泌尿系感染诊断治疗指南-XXXX年全文版10582.docx
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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.泌尿系感染诊断治疗指南主 编 陈 山 首都医科大学附属北京同仁医院编 委(按姓氏拼音排序)陈 山 首都医医科大学学附属北北京同仁仁医院高小峰 第二军军医大学学附属长长海医院院果宏峰 北京大大学吴阶阶平泌尿尿外科医医学中心心孔垂泽 中国医医科大学学附属第第一医院院那彦群 北京大大学人民民医院 北京京大学吴吴阶平泌泌尿外科科医学中中心牛远杰 天津医医科大学学第二医医院乔庐东 首都医医科大学学附属北北京同仁仁医院孙 光 天津医医科大学学第二医医院孙颖浩 第二军军医
2、大学学附属长长海医院院王 毅 中国医医科大学学附属第第一医院院杨为民 华中科科技大学学同济医医学院附附属同济济医院叶章群 华中科科技大学学同济医医学院附附属同济济医院目录第一节 指南制制定的背景、目目的与方方法一、指南的的目的与必要性性二、指南制制定的方法三、说明第二节 总论一、基本定定义二、分类三、流行病病学四、致病菌菌与发病病机制五、细菌耐耐药性六、诊断七、鉴别诊诊断八、治疗九、预后第三节 各论一、单纯性性尿路感感染二、复杂性性尿路感感染三、导管相相关的尿路感感染四、泌尿外外科脓毒毒血症第四节 泌泌尿外科科抗菌药药物应用用相关指指南一、特殊情情况下的的抗菌药药物应用用二、泌尿外外科围手手术
3、期抗抗菌药物物应用第五节 泌尿系感染的随访、预预防和患患者教育育一、尿路感感染的随访二、尿路感感染的预防三、尿路感感染患者者教育附录 常常用抗菌菌药物名名称中英英文对照照第一节 指指南制定定的背景、目目的与方方法一、指南的的目的与必要性性目前国内泌泌尿外科科医师在在泌尿系系统感染染性疾病病及抗菌药药物应用用方面研研究较少少,在临临床抗菌菌药物使使用方面面缺乏明明确的指导,同同时由于于泌尿外外科各类类导管的的普遍使使用、内内腔镜操操作的增加等等,使得得相关的的感染性性疾病发发生率增增加,而而在治疗疗方面却却存在诸诸多的问问题,因因此有必必要制定定相关指指南以提提高泌尿尿外科医医师对泌泌尿系统统感
4、染性性疾病的的诊疗水平平,减缓缓细菌耐耐药性的的发展并保障患患者用药药的安全和有有效,以以期达到到中国泌泌尿外科科医师对对泌尿系系统感染染性疾病病的诊疗和和抗菌药药物应用用规范化化的目的。二、指南制制定的方法由于泌尿系系感染几几乎涵盖盖临床各各个科室室,而且且涉及抗菌菌药物使使用问题题,所以以我们在在制定过过程中遵遵循循证证医学的的原则与与方法,检检索了国国内外大大量文献献(以近近五年的的文献为为主),经经过反复复讨论,并并与相关关学科的的专家进进行了深深入的交流以以确保指指南的准确性性。在我们的文文献评判判过程中中,根据据以下标标准判断断具体文文献的可信度度:度 MMetaa分析和和随机对对
5、照研究究度 非非随机对对照的临临床研究究或实验验性研究究度 非非实验性性研究:比较研研究、相相关调查查和病例例报告度 专专家委员员会报告告或临床床权威人人士的经验推荐意见的的定义:推 荐 已经被被临床验验证,并并且得到到广泛认认可的内内容可选择 在部部分患者者得到了了临床验验证不推荐 尚未未得到临临床验证证三、说明本指南的适适用范围围为成人的泌泌尿系统统非特异异性感染染性疾病病。在指指南的制定中中,我们们没有包括括泌尿系系结核、泌泌尿系统统特异性性感染(寄寄生虫、真真菌感染染等)、性性传播疾疾病、生生殖系统统感染、肾肾移植相相关的感染、小小儿泌尿尿系感染染。第二节 总论一、基本定定义泌尿系感染
6、染又称尿尿路感染染(Urrinaary Traact Inffecttionn),是是肾脏、输输尿管、膀膀胱和尿尿道等泌泌尿系统统各个部部位感染染的总称称。1. 尿路感染 尿路路上皮对对细菌侵侵入的炎症反反应,通通常伴随随有细菌菌尿和脓脓尿11。2. 细菌尿 正常尿尿液是无无菌的,如尿尿中有细细菌出现现,称为为细菌尿尿1。细菌菌尿定义义本身包包括了污污染。因此,应用“有意义义的细菌尿尿”来表示示尿路感感染。3. 无症状菌尿尿 患者者无尿路路感染症症状,但但中段尿尿培养连连续两次次(同一一菌株),尿尿细菌数数1005菌落形形成单位位(coolonny-fformmingg unnitss,CFU
7、U)/mml 2。4. 脓尿 尿尿中存在在白细胞胞(WBCCs),通常常表示感感染和尿尿路上皮皮对细菌菌入侵的的炎症应应答11。国国内通常常使用脓脓细胞(炎症时白细胞发生变异或已残缺,其外形变得不规则,结构不清,称为脓细胞)来定义,实际上尿标本室温久置后,因pH值、渗透压等改变,白细胞也可产生退行性变,难与脓细胞区别,所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。二、分类尿路感染按按感染部部位可分分为上尿尿路感染染和下尿尿路感染染。依据两次感感染之间间的关系系可以分分为孤立立或散发发感染(Isolated or sporadic infection)和复发性感染(Recurrent infect
8、ion),复发性感染可以进一步分为再感染( Reinfection)和细菌持续存在(Bacterial persistence):再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染;细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌(如泌尿系结石或前列腺疾病)再次发作产生,也称为复发(Relapse)由于泌尿系系统和男男性生殖殖系统在在解剖上上是相通通的管道系系统,发发生感染染时临床床上常难难以明确确区分,按按感染发发生时的的尿路状状态分类类的方法对对临床治治疗的指导价价值更大大。可分分为以下下几类:l 单纯性尿路路感染(单单纯下尿尿路感染染和单纯纯上尿路路感染)l 复杂性尿路路感染(包包括导管管相
9、关的的感染等等)l 尿脓毒血症症l 男性生殖系系统感染染:前列列腺炎、附附睾炎、睾睾丸炎、精精囊炎等等(不在在本指南南中)三、流行病病学尿路感染是是仅次于于呼吸道道及消化化道的感染性性疾病。在在美国,每每年因尿尿路感染染就诊的的门诊患患者超过过七百万万,住院院患者约约一百万万3,而尿尿路感染染致休克克而死亡亡者在所所有因感感染致死死者中居居第3位4;在我我国尿路路感染约约占院内内感染的20.831.7%5,66。尿路路感染是是人类健健康所面面临的最最严重的的威胁之之一。四、致病菌菌与发病病机制临床常见感感染性疾疾病的致病病病原微生生物包括括病毒、细细菌、真真菌和寄寄生虫四四种,其其中细菌菌为原
10、核核细胞微微生物,按按革兰染色色分为革革兰阳性性细菌和和革兰阴性性细菌,再再按细菌菌的球状和和杆状形态态分为革革兰阳性性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等;革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等;革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌;革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌(即大肠杆菌)、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细
11、胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。尿路感染最最常见的的细菌为为大肠埃埃希菌,大大肠埃希希菌具有有O、HH、K三三种抗原原,具有有大量KK抗原的的大肠埃埃希菌容容易引起起肾盂肾肾炎。大大肠埃希希菌表面面的P型型菌毛是是引起肾肾盂肾炎炎最重要要的毒素素因子,型菌毛中的FimH亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合,使细菌在膀胱内立足,生长繁殖,引发感染,菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后,可影响膀胱输尿管连接处的功能,导致膀胱输尿管返流,促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于
12、输尿管平滑肌,使其蠕动减退,致输尿管尿液淤滞,管腔内压力升高,形成生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜,导致对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发7。细菌致病性与宿主的防御机制有关,尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制,更容易导致感染的发生或疾病迁延。不同感染类类型的致病菌菌特点:1单纯性性尿路感感染 病原菌菌主要为为大肠埃埃希菌(70%95%)、腐生生葡萄球球菌(55%199%),偶偶见奇异异变形杆杆菌、肺肺炎克雷雷伯菌属属、肠杆杆菌属、枸枸橼酸菌菌属及肠肠球菌属属等。急急性单纯纯性肾盂盂肾炎的的病原菌菌中也以以大肠埃埃希菌为为主,占占
13、80%以上,其他为为奇异变变形杆菌菌、肺炎炎克雷伯伯菌和腐腐生葡萄萄球菌等等8,9。再再发性尿路路感染的的病原菌菌可为上上述任何何一种10。妊娠娠期无症症状菌尿尿的常见病病原菌为为需氧革革兰阴性性杆菌和和溶血葡葡萄球菌菌111。此外,在在有尿路路感染症症状的患者中中,100%15%不能用用常规方方法从尿尿中分离离出病原原菌88,122。在年轻女性性,单纯纯性尿路路感染最最重要的的危险因因素是性性生活活活跃或近近期有性性生活,这这是一个个独立的的危险因因素113。此外,杀杀精子膜膜的使用、无无症状菌菌尿、反反复发作作的尿路感感染病史史、首次次尿路感感染的年龄偏偏低(1105/ml时多多数呈阳阳性
14、反应应,阳性性反应程程度与尿尿液中细菌菌数成正正比。应应注意尿尿中有大大量淋巴巴细胞时时该结果果为阴性性。. 白细细胞酯酶酶(leeukoocytte eesteerasse, LEUU):正正常值为为阴性,尿尿路感染染时为阳阳性。. 尿蛋蛋白:正正常定性性为阴性性,定量量1000mg/24hh。尿路路感染可可有蛋白白尿,通通常22g/224h44。3)尿沉渣渣检查:常用方方法有尿尿沉渣显显微镜检检和尿有有形成分分分析仪仪检查. 尿沉沉渣显微微镜检:离心尿尿尿沉渣渣中WBBC数112个/HPP表示非非离心尿尿中WBBC数为为10个/mmm3。配合合革兰染色色可以作作为感染染的确定定性诊断断。有
15、症症状的女性患患者尿沉沉渣显微微镜检诊诊断细菌菌感染的的敏感性性60%1000%,特特异性449%1000%445,46。应注注意,尿尿检没有有WBCC不能除除外上尿尿路感染染,同时时尿WBCC也可见见于非感感染性肾肾疾病44。镜下血尿(正正常情况况下尿红红细胞数数3个/HPP1)见见于400%600%的膀胱炎炎患者,对对诊断尿尿路感染染缺乏敏敏感性,但但特异性性较高47,48。. 尿有有形成分分分析仪仪检查:尿有形形成分分分析仪会会自动进进行标本本的定时、定定速离心心,留取取定量的的尿沉渣渣,在相相差显微微镜下,数数码摄像像系统对对每个层层流经过过的标本摄摄像,计计算机进进行图像像分析,提提
16、取尿有形成成分特征征,运用用形态识识别软件件自动识识别和分分类尿液液有形成成分。与与普通光光学显微微镜法相相比,具具有简便便、高效效、精确确度高等等优点。目目前的尿尿有形成成分分析析仪主要要有2大大类:尿有形成成分直接接镜检影影像分析析仪。流式细细胞术和和电阻抗抗检测相相结合的的全自动动尿有形成成分分析析仪。在严格质量量控制的的前提下下,对尿尿路感染染诊断的的敏感性性94.4%1000%,特特异性449.88%733.4%,可以以使388.5%588.2%的患者免于于尿培养养检查49。临床床应结合合尿液干干化学分分析结果果进行综综合判断断以提高高尿沉渣渣检验结结果的精确度度和可靠靠性。此此方法
17、不不能完全全替代显显微镜检检,可作作为显微微镜检的的筛选550。(2)尿培培养:治疗前前的中段尿尿标本培培养是诊诊断尿路路感染最最可靠的的指标。1) 关于尿培养养细菌菌菌落计数数数量的的说明:自19960年年起,尿尿培养细细菌菌落落计数105CFUU/mll被认为为是尿路路感染的的诊断指指标551,此数数值对尿尿路感染染诊断的的特异性性较高。但但1/33有下尿尿路症状状的急性膀膀胱炎患患者尿培培养菌落落计数小小于1005 CFFU/mml552,因此,如果以以菌落计计数102CFUU/mll作为尿尿路感染染诊断标标准的敏感性性95,特异异性855448;使用用抗菌药药物治疗疗者以103CFUU
18、/mll作为尿尿路感染染诊断标标准的敏感性性80,特异异性900552。美国国感染疾疾病学会会(IDDSA)和欧洲洲临床微微生物学学和感染染疾病学学会(EESCMMID)规定的的尿路感感染细菌菌培养标标准为52:急性性非复杂杂性膀胱胱炎中段段尿培养养103CFUU/mll;急性性非复杂杂性肾盂盂肾炎中中段尿培培养104CFUU/mll;女性性中段尿尿培养105CFUU/mll、男性性中段尿尿培养或或女性复复杂性尿尿路感染染导尿标标本104CFUU/mll。综上上所述,现现今人们们发现并并没有一一个固定定的数值可可以用于于在任何何情况下下诊断所所有类型型的尿路感感染226,需需要根据据临床情情况
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