1、医院感染管理十七项核心制度dpz.docx

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1、保定成宝医院医院感染管管理十七七项核心心制度2018年年9月目录一、医院感感染管理理组织建建设及责责任制度度1二、医院感感染培训训制度3三、医院感感染病例例监测制制度4四、医院感感染病例例的报告告与控制制制度5五、抗菌药药物临床床合理应应用管理理制度7六、感染暴暴发及医医院感染染突发事事件的监监测、上上报与控控制制度度8七、环境卫卫生学及及消毒灭灭菌效果果监测制制度9八、消毒隔隔离制度度11九、消毒药药械管理理制度13十、一次性性使用无无菌医疗疗用品管管理制度度14十一、手卫卫生管理理制度16十二、无菌菌技术操操作规范范17十三、生物物安全管管理制度度18十四、医疗疗废物管管理制度度19十五、

2、医务务人员职职业卫生生防护制制度21十六、医院院感染质质量控制制考评制制度23十七、多重重耐药菌菌医院感感染预防防与控制制制度25一、医院感感染管理理组织建建设及责责任制度度一、本科室室医院感感染管理理小组成成员：院院感组长长：科主主任，副副组长：护士长长，监控控医师：一名主主治医师师，监控控护士：一名护护师组成成，在科科主任领领导下开开展工作作。二、本科室室感染管管理小组组在医院院感染管管理中的的职责1、根据据医院感感染管理理工作总总体计划划，结合合本科室室医院感感染的特特点，制制定各项项管理制制度，并并负责组组织实施施。2、持续续开展医医院感染染病例的的监测，填填写医院院感染病病例调查查表

3、。及及时监控控各类感感染环节节，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。3、发现医医院感染染病例及及时送验验病原学学检查，查查找感染染源、感感染途径径，以控控制感染染的蔓延延，做好好感染病病例的登登记工作作，并于于24小小时内填填写“医院感感染病例例网报卡卡”上报医医院感染染管理科科；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告医院感感染管理理科，积积极协助助调查，并并妥善诊诊治患者者。4、负责监监督本科科室医师师合理用用药和合合理作用用抗菌药药物，严严格掌握握使用指指征，适适应症明明确；分分线分级级使用抗抗菌药物物，使用用率力争争控制在在50%以下。护护士应根根据各种种抗菌药药

4、物的药药理作用用、配伍伍禁忌和和配臵要要求，准准确执行行医嘱，观观察病人人用药后后的反应应，必要要时向经经治医师师报告。5、负责监监督本科科室人员员严格执执行无菌菌技术操操作，落落实消毒毒隔离和和标准预预防各项项措施。6、按规定定进行消消毒灭菌菌效果和和环境卫卫生监测测，符合合有关标标准要求求。7、组织本本科室人人员积极极参加预预防和控控制医院院感染知知识的培培训。8、保持病病房整洁洁，做好好病人、陪陪客、探探视人员员的管理理。三、本科室室医务人人员在医医院感染染管理中中的职责责1、严格执执行无菌菌技术操操作规程程、消毒毒隔离和和标准预预防等各各项规章章制度。2、按照卫卫生部相关关规定，做做到

5、正确确、合理理使用抗抗菌药物物。3、掌握医医院感染染诊断标标准，持持续进行行住院病病人医院院感染监监测，若若发现医医院感染染病例应应及时送送检病原原学及药药敏实验验，积极极救治患患者并如如实填报报。4、发现有有医院感感染流行行趋势时时立即报报告医院院感染管管理科，并并协助调调查；发发现法定定传染病病，按的规规定上报报；并做做好相应应的消毒毒隔离工工作。5、正确进进行各项项技术操操作，掌掌握自我我防护知知识，遵遵循手卫卫生管理理规范。6、正确执执行医疗疗废物的的无害化化处理和和管理工工作。7、做好好病人及及陪护人人员的卫卫生宣教教工作。二、医院感感染培训训制度1、医院感感染专职职管理人人员须经经

6、专业培培训后方方可上岗岗；平时时应加强强自身业业务学习习，不断断更新知知识，提提高医院院感染管管理水平平和监控控能力。2、对确定定为医院院感染的的兼职管管理人员员，必须须接受医医院感染染管理知知识和专专业知识识培训，系系统掌握握有关基基础理论论和基本本措施。3、每年进进行1-2次全全院性或或区域性性医院感感染知识识讲座；对各级级管理和和医务、工工勤人员员进行不不定期的的预防和和控制医医院感染染知识的的常规培培训；对对新上岗岗的医务务人员、进进修生、实实习生进进行医院院感染管管理相关关知识的的岗前教教育。4、每季度度编印一一期医医院感染染监控简简讯，传传达上级级反映示示和有关关会议内内容，通通报

7、监测测情况，传传递管理理信息，交交流工作作经验，举举办知识识讲座。三、医院感感染病例例监测制制度1、病区经经治医师师应及时时、完整整地填写写医院院感染调调查表。2、专职人人员定期期下病房房查阅临临床资料料、实验验室及其其它检查查结果，进进行前瞻瞻性全面面综合性性监测的的指导，及及时发现现危险因因素、特特殊感染染或流行行趋势，并并采取防防范措施施。3、每年开开展医院院感染漏漏报率调调查，医医院感染染漏报率率应低于于20%。4、模索目目标性监监测方法法，将有有关资料料进行汇汇总、分分析和反反馈，对对其效果果进行评评价，提提出改进进措施。四、医院感感染病例例的报告告与控制制制度(一)医院院感染散散发

8、病例例的报告告与控制制1、当出现现医院感感染散发发病例时时，经治治医师应应向本科科室医院院感染监监控小组组负责人人报告，并并于244小时内内填写医医院感染染病例报报告卡，报报送医院院感染管管理科。2、医院感感染管理理科应对对上报病病例进行行核实，并并与临床床医师、护护士共同同查找感感染原因因，采取取有效控控制措施施。3、确诊为为传染病病的医院院感染，按按传染染病防治治法的的有关规规定报告告和控制制。(二)医院院感染流流行、暴暴发的报报告1、出现医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，所所在科室室应立即即报告医医院感染染管理科科，并上上报分管管院长和和医务、护护理管理理等部门门，医院院感染管管理科接接

9、到报告告后应立立即到达达现场进进行调查查处理，采采取有效效措施，控控制医院院感染的的暴发。2、经调查查证实为为医院感感染流行行或暴发发时(发发生5例例以上医医院感染染流行或或者暴发发；由于于医院感感染暴发发直接导导致患者者死亡或或导致33人以上上人身损损害后果果者)医医院应于于12小小时内报报告县卫卫生行政政部门，并并同时报报县疾病病预防控控制机构构。3、发生110例以以上医院院感染暴暴发事件件、特殊殊病原体体或者新新发病原原体的医医院感染染，以及及可能造造成重大大公共影影响或严严重后果果的医院院感染，应应当按照照国家家突发公公共卫生生事件相相关信息息报告管管理工作作规范(试行)要求求进行报报

10、告。4、确诊为为传染病病的医院院感染，按按中华华人民共共和国传传染病防防治法和和国家家突发公公共卫生生事件应应急预案案的规规定进行行报告和和处理。5、发生特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染时，除除上述措措施外，应应严格遵遵循标准准预防，积积极查找找病原体体，加强强消毒隔隔离和医医务人员员职业防防护措施施；明确确病原体体后，再再按照该该病原体体的传播播途径实实施相应应的消毒毒隔离措措施，确确保不发发生新的的医院感感染。(三)医院院感染流流行、暴暴发控制制措施出现医院感感染流行行或暴发发趋势时时，应采采取下列列控制措措施：1、临床科科室必须须及时查查找原因因，协助助调查和和执行控控制措

11、施施。2、医院感感染管理理科必须须协同检检验科微微生物室室人员及及时进行行流行病病学调查查处理，基基本步骤骤为：(1)证实实流行或或暴发：对怀疑疑患有同同类感染染的病例例进行确确诊，计计算其罹罹患率，若若罹患率率显著高高于该科科室或病病房历年年医院感感染一般般发病率率水平，则则证实有有流行或或暴发。(2)查找找感染源源：对感感染病人人、接触触者、可可疑传染染源、环环境、物物品、医医务人员员及陪护护人员等等进行病病原学检检查。(3)查找找引起感感染的因因素：对对感染病病人及周周围人群群进行详详细流行行病学调调查。(4)制定定和组织织落实有有效的控控制措施施：包括括对病人人作适当当的治疗疗，进行行

12、正确的的消毒处处理，必必要时隔隔离病人人甚至暂暂停接受受新病人人。(5)分析析调查资资料：对对病例的的科室分分布、人人群分布布和时间间分布进进行描述述，分析析流行或或暴发的的原因，推推测可能能的感染染源、感感染途径径或感染染因素，结结合实验验室检查查结果和和采取控控制措施施的效果果综合作作出判断断。(6)写出出调查报报告，总总结经验验，制定定防范措措施。五、抗菌药药物临床床合理应应用管理理制度 1、医医院院长长领导的的医院药药事管理理委员会会、医疗疗质量管管理委员员会、护护理质量量管理委委员会、医医院感染染管理委委员会共共同负责责抗菌药药物临床床应用的的管理。2、医院药药事管理理委员会会负责临

13、临床应用用抗菌药药物的指指导与咨咨询，监监测药品品不良反反应，及及时发布布合理用用药信息息，保证证进药质质量，严严格控制制不良反反应明显显、细菌菌过快产产生耐药药而导致致严重后后果及价价格昂贵贵的特殊殊使用抗抗菌药物物进入临临床。3、制定本本院抗抗菌药物物临床应应用实施施细则并并督促临临床医师师严格执执行。4、药剂科科定期发发布限制制性使用用与特殊殊使用抗抗菌警戒戒线物的的通告，每每月对使使用量位位于前110位的的抗菌药药物实行行跟踪调调查制度度，分析析评价不不符合分分级使用用规定的的处方，坚坚决遏止止不合理理用药。5、感染管管理科积积极参与与临床合合理使用用抗菌药药物的管管理，参参与医院院感

14、染疑疑难病例例的会诊诊、讨论论及病人人的诊治治工作，以以提高医医院感染染病例的的治愈率率。6、抗菌药药物使用用率原则则上控制制在500%以下下，抗菌菌药物使使用的临临床送检检率达到到50%以上。六、感染暴暴发及医医院感染染突发事事件的监监测、上上报与控控制制度度1、出现医医院感染染流行趋趋势时，本本科室应应立即报报告医院院感染管管理科，并并上报分分管院长长和医务务、护理理等部门门，并在在感染管管理科指指导下查查找感染染源各引引起感染染的因素素，进行行流行病病学调查查处理，参参与制定定并落实实有效的的控制措措施，包包括对病病人作适适当的治治疗，进进行正确确的消毒毒处理必必要时隔隔离病人人甚至暂暂

15、停接收收新病人人等；2、发生22例以上上医院感感染，由由于医院院感染暴暴发直接接导致患患者死亡亡的或人人身损害害后果的的，并立立即上报报医院管管理科；3、发生特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染，可可能造成成重大公公共影响响或者严严重后果果的医院院感染，按按照中中华人民民共和国国传染病病防治法法和国国家突发发公共卫卫生事件件应急预预案的的规定进进行报告告和处理理。七、环境卫卫生学及及消毒灭灭菌效果果监测制制度1、定期对对消毒灭灭菌效果果进行监监测，灭灭菌合格格率必须须达到1100%，不合合格物品品不得进进入临床床使用。2、使用中中的消毒毒剂、灭灭菌剂应应进行生生物监测测和化学学监测。

16、生生物监测测：消毒毒剂每季季度监测测一次，其其含菌量量必须1000cfuu/mll，不得得检出致致病性微微生物；灭菌剂剂每月监监测一次次，不得得检出任任何微生生物。化化学监测测：含氯氯消毒剂剂、过氧氧乙酸等等每日监监测，使使用中的的戊二醛醛每周监监测一次次。用与与内镜消消毒或灭灭菌的戊戊二醛必必须每日日或使用用前进行行监测。3、对消毒毒、灭菌菌物品应应进行消消毒灭菌菌效果监监测，消消毒物品品每季度度一次，不不得检出出致病性性微生物物。灭菌菌物品每每月监测测一次，不不得检出出任何微微生物。4、压力蒸蒸汽灭菌菌器必须须每锅进进行工艺艺监测，每每包进行行化学监监测，高高度危险险物品包包、大包包和难以

17、以达到消消毒部位位中央的的物品包包等包内内需进行行中心部部位的化化学监测测；使用用预真空空压力蒸蒸汽灭菌菌应每日日灭菌前前进行BBD试验验，每月月进行生生物监测测。新灭灭菌器及及修理后后灭菌器器使用前前必须进进行生物物监测，合合格后才才能使用用。对拟拟采用的的新包装装材料、容容器摆放放方式、排排气方式式及特殊殊灭菌工工艺，也也必须先先进行生生物监测测，合格格后才能能使用。5、环氧乙乙烷气体体灭菌必必须按规规定进行行工艺监监测、化化学监测测及生物物监测。6、应用紫紫外线灯灯管消毒毒，除进进行日常常监测外外，每半半年进行行一次紫紫外线强强度监测测。7、各种消消毒后的的内镜及及其灭菌菌物品应应每季度

18、度进行生生物学监监测，细细菌总数数20ccfu/件，不不得检出出致病菌菌。各种种灭菌后后的内镜镜及附件件、活检检钳等穿穿破粘膜膜的灭菌菌物品，每每月进行行生物学学监测，不不得检出出任何微微生物。8、各科室室对空气气、物体体表面、医医护人员员手，每每季度监监测一次次。9、医院感感染管理理专职人人员定期期对医院院感染控控制的重重点部门门进行环环境卫生生学监测测。八、消毒隔隔离制度度1、医院建建筑布局局、功能能流程须须达到防防止医院院内交叉叉感染，防防止污染染环境的的要求。医医疗区与与生活区区严格分分开，门门诊与病病房相对对隔离，感感染疾病病科与一一般病区区保持一一定距离离。2、医院建建筑设施施要利

19、于于消毒、清清洁处理理，服务务流程符符合洁污污分开的的原则。3、医院必必须建立立污水、污污物处理理设施，其其排放符符合国家家卫生标标准。4、医院必必须配备备适量的的流动水水洗手设设施和必必要的消消毒设备备，病室室内有良良好的通通风设施施。ICCU、感感染疾病病科等重重点部门门应安装装非手触触式开关关的洗手手设备，配配备速干干手消毒毒剂。5、感染与与非感染染病人分分开安置置，不同同感染病病人分开开放置，同同类感染染病人可可同住一一室。对对须隔离离病人单单独安置置，不允允许陪伴伴。6、医务人人员树立立标准预预防观念念，工作作时必须须穿戴好好工作衣衣、帽，根根据暴露露的风险险选择个个人防护护用品，做

20、做好一人人一用，接接触病人人前后，须须认真洗洗手。7、医院工工作人员员工作服服须定期期更换，统统一清洁洁消毒，不不得穿工工作服进进入食堂堂、宿舍舍和医院院以外的的地方。病病人被服服保持清清洁，每每周更换换不少于于一次，污污染后及及时更换换，禁止止在病房房、走廊廊清点污污染被服服。对传传染病人人污染的的衣物要要有明显显标记，洗洗衣房清清洗应先先消毒后后清洗。8、物品的的消毒首首选物理理方法，不不能用物物理方法法的方可可选用化化学方法法。连续续使用的的氧气湿湿化瓶、雾雾化器、早早产儿暖暖箱的湿湿化器等等,必须须每日消消毒，用用毕终末末消毒，干干燥保存存，湿化化液应用用灭菌水水。9、室内保保持良好好

21、通风，空空气、物物表、地地面按规规定进行行清洁消消毒。拖拖把按室室分开使使用，悬悬挂放置置，并有有标记。病病人出院院、转科科或死亡亡后，必必须进行行终末消消毒处理理。10、严格格执行无无菌技术术操作原原则，凡凡侵入性性诊疗用用物，均均做到一一人一用用一灭菌菌；与病病人皮肤肤粘膜直直接接触触物品应应一人一一用一消消毒，干干燥保存存；餐具具、便器器、痰缸缸等一人人一用一一消毒，不不得交叉叉使用。九、消毒药药械管理理制度1、医院感感染管理理委员会会负责对对全院使使用的消消毒药械械进行监监督管理理，医院院感染管管理科定定期对消消毒药械械的购入入、储存存和使用用进行监监督、检检查，发发现问题题，及时时处

22、理。2、医院采采购部门门对消毒毒药械进进行采购购时，按按照国家家有关规规定，查查验必要要证件，了了解并掌掌握医疗疗器械、消消毒产品品的标签签、标识识、标注注及包装装要求等等，保证证进货产产品质量量，由专专人负责责建立登登记帐册册，资料料齐全。3、医疗采采购部门门必须从从持有有有效的医医疗器械械经营企企业许可可证的的经营企企业采购购二类、三三类医疗疗器械。4、医院自自配消毒毒药剂时时应严格格按照无无菌技术术操作规规程和所所需浓度度准确配配置，并并按要求求登记配配置浓度度、配置置日期、有有效期等等，以备备查验。5、医疗器器械管理理部门应应对临床床使用的的大型消消毒器械械进行定定期维护护，发现现问题

23、及及时处理理。至少少每半年年一次。6、各临床床科室应应准确掌掌握消毒毒灭菌药药械的使使用范围围、方法法、注意意事项；掌握消消毒灭菌菌剂的使使用浓度度、配置置方法、更更换时间间、影响响消毒灭灭菌效果果的因素素等，发发现问题题，及时时报告医医院感染染管理科科予以解解决。7、医院采采购消毒毒剂，必必须及时时索取省省级以上上卫生行行政部门门颁发的的消毒产产品生产产企业卫卫生许可可证和卫卫生许可可批件，同同时注意意查验消消毒剂的的标签说说明、包包装等是是否符合合要求。进进货时需需索取同同批号消消毒剂的的检验合合格证。十、一次性性使用无无菌医疗疗用品管管理制度度1、医院所所用一次次性使用用无菌医医疗用品品

24、必须由由医疗器器械科及及相关部部门统一一招标，集集中采购购，使用用科室不不得自行行购入和和使用。2、科室开开展新项项目所需需配备的的设备和和材料等等，必须须提交医医院感染染管理委委员会审审核，经经分管院院长批准准后由采采购部门门集中办办理。3、医院采采购一次次性使用用无菌医医疗用品品必须从从取得省省级以上上药品监监督管理理部门颁颁发医医疗器械械生产企企业许可可证、医医疗器械械产品注注册证含含相对应应规格产产品的制制造许可可证/医疗疗器械注注册登记记表的的生产企企业或取取得医医疗器械械经营许许可证的的经营企企业购进进合格产产品。进进口的一一次性医医疗用品品应具有有国家食食品药品品监督部部门颁发发

25、的医医疗器械械产品注注册证含含相对应应规格产产品的医医疗器械械产品注注册登记记表(进口)，购买买前必须须索取上上述证件件。4、医疗器器械科必必须对每每次购置置的产品品进行质质量验收收，定货货合同、发发货地点点及货款款汇寄帐帐号应与与生产企企业/经经营企业业相一致致，并查查验每箱箱(包)产品的的同批产产品检验验合格证证、生产产日期、消消毒或灭灭菌日期期及产品品标识和和失效期期；进口口的一次次性导管管等无菌菌医疗用用品应有有灭菌日日期和失失效期等等中文标标识。5、医疗器器械科需需有专人人负责建建立登记记帐册，熟熟悉并掌掌握一次次性使用用医疗器器械和器器具的标标签、标标识、标标注及包包装要求求等，保

26、保证进货货产品的的质量。记记录每次次定货与与到货的的时间、生生产厂家家、供货货单位、产产品名称称、数量量、规格格、单价价、产品品批号、消消毒或灭灭菌日期期、失效效期、出出厂日期期、供需需双方经经办人姓姓名等资资料，以以备查验验。6、一次性性使用的的无菌医医疗用品品应统一一存放，专专人保管管。物品品存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的货架架上，距距地面20ccm，距距墙壁5cmm，距屋屋顶50ccm，不不得将包包装破损损、失效效、霉变变的产品品发放给给使用科科室。7、各科室室使用前前应检查查小包装装有无破破损、失失效、产产品有无无不洁净净等。对对不合格格产品或或质量可可疑产品品应立即即停止使使用，

27、及及时报告告医疗器器械科和和医院感感染管理理科，以以采取相相应处理理措施。8、各科室室在一次次性无菌菌医疗用用品使用用中若发发生热源源反应、感感染或其其他异常常情况时时，必须须留取标标本送检检，按规规定详细细记录，报报告医院院感染管管理科、药药剂科和和医疗器器械科及及时处理理。9、全院使使用的注注射器、输输液(血血)器、输输液针等等一次性性无菌医医疗用品品均由供供应室从从医疗器器械科领领取后统统一发放放与管理理。各科科室使用用后按感感染性/损伤性性医疗废废物的管管理要求求进行处处置身，供供应室不不得回收收废弃物物。10、一次次性血液液透析器器、介入入导管等等不得重重复使用用。使用用后按感感染性

28、/损伤性性医疗废废物的管管理要求求进行处处置。11、医院院感染管管理科定定期对一一次性使使用无菌菌医疗用用品的采采购、使使用、贮贮存和回回收处理理进行监监督检查查。加强强对临床床、医技技科室等等使用中中的消毒毒药械和和器具的的监督检检查，确确保消毒毒产品使使用安全全。十一、手卫卫生管理理制度1、医院感感染管理理科须指指导并督督促医务务人员严严格执行行手卫生生规范。对对医院职职工开展展全员性性培训，增增强预防防医院感感染的意意识，掌掌握手卫卫生知识识，保证证洗手与与手消毒毒效果。2、医院应应根据医医院感染染要求对对各科室室配备流流动水、洗洗手液/肥皂、速速干手消消毒剂和和干手设设施等有有效、便便

29、捷的手手卫生设设备和设设施，各各科室用用于洗手手的肥皂皂或者皂皂液应当当置于洁洁净的容容器内，定定期清洁洁和消毒毒。对容容器进行行清洁消消毒时，容容器内剩剩余的皂皂液应弃弃去，禁禁止将皂皂液直接接添加到到未使用用完的取取液器中中。使用用固体肥肥皂时，应应当保持持干燥。医医院感染染管理的的重点部部门应配配备非手手触式水水龙头、洗洗手、干干手设施施、速干干手消毒毒剂等，同同时应避避免二次次污染。3、外科手手卫生设设施配置置除必须须符合上上述要求求外，洗洗手池应应设置在在手术间间附近，大大小适度度，易于于清洁，洗洗手池水水龙头的的数量应应根据手手术台的的数量设设置，不不当少于于手术间间的数量量，间隔

30、隔适宜。用用于刷手手的海绵绵、毛刷刷等用具具，应当当一用一一灭菌或或者一次次性使用用，洗水水池应当当每日清清洁。4、手卫生生方法：医务人人员应掌掌握正确确的六步步洗手法法，彻底底洗净双双手。IICU、输输液大厅厅等频繁繁接触病病人的相相关部门门在诊疗疗过程中中，应使使用速干干手消毒毒剂代替替洗手；当接触触传染病病病人或或被感染染性物质质污染后后，应先先用流动动水冲净净双手，然然后使用用速干手手消毒剂剂。进行行外科手手消毒时时，禁止止指甲化化妆、佩佩带假指指甲及戒戒指等饰饰物。5、选用的的手消毒毒剂应当当符合国国家有关关规定，对对皮肤刺刺激性小小、无伤伤害，有有较好的的护肤性性能。外外科手消消毒

31、剂的的出液器器应当采采用非手手触式，洗洗手后应应使用无无菌巾擦擦手，盛盛装无菌菌巾的容容器应当当干燥、并并保持无无菌。十二、无菌菌技术操操作规范范1、进行无无菌操作作时应注注意环境境的清洁洁，勿在在尘埃飞飞扬、空空气污浊浊的地方方进行无无菌操作作。2、各类物物品必须须严格按按无菌、清清洁、污污染定点点放置。无无菌物品品应有明明显标记记及消毒毒日期，放放在干燥燥、清洁洁、固定定的地方方，定期期检查。3、无菌操操作前应应穿戴好好衣帽、口口罩、洗洗手，未未经消毒毒的手臂臂及用具具不可触触及无菌菌物品或或跨越无无菌区域域，不得得面向无无菌区大大声谈笑笑、咳嗽嗽、打喷喷嚏。4、持无菌菌容器时时，应手手托

32、其底底部，不不触及容容器边缘缘及内面面。取用用无菌物物品需用用无菌持持物钳夹夹取，取取出物品品后应及及时包好好或盖好好，并注注明打开开时间，超超过244小时应应重新灭灭菌处理理。物品品一经取取出后，即即使未污污染也不不可再放放回容器器内。5、使用无无菌液体体要现配配现用，抽抽出的药药液、开开启的静静脉输入入用无菌菌液体须须注明时时间，超超过2小小时后不不得使用用。启封封抽吸的的各种瓶瓶装溶媒媒超过224小时时不得使使用。6、为病人人手术、治治疗换药药时，应应按清洁洁、污染染、感染染、特殊殊感染的的程序操操作。被被污染的的组织、器器械及敷敷料等，应应及时放放相应容容器内按按规定处处置。7、接触破

33、破伤风、气气性坏疽疽、铜绿绿假单孢孢菌等细细菌感染染的伤口口，须穿穿隔离衣衣、戴手手套。对对污染敷敷料应放放入黄色色防渗漏漏的污物物袋内，及及时焚烧烧处理。十三、生物物安全管管理制度度1、微生物物实验室室建筑符符合国家家生物安安全实验验室建筑筑技术规规范。2、生物安安全防护护级别与与其拟从从事的实实验活动动相适应应。3、实验室室负责人人为实验验室生物物安全第第一责任任人。4、采集及及运输病病原微生生物时必必须符合合卫生部部病原原微生物物安全管管理条例例之规规定。5、实验室室工作人人员操作作时必须须要求穿穿工作服服，戴工工作帽、口口罩、手手套等防防护用品品，作好好安全防防护工作作。6、废弃的的微

34、生物物标本等等各种实实验室废废弃物应应及时在在实验室室内行高高压灭菌菌后再做做处理。7、医院感感染管理理科负责责对实验验室的医医院感染染控制、生生物安全全防护及及其废物物处置等等规章制制度执行行情况进进行监督督检查。8、如发生生病原微微生物扩扩散或实实验室感感染时，应应立即报报告医院院感染管管理科，医医院感染染管理科科及时协协调采取取有效措措施加以以控制，并并上报院院领导。十四、医疗疗废物管管理制度度1、认真贯贯彻、实实施国务务院医医院废物物管理条条理及及卫生部部医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法，加加强对医医疗废物物、废水水的管理理。2、医疗废废物实行行分类(五类)袋装、分分别处理理，专

35、人人专车回回收，并并登记签签名。严严禁与生生活垃圾圾混放。3、盛装医医疗废物物的每个个包装物物容器外外表应当当有警示示标识，不不得使用用渗漏的的容器。4、盛装的的医疗废废物达到到包装物物或者容容器的33/4时时，应当当及时封封口。容容器外表表污染时时，应增增加一层层包装。5、锐器废废物存放放于锐器器盒内行行焚烧处处理。6、临床使使用后的的一次性性注射器器、输液液器每日日由专人人定时定定点回收收，并严严格交接接登记，定定点存放放，由省省、市卫卫生行政政部门指指定的单单位回收收。7、感染疾疾病科医医疗废物物和具有有传染性性或疑似似传染性性疾病病病人的生生活垃圾圾均应用用双层黄黄色塑料料袋分类类包装

36、后后，直接接送焚化化炉焚烧烧。传染染病人液液体性感感染性废废物(呕呕吐物、排排泄物)应就地地用消毒毒液消毒毒后方可可排入下下水道。8、病理性性废物消消毒后使使用双层层专用垃垃圾袋封封装后行行焚烧处处理。9、检验科科病原体体的培养养基、标标本和菌菌种、毒毒种保存存液等高高危险废废物，应应在科室室进行高高压蒸气气消毒后后按感染染性废物物收集处处理。用用于盛装装血液、体体液标本本、病理理组织的的玻璃容容器等使使用后必必须用115000mg/L的含含氯消毒毒剂浸泡泡消毒或或高压灭灭菌处理理后方可可回收再再利用。10、禁止止转让、买买卖和随随意倾倒倒医疗废废物，运运输过程程中不得得丢失、遗遗撒医疗疗废物

37、。11、医院院污水排排放标准准执行国国家污污水排放放标准。按按规定进进行检测测，记录录准确，资资料完整整。12、对从从事医疗疗废物收收集、运运送、暂暂存和污污水处理理等相关关工作人人员进行行培训，并并配备必必要的防防护用品品，定期期健康检检查。13、医院院感染管管理科对对全院医医疗废物物处置工工作实施施监督管管理。十五、医务务人员职职业卫生生防护制制度1、医务人人员从事事诊疗、护护理工作作应当遵遵照标准准预防原原则，做做好自我我防护。2、医务人人员进行行有可能能接触病病人血液液、体液液的诊疗疗和护理理操作时时必须戴戴手套，做做到一用用一换。3、诊疗、护护理操作作中，有有可能发发生血液液、体液液

38、飞溅到到医务人人员面部部时，医医务人员员应戴具具有防渗渗透性能能的口罩罩、防护护眼镜、隔隔离衣或或围裙。4、医务人人员在接接触每位位病人前前后均要要用流动动水严格格洗手，并并按要求求进行手手消毒。5、使用后后的锐器器直接放放入耐刺刺、防渗渗漏的利利器盒以以防刺伤伤。6、认真执执行安全全注射，禁禁止使用用后的一一次性针针头重新新套上针针头套，禁禁止徒手手分类操操作污染染物品(器械)、针头头、刀片片等锐器器。7、高危科科室医务务人员定定期体检检和预防防接种，医医务人员员发生感感染性疾疾病细菌菌、病毒毒职业暴暴露后，立立即实施施相应的的处理措措施，并并报告医医院感染染管理科科。8、医院感感染管理理科

39、负责责对职业业暴露情情况进行行详细登登记。医医院应为为职业暴暴露的医医务人员员提供相相关健康康检查和和预防性性治疗费费用。9、医院感感染管理理科负责责对全院院职工进进行职业业暴露与与防护知知识培训训。附：发生职职业暴露露后的处处理措施施医务人员发发生血源源性病原原体职业业暴露后后，应当当立即实实施以下下处理措措施：1、用肥皂皂液和流流动水清清洗污染染的皮肤肤，用生生理盐水水冲洗粘粘膜。2、如有伤伤口，应应当在伤伤口旁端端轻轻挤挤压，尽尽可能挤挤出损伤伤处血液液，再用用肥皂液液和流动动水进行行冲洗。3、伤口冲冲洗后，应应当用消消毒液，如如75%乙醇或或者碘伏伏进行消消毒，并并包扎伤伤口。被被暴露

40、的的粘膜，应应当反复复用生理理盐水冲冲洗干净净。4、医务人人员发生生乙肝病病原体职职业暴露露后，应应与244小时内内注射乙乙肝免疫疫高价球球蛋白，同同时进行行血液乙乙肝标志志物检查查，阴性性者全程程皮下注注射乙肝肝疫苗。十六、医院院感染质质量控制制考评制制度1、各科室室根据卫卫生部医医院感染染管理办办法和和安徽徽省实施施细则则等到到各项规规范，制制定本科科室预防防医院感感染管理理制度，并并组织落落实.2、各临床床医师认认真填写写医院院感染调调查表，及及时、准准确、无无漏项。监监控率达达1000%。3、发现医医院感染染病人，经经治医生生及时填填写医医院感染染病倒报报告卡，于于24小小时内上上报医

41、院院感染科科。遇医医院感染染暴发流流行趋势势时，应应立即报报医院感感染管理理科。医医院感染染漏报率率20%，医院院感染发发病率8%。4、手术病病人无菌菌切口感感染率控控制在00.5%以下。5、抗菌药药物临床床应用符符合卫生生部、省省卫生厅厅及我院院制定的的抗菌药药物合理理使用的的相关规规定，抗抗菌药物物使用率率原则上上控制在在50%以下，使使用抗菌菌药物病病人临床床标本送送检率达达50%以上。6、严格执执行无菌菌技术操操作规范范，消毒毒灭菌合合格率达达1000%，一一人一针针一管一一用一灭灭菌执行行率达1100%。7、一次性性医疗用用品由医医院统一一采购，质质量符合合要求。用用后进行行无害化化

42、处理。8、口腔、内内镜器械械消毒灭灭菌应严严格按卫卫生部及及省卫生生厅相关关规范要要求执行行。9、医疗废废物管理理按规定定严格登登记交接接，不得得外流。10、ICCU、手手术室、内内镜室、产产房、口口腔科、感感染疾病病科、供供应室、血血液透析析室等重重点部门门要制定定各自相相关的消消毒隔离离制度，并并严格落落实，按按规定定定期对空空气、物物体表面面、医务务人员手手、使用用中消毒毒液、紫紫外线灯灯管强度度等进行行监测，监监测结果果符合标标准。11、参加加医院感感染知识识培训，增增强预防防与控制制医院感感染的意意识。12、专职职人员定定期或不不定期检检查医院院感染管管理各项项制度的的落实情情况。特

43、特别是对对重点部部门的检检查，发发现问题题，及时时采取有有效措施施加以解解决。13、相关关职能部部门把对对临床医医院感染染管理工工作的检检查考核核情况，纳纳入医疗疗质量管管理及年年终综合合目标考考核范畴畴。十七、多重重耐药菌菌医院感感染预防防与控制制制度多重耐药菌菌医院感感染预防防与控制制技术指指南 多重耐耐药菌（MMulttidrrug-Ressisttantt Orrgannismm，MDDRO），主主要是指指对临床床使用的的三类或或三类以以上抗菌菌药物同同时呈现现耐药的的细菌。常常见多重重耐药菌菌包括耐耐甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌（MMRSAA）、耐耐万古霉霉素肠球球菌（VVRE）、产

44、产超广谱谱-内酰酰胺酶（EESBLLs）细细菌、耐耐碳青霉霉烯类抗抗菌药物物肠杆菌菌科细菌菌（CRRE）（如如产型新德德里金属属-内酰酰胺酶NDMM-1或产碳碳青霉烯烯酶KKPC的肠杆杆菌科细细菌）、耐耐碳青霉霉烯类抗抗菌药物物鲍曼不不动杆菌菌（CRR-ABB）、多多重耐药药/泛耐耐药铜绿绿假单胞胞菌（MMDR/PDRR-PAA)和多多重耐药药结核分分枝杆菌菌等。由多重耐药药菌引起起的感染染呈现复复杂性、难难治性等等特点，主主要感染染类型包包括泌尿尿道感染染、外科科手术部部位感染染、医院院获得性性肺炎、导导管相关关血流感感染等。近近年来，多多重耐药药菌已经经成为医医院感染染重要的的病原菌菌。为

45、进进一步加加强多重重耐药菌菌医院感感染预防防与控制制，做好好多重耐耐药菌医医院感染染预防与与控制工工作，降降低发生生医院感感染的风风险，保保障医疗疗质量和和医疗安安全，特特制定多多重耐药药菌医院院感染预预防与控控制技术术指南。一、加强多多重耐药药菌医院院感染管管理（一）重视视和加强强多重耐耐药菌医医院感染染管理。各各科室应应当高度度重视多多重耐药药菌医院院感染的的预防和和控制，针针对多重重耐药菌菌医院感感染的诊诊断、监监测、预预防和控控制等各各个环节节，落实实医院制制定的多多重耐药药菌感染染管理的的规章制制度和防防控措施施。采取取有效措措施，预预防和控控制多重重耐药菌菌的医院院感染。各各科室要要特别重重视长期期住