《血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用》.韩.doc

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1、?血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用?讲稿第一局部：血液净化治疗在非肾脏领域的开展和应用 血液净化治疗已经广泛应用在急性肾衰合并心血管功能不全，脑水肿，高分解代谢状态，严重的全身水肿等。目前，血液净化治疗也用于非肾脏疾病。它不是血液透析的一种简单改进，对重危患者的治疗也不同于一般的肾脏疾病，前者病情往往危重，需要平稳渐进性治疗，实现内环境平衡，不仅靠血液净化，而且还要彻底纠正代谢紊乱，去除炎症介质。血液净化治疗用于非肾脏疾病主要是为了去除炎症介质，从而使肾脏替代治疗的临床应用范围走出肾脏替代治疗的局限性，演变成为各种危重患者及多脏器功能障碍综合征MODS患者的重要支持疗法。目前，血液净化用于非肾

2、脏疾病的治疗除重症胰腺炎外，还主要包括以下各方面：1 全身炎症反响综合征(SIRS):目的是去除炎症介质, SIRS中的炎症介质见表1。2急性呼吸窘迫综合征ARDS 已经证实血液净化去除炎症介质可以改善ARDS的预后。Cosenlino等报道，对ARDS患者用标准支持疗法与血液净化随机治疗，提示HF可以改善成活率，而气体交换参数比对照组更好，与血管外肺间质水肿肺水大量去除有关。血管外肺水的去除是血液净化治疗ARDS有效的另一种机制。 血液净化时的低温可使ARDS患者气体交换减少，从而使CO2产生减少，以防止由换气装置导致的肺损伤。此外，CO2产生减少，与置换液中补充碳酸氢盐的碱化作用有关，有助

3、于减轻高碳酸血症。3挤压综合征 挤压综合征属高分解代谢，产生大量肌红蛋白。Wakabaya及Shigenolo报告，不管采用何种血液净化方式或肾功能状态如何，肌红蛋白水平都可以迅速下降。血液净化应该早期充分透析，纠正电解质，酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。另外，积极处理原发病，去除创伤，挤压的坏死组织，纠正高钾血症也很重要。4乳酸酸中毒5心肺旁路cardiopulmonary bypass,CPBCPB患者行血液净化治疗的目的是去除过多的容量负荷，减少肺内分流。6慢性心衰(chronic heart failure,CHF) CHF患者对利尿剂和血管扩张剂无反响时，可用单纯性超滤去除水分，与

4、使用大剂量利尿剂相比拟，单纯性超滤时有效血容量的改变更为稳定，患者更容易接受，HF还可以通过补充置换液纠正其它的生化异常和电解质紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗CHF可以延长患者等待心脏移植的时间。7肝性脑病 血液净化可以去除氨，假性神经介质如羟苯乙醇胺，游离脂粉酸，硫醇，芳香族氨基酸，并可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸比值，增加脑脊液中CAMP含量，改善脑内能量代谢，使昏迷患者清醒。近年日本学者用CBP加血浆置换作为肝衰的支持疗法以去除肝衰时增多的细胞因子及毒素，如TNF-和IL-6等。8药物或毒物中毒9急性肿瘤溶解综合征(acute tumorlysis syndrome,ATS) ATS

5、是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症，代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱而危及生命。应用血液净化技术可以迅速改善病情。10先天性代谢障碍 枫糖尿病,尿素循环紊乱和有机酸酸血症，是3种儿童的先天性代谢疾病，该类疾病产生高支链氨基酸及高氨血症，可造成器官不可逆的损害，特别是中枢神经系统的损害。Schaefer等报道CVVH和CVVHD可以迅速去除这些低分子毒性代谢产物，有助于中枢神经系统功能的恢复。第二局部：重症胰腺炎的血液净化治疗急性胰腺炎acute pancreatiti

6、s, AP是临床常见病，特别是重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis, SAP发病凶险，尽管近年来诊治手段不断改进和提高，死亡率仍高达20%-30%。目前血液净化是治疗SAP的一种重要辅助方法。1 重症急性胰腺炎的发病机制和治疗策略的转变11 发病机制：急性胰腺炎的发病机理尚未完全说明。早在20世纪，人们就对AP的发病机制进行了研究，提出了自身消化学说：认为在胰液分泌受阻，胰腺缺血，大量饮酒，胆道结石或感染等因素的作用，使胰蛋白酶大量激活，以及糜蛋白酶，弹力蛋白酶和磷脂酶A2等进一步活化，导致胰腺自身消化而发生AP。由于胰腺自身消化学说并不能解释AP复杂的病理生理过程

7、和临床病症不断加剧的现象，近年来又提出了“白细胞过度激活，细胞因子和炎症介质级联反响，“胰腺微循环障碍，“胰道细菌易位和“胰腺继发性感染等学说。现有研究证据说明细胞因子和炎症介质在急性重症胰腺炎的发病过程中起着重要的作用，AP时可诱导机体产生多种细胞因子和炎症介质，如肿瘤坏死因子TNF-，白介素-1，6，8和血小板活化因子PAF等，并初步证明这些因子的增高与SAP的全身炎症反响有关。过度的炎症反响会导致机体出现全身炎症反响综合症Systemic Inflammatory Response Syndrome ,SIRS及多脏器功能不全综合症Multiple Organ Dysfunction S

8、yndrome ,MODS。12 治疗策略：上世纪60年代后期确立了急性坏死性胰腺炎外科手术治疗的原那么。70年代到90年代，人们对SAP的治疗的认识有了发生了改变，手术指征由“胰腺坏死转变为“胰腺坏死感染，手术时机和方法由“早期扩大手术转变为“后期较小范围手术，以及在不同病程采用不同的综合治疗措施。从90年代至今，对胰腺炎的治疗取得了一些共识，既对胰腺坏死感染采用手术治疗，对坏死未感染采用非手术治疗的个体化治疗方案代替一律采用手术治疗的方案，并建立了多学科综合治疗体系，而血液净化那么成为治疗SAP措施中一种新的方法。2 应用血液净化治疗重症急性胰腺炎的可能机理可能机理1：应用血液净化治疗SA

9、P的机理尚未完全说明，但大多数学者认为血液净化治疗SAP的机制是通过去除肿瘤坏死因子TNF-，白介素-1，6，8和血小板活化因子PAF等细胞因子，炎症介质和酶，从而阻断炎症反响级联而发挥作用。胰腺炎的加重和其他脏器受损的主要原因是过度炎症反响，而其本质是由炎症介质瀑布样反响引起复杂的，相互关联的炎性介质体系。而它的启动是由胰腺组织内单核-巨噬细胞系统被激活后释放的促炎细胞因子开始的，其中TNF-，IL-1是早期启动炎症反响的起始因子。如果能在全身炎症启动阶段针对过度释放的促炎性细胞因子和炎症介质来治疗，就有可能阻断SAP病情的加重。1999年到2001年，Yekebas曾进行了3次用连续性血液

10、净化continuous blood puritication,CBP治疗SAP猪模型的研究,结果发现CBP治疗显著延长SAP猪生存时间，而且开始治疗时间越早越好；同时CBP可以显著降低猪血清TNF-,IL-1,磷脂酶，激肽水平，同时超滤液中能检测到TNF-和IL-10，证明CBP能有效去除这些细胞因子。国内谢红浪等于2000年用CBP治疗13例SAP患者，结果显示CBP治疗过程中患者血液动力学稳定，发热，心动过速以及呼吸困难等病症明显改善，13例中存活9例76.9%，在CBP治疗过程中TNF-和IL-1的血清浓度较治疗前明显下降。2002年，谢红浪等应用CHVHF治疗SAP26例，研究CHV

11、HF对SAP患者CRP的影响也证实了CBP治疗能改善SAP患者的临床病症，其存活率87.0%。可能机理2：也有一局部学者并不支持CBP治疗SAP是通过去除TNF-等细胞因子而起作用的观点。王锦华等对10例SAP患者应用CBP治疗发现治疗前，中，后血清TNF-虽略有降低但无统计学意义。认为CBP治疗对SAP患者心肺功能的改善是其去除了第三间隙过多的液体，减轻了组织水肿有关。可能机理3：余晨等2003年在CHVHF治疗SAP对机体免疫功能影响的前瞻性观察的研究中发现SAP患者单核细胞表达HLA-DR与正常人相比明显降低，治疗后得到明显改善。治疗前单核细胞数量明显降低，治疗后SIRS组明显上升接近正

12、常，sepsis组也有上升，但无统计学差异。认为，CHVHF可以调节SAP的免疫功能状态，不仅仅限于去除炎症介质，而且能重建机体免疫内稳状态。3 用于重症急性胰腺炎治疗的血液净化方法用于重症急性胰腺炎治疗的血液净化方法主要有：腹腔灌洗PL和腹膜透析PD，持续血液滤过CHF，持续血液透析滤过CHDF，血浆交换PE，多粘菌素B固定内毒素吸附柱PMX等。血液净化对物质的去除主要取决于其分子量。在重症胰腺炎中，各种细胞因子，炎症介质和酶的分子量差异很大。针对不同的物质，应该选择不同的净化方法，见表2。表2 局部导致病物质及分子量致病物质 分子量daltonTNF- 17,000IL-1 17,000I

13、L-6 26,000IL-8 8,000-10,000Amylase 50,000-60,000Lipase 48,000Trypsin 23,000-26,000Phospholipase A2 13,000-14,000 C3a 9,000Elastase 30,000Granulocyte elastase 30,000-90,000持续血液滤过CHF：多采用高流量的中空纤维型血滤器，滤过膜多采用PMMA(聚甲基丙烯酸甲脂),PAN-DX聚丙烯晴,CTA三乙酸纤维素,PS聚砜膜，允许分子量10，000Dalton的物质通过，随分子量的增大，通透性也逐渐下降，分子量50，000Dalton

14、时，那么通过受限。持续血液透析滤过CHDF：结合了弥散和对流两种去除方式的优点，对大分子量主要通过对流来去除，小分子物质主要通过弥散去除，因此CHDF比CHF去除的物质分子量的范围大，中小分子物质去除效果好。分子量约30，000Dalton以下的物质可以被去除，30，000Dalton的物质去除率下降。血浆交换PE：可以直接除去循环中分子量为150，000-200，000Dalton的致病物质，输入新鲜血浆以补充内因性胰酶抑制剂SPI,减轻重要脏器的损伤，增强病人防御机能。腹腔灌洗PL和腹膜透析PD：治疗重症胰腺炎时，PL和PD的治疗目的有所不同。PL以冲洗腹腔为主，主要去除腹腔内的胰酶，介质

15、和小的坏死组织。PD是将腹膜作为透析膜，要用PD透析液，主要去除血中的胰酶，介质和代谢产物。PMX吸附内毒素：将多粘菌素B固定于纤维中填充在吸附筒内，通过血液灌流吸附血中的内毒素，也是血液净化疗法的一种。CHF和CHDFCBP去除体内产生的致病物质，而血液中的渗透压变化很小，对血液循环动力学的影响也很小，还可以通过输入在置换液纠正机体内环境的紊乱，更容易维持体内的稳态。因此常作为血液净化治疗SAP的首选。4 血液净化治疗重症急性胰腺炎有关的技术问题41 时机选择：目前对于CBP治疗SAP时机选择上还没有定论。SAP的患者在入院第一天，血中TNF-，IL-1，IL-6和IL-8即可显著升高到达峰

16、值，而CRP在入院的第二天可到达峰值，因此，SAP病人应该早期进行血液净化治疗,入院后即应开始。2000年谢红浪等用CBP治疗13例SAP患者，治疗距起病平均间隔5.23.2天。2004年王锦华等对10例SAP患者应用CBP治疗，自发病到接受CBP治疗时间为2-10天，平均4.962.46天。南京军区总医院那么认为，当患者出现发热，呼吸急促及动脉氧分压降低，心率增快至100-120次/分以上，血压偏低，腹胀或胰性脑病病症明显时宜行CBP治疗。42 持续时间：在对于CBP治疗SAP的持续时间上也有争议。南京军区总医院提出连续72小时的治疗方案。毛恩强等提出短时的治疗方法所用时间每次约为4小时，在心率?90次/分，呼吸?20次/分时停机。目前还需要更多的临床资料来确认何种方法更适宜。43 滤器的选择对于滤器的选择目前倾向于用超滤系数大，吸附性能好及生物相容性好的膜，目前常用的为AN69膜及聚砜膜。44 抗凝问题SAP患者行CBP治疗时抗凝是一个非常重要的问题，抗凝剂宜选用低分子肝素，而且剂量宜小，必要时不用肝素。