四肢创伤合并动脉血管损伤治疗 [人造血管在四肢动脉损伤中的应用] .docx

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1、四肢创伤合并动脉血管损伤治疗 人造血管在四肢动脉损伤中的应用 摘 要 目的：探讨四肢血管损伤后应用人造血管桥接的机制、特点及救治方法。方法：对近20年收治35例四肢动脉、肘动脉以上的动脉损伤，应用人造血管修复的临床资料进行回顾性分析。结果：人造血管修复血管损伤疗效牢靠，省时、省力、便利易行。结论：早期诊断尽快复原肢体血运，合理利用侧枝循环可削减致残率，人造血管的应用，可使治疗更便利、省时，疗效更满足。 关键词 人造血管 修复 四肢血管 四肢动脉损伤的治疗，要求尽早复原患肢的血循环，愈后与血循环建立的时间早晚有干脆的关系。1985年起先利用机织涤纶毛绒型人造血管移植治疗四肢肘、股、动脉损伤的患者

2、，旨在使缺血的肢体尽快得到血液供应，削减手术中取大隐静脉的繁琐操作，从而最大程度的挽救人的肢体，削减患者的苦痛及并发症。 资料与方法 本组男患者35例，年龄2249岁，平均33.5岁。致病缘由主要是车祸和工业外伤、损伤部位髂外动脉断裂3例，股动脉断裂16例，动脉断裂14例，肱动脉断裂2例，运用人造血管47cm，平均5.5cm，受伤后至手术时间为伤后210小时。 方法：术前打算：输血、输液订正休克，加压包扎伤口，诊断明确后，将显微器械及人造血管送手术室，放入消毒液中浸泡1小时，做好术前谈话，静脉输入抗菌素。术中操作：麻醉生效后，仔细冲洗消毒伤口及皮肤，解剖损伤动脉的上下端各8cm，以阻断带及血管

3、夹阻断上下断血流，探查血管损伤状况，彻底清创，将损伤血管修剪至内膜完整处，如血管缺损3cm，则须要进行血管移植，精确测量长度及口径，选择略粗于损伤动脉的人造血管，并将人造血管褶皱螺纹适度拉长，测量其长度，将人造血管的一端与损伤动脉的近端行端-端缝合，边距1.52mm为宜，吻合后以血管夹夹住人造血管的另一端，放开动脉近端的阻断带及血管夹，此时，人造血管充盈并有少量渗血，以热盐水纱布稍敷，即可止血。再次测量缺损血管长度，修剪过长的人造血管，再以同法吻合远端动脉，最终一针先不打结，放远端血管夹，使血管内的空气及凝血块排出后再打结，再松近端血管夹，人造血管充盈，远端动脉搏动有力，检查吻合伤口无渗漏、血

4、管平直，将人造血管置于血供丰富的组织上，逐层缝合伤口，伤口内放置引流管引流。术后护理：术后将患肢以石膏托固定于血管无张力位1个月、消炎、止痛、抗血小板凝集，保温，亲密视察患肢血运。 结 果 在本组应用人造血管的病例中，术后即时通畅率100%，肢体温度回复，甲床血运正常，足背或桡动脉搏动可触及，无1例发生肌间隔综合症。术后两个月通畅率100%。随访113年，20例患者，术后1年，彩超显示20例患者的移植血管均通畅，术后5年彩超显示有2例患者移植血管拴塞，术后第13年彩超显示有4例患者移植血管栓塞，但患者患肢血运良好，可胜任原工作。 讨 论 早期诊断：对于四肢血管损伤救治的效果关键在于缩短损伤后至

5、血管再通的时限，所以早期诊断，快速治疗尤为重要。对于开放性损伤，伤口内有搏动性出血或出血较多，肢体缺血症状、体征明显者（四肢苍白、难受、皮温低、远端动脉搏动消逝或减弱），诊断并无困难，但对于伤口小或者闭合性损伤者，且缺血症状不显著者，诊断就比较困难，应提高警惕，已有文献报道此类患者占血管损伤的27%1，认为着重视察双侧肢体的不对称性如皮温、颜色、动脉搏动强弱、多普勒波形、动脉流速、双侧踝肱指数等的差异，短时间视察及处理无好转或恶化时，应行探查术，以免因缺血时间过长，造成肢体坏死。本组有1例患者，窝处被汽车摇把打伤，窝处有小伤口，出血不多，查体时发觉患肢皮温低，足背动脉搏动存在，但较健侧弱，甲床

6、毛细血管充盈时间延长，多普勒听诊血流声减弱，考虑有动脉损伤，行探查术，术中见动脉近端有搏动，中间变细，血管外膜完整，但内膜完全断裂，内有血栓堵塞，行人造血管桥接，患肢血循环得到明显改善。 人造血管的选择，血管损伤后，缺损3cm的，应争取干脆吻合，吻合口2周可愈合，如破损3cm应实行血管移植修复。目前运用较多的人造血管有涤纶、聚四氟乙烯及真丝人造血管，它们各有特点：涤纶人造血管在移植以后，内壁可形成0.81mm的内膜，聚四氟乙烯和直真丝人造血管移植后内壁形成0.20.3mm的内膜2，故涤纶人造血管主要用于直径较粗的血管损伤如、肱动脉以上的血管的修复，聚四氟乙烯和真丝血管可用于直径较细的动脉损伤的

7、修复。由于人造血管在移植后产生薄内膜，使得实际内径变小，所以在移植时应选用直径比损伤血管直径大一些的人造血管，依据流体力学原理，在血流量不变时，流速与半径的平方成正比（VQ/r2），血管直径越大，血流速越慢，故血流在直径较大的人造血管内流速减慢，使血管细胞沉积在人造血管壁上，形成血栓，可导致血管移植失败，所以选择人造血管的直径不能过大，又不能过小，一般人造血管与宿主动脉的直径比以1.4:1为宜，在股动脉移植血管直径不8mm，动脉不6mm，才能在移植后，人造血管管腔既不狭窄，又不易形成血栓，使移植血管能保持长期畅通。 人造血管移植愈合时间，人造血管移植后，内壁首先形成一薄层纤维素膜状物，保持血管

8、通畅，在血管外壁成纤维细胞聚集形成纤维膜，同时成纤维细胞通过人造血管管壁上的微孔进入血管内壁，毛细血管也随之向内长入，当成纤维细胞成熟机化后，人造血管内外壁均为一层光滑的新内膜所覆盖，此时血管内外壁均为一层纤维膜包袱，人造血管只起到支架的作用，从而保证了人造血管移植的永久性。此过程大约须要30天，故人造血管移植后，应固定患肢于移植血管无张力位30天，以利于血管愈合。 人造血管的畅通率，据文献报道，人造血管移植后，1年通畅率70%，3年通畅率60%，5年通畅率40%，7年通畅率35%，本组病例即时通畅率100%，术后1年移植血管通畅率100%，术后5年移植血管有2例闭塞，术后13年移植血管闭塞4

9、例，但患者肢体无缺血表现，这可能与人造血管渐渐闭塞的过程中，肢体的侧支循环渐渐完善，使肢体得以有效循环血量有关。 救治依次、严峻创伤的特点确定了手术须要多科室协作，虽然血管重建是争分夺秒的，但是稳定骨支架也对血管修复的成败有肯定影响，因此术中血管转流管的运用尤为重要：可以刚好复原远端血供，削减肢体的坏死率和并发症；视察远端肢体于血供复原后的改变，确定是否有血管重建的必要；可以给其他科室供应处理相关并发症的时间。 人造血管移植失败的缘由：术中清创不彻底，造成血栓及继发感染；人造血管的口径选择不当，使吻合发生困难，术后易发生动脉撕裂或动脉壁劳损，引起与人造血管相连的近端动脉壁裂开或动脉瘤形成；人造血管长度选择不当，使吻合口处张力过大或血管扭曲；术中未将人造血管置于血运丰富的组织中，使血管内外膜形成发生困难，继发感染；术中止血不彻底，术后引流不畅，形成血肿压迫；吻合血管技术不良。 参考文献 1 Drapanas T,Hewitt,WeiRert RF,et al.Civilian Vascalarinjures:a critical appraisal of three decade of management.Annsurg,1970,172:351-300. 2 冯友贤.主编.血管外科学.上海:上海科学技术出版社,1992:28.