2型糖尿病患者随访服务记录表（含填写注意事项）.docx

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1、2型糖尿病患者随访服务记录表（含填写注意事项）附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号- 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 每年供应至少4次面对面随访、已门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 / 其他 体 征 血压（mmHg） 体重（kg） / 体质指数 / <18.50 低体重（养分不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆 其 他 生 活 方 式 指 导

2、 日吸烟量 / 支 建议戒烟 日饮酒量 / 两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 建议运动35次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。主食（克/天） / 建议休息的病人每天吃主食(米,面,玉米,小米,荞麦等)250-300克;轻体力劳动者每天350-400克;重体力劳动者每天450-550克. 心理调整 1良好 2一般 3差 遵医行为 1良好 2一般 3差 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L 服药后的空腹血糖值，血糖值小于7.0说明限制良好。其他检查* 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性 1规律2间断3不服药 药物不良反应 1无 2有 低

3、血糖反应 1无 2 间或 3频繁 <2.8mmol/L，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁担心、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严峻时陷入昏迷或癫痫发作。此次随访分类 1限制满足2限制不满足 3不良反应 4并发症 “限制满足”意为血糖限制满足，无其他异样、“限制不满足”意为血糖限制不满足，无其他异样 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 mg 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 mg 药物名称3 用法用量 每日 次 每次 mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1本表为2型

4、糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前状况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。假如是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者限制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒

5、量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前状况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：依据患者的实际状况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：依据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4协助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他协助检查，应照实记录。

6、5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未运用此药。6药物不良反应：假如患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，详细描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：依据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应状况。8此次随访分类：依据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“限制满足”意为血糖限制满足，无其他异样、“限制不满足”意为血糖限制不满足，无其他异样、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异样。假如患者同时并存几种状况，填写最严峻的一种状况，同时结合上次随访状况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药状况：依据患者整体状况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在缘由一栏写明转诊缘由。11.下次随访日期：依据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 END