有机产品再次认证调查表23444.docx

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1、编号：CQM/JL-SL-00-30-11有机产品再次认证调查表（食用菌栽培适用）第一部分 基本情况1 申请请方基本本情况申请者中文文名称申请者英文文名称组织机构代代码企业性质国有 集体 私私营 合资、合合作或独独资 其其它: 注册办公地地址邮政编码电 话传 真法定代表人人姓 名职 务电子信箱手机电话联系人姓 名职 务电子信箱手机电话注册资本员工人数技术人员数数年销售收入入（万元元）年出口额（万万美元）2 基地地环境情情况序号项 目是/Y否/N请详细描述述或提供相关文文件1生产基地周周边环境境近三年年有无变变化？（城乡/交交通干线线/ /森林覆覆盖率）2近期是否进进行了环环境监测测？（降降水量

2、/年均温温/无霜霜期/主主导风向向）3本农场或周周边地区区养殖业业有无变变化？（种种类、规规模、管管理方式式等）4生产基地及及加工厂厂周围是是否有新新增加的的污染源源？（如如有：注注明名称称、位置置、污染染物、可可能的影影响）4.1生产基地周周围是否否新增加加加工或或制造企企业等？4.2生产基地及及加工厂厂大气是是否受到到污染？4.3生产基地及及加工厂厂水源是是否受到到污染？4.4生产基地土土壤是否否受到污污染？5有机地块与与常规地地块之间间缓冲带带有无变变化？6生产基地是是否有水水土流失失或沙化化现象？7生产基地是是否有林林木过度度采伐现现象？8生产基地是是否有土土壤板结结、土地地盐碱化化、

3、腐殖殖质减少少等现象象？9农场废水、废废弃物处处理方法法有无变变化？3 基地地常规栽栽培食用用菌的情情况基地编号名称栽培时间收获时间面积( )产量（ ）123456注：如产品品较多，请请另附表表格。（下下同）4 前次次颁证产产品情况况 基地编号名称栽培时间收获时间有机产品有机产品转转换期第 年年产品标志使用量（枚）栽培量（平平方米或或袋、瓶瓶）产量（吨）（干干、鲜）栽培量（平平方米或或袋、瓶瓶）产量（吨）（干干、鲜）1234565 本年年度再次次认证产产品名称称、数量量基地编号名称栽培时间收获时间有机产品有机产品转转换期第 年年产品栽培量（平平方米或或袋、瓶瓶）产量（吨）（干干、鲜）栽培量（平

4、平方米或或袋、瓶瓶）产量（吨）（干干、鲜）1234566 上年度度有机产产品（有有机转换换产品）销售情况国内销售情情况销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品代理商是否否有变化化？（有有/无） 若有，请请填写下下表被认证 是口 否口中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否经经过代理理商处理理（如换换包装等等）是 口否 口出口情况出口国家销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品出口代理商商简况被认证 是口 否口中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱

5、：产品是否经经过出口口商处理理（如换换包装等等）是 口否 口若代理商较较多，请请另附表表（下同同）7 上年度度常规产品品销售情情况国内销售情情况销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：代理商是否否有变化化？（有有/无） 若有，请请填写下下表国内代理商商简况中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否经经过代理理商处理理（如换换包装等等）是 口否 口出口情况出口国家销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：出口代理商商简况中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否经经过出口口商处理理（如换换包装等等）是 口否 口8前次认证证整改要要求完成成情况（附附相关证

6、证明材料料）无整改要求求整 改 要要 求整改是否及及时整改情况是否全部完成基本完成没有进行整整改有机产品再次认证调查表（食用菌栽培适用）版本：01第12页共8页第二部分 食用用菌栽培培管理情情况1 栽培培基地统统计表（请请附地块块或菇房房分布图图）基地名称菇房编号栽培环境栽培方式栽培用水栽培用土栽培基质栽培品种栽培量(平平方米、袋袋、瓶）培养废料处处理管理人合计注：“栽培培环境” 、“栽培方方式”、“栽培用用水”、“栽培用用土”请填入入与实际际情况相相对应的的字母。若若为其它它，则如如实填写写查看到到的具体体环境。“栽培环境境”：A1路边边、A22山间、AA3山上上、A44田中、其其它；“栽培

7、方式式”：B1露天天、B22竹、草草棚、BB3塑料料棚、BB4砖房房，B55彩钢板板房，其其它； C1地栽（培培养料直直接铺在在土壤上上）、CC2床栽栽（在用用竹或木木等材料料搭起的的一层层层床架上上铺培养养料），C3段木栽（直接在木头上接种、出菇）、C4袋栽、C5瓶栽、其它； D1有控温湿设施、D2无控温湿设施、其它；“栽培用水水”：E1井水水、E 2河水水、E 3湖水水、E 4池塘塘水、EE 5山山泉、EE 6自自来水、其其它；“栽培用土土”：F1草炭炭土、FF 2菜菜园土、F 3河泥、F 4稻田土、其它。 栽培基质：玉米芯、棉籽壳、木屑等2 本年年度菌种种培养及及管理情情况年度品种基地或

8、菇房房名称菌种来源培养条件保藏条件是否转基因因提纯复壮方方法3 本本年度培培养料的的组成、来来源及数数量，塑塑料袋、瓶瓶的来源源基地或菇房房名称培养料各组组分来源（来自自何有机机认证农农场）数量（吨或或千克）塑料袋、瓶瓶的来源源注：“培养养料各组组分”指指用于制制作栽培培培养料料的各种种原料，如如：木屑屑、秸秆秆、棉籽籽壳、玉玉米芯、麦麦麸、米米糠、红红糖、石石膏等。4 本年年度病虫虫害、杂杂菌预防防、处理理情况4.1 预预防基地或菇房房名称栽培品种物理方法化学方法处理时间处理结果4.2 处处理基地或菇房房名称栽培品种病害虫害危害程度处理方法处理时间处理结果5 本年年度培养养料的灭灭菌方法法，

9、接种种、菌种种培养环环境的消消毒方法法及栽培培场的清清洁方法法基地或菇房房名称培养料的灭灭菌方法法接种、培养养环境的的消毒方方法栽培场的清清洁方法法常压灭菌高压灭菌接种箱的消消毒方法法菌种培养室室的消毒毒方法5、今后三三年栽培培计划年度基地名称基地或菇房房编号栽培品种栽培量（平平方米、袋袋、瓶）收获日期收获量（千克）第三部分 包装、贮贮存、运运输和销销售1 基本本情况序号项 目是/Y否/N请详细描述述或提供供相关文文件1收获产品包包装方法法、材料料、规格格等是否否变化？2收获产品包包装物数数量/种种类、包包装标签签的数量量/种类类是否变变化？3收获产品贮贮存方式式是否变变化？（仓仓储设备备的数

10、量量/代码码、储藏藏能力、有有机/常常规产品品储藏量量、是否否标识）4加工过程是是否变化化？（常常规/有有机如何何分开）5运输设备的的数量和和种类是是否变化化？6储藏及运输输过程中中卫生管管理是否否变化？（清洁方式式、运输输方式设设备及其其清洁情情况等）7虫害、鼠害害控制方方法是否否变化？（工具具、时间间、场所、药剂名名称、用用量、使使用方法法、是否否购入发发票等、）2 本本年度有机机产品销销售计划划国内销售情情况销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品国内代理商商简况被认证 是口 否口中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否

11、经经过出口口商处理理（如换换包装等等）是 口否 口出口情况出口国家销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品出口代理商商简况被认证 是口 否口中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否经经过出口口商处理理（如换换包装等等）是 口否 口第四部分 质质量跟踪踪体系 质量管管理文件件序号项 目是否修订（是Y/否否N）如修订请提提供新版版本1质量管理理手册2生产操作规规程1、作物栽栽培规程程2、生产中中投入品品的控制制规程3、原料收收获、运运输、保保管规程程4、初加工工和储藏藏规程5、批次号号的编制制方法以以及管理理

12、规程6、机械设设备维修修、清洗洗方法及及卫生管管理规程程7、教育、培培训规程程8、员工福福利和劳劳动保护护规程9、平行生生产管理理规程（存存在平行行生产的的企业）10、追踪踪系统11、生产产基地或或经营、加加工厂所所位置图图12、客户户投诉处处理规程程13、农事事记录情情况补充说明： 。 声声 明明本人和本单单位郑重重声明：本调查查表中所所反映的的所有情情况均是是真实和和准确的的；为了了保证符符合国家家有机产产品生产产的标准准，我和和单位在在此同意意今后认认证机构构可对生生产基地地和本单单位进行行田间调调查和其其它检查查步骤（如如：采集集样品、分分析污染染残留情情况、检检查农场场购物和和销售发发票等）。单位负责人人（签字字盖章）： 内内部检查查员（签签字）：日期： 年 月月 日 日日期： 年年 月 日