文件（交交验原件件），简简历；(二) 药学技技术人员员的身份份证、学学历及职职称复印印件（交交验原件件并按每每人的材材料顺序序集中装装订）；(三) 部门负负责人以以上人员员（含药药学技术术人员）列列成的花花名册（包包括姓名名、性别别、年龄龄、职务务、职称称、学历历等内容容）。五、转让让股本，须须提交转转让合同同及有关关文件；涉及合合同变更更的，提提交补充充合同；涉及章章程修改改的，提提交新章章程（经经投资者者签章）。六、变更更注册地地址及仓仓库地址址须提交交新地址址的房产产证或租租赁证明明，并经经原发证证机关现现场检查查合格。七、交验验药品品经营许许可证正正、副本本及营业业

3、执照副副本原件件，提交交加盖原原单位印印章的复复印件。变更完完毕，交交回原药药品经营营许可证证正、副副本原件件，并凭法法定代表表人授权权委托书书领取新新的药药品经营营许可证证。八、提交交的材料料应保证证其真实实性、合合法性、有有效性。九、申报报材料规规格以AA4纸为为准。十、填写写表格应应使用钢钢笔，字字体工整整，不得得涂改。企业申请请变更登登记事项项项 目原核准登登记事项项申请变更更登记事事项企业名称称注册地址址法定代表表人（企业负负责人）质量负责责人经济性质质经营方式式经营范围围投资者（隶属关关系）仓 库 地 址址药学人员员数人人邮政编码码联系电话话谨此确认认，本申申请书所所填写内内容不含

4、含虚假成成份。法定代表表人签字字： 年 月 日 联系电电话：注：无须须变更的的项目，请请写上“无”字。申请变更更理由及及有关部部门意见见企业申请请变更理由由法定代表表人（负负责人）签签字： 年 月 日企业电话话联系人有关部门门签署意见见 年年 月 日（公公章）注：有关关部门指指企业主主管部门门或董事事会。药品经营营企业法法定代表表人（负负责人）登登记表姓名（身份证证复印件件张贴处处）性别文化程度度职称家庭地址址出生日期期变更企业业法定代代表人（负负责人）的企业业填写本本表经营场所所使用登登记表经营场所使用情况地 址址注册地址址（含办办公场所所）仓 库 地 址址使用面积积m2m2产权归属属使用关系系使用期限限附 注 另附附产权证证明文件件； 如系系租房，需需另附租租约或合合同书。变更注册册地址、仓仓库地址址的企业业填写本本表直属局审查意见见（单位盖盖章）负责人签签字： 年 月 日审查员现现场检查查结论（如如需要）签字： 年年 月 日初审意见签字： 年年 月 日部门审核意见签字： 年年 月 日局领导审批（单位盖盖章）签字： 年年 月 日证号琼 核准日期期年 月 日领证人签字： 年 月月 日