医院感染管理质控工作手册44896.docx

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1、 医院感感染管理理质控手手册 科室室： 年度度： 院感质质控记录录手册填填写说明明1、为了全全面落实实卫生部部医院院感染管管理办法法和我我院医院院感染管管理实施施细则，加加强医院院感染管管理的监监控力度度，逐步步规范医医务人员员的医疗疗行为，提提高医院院医疗服服务质量量，降低低医院感感染的发发生率，特特制定本本手册。2、本手册册由临床床科室医医院感染染管理小小组监控控医生负负责填写写或由科科主任指指派有关关人员负负责填写写，作为为各科室室医院感感染管理理工作考考核依据据，必须须按时如如实认真真记录和和填写。3、本手册册每年一一册，已已填写的的手册由由科室妥妥善保管管备查。4、科室发发生院内内感

2、染病病例及时时确诊后后，填写写医院院感染病病例报告告卡，于于24小小时以内内上报院院感科；感染病病例转归归后填写写医院院感染病病例个案案调查表表，上上报院感感科，以以此统计计感染病病例的转转归。5、对于本本科室发发生的感感染病例例逐个登登记于医医院感染染病例登登记表内内，以统统计本科科室的感感染病例例。6、医院感感染知识识培训每每季度一一次，培培训要有有讲义，按按表格要要求认真真填写。7、抗菌药药物使用用情况每每月调查查一次，对对于所有有出院病病历的使使用情况况认真填填写。8、医院感感染病例例分析以以及抗生生素的使使用情况况分析每每季度进进行一次次。9、对于在在自查、院院方检查查和上级级部门考

3、考核中发发现的问问题，各各科院感感管理小小组必须须定期召召开会议议进行总总结和讨讨论，对对存在的的问题提提出整改改措施，并并对改进进措施进进行追踪踪，有记记录。10、消毒毒效果监监测结果果按月登登记在手手册内，按按季度汇汇总分析析。11、消毒毒效果监监测报告告单粘贴贴在汇总总登记表表背面。12、每年年末按要要求进行行本科室室感染管管理工作作总结，对对下一年年工作进进行规划划。目录1、医院感感染管理理体系和和框架图图2、本科管管理小组组成员名名单及分分工3、院感管管理小组组工作职职责4、院感监监控医师师职责5、院感监监控护士士职责6、医院感感染及传传染病质质控管理理考核标标准7、医院感感染管理理

4、年度工工作计划划8、第三季季度1) 医院感染培培训记录录2) 医院感染监监控自查查记录（11、2、33）3) 第一季度抗抗菌药物物使用情情况调查查登记（11、2、33）4) 第一季度抗抗菌药物物使用情情况汇总总及分析析5) 第一季度医医院感染染病例登登记6) 第一季度医医院感染染因素分分析及控控制对策策7) 第一季度监监测结果果汇总登登记表8) 第一季医院院感染存存在的问问题及整整改情况况记录9、第四季季度（同同上）10、科内内院感年年度工作作总结院内感染质质量管理理办公室室 为了了规范医医院院内内感染质质量管理理，控制制院内感感染发生生，特成成立院内内感染质质量控制制管理办办公室。1、各科室

5、室设立医医院感染染管理质质控小组组，由科科主任、护护士长、质质控医师师和质控控护士组组成；医医技科室室医院感感染管理理小组由由科主任任和质控控医生组组成。2、根据医医院感染染管辖范范围不同同，分成成抗菌药药物管理理、医院院感染病病例监测测、消毒毒灭菌管管理、医医疗废物物管理（微生物物监测、医医院以及及科室建建筑设计计方案审审查）等。院内内感染质质控办公公室成员员：组 长： 副组长： 各科室质控控小组成成员： +医院院控感办办2013年年8月院内感染管管理体系系框架图图主管院内感染质量副院长： 院内感染办公室主任： 医院感染病例监测组： 抗菌药物管理组： 消毒灭菌管理组： 医疗废物管理组： 科感

6、染管理理小组成成员及分分工组长：主要负责：副组长：主要负责：监控医师：主要负责：监控护士：主要负责:医院感染管管理工作作是一个个团队工工作，需需要你我我的共同同参与，让让我们大大家积极极行动起起来，将将我们已已有的控控制意识识和观念念，变成成我们积积极参与与的行动动！科室医院感感染管理理小组职职责一、负责本本科室医医院感染染管理的的各项工工作，根根据本科科室医院院感染的的特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。二、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理部部门，并并积极协协助调查

7、查；三、监督检检查本科科室抗感感染药物物使用情情况；四、组织本本科室预预防、控控制医院院感染知知识的培培训；五、督促本本科室人人员执行行无菌技技术操作作、消毒毒隔离制制度，做做好个人人防护；六、定期对对本科的的空气、物物表、医医务人员员手、器器械消毒毒液等进进行环境境卫生学学监测，做做好登记记，并上上报医院院感染管管理科。七、有针对对性进行行目标监监测，采采取有效效措施，降降低本科科医院感感染发病病率；八、按时参参加医院院组织召召开的医医院感染染管理会会议、培培训等。科室医院感感染监控控医师职职责一、在科主主任领导导下及医医院感染染管理科科人员指指导下进进行工作作。二、负责本本科室医医院感染染

8、疾病的的监控工工作及资资料收集集上报。三、按照医医院感染染诊断标标准，经经常了解解 病人人的病情情变化。怀怀疑有院院内感染染发生时时，督促促经治医医师及时时进行有有关病原原学检查查、药敏敏试验及及其它必必要检查查以明确确诊断，合合理使用用抗生素素；四、及时向向医院感感染管理理科报告告感染病病例，督督促经治治医生填填报好医医院感染染病例报报告卡。科科室漏报报率 10；五、发现院院内感染染暴发流流行时，及及时向科科主任及及医院感感染管理理科报告告。积极极协助专专职人员员进行流流行病学学调查，提提出有效效的控制制措施并并积极投投入控制制工作；六、协助感感染管理理科专职职人员对对本科室室医师无无菌技术

9、术进行考考核和医医院感染染管理制制度的检检查。定定期分析析科室院院内感染染监控情情况，并并向科主主任汇报报；七、负责组组织对本本科医院院感染病病例进行行讨论，记记录完善善；八、监督和和指导本本科医师师合理使使用抗菌菌药物，根根据病原原学检验验及药敏敏试验结结果对感感染病人人合理用用药。科室医院感感染监控控护士职职责一、在科主主任、护护士长领领导下和和医院感感染管理理科专职职人员业业务指导导下进行行工作；二、监督检检查本科科室预防防医院感感染管理理制度的的落实情情况。按按时完成成本科室室预防医医院感染染的各项项监测、登登记工作作。做到到记录完完整、准准确。三、对疑有有医院感感染者督督促有关关医护

10、人人员留取取标本送送检验科科做病原原学检查查。确诊诊为院内内感染的的病例，于于24小小时内及及时上报报医院感感染管理理控制办办公室。四、熟悉掌掌握消毒毒隔离知知识。对对于发生生的院内内感染病病例，指指导并监监督本科科护理人人员和卫卫生员等等采取隔隔离措施施，做好好标准预预防，防防止造成成院内感感染流行行五、发生院院内感染染暴发流流行时，协协助专职职人员进进行流行行病学调调查，提提出有效效控制措措施并积积极投入入控制工工作；六、负责做做好本科科室环境境卫生学学监测和和消毒灭灭菌效果果监测工工作，不不合格者者予以反反馈；七、配合护护士长执执行消毒毒隔离制制度及环环境、食食品、卫卫生制度度；八、负责

11、本本科室医医院感染染知识和和健康知知识的指指导和宣宣教工作作。 66 第三三季度科科室感染染知识培培训记录录培训时间：培训地点：主讲人：参加人员：培训内容：第三季度77月科室室院感监监控自查查记录表表 巡查者： 时间： 年 月 日日项目院 感 控 制 措 施是否备 注注手卫生1、水龙头头功能良良好，能能正常使使用。2、有擦手手纸或干干手设施施（设备备），能能满足正正常需要要。3、配备有有液体洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液，4、手依从从性强，护护士在操操作过程程中能遵遵循手卫卫生指征征。无菌原则1、治疗室室、换药药室分区区合理，清清洁整齐齐；无菌菌物品及及非无菌物品品分区存存放、标标识清楚楚，无

12、菌菌包干燥燥、外观清洁，标标识清楚楚，分类类放置，无无过期。2、无菌纱纱布、棉棉球、棉棉签等一一经打开开24小小时内使使用，注明开启时时间。3、药物现现用现配配，配制制的无菌菌药液不不得超过过2小时时；无菌药液开开启244小时内内使用，注注明开启启时间。4、酒精、安安尔碘等等消毒剂剂在规定定时限内内使用，注注明开启时间，瓶瓶盖严密密。5、进入治治疗室必必须穿工工作服，戴戴工作帽帽，在治治疗台前前、处理无菌物物品、加加药、注注射等操操作时戴戴口罩，手手卫生符合要求求。6、进行无无菌操作作衣帽整整齐，戴戴口罩，连连续操作作时严格格执行手卫生生。7、一次性性物品不不得重复复使用。8、一次性性灭菌物物

13、品存放放在清洁洁干燥区区域，无无过期，无无破损。消毒隔离1、治疗室室每日三三氧消毒毒一次，记记录规范范；三氧氧机定期期清洁，每周周用955%酒精精至少擦擦试一次次并记录录。2、各消毒毒液浓度度符合要要求，督督促院感感科做好好监测，监监测回执保存存完好。3、治疗室室、换药药车、查查房车等等配有速速干手消消毒剂，执执行一人一针针一管一一带一消消手。4、止血带带、体温温计、氧氧气湿化化瓶、吸吸引瓶等等用后消消毒、存放符合要要求。5、氧气湿湿化瓶、吸吸氧管一一人一用用，长期期使用每每周更换换一次，湿化化液用蒸蒸馏水，每每日更换换，鼻导导管（面面罩）清洁。6、查房、换换药一病病人一洗洗手（双双手无可可见

14、污染染时用速速干手消毒剂剂）。7、雾化器器、螺纹纹管一人人一用一一消毒，用用前加药药，雾化化器用后水槽槽及雾化化罐干燥燥放置。8、餐具按按要求充充分清洗洗，煮沸沸消毒。9、晨/晚晚间护理理湿式扫扫床，严严格执行行一套一一桌一巾巾，病人被服清洁洁无污染染。10、按要要求进行行床单终终末消毒毒处理;不在病病房走走廊清点点污被服,不不得混用用被褥。11、护工工护理病病患之间间严格督督查手卫卫生，用用品固定定不得混用。12、拖把把、抹布布区分使使用，标标记清楚楚，定点点放置，用用后消毒处理晾晾干备用用，容器器清洁。标准预防1、了解标标准预防防的内涵涵及主要要内容2、掌握隔隔离技术术，合理理使用各各类防

15、护护用品3、掌握洗洗手指征征自觉执执行六步步洗手法法4、规范使使用利器器盒，一一次性锐锐器用后后立即入入利器合合5、掌握预预防利器器伤的方方法及利利器伤的的应急处处理措施施。医疗废物1、分类放放置，标标识清楚楚，垃圾圾袋、利利器盒使使用规范范，专物专用。2、传染性性废物双双层垃圾圾袋，并并注明“传染性性”字样。3、包装、称称重、封封口、标标识贴、交交接、存存放、运运送等环节规范范4、登记本本记录规规范，无无漏项代代签字等等，按时时上交。5、各垃圾圾桶加盖盖、清洁洁，每天天消毒。存在的问题题：整改意见：第三季度88月科室室院感监监控自查查记录表表 巡查者： 时间： 年 月 日日项目院 感 控 制

16、 措 施是否备 注注手卫生1、水龙头头功能良良好，能能正常使使用。2、有擦手手纸或干干手设施施（设备备），能能满足正正常需要要。3、配备有有液体洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液，4、手依从从性强，护护士在操操作过程程中能遵遵循手卫卫生指征征。无菌原则1、治疗室室、换药药室分区区合理，清清洁整齐齐；无菌菌物品及及非无菌物品品分区存存放、标标识清楚楚，无菌菌包干燥燥、外观清洁，标标识清楚楚，分类类放置，无无过期。2、无菌纱纱布、棉棉球、棉棉签等一一经打开开24小小时内使使用，注明开启时时间。3、药物现现用现配配，配制制的无菌菌药液不不得超过过2小时时；无菌药液开开启244小时内内使用，注注明开启启时

17、间。4、酒精、安安尔碘等等消毒剂剂在规定定时限内内使用，注注明开启时间，瓶瓶盖严密密。5、进入治治疗室必必须穿工工作服，戴戴工作帽帽，在治治疗台前前、处理无菌物物品、加加药、注注射等操操作时戴戴口罩，手手卫生符合要求求。6、进行无无菌操作作衣帽整整齐，戴戴口罩，连连续操作作时严格格执行手卫生生。7、一次性性物品不不得重复复使用。8、一次性性灭菌物物品存放放在清洁洁干燥区区域，无无过期，无无破损。消毒隔离1、治疗室室每日三三氧消毒毒一次，记记录规范范；三氧氧机定期期清洁，每周周用955%酒精精至少擦擦试一次次并记录录。2、各消毒毒液浓度度符合要要求，督督促院感感科做好好监测，监监测回执保存存完好

18、。3、治疗室室、换药药车、查查房车等等配有速速干手消消毒剂，执执行一人一针针一管一一带一消消手。4、止血带带、体温温计、氧氧气湿化化瓶、吸吸引瓶等等用后消消毒、存放符合要要求。5、氧气湿湿化瓶、吸吸氧管一一人一用用，长期期使用每每周更换换一次，湿化化液用蒸蒸馏水，每每日更换换，鼻导导管（面面罩）清洁。6、查房、换换药一病病人一洗洗手（双双手无可可见污染染时用速速干手消毒剂剂）。7、雾化器器、螺纹纹管一人人一用一一消毒，用用前加药药，雾化化器用后水槽槽及雾化化罐干燥燥放置。8、餐具按按要求充充分清洗洗，煮沸沸消毒。9、晨/晚晚间护理理湿式扫扫床，严严格执行行一套一一桌一巾巾，病人被服清洁洁无污染

19、染。10、按要要求进行行床单终终末消毒毒处理;不在病病房走走廊清点点污被服,不不得混用用被褥。11、护工工护理病病患之间间严格督督查手卫卫生，用用品固定定不得混用。12、拖把把、抹布布区分使使用，标标记清楚楚，定点点放置，用用后消毒处理晾晾干备用用，容器器清洁。标准预防1、了解标标准预防防的内涵涵及主要要内容2、掌握隔隔离技术术，合理理使用各各类防护护用品3、掌握洗洗手指征征自觉执执行六步步洗手法法4、规范使使用利器器盒，一一次性锐锐器用后后立即入入利器合合5、掌握预预防利器器伤的方方法及利利器伤的的应急处处理措施施。医疗废物1、分类放放置，标标识清楚楚，垃圾圾袋、利利器盒使使用规范范，专物专

20、用。2、传染性性废物双双层垃圾圾袋，并并注明“传染性性”字样。3、包装、称称重、封封口、标标识贴、交交接、存存放、运运送等环节规范范4、登记本本记录规规范，无无漏项代代签字等等，按时时上交。5、各垃圾圾桶加盖盖、清洁洁，每天天消毒。存在的问题题：整改意见：第三季度99月科室室院感监监控自查查记录表表 巡查者： 时间： 年 月 日日项目院 感 控 制 措 施是否备 注注手卫生1、水龙头头功能良良好，能能正常使使用。2、有擦手手纸或干干手设施施（设备备），能能满足正正常需要要。3、配备有有液体洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液，4、手依从从性强，护护士在操操作过程程中能遵遵循手卫卫生指征征。无菌原则1

21、、治疗室室、换药药室分区区合理，清清洁整齐齐；无菌菌物品及及非无菌物品品分区存存放、标标识清楚楚，无菌菌包干燥燥、外观清洁，标标识清楚楚，分类类放置，无无过期。2、无菌纱纱布、棉棉球、棉棉签等一一经打开开24小小时内使使用，注明开启时时间。3、药物现现用现配配，配制制的无菌菌药液不不得超过过2小时时；无菌药液开开启244小时内内使用，注注明开启启时间。4、酒精、安安尔碘等等消毒剂剂在规定定时限内内使用，注注明开启时间，瓶瓶盖严密密。5、进入治治疗室必必须穿工工作服，戴戴工作帽帽，在治治疗台前前、处理无菌物物品、加加药、注注射等操操作时戴戴口罩，手手卫生符合要求求。6、进行无无菌操作作衣帽整整齐

22、，戴戴口罩，连连续操作作时严格格执行手卫生生。7、一次性性物品不不得重复复使用。8、一次性性灭菌物物品存放放在清洁洁干燥区区域，无无过期，无无破损。消毒隔离1、治疗室室每日三三氧消毒毒一次，记记录规范范；三氧氧机定期期清洁，每周周用955%酒精精至少擦擦试一次次并记录录。2、各消毒毒液浓度度符合要要求，督督促院感感科做好好监测，监监测回执保存存完好。3、治疗室室、换药药车、查查房车等等配有速速干手消消毒剂，执执行一人一针针一管一一带一消消手。4、止血带带、体温温计、氧氧气湿化化瓶、吸吸引瓶等等用后消消毒、存放符合要要求。5、氧气湿湿化瓶、吸吸氧管一一人一用用，长期期使用每每周更换换一次，湿化化

23、液用蒸蒸馏水，每每日更换换，鼻导导管（面面罩）清洁。6、查房、换换药一病病人一洗洗手（双双手无可可见污染染时用速速干手消毒剂剂）。7、雾化器器、螺纹纹管一人人一用一一消毒，用用前加药药，雾化化器用后水槽槽及雾化化罐干燥燥放置。8、餐具按按要求充充分清洗洗，煮沸沸消毒。9、晨/晚晚间护理理湿式扫扫床，严严格执行行一套一一桌一巾巾，病人被服清洁洁无污染染。10、按要要求进行行床单终终末消毒毒处理;不在病病房走走廊清点点污被服,不不得混用用被褥。11、护工工护理病病患之间间严格督督查手卫卫生，用用品固定定不得混用。12、拖把把、抹布布区分使使用，标标记清楚楚，定点点放置，用用后消毒处理晾晾干备用用，

24、容器器清洁。标准预防1、了解标标准预防防的内涵涵及主要要内容2、掌握隔隔离技术术，合理理使用各各类防护护用品3、掌握洗洗手指征征自觉执执行六步步洗手法法4、规范使使用利器器盒，一一次性锐锐器用后后立即入入利器合合5、掌握预预防利器器伤的方方法及利利器伤的的应急处处理措施施。医疗废物1、分类放放置，标标识清楚楚，垃圾圾袋、利利器盒使使用规范范，专物专用。2、传染性性废物双双层垃圾圾袋，并并注明“传染性性”字样。3、包装、称称重、封封口、标标识贴、交交接、存存放、运运送等环节规范范4、登记本本记录规规范，无无漏项代代签字等等，按时时上交。5、各垃圾圾桶加盖盖、清洁洁，每天天消毒。存在的问题题：整改

25、意见：第三季度77月抗菌菌药物使使用情况况调查登登记表科 室室： 调调查日期期： 调查查者：住院号姓名诊断年龄使用抗菌素素名称及及用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体药敏敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否 第三季度88月抗菌菌药物使使用情况况调查登登记表科 室室： 调调查日期期： 调查查者：住院号姓名诊断年龄使用抗菌素素名称及及用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体药敏敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否 第三季度99月抗菌菌药物使使用情况况调查登登记表科 室室： 调调查日期期： 调查查者：住院号姓名诊断年龄使用抗菌素素名

26、称及及用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体药敏敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否 第三季度抗抗菌药物物使用情情况汇总总及分析析时间：地点：主持人：参加人员：抗菌药物使使用情况况分析：抗菌药物使使用情况况整改：第三季度医医院感染染病例登登记住院号病人姓名性别年龄入院日期入院诊断感染日期感染诊断病原学送检检标本名称菌检结果病原体是否阴阳第三季度医医院感染染病例感感染因素素分析及及控制对对策时间：地点：主持人：参加人员：病例感染因因素分析析：控制对策：第三季度监监测结果果汇总登登记表监测内容月份抽样标本总数监测结果不合格原因因采取措施复检结果合格不合格合格不合格

27、空气消毒效果监测123医护人员手的监测123物体表面消毒效果监测123消毒无菌物品灭菌效果监测123汇总分析第三季度科科内院感感存在问问题及整整改情况况会议记记录时间：地点：参加人员：主持人：存在主要问问题：整改落实情情况：第四季度科科室感染染知识培培训记录录培训时间：培训地点：主讲人：参加人员：培训内容：第四季度110月科科室院感感监控自自查记录录表 巡查者： 时间： 年 月 日日项目院 感 控 制 措 施是否备 注注手卫生1、水龙头头功能良良好，能能正常使使用。2、有擦手手纸或干干手设施施（设备备），能能满足正正常需要要。3、配备有有液体洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液，4、手依从从性强，护护士在操操作过程程中能遵遵循手卫卫生指征征。无菌原则1、治疗室室、换药药室分区区合理，清清洁整齐齐；无菌菌物品及及非无菌物品品分区存存放、标标识清楚楚，无菌菌包干燥燥、外观清洁，标标识清楚楚，