三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备frwq.docx

《三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备frwq.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备frwq.docx（117页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、科医医疗质量量与安全持续续改进管管理目录一、 医疗质量量与安全全管理（一）医医疗质量量管理制制度（二）科科室医疗疗质量与与安全管管理小组组组织架架构（三）科科室医疗疗质量与与安全管管理小组组职责（四）科室室医疗质质量与安安全指标标（医务务处下发发）（五）XXX科医医疗质量量与安全全目标（科室自行制定）（六）XXX科医医疗质量量与安全全管理小小组工计计划（科科室自行行制定）（七）医医疗质量量与安全全管理考考核标准准（医务务处3000分标标准）（八）医医疗质量量与安全全管理小小组工作作记录本本（见xxxx）（九）XXX科医医疗质量量与安全全管理分分析总结结二、 疑难危重重、死亡亡病人管管理（一）疑

2、疑难病例例讨论制制度（二）死死亡病例例讨论制制度（三）疑疑难危重重病例讨讨论记录录（见疑疑难危重重病例讨讨论记录录本）（四）死死亡病例例讨论记记录（见见死亡亡病例讨讨论记录录本）（五）疑疑难危重重、死亡亡病人管管理培训训（六）XXX科疑疑难危重重病例统统计总结结分析（每每季度一一次）（七）XXX科死死亡病例例统计总总结分析析（每季季度一次次）三、住院院时间超超过300天病人人管理（一）住住院时间间超过330天病病人管理理规定（二）住住院时间间超过330天的的患者上上报表（三）住住院时间间超过330天病病人管理理规定培培训（四）XXX科住住院时间间超过330天病病人统计计分析（每每季度一一次）四

3、 、危危急值管管理（一）“危急值值”报告制制度及报报告流程程（二）“危急值值”报告制制度及报报告流程程培训（三）危危急值登登记见危危急值报报告登记记本五、医疗疗不良安安全事件件管理（一）医医疗安全全（不良良）事件件报告制制度（二）医医疗不良良安全事事件上报报表（从从电子病病历中打打出模板板）（三）医医疗安全全（不良良）事件件报告培培训（四）XXX科医医疗不良良安全事事件统计计分析（每每季度一一次）六、围术术期管理理（一）术术前讨论论管理1.术前前讨论制制度2.术前前讨论记记录见术术前讨论论记录本本（二）非非计划再再手术管管理1.非计计划再次次手术上上报及监监管制度度2.非计计划再手手术上报报表

4、（从从电子病病历中打打印出空空白模板板）3.非计计划再手手术评价价分析表表（从电电子病历历中打印印出空白白模板）4.XXX科非计计划再手手术原因因分析、总总结（每每季度一一次汇总总）（三）手手术并发发症管理理1.XXX科常见见术后并并发症及及表现（自自己科室室制定）2.XX科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重重大手术术管理 1.重重大手术术报告审审批制度度 2.重重大疑难难、特殊殊手术审审批表（五）围围术期管管理相关关知识培培训七、科室室会诊管管理（一）会会诊制度度（二）会会诊记录录（见科科室会诊诊登记本本）（三）会会诊制度度培训八、输血血管理（一）临临床输血血管理制制度（二）临临床输血

5、血管理培培训（三）XXX科室室合理用用血评价价分析（每每月一次次）1.以上上注明医医务处下下发文件件或制度度的一定定要与医医务处联联系落实实是否要要下发，如如不下发发就自己己制定）2. 以以下模板板仅供参参考，请请结合各各科室实实际情况况参照编编制。XXX科医疗质量与安全管理第一部分分 XXXX科医疗疗质量与与安全管管理医疗质量量管理制制度1.医疗疗质量是是医院管管理的核核心内容容和永恒恒的主题题，医院院必须把把医疗质质量放在在首位，把把质量管管理作为为不断完完善、持持续改进进的过程程纳入医医院的各各项工作作。 2.医院院建立健健全医疗疗质量保保证体系系，即建建立院、科科二级质质量管理理组织，

6、职职责明确确，配备备专（兼兼）职人人员，负负责质量量管理工工作。 （1）医医院设置置的质量量管理与与改进组组织（如如医疗质质量管理理委员会会、病案案管理委委员会、 药事管管理委员员会、医医院感染染管理委委员会、输输血管理理委员会会等）要要与医院院功能任任务相适适应，人人员组成成合理，职职责与权权限范围围清晰，能能定期召召开工作作会议，为为医院质质量管理理提供决决策依据据。 （2）院院长作为为医院医医疗质量量管理第第一责任任人，应应认真履履行质量量管理与与改进的的领导与与决策职职能；其其它院领领导应切切实参与与制定、监监控质量量管理与与改进过过程； （3）医医疗、护护理、医医技职能能管理部部门行

7、使使指导、检检查、考考核、评评价和监监督职能能。 （4）临临床、医医技等科科室部门门成立质质量与安安全管理理小组，科科主任任任组长并并全面负负责本科科室医疗疗质量管管理工作作。 （5）各各级责任任人职权权和岗位位职责明明确，具具备相应应的质量量管理与与分析技技能。 3.院、科科二级质质量管理理组织根根据上级级有关要要求和自自身医疗疗工作的的实际，建建立切实实可行的的质量管管理方案案。 （1）医医疗质量量管理与与持续改改进方案案是监督督医疗、护护理、医医技科室室日常质质量管理理与质量量的全面面、系统统的危机机管理的的书面计计划。 （2）质质量管理理方案的的主要内内容包括括：建立立质量管管理目标标

8、、指标标、计划划、措施施、效果果评价及及信息反反馈等，加加强医疗疗质量关关键环节节、重点点部门和和重要岗岗位的管管理。4.健全全医院规规章制度度和人员员岗位责责任制度度，严格格落实医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度。 （1）核核心制度度包括首首诊医师师负责制制度、三三级医师师查房制制度、分分级护理理制度、疑疑难病例例讨论制制度、会会诊制度度、危重重患者抢抢救制度度、术前前讨论制制度、死死亡病例例讨论制制度、查查对制度度、病历历书写基基本规范范与管理理制度、值值班交接接班制度度、医疗疗技术管管理制度度及新技技术新业业务准入入管理制制度、手手术分级级管理办办法、临临床输血血管理制制度及临临床用

9、血血分级审审批制度度等。 （2）对对病历质质量管理理要重点点加强运运行病历历的实时时监控与与管理 5.加强强全员质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力，严严格执行行医疗技技术操作作规范和和常规；医务人人员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。 6.质量量管理工工作应有有文字记记录，并并由质量量管理组组织形成成医疗疗质量简简报等等报告，定定期、逐逐级上报报。通过过检查、分分析、评评价、反反馈等措措施，持持续改进进医疗质质量，将将质量与与安全的的评价结结果纳入入对医院院、科室室、员工工的绩效效评价评评估。 7.建

10、立立、完善善医疗质质量管理理责任追追究的制制度与质质量危机机预警管管理运行行机制。 8.加强强基础质质量、环环节质量量和终末末质量管管理，要要用诊诊疗常规规和标标准住院院流程指指导对患患者诊疗疗工作，逐逐步用临临床路径径规范范对患者者诊疗行行为。 9.建立立完整的的不良事事件上报报及处理理程序，及及时发现现缺陷，纠纠正错误误，实现现医疗质质量的持持续改进进。 10.建建立与完完善目前前质量管管理常用用的结果果性指标标体系，逐逐步形成成结果性性指标、结结构性指指标、过过程性指指标的监监控与评评价体系系。X科医疗疗质量与与安全管管理小组组组织架架构医疗不良事件管理小组科室质量安全管理组组长：培训考

11、核小组组长：组员：病案质量管理小组合理用药管理小组临床路径单病种管理小组医院感染管理小组组长：组员：组长：组员：组长：组员：组长：组员：组长：组员：XX科医医疗质量量与安全全管理小小组职责责1.在医医院质量量与安全全管理委委员会和和相关职职能部门门的指导导下，全全面负责责本科室室的医疗疗、护理理质量与与安全管管理工作作，对本本科室医医疗和护护理质量量进行实实时监控控。2.根据据医院质质量与安安全管理理要求，结结合本科科室的质质量管理理特点，制制定本科科室质量量与安全全管理小小组年度度活动计计划和年年终总结结，制定定并完善善科室质质量与安安全管理理相关制制度并督督促落实实。3.每月月至少组组织二

12、次科室室质量与与安全管管理小组组活动，全全面排查查和梳理理科室质质量与安安全隐患患，查找找质量与与安全管管理漏洞洞、薄弱弱环节；检查本本科室诊诊疗常规规、操作作规范、医医院规章章制度、各各级人员员岗位职职责的落落实情况况，对存存在的问问题提出出整改意意见，根根据检查查情况确确定科室室工作人人员的奖奖惩，实实现科室室质量的的持续改改进。4.根据据医院工工作质量量督查考考核方案案（修订订稿）下下达的质质量管理理目标，收收集、整整理和分分析科室室质量与与安全管管理相关关指标与与数据，并并能够熟熟练掌握握和灵活活运用相相关质量量管理方方法与工工具进行行科室的的质量管管理。5.认真真贯彻落落实医院院有关

13、质质量与安安全的相相关要求求，及时时通报医医院质量量管理信信息，严严格执行行各项核核心医疗疗、护理理制度，提提高医疗疗质量，保保障医疗疗安全。6.贯彻彻落实国国家的法法律、法法规及医医院的各各项医疗疗质量管管理规章章制度，对对科室医医护人员员进行医医疗质量量与安全全教育，提提高医护护人员的的医疗风风险、安安全责任任意识以以及质量量管理理理论和实实际操作作能力。7.每月月由科室室主任（护护士长）主主持召开开科室质质量与安安全管理理活动反反馈会，分分析探讨讨科室医医疗质量量状况、存存在问题题以及改改进措施施，并做做好分析析记录。XXX科科室医疗疗质量与与安全指指标（医医务处制制定）科室医疗疗质量安

14、安全数据据指标（第第一批）项目目标值统计备注床位使用用率85%-93%平均住院院日依照科室室化目标标床位周转转次数住院患者者满意度度95%甲级病案案率90%入出院诊诊断符合合率95%手术前后后诊断符符合率95%临床主要要诊断病病理诊断断符合率率80%尸检率1.55%处方合格格率95%输血适应应症合格格率90%开展成分分输血比比例90%CT检查查阳性率率70%MRI检检查阳性性率70%大型X光光检查阳阳性率70%完成政府府指令性性任务比比例(包包括义诊诊、医疗疗保障、突突发事件件应急)100%法定传染染病报告告率100%重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故报告率率100%医疗不良良事件报报告例数数

15、检查治疗疗履行告告知率100%临床路径径管理病病种入组组率（进进入临床床路径比比例）50%临床路径径管理病病种完成成率70%科室单病病种质控控病种数数及科室室患者人人数单病种质质控网络络上报例例数及完完成率完成率1100%院内急会会诊到位位时间10分分钟急救物品品完好率率100%危重症患患者例数数危重症患患者比例例抢救例数数抢救成功功率80%科室重点点疾病平平均住院院日（最最常见两两种疾病病）科室重点点疾病治治愈好转转率90%科室重点点疾病平平均住院院费用住院时间间超300天人数数15天内内在住院院人数31天内内再住院院人数外科科室室手术比比例（产产科剖宫宫产率）清洁手术术切口甲甲级愈合合率9

16、8%择期手术术患者术术前平均均住院日日3天手术后并并发症例例数手术后感感染例数数离体组织织病理送送检率100%住院重点点手术例例数非计划再再手术例例数住院重点点手术平平均住院院日住院重点点手术患患者平均均住院费费用住院重点点手术患患者手术术死亡例例数重大手术术申报例例数门诊患者者抗菌药药物使用用率30%使用特殊殊使用级级抗菌药药物患者者人数及及微生物物送检率率送检率80%外科围手手术预防防应用抗抗菌药物物比例类切口口预防使使用抗菌菌药物比比例30%甲状腺、乳乳腺、疝疝等第一一组类切口口预防使使用抗菌菌药物比比例5%医疗纠纷纷发生例例数XX科医医疗质量量与安全全目标（科科室自行行制定）XX科医医

17、疗质量量与安全全管理小小组工计计划（科科室自行行制定）医疗质量量与安全全管理小小组工作作记录本本（见11号蓝皮皮本）医疗质量量与安全全管理考考核标准准（科室自自查可用用医务处处3000分标准准）工作质量量考核评评分标准准项目考核内容容考核标准准与扣分分标准考核部门科室管理理（75分分）1、科主主任按要要求参加加科主任任会（110分）科主任不不请假缺缺席1次次扣100分，副副主任不不请假缺缺席1次次扣5分分医务处2、科主主任按要要求开本本科室科科务会（55分）科科主任每每月至少少开1次次科务会会，记录录在科务务会记录录本中科科务会记记录内容容要落实实，要在在科室后后续管理理中有体体现，落落实效果

18、果要在下下次科务务会记录录中有记记录有会议记记录，无无参会人人签名，无无落实证证据不得得分3、a.科室医医师排班班表内各各班次标标示清晰晰、听班班人员在在排班表表中明确确标出，附附带联系系方式（66分）b.科室室排班表表每周在在规定时时间内交交医务处处（4分分）每月检查查一次科科室全月月排班原则科室室每周排排班1次次交1次次排班表表，个别别科室可可每月排排班1次次4、a.有科室室人员品品字架构构图（医医疗、护护理）（11分），职职责分工工（2）科室人员员紧急替替代方案案（3分分）b.科室室评审工工作小组组组长、成成员、联联络员明明确，职职责清晰晰（4分分）c.按评评审进度度要求建建设科室室人员

19、档档案，完完成医院院要求的的月度或或阶段任任务（55分）5、科室室业务学学习和全全员培训训（255分）a.科室室“三基三三严”培训季季度计划划（1分分），科科室全员员服务质质量和安安全教育育培训所所用材料料（2分分）b.科室室“三基三三严”培训季季度考核核档案完完备真实实，有每每人参加加考试的的试卷等等（6分分）c.科室室业务学学习本记记录全员员服务质质量和安安全教育育培训、重重点文件件学习、核核心制度度学习等等内容，参参加培训训人员签签字，要要求参加加培训率率达1000%（22分）d.科室室业务学学习记录录本（44分）科科室业务务学习记记录本要要求每月月至少记记录4次次，每缺缺1次扣扣1分。

20、每每次记录录内容空空洞或抄抄书扣11分e.转科科医师有有专门带带教上级级医师，有有培训目目标。科科室月底底对转科科医师进进行理论论、技能能考核、民民主测评评。要求求资料齐齐全，并并按时交交医务处处（8分分）。医医务处定定期向转转科医师师了解科科室带教教质量（22分）考核档案案完备真真实得分分标准为为：有220122年季度度真实考考核试卷卷（理论论、技能能），至至少1季季度考11次可得得分，无无试卷或或试卷不不真实不不得分，每每季度最最后一月月查该项项。安全全培训学学习记录录至少11月1次次，可得得分，无无记录不不得分6、医师师定期考考核制度度（100分）每年进行行一次考考核，科科室参加加考试人

21、人员平均均考核成成绩折算算后计入入科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进1、医疗疗制度落落实、患患者安全全（1000分）医疗核心心制度知知晓情况况(5分）14项核核心制度度知晓性性考试准备144份核心心制度试试卷，每每科1名名住院医医师、11名主治治医师、住住院医师师各1名名各抽取取1份题题目，现现场闭卷卷考试，并并签名按卷面得得分折算算医务处会诊制度度（8分分）a. 会会诊申请请单内容容填写详详实，请请会诊目目的明确确（0.5分），签签发无代代签名（00.5分分）b. 检检查会诊诊申请单单请会诊诊时间和和会诊到到位时间间，会诊诊到位时时间符合合要求（11分）c. 检检查会诊诊后医嘱嘱落实情情

22、况（22分）d. 检检查会诊诊意见及及医嘱是是否在在在病程中中有体现现（2分分）e. 会会诊申请请单会诊诊医师意意见填写写具体，有有指导意意义（11分）f.会诊诊医师须须是总住住院医师师或主治治及以上上医师（11分）。（如如有扣分分，扣受受邀科室室分数）检查所有有有会诊诊的病历历，累计计各病历历扣分扣扣至6分分为止三级医师师负责制制（4分分）检查运行行病历22份，内内科为住住院100天左右右病历，外外科为术术后病历历a. 检查科科室医疗疗分组是是否有三三级医师师框架（11分）b. 检检查运行行病历中中是否有有三级医医师查房房（1分分）c. 检检查运行行病历中中诊疗计计划（11分）、特特殊检查查

23、（1分分）是否否有上级级医师审审核确认认根据科室室实际情情况，11份病历历缺1级级医师查查房扣00.5分分；上级级医师查查房记录录中未体体现的11份病历历扣2分分，累计计扣至44分查房制度度（4分分）a. 检检查科（副副）主任任（主任任医师）查查房是否否做到11-2次次/周。（11分）b、检查查主治医医师及以以上职称称医师查查房是否否有病人人病情分分析及诊诊疗措施施的具体体安排，并并在病程程记录中中体现。（11分）（11份不合合格扣11分）c、检查查主治医医师或以以上职称称医师在在病人入入院488小时内内是否查查房记录录（1分分）（11份不合合格扣11分）d、病程程记录上上级医师师签名（11分

24、），发发现1处处无签名名扣1分分，累至至扣至44分检查运行行病历22份，病病历同上上医嘱制度度（8分分）a、医嘱嘱下达后后及时签签名（22分），（发发现1处处不签名名扣2分分，累计计扣至88分）b、查病病危、护护理级别别是否准准确。（11分）（11份不合合格扣11分）c、查用用药医嘱嘱是否用用规范的的化学名名称（22分），发发现用商商品名11处扣11分，累累计扣至至2分d、查医医嘱改动动是否在在病程记记录中有有记录说说明（33分），11处无说说明扣11分，累累计扣至至3分另抽运行行病历22份，与与上述22份病历历一起接接受该项项检查危重病人人抢救制制度（44分）a、检查查病危、病病重运行行病历

25、病病危、病病重医嘱嘱下达是是否及时时、级别别合适（11分），11份不及及时、或或级别不不合适扣扣1分b、检查查有无抢抢救记录录（1分分），记记录是否否在抢救救结束后后6小时时内补记记完毕（11分），检检查抢救救是否有有上级医医师参加加抢救（11分）1项不符符合扣11分疑难危重重病例讨讨论制度度（100分）1、 检检查病房房疑难、危危重运行行病历的的病历讨讨论制度度执行情情况（55分）a、要求求疑难、危危重（11周以上上诊断不不明、病病重、病病危病人人）病例例进行病病例讨论论（2分分），漏漏讨论11例扣11分，累累计扣至至2分。bb、病例例讨论要要求有各各级医师师参加讨讨论、必必要时请请护士长长

26、及责任任护士参参加，最最后主持持人审核核签字确确认（22分）根据科室室实际情情况，11次讨论论缺1级级医师扣扣0.55分，缺缺主持人人审核签签字扣11分，累累计扣至至2分。cc、病例例讨论应应有主持持人结论论性意见见（1分分）。11次讨论论缺主持持人结论论性意见见扣1分分2、 检检查疑难难、危重重病例讨讨论记录录本（55分）a 要求求1月至至少记录录2次，缺缺一次扣扣2.55分。bb、讨论论要求有有各级医医师参加加讨论、必必要时请请护士长长及责任任护士参参加，最最后主持持人审核核签字确确认。（22分）根根据科室室实际情情况，11次讨论论缺1级级医师扣扣0.55分，缺缺主持人人审核签签字扣11分

27、，累累计扣至至2分。cc、讨论论应有主主持人结结论性意意见（11分）。11次讨论论缺主持持人结论论性意见见扣1分分检查全科科所有疑疑难、危危重运行行病历值班、交交接班制制度（110分）a、对照照科室排排班表，检检查在岗岗情况（11分）， 检查值值班人员员是否符符合资质质（1分分）。11人不在在岗即扣扣1分，发发现1人人不符合合资质值值班扣11分。bb、检查查排班表表，看二二、三线线人员是是否有明明确注明明（1分分）。无无明确注注明扣11分c、询问问值班人人员是否否知晓二二线、三三线听班班人员姓姓名及电电话号码码（1分分）。不不知晓姓姓名扣00.5分分，不知知晓电话话扣0.5分d、要求求病重、病

28、病危等重重点病人人、当日日入院、出出院、转转入、转转出病人人进行交交接（22分）e 交接接班记录录本（44分）检查方法法：对照照运行病病历检查查交接班班记录本本，按上上述要求求，漏交交一名病病人扣00.5分分，累计计扣至22分。检检查方法法：交接接班记录录缺1次次（1个个白班或或1个夜夜班）扣扣0.55分，累累计扣至至4分。交交接班记记录多数数内容简简单，未未能交代代病例要要点和注注意事项项、未记记录病情情变化和和处理经经过的，扣扣2分患者病情情评估（66分）a、查危危重患者者评估是是否进行行，无进进行则直直接扣至至6分b、新入入院患者者是否在在入院224小时时内进行行了评估估，无则则直接扣扣

29、至6分分危重患者者收治、转转科制度度（4分分）a、查科科室中转转入患者者有无转转入记录录（1分分）b、查有有无告知知患者、家家属及签签署意见见（2分分）c、查转转出前是是否有相相关科室室会诊意意见（11分）医疗技术术临床应应用管理理制度（44分）a、检查查二类、三三类技术术是否按按要求进进行申报报和审批批（发现现1项，直直接扣44分）b、查工工作人员员是否在在授权范范围内进进行高风风险技术术操作（发发现1项项，可直直接扣至至4分）c、要求求有创操操作前进进行病情情告知，并并签署知知情同意意书，要要求高风风险有创创操作前前进行术术前讨论论（2分分）查阅全部部运行病病历，发发现1例例有创操操作前未

30、未签署知知情同意意书扣11分，发发现1例例高风险险有创操操作前未未讨论扣扣1分。（高高风险技技术操作作名称随随后发布布）新技术准准入及临临床应用用管理制制度（44分）a、查新新技术开开展有无无申报和和审批（11分，无无则可扣扣至4分分）b、查新新技术开开展有无无效果评评价及和和原有老老技术比比较（22分）c、查新新技术开开展有无无授权开开展（11分，无无则可扣扣至4分分）患者知情情同意（88分）a.要求求入院记记录规范范应用病病史属实实章，病病人或亲亲属签名名及签署署日期无无漏项（22分）b. 要要求病历历中病情情告知书书、授权权委托书书、手术术同意书书、输血血协议书书和特殊殊检查、贵贵重药品

31、品、使用用高值耗耗材知情情同意书书等病情情及治疗疗所需的的知情同同意书、告告知书齐齐全（66分）a.抽查查运行病病历2份份，发现现1例患患者或授授权亲属属漏签扣扣1分，无无签署日日期扣00.5分分，未盖盖病史属属实章扣扣1分，累累计扣至至2分。bb.抽查查运行病病历2份份，应具具备的同同意书、告告知书缺缺1项（或或告知书书签字不不齐全）扣扣1分。累累计扣至至6分危急值报报告及处处理措施施（100分）a.要求求本科室室医师熟熟记危急急值定义义、常用用项目数数值、报报告程序序。要求求危急急值报告告及处理理措施登登记本填填写完整整检查登登记本最最近300天登记记资料，11次接听听记录不不完整扣扣1分

32、，累累计扣至至6分b.提问问当班医医师危急急值定义义、常用用项目数数值、报报告程序序，提问问2人，11人次回回答不完完整扣11分，回回答不出出扣2分分医患沟通通制度（44分）a、随机机询问11名患者者或家属属是否知知晓主管管医师（11分）b、随机机询问11名患者者或家属属是否知知晓贵重重耗材价价格、曾曾应用医医保、新新农合报报销目录录外的项项目知晓晓情况（11分）c、除去去有保护护性医疗疗要求的的患者，随随机询问问1名患患者或家家属是否否了解疾疾病状况况、治疗疗情况（22分，每每项1分分）临床输血血管理（77分）a、严格格掌握临临床输血血指征。（22分）b、病人人有输血血指征，经经治医师师应根

33、据据规定填填写申请请单，由由主治医医师及以以上职称称医师审审核签字字后报送送输血科科（1分分）。11次未执执行扣11分c、经经治医师师给病人人实行输输血治疗疗前，应应当向病病人或其其家属告告知输血血目的，可可能发生生的不良良反应和和经血液液途径传传播感染染疾病的的可能性性，有医医患双方方共同签签署输输血治疗疗同意书书。（22分）11次未签签扣7分分，1份份同意书书签署漏漏项扣22分。无无意识且且无家属属签字病病人的紧紧急输血血，应报报医院职职能部门门同意，并并记入病病程。有有该种病病人未按按此要求求执行扣扣1分。d、输血血前应检检查受血血者的：转氨酶酶、乙肝肝病毒标标志物、丙丙肝病毒毒标志物物

34、、梅毒毒、艾滋滋病。（22分）未未查扣22分检查所有有有输血血情况的的运行病病历，下下同。病病程记录录无指征征记录11例扣22分2、抗菌菌药物临临床应用用管理（330分）（1）每每月检查查出院病病历，统统计科室室月度住住院患者者抗菌药药物使用用率；（要要求全院院平均为为60%以内）（22）每月月统计科科室出院院病人中中用抗菌菌药物者者微生物物培养和和其它病病原学检检查送检检情况。（要要求住院院用抗菌菌药物患患者微生生物培养养送检率率高于330%）（3）检检查科室室现住院院用抗菌菌药物全全部患者者的病程程记录中中抗菌药药物的相相关记录录（4）每每月统计计外科科科室出院院类手术术切口病病人预防防使

35、用抗抗菌药物物比例（要要求不高高于300%）、预预防应用用抗菌药药物品种种、预防防使用抗抗菌药物物时间是是否符合合在术前前30分分钟至22小时开开始使用用的要求求、疗程程（5）检检查有无无氟喹诺诺酮类抗抗菌药物物用于手手术预防防感染执执行情况况扣分标准准：（1）按按泰山山医学院院附属抗抗菌药物物临床应应用专项项整治活活动实施施方案泰泰医附院院发（220111）222号文件件要求，一一般科室室现住院院患者抗抗菌药物物使用率率超600%扣55分；经经医务处处论证批批准有使使用率专专有指标标的科室室，使用用率超专专有指标标扣5分分（2）科科室现住住院用抗抗菌药物物患者微微生物培培养和其其它病原原学检

36、查查送检率率：低于于30%高于115%扣扣5分，低低于155%扣77分。（33）外科科科室类手术术切口病病人预防防使用抗抗菌药物物比例高高于300%，低低于600%扣55分，高高于600%扣77分（4）科科室现住住院用抗抗菌药物物患者的的病程记记录中抗抗菌药物物的相关关记录，11例病人人无抗菌菌药物记记录扣11分，有有记录但但内容不不全（要要求记录录应用抗抗菌药物物适应症症、品种种、剂量量、疗程程、更改改、停用用）1例例病人扣扣0.55分，该该项累计计扣至33分注：一般般科室现现住院患患者抗菌菌药物使使用率超超60%扣5分分；经医医院论证证批准有有使用率率专有指指标的科科室，使使用率超超专有指

37、指标扣55分。在在医院批批准之前前，按不不超600%要求求医务处、药剂科、院院感科、检检验科抗菌药药物应用用管理工工作记录录本(5分)目前科室室用自建建本，以以后换发发统一用用本，记记录内容容包含科科室管理理措施、用用抗菌药药物病人人住院号号、主要要抗菌药药物品种种（用特特殊使用用级药物物必须登登记），登登记标本本送检病病人住院院号，类手术术切口病病人住院院号及预预防使用用抗菌药药品种和和疗程，每每月自查查及整改改，医院院发布通通知等，要要体现出出工作持持续改进进有记录本本且自220122年1月月起每月月按上述述要求记记录得55分。缺缺1个月月记录扣扣2分，11个月有有记录但但内容不不全扣11

38、分，累累计扣44分。无无记录本本扣5分分。医务处药剂科、医医务处检检查监控控临床科科室指标标（100分）a、科室室处方合合格率（22分）b、科室室抗菌药药物使用用强度（33分）c、处方方、医嘱嘱合理性性点评（33分）d、类类手术切切口病人人预防使使用抗菌菌药物合合理性点点评（22分）药剂科、医医务处3、病历历管理（225分）1、出院院病历按按时归档档评审A级级指标：出院病病历在22个工作作日之内内回归病病案科95%，在77个工作作日之内内回归病病案科1100%。每月月初第一一周检查查上月出出院病历历归档情情况，超超出7个个工作日日未归档档1份病病历1天天扣0.5分2、评审审A级指指标：病病案甲

39、级级率90%，无丙丙级病历历每月汇总总各科出出院病历历质量监监控情况况，乙级级病历每每份扣55分，丙丙级病历历，每份份扣100分3、因个个人原因因，申请请电子病病历解锁锁修改病病历，每每次2分分4、病案案首页主主要诊断断选择合合理性（110分）科科室病案案首页主主要诊断断选择合合理率90%，得110分，每每降低55个百分分点扣11分，110分扣扣完为止止1、出院院病历超超出7个个工作日日未归档档累计扣扣分不设设上限2、乙、丙丙级病历历累计扣扣分不设设上限3、个人人原因，申申请电子子病历解解锁累计计扣分不不设上限限医务处、病病案室4、单病病种、临临床路径径（10分分）单病种质质量管理理（5分分）

40、（1）诊诊断质量量指标：出入院院诊断符符合率、手手术前后后诊断符符合率、临临床与病病理诊断断符合率率；大型型设备检检查阳性性率（CCT、MMRI、XX线）（11.5分分），一一项达不不到卫生生部标准准，可扣扣至1.5分（2）治治疗质量量指标：好转率率、病死死率（11.5分分）（一一项达不不到标准准扣至11.5分分）（3）效效率指标标：平均均住院日日、术前前平均住住院日（11分）（每每项较前前升高，可可直接扣扣至2分分）（44）常用用指标：平均住住院费用用、手术术费用（11分）（每每项较前前升高，可可直接扣扣至2分分）有卫生部部单病种种质控任任务的科科室检查查该项。医务处临床路径径质量管管理（5

41、5分）（1）效效率指标标：平均均住院日日、平均均住院费费用（11分）（每每项较前前升高，可可直接扣扣至2分分）（2）上上月度符符合进入入临床路路径的患患者入组组率50%（2分分）（3）上上月度符符合进入入临床路路径的患患者完成成率70%（2分分）（2）查查临床床路径个个案登记记本，登登记进入入临床路路径全部部住院号号及疾病病诊断，并并与出院院登记本本进行核核对，入入组率50%扣2分分；（33）查临临床路径径个案登登记本，登登记计算算完成率率，完成成率低于于70%扣2分分医务处5、科室室质量与与安全管管理小组组工作（220分）1、科室室有科室室质量与与安全管管理小组组，科主主任为第第一责任任人（

42、11.5分分）,质质管小组组成员接接受质量量管理学学习培训训，有学学习培训训记录（11分）医务处2、a、有有科室月月度质量量与安全全管理与与持续改改进重点点（0.5分），（记记录在科科室质量量与安全全管理小小组工作作记录本本中的的第五页页）。bb、有科科室月度度质量与与安全管管理与持持续改进进计划（11分）（可可记录在在科室室质量与与安全管管理小组组工作记记录本中中的“X月份份 科室室质量与与安全管管理小组组工作记记录页”中）3、科室室质量与与安全工工作制度度（6分分）a、科科室节假假日及夜夜班质量量与安全全管理措措施（22分）。bb、低年年资工作作人员工工作质量量与安全全管理措措施（22分）

43、cc、特殊殊情况下下（紧急急抢救、突突发事件件）的质质量与安安全管理理措施（22分）缺1项扣扣2分，有有措施但但未体现现本科室室实际11项扣11分4、科室室质量与与安全工工作每月月二次自自查（44分），（科科室质量量与安全全管理小小组工作作记录本本中“ 月月份 科科室质量量与安全全自查与与持续改改进记录录表”每月44张，11张完整整记录得得1分）；对月度度自查发发现的问问题，科科室质量量与安全全管理小小组会议议讨论，提提出改进进措施，有有工作落落实，持持续改进进有成效效（5分分）以上内容容需均记记录在科科室质量量与安全全管理小小组工作作记录本本中的的X 月份 科室质质量与安安全管理理小组工工作

44、记录录页”中,记记录内容容（包括括问题、会会议讨论论确定改改进措施施、工作作落实、自自查、持持续改进进有成效效5个方方面）齐齐全得55分5、有对对本科室室相关质质量与安安全指标标的资料料收集与与分析（55分）按医院评评审进度度要求完完成该任任务医务处6、能够够运用质质量管理理方法与与工具进进行持续续质量改改进（55分）按医院评评审进度度要求完完成该任任务医疗不良良事件、药药品器械械不良反反应上报报（200分）1、按医医院要求求进行医医疗不良良事件上上报工作作（5分分）2、按医医院要求求进行药药品、器器械不良良反应上上报工作作，并在在病程记记录中记记录。55（分）3、按医医院要求求填报住住院时间间超过330天的的患者管管理与评评价表（55分）4、医疗疗安全（纠纠纷）预预警填报报表（55分）医务处、药药剂科、设设备科科室工作作质量效效率指标标（200分）出院患者者平均住住院日平均每张张床工作作日床位使用用率床位周转转次数出入院诊诊断负符符合率手术前后后诊断符符合率治愈好转转率急危重患患者抢救救成功率率择期手术术患者术术前平均均住院日日3天在HISS系统升升级和电电子病历历上线后后启动检检查外科围手手术管理理项目考核内容容和分值值扣分说明明备注考核部门围手术管管理（330分）1、手术术安全核核查制度度（4分分）