建设工程安全监督备案登记表dmzt.docx

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1、附录A 建设设单位安安全资料料用表表A011 建建设工程程安全监监督备案案登记表表建设单位位（公章章）： 填报报日期： 编号：建设单位位填写工程项目目主要情情况工程名称称建筑面积积结构、层层数工程总造造价施工单位位资质等级级监理单位位资质等级级开工时间间计划竣工工时间项目负责责人安全考核核合格证书编号号专职安全全员监理工程程师市 （县县） 建建 设 行 政政 主 管 部部 门 填 写写审 查 内 容容审查情况况企业安全全生产许许可证（出出示原件件，存复复印件）安全防护护、文明明施工措措施费用用存款凭凭证（出出示投标标书、中中标通知知书核算算）意外伤害害保险（出出示原件件保险合合同，存存复印件件

2、）专项安全全施工组组织设计计（方案案）工程项目目安全管管理人员员及特种种作业人人员持证证上岗情情况（出出示投标标书和上上岗证原原件进行行核实，原原件封存存，现场场留封存存证明和和复印件件待查）起重设备备登记、安安拆备案案和检测测情况（出出示登记记备案证证、检测测报告）工人入场场前三级级安全教教育情况况（出示示工人三三级安全全教育汇汇总表）现场安全全生产责责任制和和安全操操作规程程安全防护护、临时时设施、围围挡、施施工用电电、消防防等设施施现场平面面布置、“三通一平”情况其它需要要备案材材料审查结论论： 市（县县）建设设 行行政主管管部门（公公章） 年 月 日注：本表表由建设设单位填填写，建建设

3、单位位、施工工单位、建建设行政政主管部部门各存存一份。建-0001 建建设工程程安全技技术措施施备案现现场查勘勘报告工程名称称建筑面积积建设地址址结构形式式建设单位位开竣工日日期施工总包包单位项目负责责人现场查勘勘查勘项目目查勘内容容查勘意见见安全教育育从业人员员三级安安全教育育、试卷卷，安全全教育资资格证书书特种作业业人员持持证上岗岗情况、安安全教育育资格证证书年检检安全教育育记录、台台账现场布置置五牌一图图齐备、安安全警示示标志齐齐全现场封闭闭管理场区道路路畅通、硬硬化围挡外22米范围围内硬化化、绿化化（或保保洁），洗洗车设施施生产、生生活设施施办公、宿宿舍等暂暂设用房房符合安安全要求求库

4、房符合合安全要要求食堂、厨厨房符合合标准总配电室室符合安安全要求求办公区、生生活区与与施工作作业区有有分区隔隔断查勘综合合报告： 查查勘人AA： 查勘人BB： 负责责人： 单位公章章： 年 月 日 报送时间间 年 月 日日 时政务中心心窗口受理理注：此表表一式二二份，办办公中心心、安全全站各一一份。 建-0002 建设工工程安全全施工措措施审查查（备案案）表 审批编编号：工程名称称建筑面积积/造价价结构形式式层数建设单位位工程建设设地址开工日期期施工总包包单位资质等级级安全生产产许可证证编号法人劳务分包包单位资质等级级安全生产产许可证证编号法人监理单位位资质等级级资质证书书号法人专业分包包单位

5、资质等级级资质证书书号法人专业分包包单位资质等级级资质证书书号法人审查项目目审查内容容审查意见见1建设单位位管理人人员建设单位位现场负负责人： 联系电电话：2施工单位位管理人人员项目负责责人： 岗位位证书注注册号： 安全全生产考考核证号号：专职安全全生产管管理人员员： 岗位证证书号： 安全全生产考考核证号号：3监理单位位管理人人员项目总监监： 岗岗位证注注册号：专职（兼兼职）安安全监理理工程师师： 岗岗位证注注册号：4特种作业业人 员姓 名工 种岗位证号号5安全生产产措施费费施工合同同中确定定的安全全生产措措施费（ ）万万元，应应提供存存单。6安全施工工措施资资料安全技术术措施、标标准化工工地

6、创建建方案、环环保措施施及临时时用电施施工方案案、专项项施工方方案齐全全，施工工组织设设计、专专项施工工方案经经（总工工： 总监监： ）审审批，依依法应组组织专家家审查、论论证的，已已经审查查、论证证可行（附附相应佐佐证资料料）。7应急救援援项目部根根据本工工程特点点编制生生产安全全事故应应急救援援预案。8现场安全全教育现场各类类作业人人员经安安全教育育培训合合格，持持证上岗岗，并配配带工作作卡。9现场布置置施工现场场五牌一一图齐备备，现场场封闭管管理，厂厂区道路路畅通，安安全警示示标志齐齐全。10生产、生生活设施施成品、半半成品制制作（加加工）区区、工作作间、仓仓库、办办公室、宿宿舍、食食堂

7、、厨厨房、厕厕所等生生产、生生活设施施符合安安全要求求，与平平面布置置图相符符。11公共设施施保护可能损害害道路、管管线（电电力、邮邮电、通通信、供供水、排排水、燃燃气等）等等公共设设施的应应办理批批准手续续。建设单位位负责人：年 月 日 施工单位位负责人：年 月 日 监理单位位负责人： 年 月 日日 政务中心心 负责人人： 年 月月 日 注：1、此此表一式式五份，建建设单位位、施工工单位（公公司、项项目部）、监监理单位位、政务务中心各各一份。2、进行行安全施施工措施施审查（备备案）时时，应向向市（地地）、县县建设安安全部门门提供相相应审查查项目涉涉及的证证件、证证书、材材料原件件及复印印件一

8、份份，审查查后返回回原件，留留存复印印件。其其中：项项目负责责人安全全生产考考核合格格证、专专职安全全生产管管理人员员岗位证证及安全全生产考考核合格格证、特特种作业业人员岗岗位证原原件暂存存，返还还复印件件，等工工程竣工工或人员员调换时时返还原原件。 程序建-0003 安安全监督督申请书书（监督机机构）：我单位现现申请办办理项目目的安全全监督手手续并提提交如下资料料：1、安安全监督督登记表表；2、危险险性较大大（超过过一定规规模的危危险性较较大）分分部分项项工程清清单；3、中标标通知书书或工程程发包手手续；4、安全全生产费费用专户户存款凭凭证；5、施工工合同中中约定的的安全防防护、文文明施工工

9、措施费费用计划划；6、施工工现场总总平面布布置图；7、施工工进度计计划表（图图）；8、临时时设施搭搭建及毗毗邻建筑筑物、构构筑物和和地下管管线等专专项防护护措施；9、施工工单位项项目负责责人考核核证、安安全管理理人员（符符合规定定数量）考考核证、特特种作业业人员资资格证；10、建建设、施施工、监监理单位位法定代代表人及及项目负负责人安安全生产产承诺书书。申请单位位： （建建设单位位公章） 年 月月 日建设单位位项目负负责人（签签字）： 联系电话话： 建-0004 地地上、地地下管线线及建（构构）筑物物资料移移交单编号：工程名称称建设单位位施工单位位移交日期期移交内容容：移交人：建设单位位（章）

10、接受人：施工单位位（章）监理单位位（章）： 总监理理工程师师（签字字）： 年 月月 日注：由建建设单位位填写，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各存一一份。建-0005 危危险性较较大的分分部分项项工程清清单工程名称称规模（m2、mm、kmm）结构形式式建筑总高高度层数（地下地上）分部分项项工程工程规模模预计实施施起止时间间专项方案案基坑支护护降水工程程开挖深深度3m的基基坑（槽槽）支护护、降水水工程。虽未超超过3mm但地质质条件和和周围环环境复杂杂的基坑坑（槽）支支护、降降水工程程。土方开挖工程基坑（槽槽）的开开挖深度度3m。模板工程程支撑体系系各类工工具式模模板工程程，包括滑滑模、爬爬

11、模、大大模、飞飞模等。混凝土模模板支撑撑工程搭设高高度5m或搭设跨跨度10mm。施工总总荷载10kN/m2或集中线线荷载15kN/m2。高度大大于水平平投影宽宽度且相相对独立立无联系系构件。承重支支撑系统统：用于于钢结构构安装等等满堂支支撑体系系。起重吊装装安装拆拆卸工程程采用非非常规起起重设备备、方法法，且单单件起吊吊重量10kN的起重重吊装工工程。采用起起重机械械进行安安装的工工程。起重机机械设备备的安装装、拆卸卸。脚手架工工程搭设高高度24mm的落地地式钢管管脚手架架工程。附着整整体和分分片提升升脚手架架工程。悬挑脚脚手架工工程。吊篮脚脚手架工工程。自制卸卸料平台台、移动动操作平平台工程

12、程。新型及及异型脚脚手架工工程。拆除、爆爆破工程建筑物物、构筑筑物拆除除工程。采用爆爆破拆除除工程。其他建筑幕幕墙安装装工程。钢结构构、网架架、索模模结构安安装工程程。人工挖挖孔桩工工程。地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程。预应力力工程。采用新新技术、新新工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。注：本表表用于建建设单位位办理安安全监督督手续时时提交；存在危危险性较较大的分分部分项项工程，请在相应项目前“”内打“”。建-0006 超超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程清单工程名称称规模（m2、mm、kmm）结构形式式建筑总高高度层数（

13、地下地上）分部分项项工程工程规模模预计实施施起止时间间专项方案案专家论证证深基坑工工程开挖深深度5m的的的土方开开挖、支支护、降降水工程程。开挖深深度虽未未超过55m，但但地质条条件、周周围环境境和地下下管线复复杂，或或影响毗毗邻建筑筑（构筑筑）物安安全的基基坑（槽槽）土方方开挖、支支护、降降水工程程。模板工程程支撑体系系工具式式模板工工程：包包括滑模模、爬模模、飞模模工程。混凝土模模板支撑撑工程搭设高高度8m或搭设跨跨度18mm。施工总总载荷15kN/m2或集中线线载荷20kN/mm。单点集集中荷载载7000kg的的承重支支撑系统统。起重吊装装安装拆拆卸工程程采用非非常规起起重设备备、方法法

14、，且单单件起吊吊重量1000kN的起重吊吊装工程程。起重量量3000kN的起起重设备备安装工工程。安装高高度2000m的内爬起起重设备备的拆除除工程。脚手架工工程搭设高高度50mm的落地地式钢管管脚手架架工程。提升高高度1500m附着着式整体体和分片片提升脚脚手架。架体高高度20mm的悬挑脚脚手架工工程。拆除、爆爆破工程采用爆爆破拆除除工程。拆除中中容易引引起有毒毒有害气气（液）体体或粉尘尘扩散、易易燃易爆爆事故发发生的特特殊建、构构筑物拆拆除工程程。可能影影响行人人、交通通、电力力设施、通通讯设施施或其它它建、构构筑物安安全的拆拆除工程程。文物保保护建筑筑、优秀秀历史建建筑历史史文化风风貌区

15、控控制范围围的拆除除工程。其他施工高高度50mm的建筑筑幕墙安安装工程程。跨度36mm的钢结结构安装装工程。跨度60mm的网架架和索模模结构安安装工程程。开挖深深度超过过16mm的人工工挖孔桩桩工程。地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程。采用新新技术、新新工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。注：本表表用于建建设单位位办理安安全监督督手续时时提交；存在危危险性较较大的分分部分项项工程，请在相应项目前“”内打“”。 施工单单位安全全资料用用表施-0001 工程概概况编号：工程名称称工程地址址建设单位位项目负责责人姓名电话施工单位位项目负责责人姓名证

16、书编号号项目负责责人姓名证书编号号监理单位位总监理工工程师姓名证书编号号监理工程程师姓名证书编号号勘查单位位项目负责责人姓名证书编号号设计单位位项目负责责人姓名证书编号号建设安全全监管部部门建筑面积积（m22）结构层数地上地下计划开工工日期年 月 日计划竣工工日期年 月 日施工许可可证编号号安全生产产许可证证号现场管理人员技术负责责人姓名施工员姓名证书编号号证书编号号安全员姓名技术员姓名证书编号号证书编号号姓名质检员姓名证书编号号证书编号号姓名设备员姓名证书编号号证书编号号材料员姓名救护员姓名证书编号号证书编号号施-0002 中中止施工工安全监监督申请请书（监督机机构）：我单位组组织建设设的项

17、目目，现已已施工到到x（工程形形象），该该项目因因原因，拟拟于年月日至至年月日中止施施工。我我单位已已经做好好现场相相关防护护，现提提出中止止施工安安全监督督申请，并并附中中止施工工期间安安全保障障措施方方案相相关资料料。中止止施工期期间，我我单位保保证会同同施工、监监理单位位严格落落实各项项安全保保障措施施，确保保工程现现场不发发生生产产安全事事故。建设单位位项目负负责人（签签字）：联系电话话： （建设单单位公章章） 年 月月 日施工单位位项目负负责人（签签字）： 总监理理工程师师（签字字）：（施工单单位公章章） （监监理单位位公章） 年 月 日 年 月 日注：此表表一式四四份，建建设、施施

18、工、监监理、监监督机构构各一份份。施-0003 恢恢复施工工安全监监督申请请书（监督机机构）：我单位组组织建设设的项目目，工程程形象为为该项目因因原因，于于年月日至年月日中止止施工。该工程项项目在中中止施工工期间，严严格落实实各项安安全保障障措施，未未发生安安全事故故，现已已达到恢恢复施工工条件，拟拟于年月日起恢复复施工，现现申请恢恢复施工工安全监监督。附：工程程施工复复工条件件验收报报告。申请单位位： （建建设单位位公章） 年 月月 日建设单位位项目负负责人签签字： 联系电话话： 施-0004 特特种作业业人员登登记表序 号姓 名工 种证书编号号证书有效效期进场时间离场时间 注：附特种种作业

19、人人员操作作资格证证复印件件 。 填表日日期： 年年 月 日施-0005 建设工工程重大大危险源源监控登登记表单位：（公公章） 工程名称称日期 年年 月 日建设单位位施工单位位监理单位位序号重大危险险源类别别可能造成成的危害害监控措施施责任人时间后果注：本表表由施工工单位填填写，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位、建设设行政主主管部门门各存一一份施-0006危险险性较大大的分部部分项工工程清单单工程名称称规模（m2、mm、kmm）结构形式式建筑总高高度层数（地下地上）分部分项项工程工程规模模预计实施施起止时间间专项方案案基坑支护护降水工程程开挖深深度3m的基基坑（槽槽）支护护、降水水工程。

20、虽未超超过3mm但地质质条件和和周围环环境复杂杂的基坑坑（槽）支支护、降降水工程程。土方开挖工程基坑（槽槽）的开开挖深度度3m。模板工程程支撑体系系各类工工具式模模板工程程，包括滑滑模、爬爬模、大大模、飞飞模等。混凝土模模板支撑撑工程搭设高高度5m或搭设跨跨度10mm。施工总总荷载10kN/m2或集中线线荷载15kN/m2。高度大大于水平平投影宽宽度且相相对独立立无联系系构件。承重支支撑系统统：用于于钢结构构安装等等满堂支支撑体系系。起重吊装装安装拆拆卸工程程采用非非常规起起重设备备、方法法，且单单件起吊吊重量10kN的起重重吊装工工程。采用起起重机械械进行安安装的工工程。起重机机械设备备的安

21、装装、拆卸卸。脚手架工工程搭设高高度24mm的落地地式钢管管脚手架架工程。附着整整体和分分片提升升脚手架架工程。悬挑脚脚手架工工程。吊篮脚脚手架工工程。自制卸卸料平台台、移动动操作平平台工程程。新型及及异型脚脚手架工工程。拆除、爆爆破工程建筑物物、构筑筑物拆除除工程。采用爆爆破拆除除工程。其他建筑幕幕墙安装装工程。钢结构构、网架架、索模模结构安安装工程程。人工挖挖孔桩工工程。地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程。预应力力工程。采用新新技术、新新工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。注：本表表用于建建设单位位办理安安全监督督手续时时提交；存在危危险

22、性较较大的分分部分项项工程，请在相应项目前“”内打“”。施-0007超过过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程清清单工程名称称规模（m2、mm、kmm）结构形式式建筑总高高度层数（地下地上）分部分项项工程工程规模模预计实施施起止时间间专项方案案专家论证证深基坑工工程开挖深深度5m的的的土方开开挖、支支护、降降水工程程。开挖深深度虽未未超过55m，但但地质条条件、周周围环境境和地下下管线复复杂，或或影响毗毗邻建筑筑（构筑筑）物安安全的基基坑（槽槽）土方方开挖、支支护、降降水工程程。模板工程程支撑体系系工具式式模板工工程：包包括滑模模、爬模模、飞模模工程。混凝土模模板支撑撑工程搭设高高度8

23、m或搭设跨跨度18mm。施工总总载荷15kN/m2或集中线线载荷20kN/mm。单点集集中荷载载7000kg的的承重支支撑系统统。起重吊装装安装拆拆卸工程程采用非非常规起起重设备备、方法法，且单单件起吊吊重量1000kN的起重吊吊装工程程。起重量量3000kN的起起重设备备安装工工程。安装高高度2000m的内爬起起重设备备的拆除除工程。脚手架工工程搭设高高度50mm的落地地式钢管管脚手架架工程。提升高高度1500m附着着式整体体和分片片提升脚脚手架。架体高高度20mm的悬挑脚脚手架工工程。拆除、爆爆破工程采用爆爆破拆除除工程。拆除中中容易引引起有毒毒有害气气（液）体体或粉尘尘扩散、易易燃易爆爆

24、事故发发生的特特殊建、构构筑物拆拆除工程程。可能影影响行人人、交通通、电力力设施、通通讯设施施或其它它建、构构筑物安安全的拆拆除工程程。文物保保护建筑筑、优秀秀历史建建筑历史史文化风风貌区控控制范围围的拆除除工程。其他施工高高度50mm的建筑筑幕墙安安装工程程。跨度36mm的钢结结构安装装工程。跨度60mm的网架架和索模模结构安安装工程程。开挖深深度超过过16mm的人工工挖孔桩桩工程。地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程。采用新新技术、新新工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。注：本表表用于建建设单位位办理安安全监督督手续时时提交；存在危危险性较

25、较大的分分部分项项工程，请在相应项目前“”内打“”。施-0008 危险性性较大分分部分项项工程专专家论证证表工程名称称建设单位位项目负责责人监理单位位总监理工工程师勘察单位位项目技术术负责人人设计单位位项目技术术负责人人总承包单单位项目负责责人项目技术术负责人人项目专职职安全员员分包单位位项目负责责人项目技术术负责人人项目专职职安全员员危险性较较大分项项工程名名称专项方案案编制人人专家一览览表姓名性别年龄工作单位位职务职称专业专家论证证意见： 年 月 日日专家签名名专家（签签字）：组长（签签字）：施工单位位（公章） 单位技术术负责人人（签字字）：单位分管管安全负负责人（签签字）：年 月月 日注

26、：本表表由施工工单位填填写，建建设、监监理、勘勘察、设设计、总总包、分分包等单单位各存存一份施-0009 地上、地地下管线线及建（构构）筑物物资料移移交单 工程名称称建设单位位施工单位位移交日期期移交内容容：移交人建设单位位（章）接受人：施工单位位（章）总监理工工程师（签签字）： 监监理工程程师(安安全)（签签字）： 年 月 日 注：由建建设单位位填写，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各存一一份。表B022 专项施施工方案案编号：工程名称称：工程地址址：建设单位位：监理单位位：施工单位位：编制人：项目技术术负责人人：施工单位位项目负负责人：建设单位位项目负负责人：监理工程程师：施工企业业

27、技术负负责人：总监理工工程师：年 月 日日表B033 专专项施工工方案会会签表 编号： 工程名称称编制人： （签字） 年年 月 日 生产计划划部门： （签签字） 年 月月 日技术部门门： （签字）年 月 日日安全部门门： （签签字）年 月 日材料设备备部门： （签签字）年 月 日表B044 危危险性较较大分部部分项工工程专家家论证表表编号：工程名称称建设单位位项目负责责人监理单位位总监理工工程师勘察单位位项目技术术负责人人设计单位位项目技术术负责人人总承包单单位项目负责责人项目技术术负责人人项目专职职安全员员分包单位位项目负责责人项目技术术负责人人项目专职职安全员员危险性较较大分项项工程名名称

28、专项方案案编制人人专家一览览表姓名性别年龄工作单位位职务职称专业专家论证证意见： 年 月 日日专家签名名专家（签签字）：组长（签签字）：施工单位位（公章） 单位技术术负责人人（签字字）：单位分管管安全负负责人（签签字）：年 月月 日注：本表表由施工工单位填填写，建建设、监监理、勘勘察、设设计、总总包、分分包等单单位各存存一份表B055 安全全技术交交底汇总总表 编编号：工程名称称施工单位位序号安全技术术交底名名称交底人交底日期期备注填表人年 月 日注：本表表由施工工单位填填写，监监理单位位、施工工单位各各存一份份表B066 分分部（分分项）工工程安全全技术交交底记录录编号： 单位工程程名称交底

29、时间间 年 月 日日分部分项项工程名称称形象进度度交底部位位工 种种交底内容容： 交底人人（技术术员）： （签名名）接受交底底人签名名 注：项项目部、班班组各一一份；交交底、接接受交底底人必须须本人签签字；本本表可做做为分工工种安全全技术交交底用表表（也可可采用影影像资像像资料）。可可加附页页。表B077 项项目部定定期安全全检查记记录（通通知单） 编号： 工程名称称检查时间间 年年 月 日检查人员员存在问题题及隐患患：整改措施施：整改责任任人（签签字）： 技 术术 员员（签字字）： 年年 月 日 复查意见见：项目负责责人（签签字）：年 月 日表B088 项项目部安安全会议议（活动动）记录录时 间间 年 月 日 时主持人及及职务