医院感染管理制度汇编(DOC 62)brjr.docx

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1、神火集团职工总医院医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、 医院要制定定和实施施医院感感染管理理与监督督方案、对对策、措措施、效效果评价价和登记记报告制制度，并并将医院院感染管管理纳入入医院医医疗质量量管理与与考核的的重要内内容 。4、 医院要加强强消毒隔

2、隔离工作作，做好好病房注注射室、病病房处置置室、口口腔科、手手术室、临临床检验验部门和和消毒供供应室等等重点部部门的医医院感染染管理与与监测工工作。5、 医院感染管管理部门门协同有有关科室室监督、执执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则。开开展临床床用药监监控，实实施抗菌菌药物用用量动态态监测及及超常预预警，对对过度使使用抗菌菌药物的的行为及及时予以以干预，提提高抗菌菌药物临临床合理理应用水水平。6、 应当按照医医疗废物物管理条条例、医医疗卫生生机构废废物管理理办法、医医疗废物物的分类类的规规定对医医疗废物物进行有有效管理理，并有有医疗废废物流失失、泄露露、扩散散和意外外事故的的应急方方案。7、

3、 医院建立全全员医院院感染控控制培训训教育制制度，定定期对医医院在职职职工和和新职工工进行预预防医院院感染的的宣传教教育与培培训。医院消毒隔隔离制度度1. 医务人员工工作时间间应衣帽帽整洁。操操作时必必须戴工工作帽和和口罩，严严格遵守守无菌操操作规程程。严格格执行手手卫生规规范，穿穿工作服服不得进进入食堂堂、和医医院外环环境。2. 正确使用消消毒剂、消消毒器械械、卫生生用品和和一次性性使用医医疗用品品。一次次性使用用医疗用用品用后后应当及及时进行行无害化化处理。3. 进入人体组组织或无无菌器官官的医疗疗用品必必须达到到灭菌。凡凡接触皮皮肤、粘粘膜的器器械和用用品必须须达到消消毒。4. 抽出的药

4、液液放置不不得超过过2小时时，开启启的无菌菌溶液须须在2小小时内使使用，各各种溶媒媒不得超超过244小时，并并注明开开启时间间。5. 碘酒、酒精精应密闭闭保存，每每周更换换2次，容容器每周周灭菌22次。无无菌器械械保存液液每周更更换1次次，容器器每周灭灭菌1次次。置于于容器中中的灭菌菌物品(棉签、棉棉球、纱纱布)一一经打开开，保存存时间不不超过224小时时。6. 特殊区域如如各科治治疗室、换换药室、门门诊注射射室、普普通手术术室、每每日消毒毒液擦拭拭物表与与地面22次，每每日空气气消毒11次；重重点部门门医务人人员手、物物体表面面及空气气每月一一次细菌菌学监测测，要有有记录。使使用的清清洁工具

5、具（拖布布、扫把把、抹布布等）标标识明显显，分别别清洗，定定点放置置，定期期消毒，不不得交叉叉使用。7. 病床湿扫、床床头柜湿湿抹，使使用后浸浸泡消毒毒。病人人出院、转转院、转转科、死死亡后应应对病人人的床单单位进行行终末消消毒。脸脸盆、痰痰盂（除除一次性性外）终终末消毒毒处理备备用。8. 疑似传染病病人应单单间隔离离，病人人的排泄泄物和用用过的物物品要按按传染病病管理要要求处理理。医院感染管管理委员员会会议议制度1. 医院感染管管理委员员会会议议召开的的目的，是是及时发发现医院院在医疗疗活动中中存在的的医院感感染问题题，正确确给予指指导，增增强医院院感染管管理工作作的科学学性、预预见性，针针

6、对各部部门反馈馈的信息息，协调调工作，保保障医疗疗质量和和医疗安安全。2. 医院感染管管理委员员会每季季度召开开一次例例会，研研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的重大事事项。会会议由（医医院）感感染委员员会主任任主持，全全体委员员参加。3. 医院感染管管理委员员主要议议定的事事项：（1） 根据有关的的法律、法法规，制制订全院院控制医医院感染染的规划划和管理理制度；（2） 参与医院消消毒药、械械的购入入，并对对其购入入、使用用、保管管进行监监督管理理；（3） 对照医院感感染控制制的标准准，对医医院的扩扩建、改改建和新新建提出出建设性性意见；（4） 对医院感染染管理科科拟定的的全院感

7、感染管理理工作计计划进行行审定，对对其工作作进行考考评；（5） 遇到紧急问问题和突突发事件件随时召召开会议议，讨论论处理措措施及应应急预案案。4. 每次会议均均有记录录，保存存3年。医院感染管管理科工工作制度度1、在院长长及医院院感染管管理委员员会的领领导下，开开展医院院感染管管理的各各项工作作。加强强政治和和业务、现现代管理理知识学学习，不不断提高高自身政政治、业业务素质质和管理理水平。2、负责拟拟定医院院感染管管理计划划，提供供主管院院长和医医院感染染管理委委员会审审批后组组织实施施。3、健全医医院感染染管理组组织，医医院各科科室感染染管理制制度，各各级人员员感染管管理职责责。4、深入科科

8、室、监监督、检检查全院院有关医医院感染染管理制制度执行行情况。5、做好全全院医院院感染发发病率、医医院感染染危险因因素及高高危人群群、医院院感染漏漏报率等等监测，调调查、收收集、整整理、分分析各监监督测资资料，并并按要求求上报。6、定期对对医院消消毒灭菌菌效果及及医院环环境卫生生学情况况进行监监测，提提出考评评意见，并并及时向向全院反反馈。7、定期汇汇总医院院各项临临床标本本的培养养及药敏敏试验结结果，并并向临床床科室反反馈，供供临床选选用抗生生素参考考。8、对进入入医院的的一次性性医疗器器具、卫卫生用品品、消毒毒药械的的购置、使使用及用用后的处处理进行行监督、监监测及管管理。9、对可能能导致

9、医医院感染染暴发流流行的因因素或医医院感染染暴发流流行事件件，应立立即进行行流行病病学调查查分析，提提出有效效的控制制措施，并并监督各各项控制制措施的的落实。遇遇有突发发事件时时应及时时向领导导报告。10、负责责全院各各级各类类人员预预防、控控制医院院感染知知识与技技能的培培训、考考核。11、定期期将医院院感染管管理信息息反馈给给各科室室、并负负责协调调各科室室间的医医院感染染管理工工作。医院感染监监测管理理制度1. 医院感染管管理科必必须对病病人开展展医院感感染监测测，以掌掌握本院院医院感感染发病病率、多多发部位位、多发发科室、高高危因素素等，为为医院感感染控制制提供科科学依据据。2. 每年

10、对监测测资料进进行评估估，开展展医院感感染的漏漏报调查查，调查查样本量量不少于于每年应应监测人人数的110，漏漏报率低低于200。3. 消毒灭菌效效果的监监测 医院必必须对消消毒、灭灭菌效果果定期进进行监测测。灭菌菌效果合合格率必必须达到到1000，不不合格物物品不得得进入临临床使用用部门。监监测方法法执行消消毒技术术规范。 进入人人体无菌菌组织、器器官或接接触破损损皮肤、粘粘膜的医医疗用品品应达到到灭菌，接接触皮肤肤、粘膜膜的医疗疗用品，应应达到高高水平消消毒，符符合医医院消毒毒卫生标标准。4. 环境卫生学学的监测测 环境卫卫生学监监测：包包括对空空气、物物体表面面和医务务人员手手的监测测。

11、对手手术室、供供应室无无菌区、治治疗室、换换药室等等重点部部门进行行环境卫卫生学监监测。当当有医院院感染流流行，怀怀疑与医医院环境境卫生学学有关时时，应及及时进行行监测。监监测方法法及卫生生标准应应符合国国家规定定。医院各类环环境卫生生学监测测标准范围标准空气物体表面医护人员手手普通手术室室、产房房、婴儿儿室、早早产儿室室普通保护性性隔离室室、供应应室、无无菌区烧伤病房、重重症监护护病房4cfuu/155minn5 cffu5 cffu儿科病房、妇妇产科检检查室、注注射室、换换药室治疗室、供供应室清清洁区、急急诊抢救救室、化化验室各类普通病病房 传传染科及及病房4 cffu/55minn10

12、ccfu10 ccfu5、多重耐耐药菌的的监测 根据卫卫生部关关于加强强多重耐耐药菌医医院感染染控制的的通知，制制定完善善多重耐耐药菌的的预防与与控制制制度及消消毒隔离离制度，定定期监测测多重耐耐药菌。医院感染暴暴发报告告制度1、按国家家卫生部部医院院感染管管理办法法的要要求，对对本医院院内发生生3例同同种同源源或5例例以上临临床症候候群相似似或怀疑疑有相同同感染源源感染的的，各临临床医院院感染管管理小组组必须立立即报告告院感科科。2、医院感感染管理理科接到到报告应应于2小小时内报报告主管管院长，协协调医务务科、护护理部、检检验科等等相关部部门参与与调查及及救治工工作。3、经调查查证实发发生医

13、院院感染暴暴发时，医医院应于于12小小时内报报告当地地卫生行行政管理理部门及及疾控部部门。4、临床科科室必须须及时查查找原因因，协助助调查，对对感染病病人进行行隔离并并采取相相应消毒毒措施，切切断感染染途径。5、确诊为为传染病病的病例例，按传传染病防防治法有有关规定定进行管管理和报报告。6、医院感感染管理理科必须须及时进进行流行行病学调调查处理理，证实实流行或或暴发计计算罹患患率，查查找感染染源，查查找引起起感染的的原因，确确定传播播途径，制制定、组组织、落落实控制制措施，分分析调查查资料，写写出调查查报告。7、调查报报告及时时报主管管院长，以以便进一一步采取取措施，降降低医院院感染造造成的危

14、危害。8、其他医医院发生生医院感感染流行行或暴发发时，应应对本院院同类潜潜在危险险因素进进行调查查并采取取相应措措施。医院感染病病例监测测及报告告制度1、各临床床科室要要制定本本科室医医院感染染病例监监测、登登记、报报告等相相关制度度。建立立相关档档案、记记录和登登记本。全全程监测测，详细细登记，及及时报告告。2、各临床床科室必必须对所所有住院院病人进进行医院院感染监监测，掌掌握医院院感染发发病特点点，为我我院医院院感染控控制工作作提供科科学依据据。3、医院感感染病例例由经治治医师按按照医医院感染染诊断标标准进进行初步步诊断，及及时进行行病原微微生物检检测，医医院感染染病例病病原微生生物检测测

15、率30%。4、明确诊诊断后，经经治医师师应及时时向科主主任报告告，并于于24小小时内填填写“医院感感染病例例报告卡卡”，报告告医院感感染管理理科。及及时书写写病程记记录，同同时在病病历首页页上填写写医院感感染疾病病名称。5、对疑似似医院感感染的病病例，经经治医师师报告科科主任，由由科主任任组织医医院感染染管理小小组作进进一步的的讨论、分分析及检检查，并并作好讨讨论记录录，讨论论后能确确定诊断断的按本本制度第第四条的的规定进进行报告告。经医医院感染染管理小小组讨论论尚不能能确定的的，科主主任亲自自或委派派副主任任将该病病员的全全部资料料及讨论论结果上上报医院院感染管管理委员员会，由由委员会会组织

16、有有关专家家研究、分分析、确确定。6、医院感感染管理理科对医医院感染染发生状状况进行行调查、统统计，分分析医院院感染的的危险因因素，并并针对导导致医院院感染的的危险因因素，实实施预防防与控制制措施。各各科室医医院感染染管理小小组负责责人应在在医院感感染管理理科的指指导下，及及时组织织相关人人员查找找感染原原因，采采取有效效控制措措施。7、医院感感染管理理科每月月对病例例监测资资料进行行汇总、分分析，每每季度向向主管院院长、医医院感染染管理委委员会书书面汇报报，向全全院医务务人员反反馈。特特殊情况况及时汇汇报和反反馈。8、经调查查证实发发生以下下情形时时，医院院感染管管理科应应当于112小时时内

17、向县县卫生局局报告，同同时向县县疾病预预防控制制中心报报告。（1）.发发生5例例（含）以以上的医医院感染染暴发；（2）.由由于医院院感染暴暴发直接接导致11例患者者死亡；（3）.由由于医院院感染暴暴发导致致3人以以上人身身损害后后果。9、发生以以下情形形时，按按照国国家突发发公共卫卫生事件件相关信信息报告告管理工工作规范范（试行行）的的要求，医医院感染染管理科科在2小小时内以以电话或或传真等等方式向向县卫生生局和县县疾病预预防控制制中心报报告，同同时进行行网络直直报。（1）.发发生100例（含含）以上上的医院院感染暴暴发事件件；（2）.发发生特殊殊病原体体或者新新发病原原体的医医院感染染；（3

18、）.可可能造成成重大公公共影响响或者严严重后果果的医院院感染。10、医院院感染属属于法定定传染病病的，应应当按照照中华华人民共共和国传传染病防防治法和和国家家突发公公共卫生生事件应应急预案案的规规定进行行报告和和处理。医院消毒灭灭菌管理理制度1. 进入人体组组织或无无菌器官官的医疗疗用品必必须灭菌菌，注射射器、针针灸针、针针头采用用一人一一针一管管，一用用一灭菌菌。接触触皮肤粘粘膜的器器械和用用品必须须消毒。2. 根据物品的的性质选选择消毒毒、灭菌菌方法。（1） 耐高温、耐耐湿度的的物品和和器材，可可首选压压力蒸汽汽灭菌；耐高温温的玻璃璃器材、油油剂类和和干粉剂剂等可选选用干热热灭菌。（2）

19、不耐热、不不耐湿，以以及贵重重物品，可可选择环环氧乙烷烷或低温温等离子子灭菌器器消毒、灭灭菌。（3） 器械的浸泡泡灭菌，应应选择对对金属基基本无腐腐蚀性的的灭菌剂剂。（4） 选择表面消消毒方法法，应考考虑表面面性质，光光滑表面面可选择择紫外线线消毒器器近距离离照射，或或液体的的消毒剂剂擦拭；多孔材材料表面面可采用用喷雾消消毒法。3. 选择使用经经卫生部部批准、具具有批准准文号的的消毒药药、械，并并按照批批准使用用的范围围和方法法使用。4. 消毒剂的使使用，应应当按照照生产厂厂家提供供的说明明书进行行，说明明书应有有批准文文号、有有效成分分及其含含量、配配制方法法、应用用范围、使使用浓度度、作用

20、用时间、使使用方法法、注意意事项、生生产厂名名、厂址址、生产产日期、批批号、有有效期等等。5. 医院感染管管理科专专职管理理人员，应应熟悉各各类消毒毒剂的杀杀菌性能能、特性性、配制制方法、稀稀释方法法、配伍伍禁忌、使使用禁忌忌、可能能影响杀杀菌效果果的因素素、熟悉悉消毒效效果监测测的基本本技术，对对医院使使用中的的消毒剂剂进行定定期监测测。6. 根据物品污污染后的的危害程程度选择择消毒、灭灭菌方法法。（1） 高度危险性性物品，必必须选用用灭菌方方法处理理。（2） 中度危险物物性品，一一般情况况下达到到消毒即即可，可可选用中中水平或或高水平平消毒法法。但中中度危险险物性品品的消毒毒要求并并不相同

21、同，有些些要求严严格，例例如内窥窥镜、等等必须达达到高水水平消毒毒，需采采样高水水平消毒毒法消毒毒。（3） 低度危险物物性品，一一般可用用低水平平消毒方方法。或或只作一一般的清清洁处理理即可，仅仅在特殊殊情况下下，才作作特殊的的消毒要要求。例例如，在在有病原原微生物物污染时时，必须须针对所所污染病病原微生生物的种种类选用用有效的的消毒方方法。消毒灭菌效效果及环环境卫生生学监测测制度根据医院院感染管管理办法法要求求，按照照消毒毒技术规规范方方法，对对医院消消毒灭菌菌效果及及环境卫卫生学进进行经常常地定期期监测。压力蒸汽灭灭菌程序序监测1、每锅应应进行工工艺监测测，并详详细记录录锅号、压压力、温温

22、度、时时间、灭灭菌物品品等项目目，以及及灭菌操操作者、检检查者签签名。2、每个灭灭菌包外外应用化化学指示示胶带作作暴露控控制监测测，胶带带上应标标明灭菌菌日期，责责任人；包内应应用化学学指示卡卡作包裹裹控制监监测；预预真空压压力蒸汽汽灭菌器器每晨进进行一次次BD试验验，作为为设备控控制监测测。3、每周应应进行一一次生物物指示剂剂作载荷荷控制监监测，生生物指示示剂应置置于物品品包裹的的中心部部位，新新设备启启用前或或维修后后均应监监测。4、监测所所用的压压力蒸汽汽灭菌化化学指示示胶带、指指示卡和和生物指指示剂必必须是经经卫生部部批准并并有卫生生许可证证的规定定产品，所所用指示示胶带、指指示卡、指

23、指示剂不不得超过过产品规规定的有有效期。紫外线灯管管强度监监测1、每半年年对紫外外线灯管管强度进进行监测测，新灯灯管应90uuw/ccm2，旧灯灯管应70uuw/ccm2，770uww/cmm2的紫外外线灯管管不得使使用。2、室内紫紫外线消消毒每立立方米1.55w，照照射时间间30分分钟。3、每次紫紫外线消消毒后，应应逐项填填写在统统一制定定的“紫外线线消毒登登记本”上，紫紫外线灯灯管累计计使用时时间不得得超过110000小时。其它监测1、医院感感染管理理科每月月对全院院的消毒毒、灭菌菌效果进进行监测测并做好好记录。2、细菌室室配合医医院感染染管理科科做好消消毒、灭灭菌效果果监测工工作。3、接

24、触完完整皮肤肤、黏膜膜的医疗疗用品应应消毒，消消毒后的的各种物物品应每每季度进进行检测测，细菌菌总数不不高于110cffu/mml,不不得检出出致病微微生物。4、消毒、灭灭菌效果果监测合合格率必必须达到到1000%，不不合格物物品不得得进入临临床及有有关部门门使用。进进入人体体无菌组组织、器器官或接接触破损损皮肤、破破损黏膜膜的医疗疗用品必必须无菌菌。灭菌菌后的各各种物品品应每月月进行检检测，不不得检出出任何微微生物。5、所有监监测结果果都应符符合质控控标准，并并有原始始资料及及记录。6、对不能能达标的的项目，科科室应及及时查找找原因，改改进措施施，继续续监测至至合格。7、医院感感染管理理科每

25、月月对全院院消毒、灭灭菌效果果及环境境卫生学学进行现现场采样样监测，综综合分析析后反馈馈临床科科室，指指导工作作。8、对监测测中发现现的各种种危险因因素，科科室不得得隐瞒，应应迅速报报告医院院感染管管理科，以以便及时时采取有有效控制制措施。9、各种消消毒灭菌菌设备应应定人保保管，定定时检修修，一年年不得少少于一次次。医院感染知知识培训训制度1、医院感感染管理理科专职职人员必必须加强强在职教教育，提提高自身身的业务务素质，科科内定期期组织业业务学习习，每年年外出学学习一次次，医院院感染管管理科负负责对全全院医务务人员进进行有关关法律、法法规、规规章、制制度以及及预防和和控制医医院感染染知识的的培

26、训工工作。2、临床科科室医院院感染监监控员的的培训：各科室室挑选责责任心强强、有实实际工作作经验的的医师和和护师担担任医院院感染监监控员，由由医院感感染控制制科每年年对其组组织12次业业务培训训。3、医院感感染管理理科每年年组织全全院医、护护、药、技技及其它它相关人人员进行行1-22次相关关知识考考试，培培训列入入考核项项目。4、医院感感染知识识的全员员培训：每年对对全院医医务人员员进行医医院感染染知识普普及教育育，强化化医院感感染预防防意识。培培训方式式有：（1） 专家讲课。（2） 医院感染管管理科组组织学习习班。（3） 试卷问答。（4）科室室组织学学习和自自学相结结合5、医院感感染管理理科

27、从相相关报刊刊、杂志志下载有有关内容容进行医医院感染染管理知知识宣传传。6、各科室室定期组组织学习习无菌技技术操作作规范、医医院感染染诊断标标准、抗抗菌药物物合理应应用基本本原则及及管理制制度、消消毒药械械正确使使用基本本原则及及管理制制度等相相关知识识。7、新上岗岗人员在在岗前教教育课程程中应接接受医院院感染知知识培训训，。8、医院感感染管理理科工作作人员每每年接受受培训不不少于115学时时，其他他医务人人员每年年不少于于6学时时。9、各种培培训班应应有培训训资料、考考勤记录录、试卷卷和成绩绩单。医院感染暴暴发报告告、控制制制度1、临床科科室出现现医院感感染流行行趋势时时，应及及时向医医院感

28、染染管理科科报告。2、经治医医生必须须根据感感染暴发发病情及及时留取取病人相相关标本本送检。3、监控医医师、监监控护士士积极配配合医院院感染管管理科对对环境、物物品、相相关人员员进行采采样，查查找感染染源，进进行相关关调查，提提供有关关医院感感流行的的可疑资资料。4、对可疑疑的感染染源进行行迅速隔隔离，并并对周围围环境进进行正确确地消毒毒、隔离离处理。5、及时有有效地对对感染病病人进行行合理治治疗，控控制感染染的扩散散。6、迅速组组织专人人，积极极参与控控制措施施的制定定并组织织实施。7、及时分分析有关关调查资资料，对对发生感感染病例例的科室室分布、人人群分布布和时间间分布进进行描述述，分析析

29、流行暴暴发的原原因，寻寻找可能能的感染染源、感感染途径径和感染染因素，迅迅速控制制流行、暴暴发和扩扩散。8、对有感感染暴发发趋势时时，应逐逐级向上上级卫生生行政部部门报告告和疾控控中心报报告，邀邀请有经经验的专专家共同同控制流流行暴发发的蔓延延。9、确定为为传染病病和新发发传染病病的医院院感染，按按传染染病防治治法的的有关规规定进行行管理。医院消毒药药械管理理制度1. 医院感染管管理科负负责对医医院消毒毒剂、消消毒器械械的购入入、储存存和使用用进行监监督、检检查和指指导，对对存在的的问题及及时向医医院感染染管理委委员会汇汇报。2. 医院感染管管理科负负责对消消毒产品品的临床床作用进进行监测测。

30、3. 医院感染管管理科负负责检查查消毒剂剂、消毒毒器械的的证件是是否齐全全及是否否在有效效期使用用。4. 应根据临床床需要和和医院感感染管理理委员会会对消毒毒剂、消消毒器械械的审定定意见进进行采购购，查验验必要证证件，监监督进货货产品的的质量，并并按有关关要求登登记。5. 使用部门应应准确掌掌握消毒毒灭菌药药械的使使用范围围、方法法、注意意事项；掌握消消毒灭菌菌药剂的的使用浓浓度、配配制方法法、更换换时间、影影响消毒毒灭菌效效果的因因素、贮贮存等，发发现问题题，及时时报告医医院感染染管理科科及相关关科室，予予以解决决。感染染管理科科每季度度检查一一次。一次性使用用医疗卫卫生用品品管理制制度1.

31、 医院所用一一次性使使用医疗疗卫生用用品必须须统一采采购，临临床科室室不得自自行购入入和试用用。一次次性使用用无菌医医疗用品品只能一一次性使使用。2. 医院感染管管理科认认真履行行对一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购管理、临临床应用用和回收收处理的的监督检检查职责责。3. 医院所购入入一次性性使用医医疗卫生生用品的的生产厂厂家应具具有中华华人民共共和国医医疗器械械产品注注册证、生生产企业业产品许许可证及及医疗疗器械生生产/经经营企业业许可证证等相相关证件件。4. 建立一次性性使用无无菌医疗疗用品的的采购登登记制度度。采购购部门每每次购置置必须进进行质量量验收，订订货合同同、发货货地点及及货

32、款汇汇寄账号号与生产产企业相相一致。并并查验每每一批号号产品的的检验合合格证、生生产日期期、产品品标识和和有效期期，内外外包装应应完好无无损，包包装标识识应符合合国家标标准，进进口的一一次性导导管等无无菌医疗疗用品应应有灭菌菌日期和和失效期期的中文文标识。5. 严格保管，医医院设置置一次性性使用无无菌医疗疗用品库库房，建建立出入入库登记记制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，距距地面20厘厘米，距距墙壁5厘米米。禁止止与其它它物品混混放，不不得将标标识不清清、包装装破损、失失效、霉霉变的产产品发放放至使用用部门。6. 在采购一次次性使用用无菌医医疗用品品时，必必

33、须进行行验收，除除订货合合同、发发货地点点及货款款汇寄账账号应与与生产企企业和经经营企业业相一致致，查验验每箱（包包）产品品的检验验合格证证，进口口产品应应有中文文标识。7. 临床科室使使用一次次性无菌菌医疗用用品前应应认真检检查，若若发现包包装标识识不符合合标准，包包装有破破损、过过效期和和产品有有不洁等等不得使使用；使使用时若若发生热热源反应应、感染染或其它它异常情情况时，应应立即停停止使用用，必须须及时留留取标本本送检，按按规定登登记发生生时间、种种类、临临床表现现、处理理结果；所涉及及的一次次性使用用医疗卫卫生用品品的生产产单位、产产品名称称、生产产日期、批批号及供供货单位位、供货货日

34、期等等，及时时报告医医院感染染管理科科、药剂剂科以及及该产品品采购部部门。8. 医院发现不不合格产产品或质质量可疑疑产品时时，应立立即停止止使用，并并及时报报告药品品监督管管理部门门，不得得自行作作退、换换货处理理。9. 一次性使用用无菌医医疗用品品使用后后，按国国务院医医疗废物物管理条条例规规定处置置。严禁禁重复使使用和回回流市场场。10. 对骨科内固固定器材材等植入入性或介介入性的的医疗器器械，必必须建立立详细的的使用记记录。记记录必要要的产品品跟踪信信息，使使产品具具有可追追溯性。器器材条形形码应贴贴在病历历上。手术室医院院感染控控制制度度1、 工作人员（1） 严格控制手手术室内内人员数

35、数量，私私人物品品不得进进入洁净净区，面面部、颈颈部、手手部皮肤肤感染者者不得进进入手术术室。上上呼吸道道感染者者，如必必须进入入手术室室时，应应戴双层层口罩。（2） 凡进入手术术室人员员，必须须更换手手术衣裤裤、鞋、帽帽、戴口口罩，头头发、内内衣领及及袖边、裤裤边不得得外露；外出必必须穿外外出衣、鞋鞋。手术术完毕，衣衣裤、鞋鞋等须放放到指定定地点。（3） 手术室人员员必须严严格执行行无菌操操作技术术。2、 清洁与消毒毒（1） 手术室严格格划分污污染区、半半清洁区区、清洁洁区，墩墩布及一一切卫生生用品要要分开使使用，并并有明显显标识。（2） 每周彻底清清洗手术术间一次次。室内内物品全全部用含含

36、有效氯氯2500mg/L的消消毒剂溶溶液擦拭拭。（3） 每日用含有有效氯2250mmg/LL的消毒毒剂溶液液擦拭器器械车、升升降台、麻麻醉桌、无无影灯、窗窗台等。保保持地面面、桌面面、墙壁壁及手术术间各种种物品清清洁，无无尘，无无血迹。非非层流手手术室每每日照射射紫外线线2次，每每次1小小时。（4） 手术完毕，及及时打扫扫手术间间桌面、地地面，物物品用含含有效氯氯2500mg/L5500 mg/L的消消毒剂溶溶液擦拭拭，并进进行紫外外线消毒毒。（5） 每月对医务务人员手手进行生生物监测测一次，发发现问题题及时采采取措施施，再次次复查。（6） 无菌与有菌菌物品分分开放置置。无菌菌物品专专室或专专

37、柜保存存，并有有明显灭灭菌标识识及灭菌菌日期。无无菌物品品一经开开封不得得超过224小时时。干式式无菌持持物钳有有效时间间为4小小时，并并注明开开封时间间。（7） 手术间使用用原则为为先做无无菌手术术，后做做污染手手术，特特殊感染染手术应应在专用用手术间间进行。手手术开始始后，各各手术台台一切物物品不得得交叉使使用。（8） 手术台上的的各种物物品必须须一用一一灭菌（压压力蒸汽汽），使使用前必必须经两两人核查查灭菌日日期和灭灭菌标识识。（9） 手术室平车车内外不不得交叉叉使用。（10） 凡污染敷料料、废弃弃组织等等应放置置在黄色色防渗漏漏塑料袋袋内，按按医疗疗废物管管理办法法处理理。3、 特殊感

38、染手手术预防防控制措措施（1） 特殊感染患患者手术术（特殊殊感染指指朊毒体体，气体体坏疽及及不明原原因的传传染病病病原体），各各科室应应提前与与手术室室联系，并并在手术术通知单单上注明明感染名名称，严严密隔离离，合理理安排手手术。（2） 手术间挂隔隔离标识识，门口口备拖鞋鞋。（3） 严禁参观手手术。（4） 手术人员要要穿手术术拖鞋（必必要时穿穿一次性性手术衣衣，戴双双层手套套），不不得随意意出入手手术间，室室内外设设两名巡巡回护士士，所需需物品均均由室外外护士传传递。（5） 术后物品的的处理原原则：选选用敏感感的消毒毒液；先先消毒，后后清洗、灭灭菌。被服和布料料类：用用多酶洗洗液浸泡泡30分分

39、钟后清清洗。吸引器瓶：用含有有效氯110000mg/L的消消毒剂溶溶液浸泡泡30分分钟后清清洗。一次性用品品及废弃弃物品：放入双双层黄色色塑料袋袋中，标标记感染染名称，统统一回收收集中处处理。手术间地面面、桌椅椅、器械械台、手手术床等等用消毒毒液擦拭拭，紫外外线照射射60分分钟。术后器械：按照医医院消毒毒供应中中心技术术操作规规范要要求，应应双层封封闭包装装并标明明感染性性疾病名名称，由由消毒供供应中心心单独回回收处理理。手术应在其其它手术术完毕后后开始，并并关闭中中心空调调。手术完毕房房间清理理、消毒毒密闭112小时时后方可可开放。供应室医院院感染控控制制度度1、 一般消毒管管理制度度（1）

40、 工作人员上上岗衣帽帽整齐，进进入检查查及灭菌菌区和无无菌物品品存放区区要更换换拖鞋，严严格遵守守各项操操作规程程和消毒毒隔离制制度，周周围环境境无污染染源。（2） 供应室分为为检查包包装及灭灭菌区和和无菌物物品存放放区。区区域间应应有实际际屏障，路路线及人人流、物物流由污污到洁，强强制通过过，不得得逆行。（3） 各区桌面、地地面每日日用消毒毒剂擦拭拭，空气气每日紫紫外线消消毒一次次，每月月大扫除除一次，保保持个室室的清洁洁整齐。2、 高压蒸汽灭灭菌器效效果监测测，按照照医院院消毒供供应中心心清洗消消毒及灭灭菌效果果检测标标准执执行（1）每日日对所用用灭菌锅锅进行工工艺监测测、化学学监测，随随

41、时检查查灭菌锅锅运转情情况，每每锅有记记录，确确保消毒毒灭菌效效果。3、 无菌物品存存放区检检测（1）无菌菌物品存存放区地地面、桌桌面、柜柜内每日日用消毒毒液擦拭拭。每日日紫外线线照射11小时，每每月空气气培养一一次，记记录完整整。（2）无菌菌物品存存放区工工作人员员严格复复查灭菌菌效果、有有效时间间，证明明无吴方方可下发发。如有疑问按按卫生部部新颁布布的三部部消毒供供应中心心规范执执行。（见见后）口腔科医院院感染控控制制度度（一） 口腔科口腔腔诊疗区区域和口口腔诊疗疗室分开开，布局局合理。应应严格执执行卫生生部医医疗机构构口腔诊诊疗器械械消毒技技术操作作规范。 （二） 从事口腔工工作的医医务

42、人员员，应当当接受口口腔诊疗疗器械消消毒及个个人防护护等医院院感染相相关知识识的培训训；遵循循标准预预防原则则，严格格遵守有有关规章章制度。（三） 保持室内清清洁，每每天操作作结束后后进行终终末消毒毒处理。（四） 诊室、清洗洗消毒区区必备流流动水洗洗手设施施和手消消毒剂等等，医务务人员对对每位病病人操作作前后必必须洗手手；操作作时必须须戴口罩罩、帽子子、手套套，手套套一人一一换，可可能出现现病人血血液、体体液喷溅溅时配戴戴防护镜镜。（五） 根据口腔诊诊疗器械械的危险险程度及及材质特特点，选选择适宜宜的消毒毒或灭菌菌方法，并并遵循以以下原则则：1、 进入病人口口腔内的的所有诊诊疗器械械，必须须达

43、到“一人一一用一消消毒或灭灭菌”的要求求；2、 凡接触病人人伤口、血血液、破破损粘膜膜、穿破破口腔软软组织或或骨组织织的器械械（手机机、车针针、扩大大针、牙牙钳、解解剖刀、挺挺子、骨骨凿、牙牙周刮治治器、洁洁牙器、根根管器械械、银汞汞充填器器等）、敷敷料等必必须达到到灭菌。灭灭菌首选选压力蒸蒸汽灭菌菌或干热热灭菌；3、 接触病人完完整粘膜膜、皮肤肤的口腔腔诊疗器器械，包包括口镜镜、探针针、牙科科镊子等等口腔检检查器械械，各类类用于辅辅助治疗疗的物理理测量仪仪器、混混汞机、印印模托盘盘、漱口口杯等，使使用前必必须达到到消毒；4、 凡接触病人人体液、血血液的修修复、正正畸模型型等物品品，送技技工室

44、操操作前必必须进行行消毒；5、 棉球、敷料料等无菌菌物品，一一经打开开，使用用时间最最长不超超过244小时；瓶装麻麻醉药品品开封后后，使用用时间不不得超过过2小时时，抽出出的药液液保存时时间不得得超过22小时。一一次性使使用医疗疗用品不不得重复复使用；6、 牙科综合治治疗台及及其配套套设施应应每日清清洁、消消毒，遇遇污染应应及时清清洁、消消毒；7使用中化化学消毒毒剂应当当定期进进行浓度度和微生生物污染染监测，做做好有关关记录。漱漱口盂保保持清洁洁，每日日用有效效氯5000mgg/L的的消毒剂剂刷洗22次。诊诊室工作作台面、地地面等每每日用有有效氯5500mmg/LL的消毒毒剂刷洗洗2次。诊诊室

45、空气气每日用用紫外线线照射消消毒1次次，每半半年监测测1次并并记录。（六） 口腔诊疗过过程中产产生的医医疗废物物如器械械盘中一一次性使使用的，镊镊子、口口镜、探探针、注注射器、口口杯、手手套、吸吸盘器等等应当按按照医医疗废物物管理办办法的的规定进进行处理理。治疗室医院院感染控控制制度度室内布局合合理，清清洁区、污污染区分分区明确确，标志志清楚。无无菌物品品与非无无菌物品品分开存存放，物物品定位位放置。灭灭菌物品品包外标标识清楚楚、准确确，按灭灭菌日期期依次放放入专柜柜，过期期重新清清洗、灭灭菌。1、 工作人员操操作时衣衣帽整齐齐，洗手手、戴口口罩，严严格执行行各项无无菌操作作规程；2、 医护人

46、员发发生特殊殊感染不不得进入入治疗室室。3、 坚持每日清清洁制度度，定时时通风，确确保室内内物品清清洁干净净。4、 操作前后用用浸有消消毒液的的抹布擦擦拭台面面、治疗疗车和治治疗盘。5、 治疗室的墩墩布专用用并有明明显标志志。地面面每日用用浸有消消毒液的的墩布至至少擦拭拭两次。6、 每日紫外线线消毒一一次，照照射时间间为1小小时并有有记录。7、 每月度空气气培养一一次，菌菌落计数数4ccfu/。8、 静脉注射止止血带做做到一人人一带，用用后供应应室回收收。9、 治疗室护士士每日清清点并检检查无菌菌物品的的有效期期，过期期物品需需重新消消毒后方方能使用用。10、 输液、注射射治疗时时应持治治疗盘，治治疗盘定定期擦拭拭遇污染染及时更更换，抽抽取的药药液不得得超过22小时。开开启的无无菌溶液液需在22小时内内使用，各各种溶媒媒不得超超过244小时，并并注明启启用时间间。11、 注射采用一一人一针针一管，用用后分别别放利器器盒和感感染性废废物桶，统统一回收收处理。12、 治疗车物品品摆放：上层为为清洁区区；下层层为污染染区。13、 碘酒、酒精精应密闭闭保存，置置于灭菌菌储缸应应注明开开启时间间，一经经打开，使使用时间间最长不不得超过过24小小时，提提倡使用用小包装装；使用用无菌干干燥持物物钳及容容器每44小时更更换。换药室医院院感染控控制制度度