医疗安全（不良）事件管理制度.docx

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1、医疗安全（不良）事件管理制度为加强医院医疗质量安全管理，减少医疗安全（不良）事件的发 生，妥善处置医疗安全（不良）事件，根据医疗事故处理条例、 医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发（2011） 4号）等法 律法规，结合医院实际，制定本方法。一、指导原那么医疗安全（不良）事件报告制度是发现医疗过程中存在的安全隐 患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医院管理和 保护患者利益的重要举措。通过医疗安全（不良）事件管理，对获取 的医疗安全信息进行分析，及时发现安全隐患，规范医院管理体系 与规章制度，促进质量持续改进。二、医疗安全（不良）事件的定义医疗安全（不良）事件指在医疗机构发生的，预

2、料之外的、不期 望的或潜在的危险事件，已经导致或者可能影响患者的诊疗结果、增 加患者的痛苦和负担，并且己经导致或者可能引发医疗纠纷或医疗事 故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的事件。三、医疗安全（不良）事件的等级划分围绕病人安全目标，我院按照“有无过错事实，是否造成后果” 的原那么，将医疗安全（不良）事件划分为警告事件、不良事件、未造 成后果事件和隐患事件。（一）I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失。（二）II级事件（不良事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）III级事件（未造成后果事件）

3、一一虽然发生的错误事实， 但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处 理可完全康复。（四）IV级事件（隐患事件）一一错误的医疗行为在对患者实施 前被发现并得到纠正，导致患者最终没有得到错误的医疗护理服务, 未形成事实。四、医疗安全（不良）事件的内容和分工按照医院内部管理与运行需要，我院将医疗安全（不良）事件内 容及分工归纳如下：（一）医疗相关安全（不良）事件（医务科）。1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱 错误、其他传递方式错误。2、麻醉、镇静事件：与麻醉/镇静方式、部位、过程、药品剂量、 药品种类等相关的事件。3、手术相关事件：手术部位错误、手术操作错误、

4、手术患者错 误；手术前后诊断明显不符；异物遗留在患者体内、严重手术并发症、 非计划二次手术等。4、检查/检验/病理切片事件：丧失或弄错标本，部位错误，漏报、错报、迟报结果等。5、特殊药品事件：患者在院内自行服用或注射管制药品等。6、医疗处置相关事件：诊断、诊疗、技术操作等相关的事件。7、院内感染：院内感染（个案）、院内感染爆发等。8、器械相关安全（不良）事件：各种器械本身及辅助装置故障、 植入物（包括各种导管、支架、内固定装置、人工关节、人工瓣膜、 起搏器、切割闭合器、止血材料、疝气补片等）等引起的相关事件。9、治安事件：诱拐或抱错新生儿；患者和工作人员遭到外来人 袭击；患者和医院财产被盗和被

5、损坏；医患语言冲突、医患行为冲突 等。10、患者不满：患者或家属对工作人员不满。（二）护理相关安全（不良）事件（护理部）。11、管路事件：如管路滑落、自拔；管道接错等事件。12、跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某局部接触到 地面或其他低处。13、意外伤害事件：自杀、走失、烧烫伤、意外受伤等。14、职业暴露：包括针刺伤、锐器伤、接触化疗药、传染病等导 致损害的不良事件。15、输血/输液相关事件：医嘱、备血、储存、传送不当引起的 相关事件及输血反响、输血错误、输液反响等。16、营养与饮食事件：如饮食类别错误等。17、物品运送事件：如延迟、丧失、破损、未按急需急送，品种规格错误等。18、护理

6、过失事件：如更换液体错误、给药用药错误等事件。19、公共意外事件：落物砸伤、水污染事件、水管爆裂、食物中 毒、危化物泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器 事故、电梯事故、停电事件、通讯故障、网络故障等事件。20、不在上述分类的其他事件。（三）药品相关安全（不良）事件（药剂科）。21、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药错误；药物不良反响等（四）设备相关安全（不良）事件（器械科）。22、医疗设备相关事件：各种设备本身及辅助装置故障等引起的 相关事件。五、报告方式及要求各临床科室、病区、部门不再采取单独向相关职能部门报送表格 的方式，应按照要求规范上报。上报分为网络报告、书面报告和紧急

7、报告三种方式。警告事件和不良事件立即启动紧急 报告，其 他级别利用网络报告或书面报告方式上报。（一）网络报告：发生（现）不良事件24-48小时内，登陆内网事 件上报系统，选择事件分类，认真填写相关表格进行上报。（二）书面报告：发生（现）不良事件24-48小时内，由于网络障 碍，无法通过信息系统上报时，可采取书面报告方式，填写纸质版 相关表格上报至相关职能部门和质量管理办公室。（三）紧急 报告：警讯事件应立即启动紧急 报告程序上报至相关职能部门，相关职能部门接到报告后要及时处置，并上报分 管院领导，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，随后仍需及 时通过网络或书面补充报告。六、医疗安全（不良）事

8、件管理（一）全员增强风险防范意识，主动上报医疗安全（不良）事件。各科室要加强员工相关法律法规、各类应急预案的培训和学习， 每季度对不良事件进行汇总分析，减少医疗安全（不良）事件的发生。 各类人员（医师、护士、药师等）各尽其职，按照职责分别上报不良 事件，同时，将发生（现）的不良事件登记至科室医疗安全（不良） 事件登记本。对已经发生或者可能引起医疗纠纷（事故）的，按照 医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定等文件要求进行上报处 理，并登记至科室医疗纠纷（预警）登记处理本。（二）各职能部门加强医疗安全（不良）事件管理，做好督导落 实工作。医疗安全（不良）事件以信息共享为原那么，各职能部门通过信息 系

9、统后台对相关事件均能适时动态监测，及时确定事件的性质、原因, 催促相关科室、病区、部门限期整改，并追踪整改效果，并分别向分 管院领导或者上级卫生行政部门不良事件报告系统进行报送工作。同 时，每季度对相关不良事件进行汇总、分析，提出管理改进建议。（三）实现医疗安全（不良）事件归口管理.，规范上报流程。质量管理办公室负责全院医疗安全（不良）事件的收集、分析、 监督管理工作，每季度对全院不良事件进行统一汇总分析，提出管理 改进建议，对性质严重、危害大、严重影响患者的医疗安全、发生频 率较高的（不良）事件进行分析、追踪，发现质量缺陷，并及时公示 分析结果。同时，督导相关职能部门对不良事件的监督管理工作

10、，保 证医疗质量安全的持续改进。（四）建立多部门联席机制，发挥多部门联动作用。对于不良事件涉及多个职能部门，需要协同解决的，由质量管理 办公室牵头召开质量专题会，发挥职能部门共同参与的联动作用，共 同研究解决方案。对于涉及医院管理体系、运行机制与规章制度的问 题，由质量管理办公室提交医院医疗质量与安全管理委员会，研究修 订规章制度，规范医疗行为，降低安全隐患。七、奖罚机制（一）医院应保持医疗安全（不良）事件的自愿性、保密性和非 惩罚性。鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，对于主动上报不 良事件的当事人或病区给予鼓励。（二）对于发生医疗安全（不良）事件后瞒报、漏报、谎报、缓 报或不采取积极有效措施减少不良事件后果的，医院将按照有关规定 处理。（三）本方法自公布之日起执行，其他各类不良事件管理制度按 照此方法修订执行。