医院临床医院感染管理小组工作手册44939.docx

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1、医院临床医院感感染管理理小组工工作手册册科室 .年份 .填 表 说说 明1. 本手册内容容作为科科室医院院感染管管理工作作质量考考核依据据，必须须按时如如实填写写。2. 本手册按年年度编制制，每年年一册。3. 已填写的手手册由科科室妥善善保存33年备查查。4. 如遇医院感感染管理理特殊情情况需记记录，可可另加附附页。目 录1. 医院感染管管理小组组成员名名单及职职责32. 临床感染管管理医师师职责443. 临床感染管管理护士士职责444. 医务人员在在医院感感染管理理工作中中的职责责555. 医院感染管管理小组组年度工工作计划划666. 一季度 7（1） 上季度考核核指标达达标情况况（2） 医

2、院感染病病例登记记（3） 消毒灭菌物物品、环环境卫生生学监测测结果汇汇总（4） 抗菌素使用用率汇总总（5） 消毒设备效效能监测测记录（6） 感染性职业业暴露登登记（7） 医院感染管管理小组组会议记记录（8） 医院感染知知识科内内培训记记录（9） 上级检查反反馈整改改记录7. 二季度（同同一季度度） 138. 三季度（同同一季度度） 199. 四季度（同同一季度度） 2510. 医院感染管管理小组组年度工工作总结结31111. 监测报告粘粘贴处 32医院感染管管理小组组成员组 长：副 组 长长：监控医生：监控护士：医院感染管管理小组组工作职职责由科室主任任、护士士长及本本科兼职职监控医医师、护护

3、士组成成，在科科主任领领导下开开展工作作。主要要职责是是：1、认真落落实医院院感染管管理的有有关规章章制度、标标准，对本科科室医院院感染工工作进行行质控检检查，并并对存在在问题进进行分析析、制定整整改措施施。2、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测（包包括目标标性监测测），采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。对多重耐药菌感染的病人，应及时报告、隔离，并采取控制措施。3.发现医医院感染染流行趋趋势时，及及时报告告院感办办，并积积极协助助调查和和落实各各项控制制措施（如如留取标标本，细细菌学检检查和消消毒隔离离等工作作）。4.督促本本科室医医务人员员在感染染病例使使用抗生生素

4、前正正确采集集标本送送病原学学检查，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。5.督促本本科室人人员执行行无菌操操作技术术、消毒毒隔离制制度、手手卫生工工作制度度、职业业防护制制度等医医院感染染规章制制度。6.负责本本科室进进修生、实实习生、新新近人员员及在职职人员的的医院感感染知识识培训。做好对对卫生员员、配膳膳员、陪陪住、探探视者的的卫生学学管理和和教育。7.落实执执行一次次性医疗疗用品的的检查、使使用、用用后的处处置，指指导医务务人员做做好医疗疗废物处处理及登记工工作。临床感染管管理医师师职责（住住院总或或科秘书书担任）l在科主

5、主任及医医院感染染专职人人员指导导下，负负责本科科医院感感染监测测、控制制计划的的实施，对对感染原原因、感感染环节节、感染染危险因因素进行行监测，针针对病因因采取有有效控制制措施，以以降低科科内医院院感染发发病率。2监督和和检查本本病区医医师无菌菌操作、消消毒隔离离技术的的应用和和抗菌药药物合理理使用情情况。3对疑似似和确诊诊医院感感染病人人应及时时申报、督督促科内内感染病病人经管管医师及及时送检检标本，做做到有样样必采、正正确采样样，及时时进行细细菌培养养和药敏敏试验。4一旦发发生医院院感染暴暴发和流流行苗头头时，应应立即通通知科主主任和医医院感染染管理办办公室，积积极协助助专职人人员开展展

6、流行病病学调查查，判断断可疑传传播途径径，采取取有效措措施，控控制医院院感染的的发展和和蔓延。5根据院院方规定定完成各各种医院院感染监监测资料料的上报报工作。 6在科主主任领导导下，组组织本科科室开展展预防、控控制医院院感染知知识的培培训。临床感染管管理护士士（护理理骨干担担任）职职责l在护理理部及医医院感染染管理科科指导下下，监督督、检查查本病房房医院感感染管理理制度、消消毒隔离离制度、无无菌操作作常规等等的实施施情况。2在日常常护理工工作中，发发现病人人有院内内感染征征象，应应及时通通报主管管医师，敦敦促医师师开单，留留取标本本送细菌菌学检查查及药敏敏试验。3监督检检查病房房日常消消毒、终

7、终末消毒毒、传染染与感染染病人、特特殊多重重耐菌株株感染病病人的隔隔离消毒毒管理情情况。4做好高高危病人人的保护护性隔离离工作。5监督、检检查病房房消毒药药械配置置和使用用情况，及及一次性性医疗用用品使用用和管理理情况。6做好对对卫生员员、配膳膳员、陪陪住、探探视人员员的卫生生学管理理与日常常宣教工工作。7负责对对本科病病人有关关医院感感染知识识的宣传传，并组组织科内内护理人人员参加加有关医医院感染染培训。医务人员在在医院感感染管理理工作中中的职责责1、严格执执行无菌菌技术操操作规程程等医院院感染管管理的各各项规章章制度。2、掌握抗抗感染药药物临床床合理应应用原则则，做到到合理使使用。3、掌握

8、医医院感染染诊断标标准。4、怀疑或或发现医医院感染染病例时时及时送送病原学学检查及及药敏试试验，查查找感染染源、感感染途径径，控制制蔓延，积积极治疗疗病人，如如实填报报。发现现有医院院感染暴暴发或疑疑似暴发发时，及及时报告告科室负负责人及及医院感感染管理理科，并并协助调调查。发发现法定定传染病病，按传传染病防防治法的的规定报报告。5、积极参参加医院院感染知知识的培培训。6、掌握自自我防护护知识，正正确进行行各项技技术操作作，预防防锐器剌剌伤医院感染管管理小组组年度工工作计划划上季度考核核指标达达标情况况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原原学送检检率无菌手术切切口感染染率抗菌素使

9、用用率治疗性使用用抗菌药药物前病病原学送送检率医务人员手手卫生执执行环境卫生学学监测合合格率一季度医院院感染病病例登记记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体一季度监测测结果汇总总监测内容抽样标本监测结果不合格原因因复查结果空气消毒效效果监测测医护人员手手卫生监监测物体表面消消毒效果果监测无菌物品灭灭菌效果果监测一季度抗菌菌素使用用率汇总总月份出院病人数数抗菌药物使使用数抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒设备效效能监测测记录日期监测人监测结果一季度感染染性职业业暴露登登记日期姓名部位暴露源类型型锐器伤处理是否一季度医院院感染管管理小组组会议记记录时 间： 地 点： 主 持 人人：记 录

10、 人人：参 会 人人：会议内容： 一季度医院院感染知知识科内内培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人：参 加 者者：培训内容：一季度上级级检查反反馈整改改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：上季度考核核指标达达标情况况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原原学送检检率无菌手术切切口感染染率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药药物前病病原学送送检率医务人员手手卫生执执行环境卫生学学监测合合格率二季度医院院感染病病例登记记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体二季度监测测结果汇汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原因因复查结果空气消毒效效果监测测医护人员手手卫生

11、监监测物体表面消消毒效果果监测无菌物品灭灭菌效果果监测二季度抗菌菌素使用用率汇总总月份出院病人数数抗菌药物使使用数抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒设备效效能监测测记录日期监测人监测结果二季度感染染性职业业暴露登登记日期姓名部位暴露源类型型锐器伤处理是否二季度医院院感染管管理小组组会议记记录时 间： 地 点： 主 持 人人：记 录 人人：参 会 人人：会议内容： 二季度医院院感染知知识科内内培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人：参 加 者者：培训内容：二季度上级级检查反反馈整改改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：上季度考核核指标达达标情况况医院感染发发生率医院感染

12、漏漏报率医院感染病病例病原原学送检检率无菌手术切切口感染染率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药药物前病病原学送送检率医务人员手手卫生执执行环境卫生学学监测合合格率三季度医院院感染病病例登记记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体三季度监测测结果汇汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原因因复查结果空气消毒效效果监测测医护人员手手卫生监监测物体表面消消毒效果果监测无菌物品灭灭菌效果果监测三季度抗菌菌素使用用率汇总总月份出院病人数数抗菌药物使使用数抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒设备效效能监测测记录日期监测人监测结果三季度感染染性职业业暴露登登记日期姓名部位暴露源类型型锐器伤处理是否三季度医院

13、院感染管管理小组组会议记记录时 间： 地 点： 主 持 人人：记 录 人人：参 会 人人：会议内容： 三季度医院院感染知知识科内内培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人：参 加 者者：培训内容：三季度上级级检查反反馈整改改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：上季度考核核指标达达标情况况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原原学送检检率无菌手术切切口感染染率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药药物前病病原学送送检率医务人员手手卫生执执行环境卫生学学监测合合格率四季度医院院感染病病例登记记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体四季度监测测记录汇汇总监测内容抽样

14、标本监测结果不合格原因因复查结果空气消毒效效果监测测医护人员手手卫生监监测物体表面消消毒效果果监测无菌物品灭灭菌效果果监测四季度抗菌菌素使用用率汇总总月份出院病人数数抗菌药物使使用数抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒设备效效能监测测记录日期监测人监测结果四季度感染染性职业业暴露登登记日期姓名部位暴露源类型型锐器伤处理是否四季度医院院感染管管理小组组会议记记录时 间： 地 点： 主 持 人人：记 录 人人：参 会 人人：会议内容： 四季度医院院感染知知识科内内培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人：参 加 者者：培训内容：四季度上级级检查反反馈整改改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：医院感染管管理小组组年度工工作总结结监测报告粘粘贴处：监测报告粘粘贴处：34