药品不良反应报告表参考.docx

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1、药品不良反响/事件报告表参考首次报告口跟踪报告口编码：报告类型：新的口 严重口 一般口报告单位类别：医疗机构口 经营企业口 生产企业口 个人口 其他口申3山E ,出生日期：年 月日患者姓名：性别：男女口或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：病历号/门诊号：既往药品不良反响/事件：有口无口不详口家族药品不良反响/事件：有口无口不详口相关重要信息：吸烟史口 饮酒史口 妊娠期口 肝病史口 肾病史口 过敏史口 其他口药 品批准文号商品名称通用名称 （含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀 疑 药 品并 用 药 品不良反响/事件名称：不良反响/

2、事件发生时间：年 月 日不良反响/事件过程描述（包括病症、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反响/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症口 表现：死亡口直接死因： 死亡时间：年 月 日停药或减量后，反响/事件是否消失或减轻？是口 否口 不明口 未停药或未减量口再次使用可疑药品后是否再次出现同样反响/事件？是口 否口 不明口 未再使用口对原患疾病的影响：不明显口 病程延长口 病情加重口 导致后遗症口 导致死亡口关联性评价报告人评价：肯定口很可能口 可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报告单位评价：肯定口很可能口 可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报告人信息联系 ：职业：医生口 药师口 护士口 其他口电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人： ：报告日期：年 月 日生产企业请 填写信息来源医疗机构口 经营企业口 个人口文献报道口上市后研究口 其他口备注