急诊留观制度22475.docx

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1、急诊留观制度LC0008：急诊留观观制度生效日期：20111年7月11日 修订日日期： 一、不符合合住院条件件、但病情情尚需急诊诊观察的患患者，需有有急诊值班班医师或门门诊医师的的医嘱，方方可留观察察室进行观观察。留观观时间原则则上不超过过72小时时。二、办理留留观时应提提供患者真真实姓名、年年龄、性别别、费用类类别（医保保、自费），及及时交纳费费用。医保保患者严格格履行医保保相应流程程。三、急诊值值班医师和护护士严密观观察患者病病情、及时时治疗，按按时详细认认真地进行行交接班工工作，必要要情况应书书面记录。急急诊值班医师早晚晚各查房一一次，随时时查看危重重患者，及及时修订诊诊疗计划，按按规定

2、格式式及时限书书写病历，记记录病情（包包括辅助检检查）、处处理经过等等，必要时时请相关专专业会诊。急急诊科值班班护士应主主动巡视患患者，按时时进行诊疗疗护理并及及时记录、反反映情况。 四、值班医医师详细了了解患者病病情，征求求患者或家家属对诊疗疗方案的意意见，并签签署相关知知情同意书书或于病历历中签字确确认。五、严格执执行留观病病人登记制制度，记录录要全面、详详细、认真真。LC0009：急诊绿色色通道管理理制度生效日期：20111年7月11日 修订日日期： 一、管理范范畴 需需要进入急急诊绿色通通道的患者者是指在短短时间内发发病，所患患疾病可能能在短时间间内（66小时）危危及生命的的急危重症症

3、患者。这这些疾病包包括但不限限于：（一）急性性创伤引起起的体表开开裂出血、开开放性骨折折、内脏破破裂出血、颅颅脑出血、高高压性气胸胸等及其他他可能危及及生命的创创伤；急性性心肌梗死死、急性心心力衰竭、急急性脑卒中中、急性颅颅脑损伤、急急性呼吸衰衰竭等重点点病种。（二）气道道异物或梗梗阻、急性性中毒、电电击伤、溺溺水等；（三）急性性冠脉综合合症、急性性肺水肿、急急性肺栓塞塞、大咯血血、休克、严严重哮喘持持续状态、消消化道大出出血、急性性脑血管意意外、昏迷迷、重症酮酮症酸中毒毒、甲亢危危象等；（四）宫外外孕大出血血、产科大大出血等；（五）消化化性溃疡穿穿孔、急性性肠梗阻等等急腹症；就诊时无姓姓名（

4、不知知姓名）、无无家属、无无治疗经费费的“三无”人员也在在绿色通道道管理范畴畴内。二、原则（一）先抢抢救生命，后后办理相关关手续。（二）全程程陪护，优优先畅通。三、急诊绿绿色通道流流程（一）急诊诊抢救1患者到到达急诊科科，分诊护护士将患者者送入抢救救室，并迅迅速摆放成成患者合适适的体位，给给予吸氧、生生命体征监监护、建立立静脉通道道、采取血血液标本（常常规、生化化、凝血和和交叉配血血标本）备备用，建立立患者急诊诊病历。2首诊医医师询问病病史、查体体、迅速判判断影响生生命的主要要因素，下下达抢救医医嘱、急会会诊医嘱、检检查医嘱等等。3专科医医师在到达达急诊科进进行急会诊诊时，急诊诊医师需陪陪同并

5、介绍绍病情，专专科医师应应对患者进进行快捷有有效的查体体，并向急急诊科医师师说明专科科处理意见见。确定收收入院患者者，应优先先入院抢救救，由专科科医师负责责将患者转转送到指定定场所，如如手术室、IICU或病病区。4经急诊诊科医师评评估，患者者病情危重重需要紧急急施行抢救救手术的，参参照我院急急症手术管管理制度规规定施行。5多发性性损伤或多多器官病变变的患者，由由急诊科主主任或在场场的职能部部门负责人人召集相关关专业科室室人员并主主持会诊，根根据会诊意意见，由可可能威胁到到患者生命命最主要的的疾病所属属专业科室室接收患者者，并负责责组织抢救救。会诊记记录由急诊诊科完成，符符合进入IICU标准准的

6、患者应应收入ICCU。6所有急急危重症患患者的诊断断、检查、治治疗、转运运必须在医医师的监护护下进行。LC0009：急诊绿色色通道管理理制度生效日期：20111年7月11日 修订日日期： （二）门诊诊抢救绿色色通道1门诊发发现需要抢抢救患者，由由接诊医师师和门诊护护士负责现现场抢救，组组织专科医医师进行会会诊，如诊诊断明确，可可由专科医医师接诊，决决定进一步步治疗，如如不能快速速明确诊断断，由接诊诊医师继续续抢救，情情况允许后后护送至急急诊科。2接诊医医师在交接接患者时要要完成门诊诊抢救病历历，与接收收医师进行行交接。四、急诊绿绿色通道的的要求（一）进入入急诊绿色色通道的患患者必须符符合本制度

7、度所规定的的情况。（二）在确确定患者进进入绿色通通道后，凡凡不属于本本专业授权权范围的抢抢救要尽快快请相应专专业医师紧紧急会诊。接接到会诊通通知，在医医院医疗岗岗位的医师师10分钟钟内到达现现场，如有有医疗工作作暂不能离离开者，要要指派本专专业有相应应资质的医医师前往。（三）进入入绿色通道道的患者医医学检查结结果报告时时限1患者到到达医学影影像科后，XX线平片、CCT检查330分钟内内出具检查查结果报告告（可以是是口头报告告）。2超声医医师在接到到患者后，330分钟内内出具检查查结果报告告（可以是是口头报告告）。3检验科科接受到标标本后，330分钟内内出具常规规检查结果果报告（血血常规、尿尿常

8、规等，可可电话报告告），600分钟内出出具生化、凝凝血结果报报告，配血血申请300分钟内完完成（如无无库存血，则则60分钟钟内完成）。4执行危危急值报告告制度（四）药学学部门在接接到处方后后优先配药药发药。（五）手术术室在接到到手术通知知后，100分钟内准准备好手术术室及相关关物品，并并立即通知知手术相关关人员到场场，麻醉医师进进行麻醉评评估和选择择麻醉方案案。（六）患者者的病情、各各种检查和和治疗方案案等均应根根据医院患患者知情同同意告知制制度的规规定完成对对患者或家家属的知情情同意告知知，并签署署相应的知知情同意书书。（七）进入入急诊绿色通道道的患者接接受就治时时在各医技科室发发生的所有有

9、费用，均均由收款结结算处工作作人员记录录在专用的的“患者暂暂记账本”上上，并有相相关记录，上上报院领导导。LC0110：院前急救救与急诊科科交接制度度生效日期：20111年7月11日 修订日日期： 一、1200医师接受受任务到达达现场后对对患者进行行评估，进进行初步救救治，并及及时与急诊诊科电话联联系（8558752245），告告知患者病病情，通知知急诊科做做好抢救准准备。二、急诊护护士接到急急救车转送送患者信息息时应迅速速做好接诊诊准备并通通知急诊科科相关专业业医师。三、救护车车到达急诊诊科后，1120医护护人员与急急诊科医护护人员一道道合理安置置病人。四、接诊护护士快速评评估患者基基本情况

10、，根根据病情分分级安排患患者的抢救救或就诊，协协助将患者者安全转移移至转运床床上。五、“1220”医师与急急诊医师交交接病情及及诊治过程程；急诊护护士观察患患者神志、测测量生命体体征、检查查患者皮肤肤情况，询询问“120”护士对病病情的处置置措施的执执行情况，并并将以上情情况及时向向值班医师师汇报。六、“1220” 急救人人员将接诊诊病人的情情况详细记记录于1120救护护车送入急急诊科患者者情况登记记记录本内内，逐项填填写不可漏漏项，送诊诊人员和急急诊接诊的的医护人员员在记录本本内签名。七、全部交交接完成并并经急诊科科同意后，1120医护护人员方可可离开。LC0111：入院制度度生效日期：20

11、111年7月11日 修订日日期： 一、各有关关部门（医医务部、护护理部、住住院部、门门诊部、急急诊科及各各临床科室室等）医务务人员应通通力合作，保保证符合收收治标准的的患者能够够尽快入院院治疗。二、各临床床科室应根根据各专业业疾病的特特点收治患患者入院。在在患者入院院、转科或或转院前，需需有与病史史和体格检检查所提示示的辅助于于诊断的各各类化验和和影像学检检查。三、对符合合本科室收收治标准的的患者，具具有本院执执业医师执执照的医师师才能签发发入院证明明。入院证证明应注明明初步诊断断，并告知知患者及家家属初步的的诊治计划划、治疗结结果等信息息，帮助患患者及家属属做出住院院与否的决决定。四、普通患

12、患者入院可可采取直接接住院、协协调护理单单元住院、加加床住院、预预约住院方方式，医师师并提前告告知患者住住院的方式式。五、对急诊诊或有紧急急需求的患患者，优先先诊治，优优先入院。各各护理单元元应预留急急诊床位，若若护理单元元无床，由由床位协调调办公室统统一协调全全院床位，优优先收治急急诊病人，任任何护理单单元不得拒拒收此类病病人。六、患者入入院前需要要交纳预交交款，对病病情不稳定定需要抢救救的患者，必必须先进行行抢救，后后补款。七、医院员员工应关注注那些在就就医过程中中存在困难难的患者，如如年老体弱弱者、残疾疾人、语言言交流障碍碍和听力受受损的患者者，提供轮轮椅、翻译译等帮助。八、患者办办理入

13、院手手续后，应应尽快到相相应病区入入住；如未未入住，在在院外发生生的一切意意外，由患患者及家属属承担责任任。患者住住院期间不不得请假离离院。LC0112：患者者病情评估估制度生效日期：20111年8月11日 修订日日期： 一、住院患患者在住院院期间由有有资质的医医师、护士士及相关人人员对患者者进行病情情评估。二、通过询询问病史、体体格检查和和相关辅助助检查等手手段，明确确患者病情情严重程度度、心理和和生理状况况、营养状状况、治疗疗依从情况况、家庭支支持情况、医医患沟通情情况及自理理能力等，以以此为依据据，制定适适宜有效的的诊疗方案案，保证医医疗质量和和患者安全全。三、患者病病情评估的的范围是所

14、所有住院患患者，尤其其是新入院院患者、手手术患者、危危重患者、住住院时间30天的的患者、115天内再再次住院患患者、再次次手术患者者。四、应在规规定的时限限内完成对对患者的评评估。五、执行患患者病情评评估人员的的职责（一）在科科主任（护护士长）指指导下，对对患者进行行检查、诊诊断、治疗疗，书写医医嘱和病历历。（二）随时时掌握患者者的病情变变化，并根根据病情变变化及疾病病诊疗流程程，适时的的对患者进进行病情评评估。（三）在对对患者进行行病情评估估的过程中中，应采取取有效措施施，保护患患者隐私。（四）评估估结果应告告知患者或或其委托人人，患者不不能知晓或或无法知晓晓的，必须须告知患者者委托的家家属

15、或其直直系亲属，必必要时取得得其知情签签字。（五）积极极参加患者者病情评估估专业教育育、培训工工作，掌握握专门的病病情评估知知识和技能能，定期参参与考核，持持续改进评评估质量。六、医师对对患者病情情评估（一）医师师对患者的的病情评估估主要通过过询问病史史、体格检检查和相关关辅助检查查等手段进进行。（二）按照照相关制度度，在规定定时限内完完成首次病病程记录、入入院记录等等病历书写写。新入院院患者还应应在入院224小时内内填写患患者病情评评估表。（三）手术术（或介入入诊疗）患患者还应在在术前依照照手术风风险评估制制度进行行术前评估估。（四）患者者在入院后后发生病重重、病危等等特殊情况况的，主管管医

16、师应及及时向上级级医师请示示，科内应应组织再次次评估。必必要时申请请全院会诊诊，进行集集体评估。（五）住院院时间30天的的患者、115天内再再次住院患者者、再次手手术患者，主主管医师应按按照相应的的评估要求求进行病情情评估，重重点针对患患者长期住住院、再次次入院的原原因、再次次手术原因因进行评估估。（六）患者者入院经正正确评估后后，本院不不能治疗或或治疗效果果不能肯定定的，应及及时与家属属沟通，协协商在本院院或者转院院治疗，并并做好必要要的知情告告知。（七）对出出院患者要要进行出院院前评估，完完成出院记记录，评估估内容包括括：患者现现状、治疗疗效果、随随访事项、饮饮食注意事事项、康复复注意事项

17、项及尚未解解决的问题题等。七、护理对对患者的病病情评估（一）初次次评估：1责任护护士在患者者入院后22小时内完完成初次评评估并记录录，主要内内容包括：生理状态态；心理LC0112：患者病情情评估制度度生效日期：20111年8月11日 修订日日期： 状态；费费用支付及及经济状况况；营养状况况；自理能力力和活动耐耐受力；患者安全全；家庭支持持；教育需求求；疼痛和症症状管理；出院后照照顾者和居居住情况。2鼓励患患者/家属属参与治疗疗护理计划划的制定和和实施，并并提供必要要的教育及及帮助、（二）再次次评估1护士至至少每班对对危重、手手术前一天天、手术当当天、术后后三天内患患者进行评评估、记录录，主要内

18、内容：按医嘱定定期测量生生命体征；生理状态态；心理状态态；营养状况况；自理能力力和活动耐耐受力；患者安全全；家庭支持持；教育需求求；疼痛和症症状管理；治疗依从从性。2在下列列情况下，需需对患者及及时评估及及记录；评评估重点内内容按医嘱嘱及病情需需要决定。判断患者者对药物、治治疗及护理理的反应；病情变化化；创伤性检检查；镇静/麻麻醉前后。八、教育监监督考核机机制（一）对于于具备患者者病情评估估资质的临临床医师及及其他岗位位卫生技术术人员，由由医务部、护护理部每年年组织1-2次患者者病情评估估培训和教教育，提高高评估工作作质量。（二）本制制度执行情情况将纳入入到医院医医疗质量管管理考核体体系中，与

19、与评优选先先、职称晋晋升和奖金金挂钩。（三）医务务部、护理理部、质管管办等职能能部门对患患者病情评评估工作开开展情况进进行不定期期监督检查查，检查过过程中发现现的问题及及时反馈给给相关科室室，并限期期整改。（四）对于于在执行患患者病情评评估过程中中存在重大大失误，造造成恶劣影影响者，相相关职能部部门将根据据医院相关关规定严肃肃处理。LC0113：首诊诊医师负责责制生效日期：20066年6月11日 修订日日期：20011年77月8日 一、第一次次接诊的医医师或科室室为首诊医医师和首诊诊科室，首首诊医师对对患者的检检查、诊断断、治疗、抢抢救、转院院和转科等等工作负责责，并认真真书写病历历。二、首诊

20、医医师必须详详细询问病病史，进行行体格检查查、必要的的辅助检查查和处理，并并认真记录录病历。对对诊断明确确的患者应应积极治疗疗或提出处处理意见；对诊断尚尚未明确的的患者应在在对症治疗疗的同时，应应及时请上上级医师或或有关科室室医师会诊诊。三、首诊医医师下班前前，应将患患者移交接接班医师，把把患者的病病情及需注注意的事项项交待清楚楚，并认真真做好交接接班记录。四、对急、危危、重患者者，首诊医医师应采取取积极措施施负责实施施抢救。如如为非所属属专业疾病病或多科疾疾病，应组组织相关科科室会诊或或报告医院院主管部门门组织会诊诊。危重症症患者如需需检查和住住院者，首首诊医师应应陪同或安安排医务人人员陪同

21、护护送。五、被邀会会诊的科室室医师须按按时会诊，执执行医院会会诊制度。会会诊意见必必须向邀请请科室医师师书面交待待。六、两个科科室的医师师会诊意见见不一致时时，须分别别请示本科科上级医师师，直至本本科主任。若若双方仍不不能达成一一致意见，由由首诊医师师负责处理理并上报医医疗管理部部门或总值值班协调解解决，不得得推诿。七、复合伤伤或涉及多多科室的危危重患者抢抢救，在未未明确由哪哪一科室主主管之前，除除首诊科室室负责诊治治外，所有有的有关科科室须执行行危重患者者抢救制度度，协同抢抢救，不得得推诿，不不得擅自离离去。各科科室分别进进行相应的的处理并及及时做病历历记录。收收入院执行行我院危危重患者协协

22、调管理制制度。八、首诊医医师对需要要紧急抢救救的患者，须须先抢救，同同时由患者者陪同人员员办理挂号号和交费等等手续，不不得因强调调挂号、交交费等手续续延误抢救救时机。九、首诊医医师抢救急急、危、重重症患者，在在患者稳定定之前不宜宜转院，因因医院病床床、设备和和技术条件件所限，须须由副主任任及以上医医师亲自察察看病情，决决定是否可可以转院，对对需要转院院而病情允允许转院的的患者，须须由责任医师(必必要时由医医疗管理部部门或总值值班)先与与接收医院院联系，对对病情记录录、途中注注意事项、护护送等均须须作好交代代和妥善安安排。十、急诊科科严格限制制以“共管”形式管理理跨科、跨跨专业患者者，预检分分诊

23、时应根根据患者的的主诉与病病情程度分分清主次，由由一科为主主管理患者者，其他科科室以会诊诊的形式协协助诊治。若若无法分清清主次，则则首诊科室室全面负责责，其他相相关科室会会诊。十一、凡在在接诊、诊诊治、抢救救患者或转转院过程中中未执行上上述规定、推推诿患者者者，要追究究首诊医师师、当事人人和科室的的责任。LC0114：三级级医师负责责制生效日期：20066年6月11日 修订日日期：20011年77月8日 一、在临床床科室的整整个医疗活活动中，必必须履行三三级负责制制，逐级请请示。三级级负责制体体现在急诊诊、手术、抢抢救、查房房、值班、解解决疑难、医医疗文件书书写、质量量管理等方方面。即主主治医

24、师应应对住院医医师的诊疗疗工作负责责，副主任任医师、主主任医师应对对主治医师师的诊疗工工作负责。二、副主任任和主任医医师在科主主任领导下下，对本科科的医疗质质量负责，具具体指导下下级医师，解解决疑难病病例，审查查新入院和和急危重患患者的诊疗疗计划，决决定重大手手术及特殊殊检查治疗疗，组织急急危重病例例的抢救，检检查医疗护护理工作，听听取诊疗护护理意见，改改进和提高高医疗质量量，开展教教学、科研研工作，完完成医院交交给的相关关工作。 三、主治医医师受副主主任和主任任医师领导导，负责本本科患者的的诊治和指指导下级医医师工作，具具体对本科科患者定期期进行系统统查房，对对新入院、急急危重、诊诊断未明、

25、治治疗效果不不好的病例例进行重点点检查与讨讨论，听取取医护汇报报，倾听患患者意见，修修正病历记记录，应邀邀参加会诊诊，决定出出院计划，检检查医疗护护理工作，制制订持续改改进措施，不不断提高医医疗质量，开开展教学、科科研工作，完完成各级交交给的相关关工作。四、住院医医师受主任任、副主任任医师及主主治医师领领导，负责责分管患者者的诊疗工工作，认真真执行查房房制度，及及时接管新新进患者，按按时完成住住院病历，制制定初步诊诊疗计划，征征询上级医医师意见，接接受上级医医师指导，实实施各项诊诊疗措施，监监督医嘱执执行情况，分分析各项检检查报告，观观察处理病病情变化，据据实做好病病程记录，主主动征求患患者意

26、见，不不断提高医医疗质量。同同时负有指指导实习、见见习和进修修医师工作作的职责，完完成科室交交给的教学学、科研任任务和各级级交办的相相关工作。五、在各种种诊疗活动动中，下级级医师应及及时向上级级医师汇报报，并听取取上级医师师的指导意意见，上级级医师有责责任查询下下级医师的的工作，上上通下达，形形成一个完完整的诊疗疗体系。六、下级医医师必须认认真执行上上级医师的的指示，若若下级医师师未请示上上级医师，主主观臆断，对对患者作出出不正确的的诊断和处处理，由下下级医师负负责；若下下级医师向向上级医师师汇报，上上级医师推推诿、拒绝绝或未亲自自查看患者者即作出不不切实际的的处理意见见，所造成成的不良后后果

27、，由上上级医师负负责；若下下级医师不不执行上级级医师的指指示，擅自自更改或拖拖延而延误误诊治，甚甚至造成不不良后果，由由下级医师师负责。七、若下级级医师对上上级医师的的处理意见见持不同见见解时，仍仍应执行上上级医师的的决定，事事后再与上上级医师进进行诊疗意意见探讨。LC0115：查房房制度生效日期：20066年6月11日 修订日日期：20011年77月8日 一、科主任任、主任医师（含含副主任医师）每周查房112次。应应有主治医医师、住院院医师或进进修医师、实实习医师和有有关人员参参加，重点点是审查和和决定急、重重、疑难患患者及新入入院患者的的诊断及治治疗计划；决定重大大手术及特特殊检查及及治疗

28、；决决定邀请院院外会诊；抽查医嘱嘱、病案和和其他医疗疗文件书写写质量；结结合临床病病例考核住住院医师、实实习医师对“三基”掌握情况况，进行必必要的示教教工作；分分析病例，讲讲解有关重重点疾病的的新进展，听听取医师、护护士对医疗疗、护理的的意见。 二、主治医医师每日查房一一次，应有有住院医师师或进修医医师、实习习医师参加加。对所管管患者分组组进行系统统查房，内内容包括：系统了解解主管住院院患者的病病情变化，进进行全面体体格检查，检检查医嘱执执行情况及及治疗效果果，特别要要对新入院院、手术前前后、危重重、诊断未未明确、治治疗效果不不佳的患者者进行重点点检查；听听取指导住住院医师及及其他主治治医师对

29、诊诊断、治疗疗的分析及及计划；决决定一般手手术和必要要的检查及及治疗；决决定出院、转转科、会诊诊；有计划划的检查住住院医师病病历书写质质量及医嘱嘱，纠正其其中的错误误和不准确确记录；听听取患者对对医护人员员的意见。三、住院医医师查房每日上上、下午至至少各一次次。系统巡巡视危重、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后患者，检检查所管患患者的全面面情况；随随时观察病病情变化并并及时处理理，随时记记录，必要要时请上级级医师检查查患者；主主动向上级级医师汇报报经治患者者的病情、诊诊断、治疗疗等；检查查化验报告告单，分析析检查结果果，提出进进一步的检检查和治疗疗意见；检检查当日医医嘱执行情情况；开写写次晨

30、特别别检查医嘱嘱和给予的的临时医嘱嘱；了解患患者饮食情情况，征求求患者对治治疗、护理理、生活等等方面的意意见。四、对于于危重患者者，住院医医师应随时时观察病情情变化并及及时处理，必必要时可请请主治医师师、科主任任、主任医师临时时检查患者者。五、上级医医师查房时时，下级医医师要作好好准备工作作，如病历历、影像学学资料等各各项检查报报告及所需需的检查器器材。经治治的住院医医师要报告告简要病历历、当前情情况并提出出需要解决决的问题。主主任或主治治医师可根根据情况做做必要的检检查和病情情分析，并并做出明确确的指示。每每次查房后后应及时详详细将查房房情况、患患者的生命命体征和主主要阳性体体征及其变变化，

31、以及及有鉴别意意义的阴性性体征和分分析及下步步处理意见见，记录于于病程记录录之内，并并请上级医医师签名。六、节假日日查房：节节假日期间间病房应安安排值班人人员。各医医疗组每天天至少保证证一名住院院医师或以以上职称人人员查房，值值班住院医师师每天要进进行病房巡巡视，注意意观察危重重患者的病病情变化，及及时与上级级医师保持持联系。七、查房时时，各级人人员应合理理站位，查查房医师在在患者右侧侧，以便体体检；主管管医师（主主治或住院院医师、进进修生、实实习生）站站在查房医师对对面，医嘱嘱记录者位位于查房医师师的外侧，其其他人员围围床而立。各各LC0115：查房制度度生效日期：20066年6月11日 修

32、订日日期：20011年77月8日 级医师应呈呈直立站位位，不得乱乱倚乱靠。八、查房时时应严肃认认真，全部部参加人员员应关闭手手机或调为为静音，任任何人不得得相互私语语或做小动动作，保证证查房的严严肃性，以以保证查房房的质量。出出入病房应应根据年资资或职称依依次而入而而出，以保保证查房秩秩序。九、院领导导以及职能能部门负责责人，应有有计划有目目的地定期期参加各科科的查房，检检查了解对对患者治疗疗情况和各各方面存在在的问题，及及时研究解解决，做好好查房及改改进反馈记记录。LC0116：医嘱嘱制度生效日期：20066年6月11日 修订日日期：20011年77月8日 一、下达与与执行医嘱嘱的人员，必必

33、须是在我我院注册的的执业医师师和执业护护士，其它它人员不得得下达与执执行医嘱。二、医师下下达医嘱要要认真负责责，严禁不不见患者就就下医嘱。三、主管医医师（或值值班医师）对对新入院患患者查体完完毕或每天天上午查房房时，应对对新入院患患者或所分分管患者开开具或更改改医嘱（包包括长期医医嘱或临时时医嘱）。四、长期医医嘱内容及及顺序：护护理常规类类别、护理理级别、病病危与否、饮饮食、体位位、药物（名名称、剂量量、给药途途径及用法法）、各种种治疗措施施等，检查查无误后医师签名名。五、长期备备用医嘱：常用于手手术后患者者或晚期癌癌症有持续续疼痛的患患者，必要要时用，有有效时间在在24小时时以上，由由医师注

34、明明停止时间间方为失效效。六、开医嘱嘱用蓝黑墨墨水（或签签字笔）书书写，字迹迹要清楚、工工整，写明明床号、患患者姓名、医医嘱和时间间，或执行行电子医嘱嘱，均须签签全名。七、医嘱可可用汉字、拉拉丁文或英英文书写，后后二者仅限限于国际通通用的缩写写字母，如如tid（每每日三次）、qq4h(每每4小时一一次)、iim（肌肉肉注射）、iiv(静脉脉注射)等等。八、药物应应写全名，不不得简写，不不得书写化化学分子式式如AL (OH)3，FeSSO4，要注明明剂量、浓浓度、用法法，对未标标明剂量的的药物应写写明片、丸、毫升。九、医师开开出医嘱后后要仔细复复查，无误误后交护理理人员执行行。护士应应认真执行行

35、医嘱，对对有疑问的的医嘱应查查清后再执执行；非抢抢救患者状状态下不得得执行口头头医嘱。在在抢救和手手术中，如如需下达口口头医嘱时时，由经治治医师下达达，护士复复诵一遍，医医师核实无无误方可执执行，事后后经治医师师须及时补补记医嘱。十、医嘱中中包含两种种及两种以以上的药物物时，如需需停用其中中一种，应应将此项医医嘱全停后后重新下达达，更改时时应先停止止原医嘱再再下达。十一、医嘱嘱不能涂改改,如须更更改或撤销销时，应用用红笔填“取消”字样并签签名。临时时医嘱应向向护士交代代清楚。医医嘱要按时时执行。十二、开具具、执行和和停止医嘱嘱必须签名名并注明时时间。十三、护士士每班要查查对医嘱，夜夜班查对当当

36、日医嘱，转转抄、整理理医嘱后，需需经另一人人查对，方方可执行。凡凡需下一班班护士执行行的临时医医嘱，要交交代清楚，并并在护士值值班记录上上注明。十四、手术术后和分娩娩后要停止止术前和产产前医嘱，重重新开具医医嘱。十五、一般般情况下，无无医嘱，护护士不得对对患者做对对症处理。但但遇抢救危危重患者的的紧急情况况下，医师师不在场，护护士可针对对病情临时时给予必要要处理，但但应做好记记录并及时时向经治医师师报告。十六、每周周由病区护护士长组织织对医嘱总总查对一次次。医务部部、护理部部等相关职职能部门对对常规医嘱嘱下达时间间与执行时时间的一致致性、方式式、签字情情况、病历历记录情况况等内容不不定期进行行

37、督查，并并提出改进进意见，保保证医嘱质质量持续改改进。LC0117：处方方制度生效日期：20066年6月11日 修订日日期：20011年77月8日 一、医院医医师、药师师应当严格格执行卫生生部处方方管理办法法。二、处方是是由注册的的执业医师师和执业助助理医师（以以下简称“医师”）在诊疗疗活动中为为患者开具具的、由药药学专业技技术人员审审核、调配配、核对，并并作为发药药凭证的医医疗用药的的医疗文书书。 三、处方药药必须凭医师处处方销售、调调剂和使用用。医师处处方和药学学专业技术术人员调剂剂处方应当当遵循安全全、有效、经经济的原则则，并注意意保护患者者的隐私权权。四、注册地地点为“山东大学学第二医

38、院院”的执业医医师可以依依法在我院院取得相应应的处方权权。在我院院具有处方方权的医师师须在医务务部、药剂剂科、病案案室及信息息中心签名名留样备案案后方可开开具处方。在我院注册册的执业助助理医师开开具的处方方须经拥有有处方权的的执业医师师签字后有有效。 未取得执业业医师资格格的本院医医师、研究究生、进修修生开具的的处方，须须经我院有有处方权的的执业医师师审核并签签名后有效效。 医师被责令令暂停执业业、被责令令离岗培训训期间或被被注销、吊吊销执业证证书后，其其处方权即即被取消。五、医师应应当根据医医疗、预防防、保健需需要，按照照诊疗规范范、药品说说明书中的的药品适应应征、药理理作用、用用法、用量量

39、、禁忌、不不良反应和和注意事项项等开具处处方。开具麻醉药药品、精神神药品、医医疗用毒性性药品、放放射性药品品的处方须须严格遵守守有关法律律、法规和和规章的规规定。 六、处方为为开具当日日有效，特特殊情况下下需延长有有效期的，由由开具处方方的医师注注明有效期期限，但有有效期最长长不得超过过3天。七、处方格格式由三部部分组成： （一）前记记：包括医医疗机构名名称、处方方编号、费费别、患者者姓名、性性别、年龄龄、门诊或或住院病历历号、科别别或病室和和床位号、临临床诊断、开开具日期等等，并可添添列加特殊殊要求的项项目。麻醉醉药品和第第一类精神神药品处方方还应当包包括患者身身份证明编编号，代办办人姓名、

40、身身份证明编编号。（二）正文文：以Rpp或R（拉拉丁文Reecipee “请取”的缩写 ）标示，分分列药品名名称、剂型型、规格、数数量、用法法用量。 （三）后记记：医师签签名，药品品金额以及及审核、调调配、核对对、发药的的药学专业业技术人员员签名。（四）急诊诊处方应在在右上角加加盖“急”字图印。 八、处方由由医院按规规定的格式式统一印制制。麻醉药药品处方、急急诊处方、儿儿科处方、普普通处方的的印刷用纸纸应分别为为淡红色、淡淡黄色、淡淡绿色、白白色。并在在处方右上上角以文字字注明。九、处方书书写必须符符合下列规规则： （一）处方方记载的患患者一般项项目应清晰晰、完整，并并与病历记记载相一致致。

41、（二）每张张处方只限限于一名患患者的用药药。 （三）处方方一般用钢钢笔或蓝色色或蓝黑炭炭素墨水笔笔书写，字字迹要清楚楚，不得涂涂改。如有有修改，必必须LC0117：处方制度度生效日期：20066年6月11日 修订日日期：20011年77月8日 在修改处签签名及注明明修改日期期。 （四）处方方一律用规规范的中文文或英文名名称书写。不不得自行编编制药品缩缩写名或用用代号。书书写药品名名称、剂量量、规格、用用法、用量量要准确规规范，不得得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不不清字句。 （五）年龄龄必须写实实足年龄，婴婴幼儿写日日、月龄。必必要时，婴婴幼儿要注注明体重。西西药、中成成药、中药药饮片要分分别

42、开具处处方。 （六）西药药、中成药药处方，每每一种药品品须另起一一行。每张张处方不得得超过五种种药品。 （七）中药药饮片处方方的书写，可可按君、臣臣、佐、使使的顺序排排列；药物物调剂、煎煎煮的特殊殊要求注明明在药品之之后上方，并并加括号，如如布包、先先煎、后下下等；对药药物的产地地、炮制有有特殊要求求，应在药药名之前写写出。 （八）用量量：一般应应按照药品品说明书中中的常用剂剂量使用，特特殊情况需需超剂量使使用时，应应注明原因因并再次签签名。 （九）为便便于药学专专业技术人人员审核处处方，医师师开具处方方时，除特特殊情况外外必须注明明临床诊断断。（十）开具具处方后的的空白处应应划一斜线线，以示

43、处处方完毕。 （十一）处处方医师的签签名式样必必须与在医医务部、药药学部留样样备查的式式样相一致致，不得任任意改动，否否则应重新新登记留样样备案。（十二）电电子处方应应严格按照照我院电子子处方系统统的要求填填写。十、药品名名称以中中华人民共共和国药典典收载或或药典委员员会公布的的中国药药品通用名名称或经经国家批准准的专利药药品名为准准。如无收收载，可采采用通用名名或商品名名。药名简简写或缩写写必须为国国内通用写写法。中成成药和医院院制剂品名名的书写应应当与正式式批准的名名称一致。 十一、药品品剂量与数数量一律用用阿拉伯数数字书写。剂剂量应当使使用公制单单位：重量量以克（gg）、毫克克（mg）、

44、微微克（g）、纳纳克（ngg）为单位位；容量以以升（l）、毫毫升（mll）为单位位；国际单单位（IUU）、单位位(U)计计算。片剂剂、丸剂、胶胶囊剂、冲冲剂分别以以片、丸、粒粒、袋为单单位；溶液液剂以支、瓶瓶为单位；软膏及霜霜剂以支、盒盒为单位；注射剂以以支、瓶为为单位，应应注明含量量；饮片以以剂或付为为单位。十二、处方方一般不得得超过7日日用量；急急诊处方一一般不得超超过3日用用量；对于于某些慢性性病、老年年病或特殊殊情况，处处方用量可可适当延长长，但医师师必须注明明理由。麻麻醉药品、精精神药品、医医疗用毒性性药品、放放射性药品品的处方用用量应当严严格执行国国家有关规规定。开具具麻醉药品品处

45、方时，应应有病历记记录。十三、医师师利用计算算机开具处处方后，药药剂人员需需打印纸质质处方，其其格式与手手写处方一一致，具备备医师签名名者方有效效。核发药药品时，必必须核对打打印处方无无误后发给给药品，并并将打印处处方收存备备查。 十四、药学学专业技术术人员应按按操作规程程调剂处方方药品：认认真审核处处方，准确确调配药品品，正确书书写药袋或或粘贴标签签，包装；向患者交交付处方药药品时，应应当对患者者进行用药药交待与指指导。 十五、药学学专业技术术人员须凭凭医师处方方调剂处方方药品，非非经医师处处方不得调调剂。LC0115：处方制度度生效日期：20066年6月11日 修订日日期：20011年77月8日 十六、取得得药学专业业技术资格格人员方可可从事处方方调剂、调调配工作。非非药学专业业技术人员员不得从事事处方调剂剂、调配工工作。具有有药师以上上药学专业业技术职务务任职资格格的人员负负责处方审审核、评估估、核对、发发药以及安安全用药指指导。药士士从事处方方调配工作作；确因工工作需要，经经培训考核核合格后，也也可以承担担相应的药药品调剂工工作。药学学专业技术术人员签名名式样应在在医务部、药药学部留样样备查。 药学专业业技术人员员调离我院院后，其处处方调剂权权即被取消消。 十七、药学学专业技术术人