山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明fsog.docx

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1、三级综合合医院评评审标准准条款评评价要素素与方法法说明第一章 坚持医医院公益益性一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求1.（pp17）三级医院设置标准2.（pp19）三级甲等医院技术标准二、积极极探索科科学规范范的公立立医院内内部管理理机制1.（PP20）临床住院医师规范化培训试行办法临床路径径管理和和单病种种质量控控制2.（pp21）国国家基本本药物临临床应用用指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务1.（pp24）中中华人民民共和国国传染病病防治

2、法法和突突发公共共卫生事事件应急急条例2.（pp25）国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度统计法法四、应急急管理五、临床床医学教教育1.（pp31）教育部对三级医院的教学要求2.（pp32）“万名医师支援农村卫生工程”、“中西部地区城市社区和农村卫生人员培训项目”六、科研研及其成成果推广广1.（pp34）药物临床试验管理规范（GCP）第二章 医院服服务一、预约约诊疗服服务二、门诊诊流程管管理三、急诊诊绿色通通道管理理1.（pp39）急急诊科建建设与管管理指南南（试行行）2.(pp40) 急诊诊医师、护护士技术术和技能能要求（见见管理指指南附件件2）3.(pp41)医院院感染管管理办法法4.(

3、pp45)质量与与安全管管理核心心制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理五、医疗疗保险服服务六、维护护患者的的合法权权益1.(pp50)患者的的合法权权益七、加强强投诉管管理1.(pp52)医院院投诉管管理办法法（试行行）八、就诊诊环境管管理1.(pp55)无烟烟医疗机机构标准准（试行行）及及关于于20111年起起全国医医疗卫生生系统全全面禁烟烟的决定定“平安医医院”九点要要求 第三章患患者安全全目标一、确立立查对制制度，识识别患者者身份1.(pp59) 附件件3-11：二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤三

4、、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误1.(pp66)手术术安全核核查表附附件3-2（pp68）四、严格格执行手手卫生规规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求1. (p700)手卫卫生规范范五、规范范特殊药药物的管管理，提提高用药药安全1.(pp71) 麻醉醉药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品及及药品类类易制毒毒化学品品等特殊殊管理药药品的使使用与管管理规章章制度全院统一一的麻醉醉药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品及及药品类类易制毒毒化学品品等特殊殊药品的的存放区区域、标标识和贮贮存方法法六、建立立临床“危急值

5、值”报告制制度七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生八、防范范与减少少患者压压疮发生生九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件1.(pp76) 不良良事件无无责报告告制度十、鼓励励患者参参与医疗疗安全管管理第四章医医疗质量量管理与与持续改改进一、医疗疗质量管管理组织织二、医疗疗质量管管理与持持续改进进1.(pp86)医疗疗机构管管理条例例、医医疗事故故处理条条例、医医院工作作制度三、医疗疗技术管管理1.(pp95)医疗疗技术临临床应用用管理办办法四、临床床路径与与单病种种质量管管理与持持续改进进五、住院院诊疗管管理与持持续改进进1.(pp1088)抗抗菌药物物临床应应用指南南

6、2.(pp1099) GGMP规规范3.(pp1100)激素素类药物物与血液液制剂的的使用指指南与规规范4.(pp1133)医医师外出出会诊管管理暂行行规定5.(pp1166)病病历书写写基本规规范6.(pp1188)新新生儿病病室建设设与管理理指南（试试行）六、手术术治疗管管理与持持续改进进1.(pp1199)手术术医师资资格准入入制和手手术分级级授权管管理制度度（见手手术安全全管理）2.(pp1266)手术术安全核核查与手手术风险险评估制制度手术不良良事件无无责上报报制度（见见3.99.1）七、麻醉醉管理与与持续改改进1.(pp1355)全身身麻醉患患者Sttewaard 评分（见见麻醉科

7、科各种评评分）2.(pp1388)麻醉醉工作质质量和安安全管理理制度、规规章、岗岗位职责责、各类类麻醉技技术操作作规程、质质量与安安全指标标3.(pp1399) 麻麻醉不良良事件无无责上报报制度（见见3.99.1）八、重症症医学科科管理与与持续改改进1.(pp1411)重重症医学学科建设设与管理理指南（试试行）2.(pp1422)危重重程度评评分：AAPACCHE评分或或其他适适用的方方法3.(pp1433)重症症医学科科医护人人员基本本技能要要求（见见4.88.1附附录1）4.(pp1444)“重症医医学科基基本设备备”（见44.8.2附录录2）5.(pp1499)诊疗疗安全（不不良）事事件

8、无责责上报制制度（见见3.99.1）九、感染染性疾病病管理与与持续改改进1.(pp1500) 传传染病防防治法2.(pp1522) 医医疗废物物管理条条例3.(pp1533)突突发公共共卫生事事件与传传染病疫疫情监测测信息报报告管理理办法、国国家突发发公共卫卫生事件件相关信信息报告告管理工工作规范范（试行行）十、中医医诊疗管管理与持持续改进进1.(pp1555) 综综合医院院中医临临床科室室基本标标准2.(pp1566)中医医的诊疗疗规范、临临床路径径、医疗疗文件书书写规范范中医护理理常规、操操作规程程医院中中药房基基本标准准、医医疗机构构中药煎煎药室管管理规范范3.(pp1577)中医医诊疗

9、理理念、诊诊疗质量量与安全全监控指指标中医医疗疗质量管管理制度度和中医医药技术术标准规规范十一、康康复治疗疗管理与与持续改改进十二、疼疼痛治疗疗管理与与持续改改进1.(pp1644)疼痛痛强度量量化评估估WHO三三阶梯止止痛原则则2.(pp1677) 核核心制度度: （见见2.33.4）首诊负责责制。会诊制度度。医师查房房制度。疑难病例例讨论制制度。 交接班制制度。查对制度度。新技术准准入制度度。危重患者者抢救制制度。患者知情情同意制制度。患者的适适应证及及禁忌证证标准。 病历书写写制度十三、精精神科疾疾病的管管理与持持续改进进十四、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进1.(pp1744)

10、“三级医医院药房房基本标标准”综合医医院组织织编制原原则(试行)2.(pp1766)电电子病历历基本规规范医疗机机构药事事管理规规定和和处方方管理办办法3.(pp1777)静静脉用药药集中调调配质量量管理规规范和和静脉脉用药集集中调配配操作规规程4.(pp1799)抗抗菌药物物临床应应用指导导原则、医医院处方方点评管管理规范范（试行行）5.(pp1811)国国家基本本药物目目录医医疗机构构药事管管理规定定十五、临临床检验验质量管管理与持持续改进进1.(pp1855)医医疗机构构临床实实验室管管理办法法“危急值值报告”制度2.(pp1888) PP2实验验室标准准十六、病病理质量量管理与与改进1

11、.(pp1955)病病理科建建设与管管理指南南（试行行）2.(pp1988) 中华人人民共和和国消防防法、中华人民共和国职业病防治法、危险化学品安全管理条例、实验室生物安全通用要求和微生物和生物医学实验室生物安全通用准则、医学实验室质量和能力认可准则在病理学检查领域的指南、医院感染管理办法及医疗废物管理条例3.(pp2033)临床技技术操作作规范病理学学分册、质质量安全全指标、传传染病和和废弃物物管理制制度4.(pp2066) 剩剩余的病病理标本本“医疗废废弃物”的规定定处理十七、医医学影像像质量管管理与持持续改进进1.(pp2111) 放射诊疗管理规定十八、输输血质量量管理与与持续改改进1.

12、(pp2177) 中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范临床输血管理实施细则2.(pp2188) GB 194489-20004实验验室生物物安全通通用要求求十九、医医院感染染质量管管理与持持续改进进1.(pp2322) 医院感染监测规范2.(pp2344)医疗机机构临床床实验室室管理办办法医务人人员手卫卫生规范范3.(pp2366)手卫卫生、隔隔离措施施、无菌菌操作、保保洁与环环境消毒毒的制度度4.(pp2377)医院消消毒技术术规范、医医院消毒毒供应中中心清洗洗消毒及及灭菌技技术操作作规范、医医院消毒毒供应中中心清洗洗消毒及及灭菌效效果监测测标准医院院隔离

13、技技术规范范二十、介介入诊疗疗质量管管理与持持续改进进二十一、血血液透析析质量管管理与持持续改进进1.(pp2488) 血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程（2010版）血液透析室建设与管理指南2.(pp2522)医医疗废物物管理条条例3.(pp2544) 美美国医疗疗器械协协会（AAAMII）对血血液透析析用水的的要求4.(pp2555) 国国家食品品药品监监督管理理局、卫卫生部公公布的类医疗疗器械（透透析液和和透析粉粉，编号号68445-007）的的标准. 血液液透析器器复用操操作规范范二十二、临临床营养养质量管管理与持持续改进进1.(pp2599) 食品安全法、医疗机构管理条例二十三

14、、医医用氧舱舱质量管管理与持持续改进进1.(pp2633) 医医用氧舱舱安全管管理规定定、医医用氧气气加压舱舱、医医用空气气加压氧氧舱医医用氧舱舱使用安安全技术术规定应应和医医用氧舱舱安全管管理规定定及医医用氧舱舱操作规规程二十四、放放射治疗疗质量管管理与持持续改进进1.(pp2688)放放射诊疗疗管理规规定二十五、其其他特殊殊诊疗质质量管理理与持续续改进2.(pp2800)GBBZ 1120-20002临床核核医学卫卫生防护护标准二十六、病病案质量量管理与与持续改改进1.(pp82）医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定2.(pp2866) 卫卫生部发发布的疾疾病分类类ICDD-100与手术

15、术操作分分类ICCD-99-CMM-33.(pp2899)附件件：住院院病历质质量评价价用表第五章护护理质量量管理与与持续改改进一、护理理管理组组织1.(pp2944) 护护士条例例二、护理理人力资资源管理理1.(pp3000) 专专科护理理领域护护士培训训大纲三、临床床护理管管理1.(pp3011) 综综合医院院分级护护理指导导原则 护护士守则则、基基础护理理服务工工作规范范与常常用临床床护理技技术服务务规范住住院患者者基础护护理服务务项目2.(pp3033)三查查七对四、护理理质量与与安全管管理1.(pp3066) 医医疗安全全（不良良）事件件报告系系统五、特殊殊护理单单元质量量管理与与监

16、测1.(pp3088) 手手术安全全核查2.(pp3099）医医院感染染管理办办法、医医院手术术部（室室）管理理规范（试试行）、医医务人员员手卫生生规范、医医疗废弃弃物管理理条例第六章 医院管管理一、依法法执业二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划四、人力力资源管管理1.(pp3288) 继继续医学学教育规规定（试试行）2.(pp3299)劳劳动法五、信息息与图书书管理1.(pp3322) IISO/IECC 2770011：20005信信息安全全管理体体系六、财务务与价格格管理1.(pp3344

17、) 会会计法、预预算法、审审计法、医医院会计计制度和和医院院财务制制度2.(pp3366)中中华人民民共和国国政府采采购法、中中华人民民共和国国招投标标法七、医德德医风管管理1.(pp3399) 关关于建立立医务人人员医德德考评制制度的指指导意见见（试行行）八、后勤勤保障管管理1.(pp3433) GGB1662977 和 HJ/T5552.(pp3455)消防防系统管管理符合合国家相相关标准准，有定定期演练练；灭火火器材、压压力容器器、电梯梯等设备备按期年年检，符符合国家家相关标标准3.(pp3477)全国国爱卫会会除四害害标准九、医学学装备管管理1.(pp3488)大大型医用用设备配配置与

18、使使用管理理办法十、院务务公开管管理1.(pp3555) 医医疗卫生生服务单单位信息息公开管管理办法法（试行行）2.(pp3577)“三重一一大”制度十一、社社会评价价第七章医医院运行行、医疗疗质量与与安全监监测指标标解读读与评价价要素第一节 医院运运行基本本监测指指标第二节 住院患患者医疗疗质量指指标1.(pp3655) IICD-10编编码采用用疾病病和有关关健康问问题的国国际统计计分类第第十次修修订本第第二版（北北京协和和医院、世世界卫生生组织、国国际分类类家族合合作中心心编译） ICCD-99-CMM-3编编码采用用国际际疾病分分类手术术与操作作第九九版临床床修订本本20008版（刘刘

19、爱民主主编译）2.(pp3688) SStewwardd苏醒评评分第三节 单病种种质量指指标1.(pp3788) 220088年医院院管理年年活动方方案20009年医医院管理理年活动动方案20099年4月月卫生部部办公厅厅以卫办办医政函函（20009）4425号号文件20100年100月卫生生部办公公厅以卫卫办医政政函（220100）9009号文文件2.（pp3799)单单病种质质量管理理手册（2.0版 2010年科学技术文献出版社出版）3.（pp3855) 抗菌药药物临床床应用指指导原则则、普普通外科科类(清洁)切口手手术围术术期预防防用抗菌菌药物管管理实施施细则和和剖宫宫产手术术围术期期预

20、防用用抗菌药药物管理理实施细细则4.（pp3888) 附件77-1第四节 重症医医学（IICU）质质量监测测指标1.（pp3933) AAPACCHE评分格拉斯哥哥昏迷评评分第五节 合理用用药监测测指标第六节 医院感感染控制制质量监监测指标标1.(pp3977) 卫卫生部WWST 3122-20009 医院感感染监测测规范2.(pp4022) 附附件7-2 抗菌菌药物临临床应用用指导原原则、普通通外科类(清清洁)切切口手术术围术期期预防用用抗菌药药物管理理实施细细则（征征求意见见稿）和和剖宫宫产手术术围术期期预防用用抗菌药药物管理理实施细细则（征征求意见见稿） “手术风风险分级级标准（NNNISS）”3.(pp4044) 附附件7-3