医院感染管理科岗位职责管理制度汇编.docx

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1、医院感染管理科岗位职责管理制度汇编医院感染管理科主任职责 医院感染专职人员职责 医院感染兼职医师职责 医院感染兼职护士职责 医院感染兼职检验人员职责 医院感染管理委员会职责 医院感染管理科职责 医院感染管理小组职责 医院感染病例登记报告制度 医院感染流行、爆发的报告与控制制度 医院感染管理科监测制度 医院感染管理培训制度 新建医疗设施卫生审定制度 医院抗生素管理制度 合理使用抗生素规那么抗生素的预防性使用管理细那么 合理使用抗生素规那么 临床热源反响追查制度 卫生清洁制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度 污水污物无害化处理制度 病房的医院感染管理治疗室、换药室、注

2、射室的医院感染管理 病房的医院感染管理 口腔科医院感染管理 内镜室医院感染管理手术室医院感染管理 急诊科医院感染管理 消毒供应室医院感染管理 ICU医院感染管理 血库消毒工作实施细那么医院抗生素管理制度1、医院药事委员会及院感科负责全院合理使用抗生素的组织管理工作。2、结合本院细菌学检测和抗生素使用方案，对某些抗生素实行限制性应用， 每月对抗生素合理使用进行调查和分析。3、每季度对医务人员开展一次抗生素的作用或合理使用抗生素的教育。4、临床使用抗生素，应了解合理使用的原那么，应遵照最有效治疗药物使用 必须限制在最少量的原那么，消除重复用药的现象。静脉滴注抗生素应注意配伍禁 忌，明确单独滴注抗生

3、素的种类、浓度。护士在治疗前应熟悉抗生素的药理作用， 正确执行医嘱。5、疑为细菌感染的病人，力争在使用抗生素前留取临床标本，争取早别离 到病原菌，并常规作药敏试验，作为选择敏感抗生素的依据。6、在使用抗生素过程中，应注意监测其耐药变化，密切注意菌群失调的先 兆。7、药房对各类抗生素实行登记，每季度将临床使用抗生素的情况进行资料 汇编，统计各科抗生素的消耗量和使用种类。8、医院感染委员会每半年公布一次全院别离的主要病原菌及其药敏试验的 统计资料。合理使用抗生素规那么1、病毒性疾病或估计为病毒性疾病，不使用抗生素。2、发热原因不明，且无其他可疑感染指征者不宜使用抗生素，病情严重且 细菌性感染可疑性

4、大者，可针对性选用抗生素，但要防止使用广谱抗生素，在此 期间要密切注意病情变化，一旦明确为非细菌性感染应立即停用抗生素。3、凡细菌感染病例，应尽可能在使用抗生素前屡次按操作规程采集标本（血、 痰、脓汁、咽拭子）做细菌培养和体外药敏试验，根据细菌学结果，必须结合临 床，选用敏感性抗生素对原来使用的抗生素进行必要的调查。4、联合使用抗生素应有严格的指征。一般适用于单一抗生素不能控制的严 重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）混合感染、难治性感 染、二重感染以及需长期用药而细菌又容易产生耐药的病例，以两联为宜，联合 使用抗生素应能到达协同或相加的疗效，减少药量，减少毒性，防止或延缓耐药

5、 菌株产生等目的。严格禁止无根据的随意联合用药。5、外用抗生素不能使用青霉素类、头剂菌素类，慎重使用氨基忒类抗生素， 对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素种类严格管理，避 免滥用。6、细菌性感染疾病，经抗生素治疗体温正常，病症好转34天即可停用 抗生素，但败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎，伤寒、慢性肾盂 肾炎、溶血性链球菌感染，弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓胆管炎及结核等可视 病情决定。7、明确诊断的急性细菌性感染在使用抗生素72小时后，临床效果不明显 或病情加重者，应多方面分析原因，确属抗生素使用问题的，应调查剂量，用药 途径或改变其他敏感性药物。8、严格控制抗生

6、素的预防性使用。9、执行情况纳入医院医疗质量管理标准中，与考核、奖惩挂钩 由医院感染管理委员会负责监督检查。10、药剂科每季度统计各种抗生素消耗量及使用种类。按规定对某些抗生 素实行限制使用。12、 一般情况下，尽可能防止使用广谱抗生素和抑制厌氧菌的抗生素以防止 宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植及耐药菌株的生长。抗生素的预防性使用管理细那么1、禁止无针对性应用广谱抗生素作为预防感染的手段。2、无感染根据的昏迷，脑血管意外、非感染性休克，恶性肿瘤、免疫抑制 治疗的病人（化疗、放疗）、糖尿病以及接受导尿术病例，不应预防性使用抗生 素。3、各类无菌手术及各类心脏手术，病人可与手术前30分至1小时

7、使用抗 生素。术后使用抗生素视病情而定。4、选择性胃肠道手术，可于术前2 3天给予口服抗生素作肠道准备。5、风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可使用抗生素以预防感染性心内 膜炎发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如不能使用磺胺类药物者 可考虑用抗生素。6、外科手术的抗生素预防主要用于手术感染率高或假设有发生感染后对预后 有严重影响的手术。手术中组织损伤严重或手术时间长，有细菌污染的可能性很 大的手术。病人体质衰弱或免疫功能减退而对医院感染有高度易感性者。合理使用抗生素规那么1、病毒性疾病或估计为病毒性疾病，不使用抗生素。2、发热原因不明，且无其他可疑感染指征者不宜使用抗生素，病情严重且

8、 细菌性感染可疑性大者，可针对性选用抗生素，但要防止使用广谱抗生素，在此 期间要密切注意病情变化，一旦明确为非细菌性感染应立即停用抗生素。3、凡细菌感染病例，应尽可能在使用抗生素前屡次按操作规程采集标本（血、 痰、脓汁、咽拭子）做细菌培养和体外药敏试验，根据细菌学结果，必须结合临 床，选用敏感性抗生素对原来使用的抗生素进行必要的调查。4、联合使用抗生素应有严格的指征。一般适用于单一抗生素不能控制的严 重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）混合感染、难治性感 染、二重感染以及需长期用药而细菌乂容易产生耐药的病例，以两联为宜，联合 使用抗生素应能到达协同或相加的疗效，减少药量，减少毒

9、性，防止或延缓耐药 菌株产生等目的。严格禁止无根据的随意联合用药。5、外用抗生素不能使用青霉素类、头抱菌素类，慎重使用氨基或类抗生素， 对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素种类严格管理，避 免滥用。6、细菌性感染疾病，经抗生素治疗体温正常，病症好转34天即可停用 抗生素，但败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎，伤寒、慢性肾溢 肾炎、溶血性链球菌感染，弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓胆管炎及结核等可视 病情决定。7、明确诊断的急性细菌性感染在使用抗生素72小时后，临床效果不明显 或病情加重者，应多方面分析原因，确属抗生素使用问题的，应调查剂量，用药 途径或改变其他敏感性药物

10、。8、严格控制抗生素的预防性使用。9、执行情况纳入医院医疗质量管理标准中，与考核、奖惩挂钩 由医院感染管理委员会负责监督检查。10、药剂科每季度统计各种抗生素消耗量及使用种类。按规定对某些抗生 素实行限制使用。11、一般情况下，尽可能防止使用广谱抗生素和抑制厌氧菌的抗生素以防 止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植及耐药菌株的生长。临床热源反响追查制度一、临床科室治疗过程中发生热源反响，必须立即停止用药，并立即上报 护理部和院感科。二、出现热源反响科室应立即将残存药液和输液器具、注射用具封存，备 查。三、将发生反响的药品、用具立即送药检室进行热源监测。四、监测结果及时通知有关科室。五、将所购入

11、的同批次器具进行抽样检查，假设抽样检查为阳性，该批器具 不得使用。六、护士长应及时组织本科室人员查找热源反响的原因，严格无菌操作， 杜绝热源反响的发生。七、护士长组织有关人员填写输血、输液热源反响调查表，一式两份，交护理部、院感科各一份备查。卫生清洁制度1、保持室内空气清新,每日开窗通风2-3次,每次0. 5-1小时。2、保持工作区域整洁，每日擦拭1-2次，如有污染应随时进行清洁消毒。 工作完毕后，常规进行湿式清扫。3、保持病室整洁、有序、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，并有记 录。4、病房应湿式清扫，提倡一床、一套、一巾（抹布）用后均须消毒。5、在无明确污染迹象时，可仅用清水擦拭桌面、

12、墙面、地面，无须使用消 毒剂。6、当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即以含氯消毒剂拖洗。7、拖洗工具使用后先消毒、洁净、再晾干。8、每周进行大扫除一次。9、污物分类收集、密闭运送，无害化处理。消毒隔离制度一、医务人员必须遵守消毒灭菌原那么,进入人体组织或无菌器官的医疗用品 必须灭菌;接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。二、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌； 其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。 所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。三、根据物品的性能选择物理或化学的方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物 品灭菌首选物理灭菌方法：手术器具

13、及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸 汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法等方选化学方法。四、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效 消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或 消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期检测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。五、甲醛气体灭菌参照消毒技术规范。自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能 用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保

14、存。甲醛不宜用于空气的消毒。六、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化 器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。七、地面的清洁消毒应到达以下要求：1、地面湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即以 含氯消毒剂拖洗。2、拖洗工具使用后先消毒、洗净、再晾干。八、医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应 隔离措施。消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院消毒药械进行监督管理。二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、 储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会

15、。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购 的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品质量, 并按有关要求进行登记。四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配 制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、考前须知；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等, 发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用 科室不得自行购入.二、医院采购一次性使

16、用无菌物品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁 发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和省级卫生行政部门 颁发的备案凭证或卫生许可证；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具 有国家卫生部颁发的备案凭证。卫生检验报告必须是所在省级卫生行政部门 认定的消毒产品检验机构出示的检测报告书（采购其产品生产日期3个月内的报 告）。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款 汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产 日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用 品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。四、医院保管部门专人负责建立登

17、记帐册，记录每次订货与到货的时间、 生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日 期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面，20cm,距墙25cm; 不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时假设发生热源反响、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本 送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报 告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、

18、一次性使用无菌医疗用品后，需进行消毒，毁形、并按当地卫生行政 部门的规定进行无害化处理.，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科需履行对一次性无菌医疗用品的采购、管理和回收处 理的监督检查职责。污水污物无害化处理制度一、设专人负责收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、 防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。二、医疗废物应定位密闭存放并有明显的警示标识和警示说明。储存时间 不超过两天。三、医疗废物包装物、容器、存放设施应定期进行消毒处理。四、专人负责对医疗废物进行登记，登记内容应包括医疗废物的来源、种 类、重量、交接时间、处置方法，最终去向以及经办人签名等工程，登记资料至 少保

19、存三年。五、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物， 在交医疗废物集中处置单位处置前应当就地消毒。六、医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物, 应当按照国家规定严格消毒；到达国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系 统。七、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当采取减少危害的紧急处理措 施，对致病人员提供医疗救护和现场救援；同时向所在地的卫生行政主管部门、 环境保护行政主管部门报告。病房的医院感染管理一、遵守医院感染管理规章制度。二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测,按要求报告 医院感染发病情况,对监测发现的各种感染因素及时采取有效措

20、施。三、患者的安置原那么应为:感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对 集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时通风换气,必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫,遇污染 时即刻消毒。五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换广2次,枕心、棉褥、床垫定期 消毒，被血液、体液污染时，及时更换;禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。六、病房应湿式清扫,一床一套（巾），床头柜应一床一抹布,用后均需消毒. 病人出院、转科或死亡，床单元必须进行终末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终

21、末消毒。十、对传染病患者及其用物按传染管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和 处理措施。十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分 开清洗,悬挂凉干，定期消毒。十三、垃圾置塑料带内，封闭运送.医用垃圾与生活垃圾应分开装运;感染性 垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。治疗室、换药室、注射室的医院感染管理一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌 日期依次放入专柜,过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭

22、菌。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不 得使用；启封抽吸的各种容媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次.常用无菌敷 料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌无品（棉球 纱布等）一经翻开，使 用时间最长不得超过24小时,提倡使用小包装。六、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治 疗车、换药车应配有快速手消毒剂。七、各种治疗护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进 行，特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离, 处理后进行严格终末消毒，不得进

23、入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污 物袋内，及时燃烧处理。八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。病房的医院感染管理一、遵守医院感染管理规章制度。二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测,按要求报告 医院感染发病情况,对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施。三、患者的安置原那么应为:感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对 集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫,遇污染 时即刻消毒。五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换广2次,枕心、棉褥、床垫定期 消毒，被血液、体液污染时，及时更换;禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物

24、。六、病房应湿式清扫,一床一套（巾），床头柜应一床一抹布,用后均需消毒。 病人出院、转科或死亡，床单元必须进行终末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十、对传染病患者及其用物按传染管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和医院感染管理科主任职责1、在院长及医院感染管理委员会领导下，负责本科的业务与行政领导工作。2、制订全院与本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。3、及时掌握有关医院感染信息，对木院医院感染监测结果，定期分析总结 与反响。4、对医院感染管理工

25、作缺乏提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。5、组织贯彻实行有关医院感染政策及法规。6、负责全院医院感染知识培训。7、对发生重大医院感染事件要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措 施，并及时上报。8、结合临床实际开展教学和科研工作。医院感染专职人员职责1、在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。2、定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。3、对医院感染发病率、科室感染发病率、部位感染率、主要危险因素、各 科抗菌药物使用和药敏情况、漏报率等进行监测，有条件医院应开展目标性监测。4、有目标、有重点对医院空气、物体外表、消毒液等进行卫生学监测。5、每月按时完成全院感染监测资料的收集

26、、汇总上报等工作。对各科室医 院感染管理提出奖惩意见。6、收集和掌握医院各科医院感染管理信息，尤其要对重点科室、高危人群 进行监测，严防医院感染爆发流行。处理措施。十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分 开清洗,悬挂凉干，定期消毒。十三、垃圾置塑料带内，封闭运送.医用垃圾与生活垃圾应分开装运;感染性 垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。口腔科医院感染管理一、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。二、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配 戴防护镜。三、消毒灭菌应按照“

27、去污染清洗消毒灭菌”的程序进行。四、凡接触病人伤口和血液的器械（手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、 凿子、手术牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌，常用口腔科检 查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒用500-1000鸣儿 含氯消毒剂浸 泡30分钟。五、器械采用物理灭菌法灭菌。六、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用 现抽，尽量使用小包装。七、修复技术室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消 毒方法进行消毒。八、x线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。九、口腔检查器械（镒子、压舌板、口镜、探针、弯盘等尽量采用一次性 用品，用后直接放入黄色垃圾袋内统一回

28、收处理。反复使用的器械需先进行初步 浸泡消毒后再清洗，晾干打包，高压灭菌。十、牙钻属高度危险性物品，必须灭菌。首选压力蒸汽灭菌。十一、诊室地面、工作台面每日用500mg/L有效氯的含氯消毒剂擦拭和拖地面并有记录。十二、空气消毒：每日开诊前及工作结束后进行。紫外线照射0.5T小时, （消毒前擦拭灯管并做记录）。十三、每周进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭、喷洒桌面、椅子、门 窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒，并有记录。十四、按时做好高压灭菌效果监测、消毒液浓度监测、紫外线灯管监测和 环境微生物学监测，并有记录。内镜室医院感染管理一、分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，保证通风良好。二、保持室内清

29、洁，操作结束后严格进行消毒处理。三、从事内镜诊疗和清洗的工作人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识, 接受相关的医院感染知识培训，严格遵守各项规章制度。四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节 镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒：活检钳应灭 菌处理。五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝外表抗原等过筛检查，有条件的医 院应进行抗一HCV等过筛检查。六、HbsAg阳性者、特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专 用内窥镜或安排在每日检查的最后。七、内窥镜及附件使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、黏液等残留 物质，并擦干。八、擦干后的内镜置于多酶洗液中

30、浸泡，时间按使用说明。九、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2%戊二醛消毒浸泡30分钟，十、消毒后用无菌蒸播水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或 2%戊二醛浸泡10小时，具体方法见医院消毒技术规范。十一、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。HbsAg 阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。十二、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，在用毛刷洗，泗精消 毒。十三、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。十四、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的 医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。十五、每日监测使

31、用中消毒剂的有效浓度，记录、保存，低于有效浓度立 即更换。手术室医院感染管理一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无 菌区、区域间标志明确。二、天花板、墙壁、地面无裂缝，外表光滑，有良好的排水系统，便于清 洗和消毒。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应 靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应防止使用化学 灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见医院感染管理规范第 五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见医院感染管理规范第六

32、章第八 节，加强消毒灭菌质量监测。六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格 遵守一次性医疗用品的管理规定。七、洗手刷手应一用一灭菌。八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。十、严格限制手术室内人员数量。十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械 及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害 化处理

33、。急诊科医院感染管理一、建立预检分诊制度，发现或疑似传染病者，应到隔离诊室诊治并及时消 毒。二、各诊室要有流动洗手设备或各有手消毒设施。三、医务人员在给病人进行检查、注射护理等操作前应洗手或进行手的消毒。四、抢救室每日紫外线消毒1-2小时。观察室每日通风二次。五、病历、化验单、处方、各种报表等可用高强度紫外线消毒器消毒。六、桌椅、药柜、病历柜、操作台面及其他用品每日消毒一次或每周消毒 12次（用300mg/L含氯消毒剂擦拭），污物桶应浸泡。七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。八、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污 染时应及时消毒处理。九、地

34、面每日用清水拖地三次，含氯消毒剂500mg/L拖一次。消毒供应室医院感染管理一、周围环境无污染源二、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应 有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、 地面等应光滑、耐清洗，防止异物脱落。三、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全过程 所需要的设备和条件。四、蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。预真空压力蒸汽灭 菌器每天灭菌前进行B-D实验。生物监测应每月进行。五、菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期 内使用。六、下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存

35、放，专车专用。发放 无菌物品的车用后必须用500nig/L有效氯擦拭后方能进入无菌区。回收污染物品 的车，每次用后立即用1000mg/L有效的消毒液擦拭。七、无菌物品储存架、柜，每日用含250500mg/L有效氯消毒液擦拭一次。八、各种包布要一用一洗一更换，保证无缺损。九、所有无菌物品存放于无菌室，要注明名称、灭菌日期、有效期。夏季一 周，冬季十一十四天，凡过期物品不可发放使用。十、储槽或特制灭菌盒存放敷料、器械，进入压力蒸气灭菌锅前，先翻开 筛孔的盖板。严禁铝饭盒或搪瓷盒存放敷料等医疗器械和用品进行压力蒸汽灭菌。十一、使用一次性输液器，发放时要检查有效日期，不得重复使用。使用 后的一次性注射

36、器、输液器由使用单位消毒后交供应室统一回收，毁形处理。十二、一次性使用无菌医疗用品，撤除外包装后方可移入无菌物品存放间。 严格质量监督，杜绝不合格的产品进入消毒供应室。十三、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环 境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌 后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。ICU医院感染管理一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗 手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m.。每天进行空气消毒。二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。 诊疗护理活动

37、应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患 有感染性疾病者不得进入。四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药 性的监测。七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。八、严格探视制度，限制探视人数、探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩， 与病人接触前要洗手。九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。血库消毒工作实施细那么1、每天紫外线消毒30分钟；时间：每天清晨7

38、： 00-7： 30；由夜班人员 负责。2、生活垃圾和医疗垃圾分类存放，黑色塑料袋装生活垃圾，黄色放医疗垃 圾。3、工作人员进行实验时，必须戴手套，实验结束后要对实验台按要求进行 消毒、整理。4、卫生工作人员按规定每天更换配制不同用途、不同浓度的消毒液，每天 负责对工作室地面消毒和清扫，负责垃圾分类投送，负责按规定对各种试验物品 的浸泡、消毒、和清洗。附：各种消毒液的配方和消毒时间泡手消毒液3000ml水 0. 5片 1分钟清洗地面消毒液1000ml1片 30分钟实验台消毒液1000ml1片污染血液物品消毒液1000ml2片30分钟60分钟医院感染兼职医师职责1、在科主任及医院感染专职人员指导

39、下，负责本科医院感染管理监控计划 的实施。2、监督和检查木病房医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。3、对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑 传播途径，采取控制措施控制医院感染的续发和蔓延。4、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科, 积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。5、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。医院感染兼职护士职责1、在护士长和医院感染科专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、 消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实情况。2、对疑似或确诊医院感染病例，催促住院医师及时填表上报，并留取标本 送细菌学检查和

40、药敏试验。3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌 感染病人的隔离消毒管理情况。4、做好高危易感人群的保护性隔离。5、监督检查病房配制和使用消毒药械情况，及次性医疗用品使用和处理 情况。6、监督检查卫生员、配膳员清洁消毒与配膳卫生情况。7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医 院感染培训I。医院感染兼职检验人员职责1、在医院感染管理委员会和科主任领导下，负责医院感染的微生物学监测 工作，并对监测结果进行分析，如发现特殊微生物、特殊耐药菌或有流行倾向时， 应及时上报医院感染管理科。2、保证对临床送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性。发现标本收

41、集 和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。3、做好全院有关空气、物体外表、消毒药械等细菌监测工作。4、当发生医院感染爆发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样 本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。5、监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。6、协助医院感染管理科完成有关调查及科研工作。医院感染管理委员会职责1、根据上级有关规定，制定或审核全院控制医院感染规划及各项制度。2、对医院感染的重大问题进行讨论和决策，3、对医院改建、扩建应按照综合医院建筑规范规定，根据预防医院感 染要求和卫生学标准，提出审定意见。4、对医院感染管理科工作进行审定，并考评其管理效果。5、定期召开医院感

42、染管理委员会会议，研究和决策医院感染有关事宜，遇 重大感染问题时应随时召开。6、感染监测资料、实施步骤和上级医院感染有关文件进行讨论和 决定，并下到达有关科室和部门。7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。医院感染管理科职责1、负责制定本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测， 并提出考评意见。3、全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性医疗用品购 入、使用、处理等情况。4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全 院反响，并按要求上报。5、对发生医院感染流行、爆发病例进行流行病学调查分析，提

43、出控制措施, 并及时向医院感染委员会汇报。6、监督和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏 实验，并将结果向各临床科室反响，以供合理选用抗生素时参考。7、参与全院抗生素药物合理使用的监督管理。8、有针对性开展目标监测，采取有效措施降低医院感染发生率。9、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术 指导。10、开展医院感染的专题研究，提供有关医院感染咨询。11、 开展医院感染的宣传教育及培训，并定期组织考评。医院感染管理小组职责医院感染管理小组由各临床医技科室的业务主任、医师、护士长等组成，负 责本病房、本部门的医院感染和管理工作。1 .负责制定本科室医院感染管理规

44、章制度，并监督落实。2 .负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对医院感染可疑或确诊病 例，可能存在医院感染环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。3 .医院感染散发病例要按要求登记报告。发生爆发流行时，除应积极治疗 病人外，尚应保护现场，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，并要立即上报 有关部门。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。4 .按要求对医院感染病例及时采取临床标本，进行细菌学检查和药敏实验。5 .制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株 产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的浪费。6 .组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。7

45、.加强医德医风教育，严格监督执行无菌操作技术，切实做好对卫生员、 陪住者、探视者的卫生学管理。8 .结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。医院感染病例登记报告制度1、各科应设有以科主任、护士长和兼职医院内感染管理医生、护士组成的 医院内感染管理小组，负责本科的医院感染监控工作。2、每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一，在查房或护 理病人时，应对易感病人进行重点观察，假设发现医院内感染病例，应及时上报院 感科。3、经治医生应逐项认真填写医院内感染病例登记卡，填卡后由科主任和 主治医师签字报告医院感染管理科。4、经治医师应逐项填写医院内感染病例登记表，随病历报送病案室，凡 报出的感

46、染病例均应做细菌学检验和药敏实验。5、医院感染管理科的专职人员负责对各科报表（原始资料）进行登记、核 对、统计分析，及时发现漏报病例，将信息反响到各科室，并协助临床寻找漏报 原因，采取有效的控制措施。6、专职人员将各科的医院内感染登记表汇总，报送市感染监测中心。医院感染流行、爆发的报告与控制制度一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院 长和医务科，并通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行 政部门。三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。四、出现医院感染流行或爆发趋势时，应采取以下控制措施：（一）临床科室必

47、须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。（二）医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1、证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率， 假设罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，那么证实有流行或 爆发。2、查找感染源：对感染病人，接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人 员及陪护人员等进行病原学检查。3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。4、制订和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的 消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分 析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检 查结果和采取控制措施的效果综合做出评判。6、写出调查报告，总结经验，制订防范措施。（三）主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流 行病学调查与控制工作，并从人力、物力、财力方面予以保证。医院感染管理科监测制度1、早期发现和预防医院内感染病例。每月通过流行病学的调查分析，计算 出院内感染率和科室及感染部位的发病率。2、及时发现院内感染的危险因素，病原菌及抗