医疗保险门诊特殊病种管理办法(42号)doc-本溪市基本33788.docx

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1、垫劳社发（22009）442号垫江县劳动动和社会保保障局关于印发垫江县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊费用管管理办法的的通知各乡镇社保保所，各定定点医疗机机构：我县城镇职职工医疗保保险特殊病种门诊费费用管理办办法自20003年12月1日实施施以来，经经过五年多多的运行，大大大减轻了了严重慢性性病人员需需长期服药药的个人负负担。为了了进一步规规范特殊病病种门诊医医疗，我局制定了了垫江县县城镇职工工基本医疗疗保险特殊殊病种门诊诊费用管理理办法，现印发你你们, 并并提出如下下意见，请一并执行行。一、从20009年开开始，城镇镇职工基本本医疗门诊诊特殊病种种申报时间间为每个奇奇数年度（即即20099年

2、、20111年、20113年并以此类推推）- 10 -的10月11日至300日，过期期不再受理理，以后评评审时间没没有变化不不再另行通通知。经县县劳动保障障局特殊病病鉴定小组组（以下称称特病鉴定定小组）评评审合格的的人员于当当年12月月向社会公公示，公示示无异议的的于次年11月份开始始享受相关关待遇。对对评审不合合格人员的的材料予以以退回。二、申报患患者必须按按要求提供供有关的申申报材料并并作为进行行相应特殊殊病体检的的参考依据据，特病鉴鉴定小组将将组织专家家进行评审审，评审结结果作为最最终评审依依据。三、医疗保保险经办机机构将分期期分批对已已享受门诊诊特殊疾病病待遇部分分人员进行行体检、复复

3、审，并将将体检结果果作为是否否继续享受受门诊特殊殊疾病的依依据。四、患两种种或两种以以上规定的的门诊特殊殊疾病的参参保人员，申申报时只能能选报一种种门诊特殊殊疾病，填填写不清或或填写两种种以上的，特特病鉴定小小组不予受受理。五、对于未未按时间足足额缴纳医医疗保险费费的单位，相相应暂停该该单位参保保人员享受受门诊特殊殊疾病待遇遇。六、有关要要求：（一）各参参保单位、定定点医疗机机构和药店店要高度重重视，切实实做好宣传传工作，及及时将有关关规定传达达到职工，特特别是退休休职工和患患有门诊特特殊疾病的的参保人员员（破产、改改制单位由由主管部门门负责），严严格把好申申报关。凡凡未将本通通知传达到到参保

4、职工工或严格把把握申报关关口的单位位，将相应应暂停该单单位门诊特特殊疾病患患者的待遇遇，由此造造成的后果果由相应单单位自行承承担。（二）各定定点医疗机机构及相关关医务人员员和申报个个人，要认认真学习门诊特特殊疾病的的有关政策策，了解掌掌握门诊特特殊疾病的的范围、病病史时间要要求和诊断断界定标准准，如实填填写或出据据相关凭证证材料，严严禁弄虚作作假。凡提提供虚假证证明、病史史资料、检检查及体检检报告经查查实的，除除严肃追究究有关定点点医疗机构构、申报单单位及申报报个人的责责任,并按按有关规定定进行处罚罚外，同时时纳入对各各定点医疗疗机构年度度考核一票票否决内容容。（三）医疗疗保险经办办机构要认认

5、真做好门门诊特殊疾疾病评审的的组织、落落实及享受受门诊特殊殊疾病待遇遇人员的管管理工作，做做到公开、公公平、公正正。七、本办法法从公布之之日起施行行。附件：1. 垫江县县城镇职工工基本医疗疗保险门诊诊特殊病种种鉴定小组组成员名单单2.垫江县县城镇职工工基本医疗疗保险特殊殊病种门诊诊费用管理理办法。垫江县劳动动社社会保保障局二九年年八月十日主题词：基基本医疗 特殊疾疾病 办办法 通通知抄送：县级级各部门，各各乡镇人民民政府。垫江县劳动动和社会保保障局办公公室 20009年8月月10日印印发（共印1550份）附件1： 垫江县城镇镇职工基本本医疗保险险门诊特殊殊病种鉴定定小组成员员名单：组 长：陈云

6、峰 垫江江县劳动和和社会保障障局局长 副副组长：黄黄开炳 垫江县县劳动和社社会保障局局副局长 刘刘 凌 垫江江县社会保保险局局长长 成成 员：黎晓明 垫江江县社会保保险局副局局长 徐徐俊凡 垫江县县劳动和社社会保障局局行政审批批科科长 刘刘 凯 垫垫江县社会会保险局医医保科科长长 有有关医疗专专家人员335名（在在医疗专家家库随机抽抽签而定）附件2：垫江县城镇镇职工基本本医疗保险险特殊病种种门诊费用管管理办法为规范我县县城镇职工工基本医疗疗保险特殊殊病种门诊诊费用的管管理，完善善门诊特殊殊病种管理理制度，确确保医疗保保险统筹基基金支出更更加合理，根根据重庆庆市劳动局局、重庆市市卫生局关关于印发

7、的通知（渝渝劳发11999166号号文件）精精神，制定定本办法。一、门诊特特殊病种范范围参加城镇职职工基本医医疗保险人人员患下列列疾病且病病情达到准准入标准的的，可享受受门诊特殊殊病种医疗疗待遇：（一）脑出出血、脑血血栓后遗症症；（二）晚期期癌症(恶恶性肿瘤)的放、化化疗及镇痛痛治疗；（三）糖尿尿病伴严重重并发症；（四）晚期期尿毒症；（五）肝、肾肾、骨髓移移植术后的的排异治疗疗；（六）精神神病；（七）系统统性红斑狼狼疮；（八）冠心心病；（九）慢性性高血压（期以上）；二、门诊特特殊病种认认定办法凡申报门诊诊特殊病种种的参保人人员，需经经垫江县劳劳动保障局局特殊病种种鉴定小组组（以下称称特病鉴定定

8、小组）评评审后进行行认定。特特病鉴定小小组聘请具具有副主任任医师资格格以上的专专科医生组组成专家会会诊小组，根根据特殊病病种准入标标准开展门门诊特殊病病种会诊认认定工作。特特病鉴定小小组审核认认定后，由由医疗保险险经办机构构发给特特殊病种证证并注册册登记，享享受门诊特特殊病种医医疗待遇。三、认定程程序（一）申报报材料申报门诊特特殊病种会会诊认定的的参保人员员，申报时时应提供本本人书面申申请、本人人身份证复复印件、医医疗保险IIC卡复印印件（以个个人身份参参保人员除除外）、县县级（含）以以上定点医医院发给的的本人病历历（门诊病病历原件，住住院病历复复印件并加加盖医院公公章）、诊诊断书、化化验单、

9、病病理报告单单、影像片片及诊断报报告单等，已已享受特殊殊病种待遇遇的人员还还需提供原原有的特殊殊病种审批批表。（二）申报报方式从20099年开始，申申报时间为为每个奇数数年度的110月1日日至30日日，过期不不再受理，以以后评审时时间没有变变化不再另另行通知。参参保人员在在申报时间间内将申报报材料送交交特病鉴定定小组，对对申报材料料不全或不不符合标准准的予以退退回。异地地安置人员员和长期驻驻外机构工工作人员申申报门诊特特殊病种，还还须提供居居住地县级级（含）以以上医院出出据的近期期相关病情情、病史资资料。四、结果公公示特病鉴定小小组审核认认定结果在在申报年度度的12月月公布，审审核合格的的参保

10、人员员在接到通通知后5日日内持本人人居民身份份证、医疗疗保险ICC卡到医疗疗保险经办办机构办理理特殊病种种相关证件件。医疗保保险经办机机构负责建建立门诊特特殊病种参参保人员资资料数据库库。五、复查认认定以下情况需需重新复查查认定：（一） 本本办法实施施前原享受受门诊特殊殊病种待遇遇的；（二） 已已鉴定为特特殊病种需需增加合并并症认定的的；（三） 特特殊病种鉴鉴定满两年年的。六、争议处处理申报门诊特特殊病种的的参保人员员，对会诊诊认定结果果有异议的的，本人可可向特病鉴鉴定小组申申请重新会会诊。七、享受门门诊特殊病病种待遇的的时间申报门诊特特殊病种的的参保人员员，经会诊诊认定达到到准入标准准的，从

11、申申报次年的的1月起，享享受门诊特特殊病种医医疗待遇。本办法实施施前，原享享受门诊特特殊病种医医疗待遇的的参保人员员，经复查查会诊认定定未达到准准入标准的的，从复查查会诊认定定的次月起起不再享受受门诊特殊殊病种医疗疗待遇。原享受门诊诊特殊病种种医疗待遇遇的参保人人员应在特特病鉴定小小组指定的的时间内参参加复查会会诊，逾期期不复查者者不再享受受门诊特殊殊病种医疗疗待遇。八、门诊特特殊病种就就诊管理（一）享受受门诊特殊殊病种医疗疗待遇的参参保人员，应应到指定的的特殊病种种定点医疗疗机构就诊诊，并出示示医疗保险险IC卡及及特殊病病种证。定定点医疗机机构要按照照医疗保险险经办机构构与定点医医疗机构签签

12、订的医医疗保险服服务协议的的规定，对对享受门诊诊特殊病种种医疗待遇遇的参保人人员进行诊诊治。享受受特殊病门门诊医疗的的参保人员员在就医购购药时，只只能在我县县医疗保险险特殊病种种定点医疗疗机构门诊诊就医购药药或在特殊殊病种定点点药店购药药（定点药药店购药凭凭定点医疗疗机构专职职医生处方方）。不得得在非特殊殊病种定点点医疗机构构、药店就就医购药，否否则发生的的一切费用用自负（特特殊病种的的定点医疗疗机构和药药店名单另另行公布）。（二）门诊诊特殊病种种诊治医生生应具有五五年以上诊诊治该病种种的临床经经验，依据据患者特殊殊病种审核核表上填写写的病种及及并发症进进行检查和和治疗，所所用药品、诊诊疗项目

13、要要注明具体体名称，不不得滥用辅辅助药品或或扩大诊疗疗范围。不不属于门诊诊特殊病种种的用药或或诊疗项目目所发生的的医疗费用用，不能列列入门诊特特殊病种统统筹基金支支付范围。（三）门诊诊特殊病种种用药一次次购药量一一般不超过过15天，特特殊情况可可以适当延延长时间，但但最长不能能超过300天。单份份发票的总总金额不得得超过3550元。（四）特殊殊病种门诊诊用药范围围，按重庆庆市基本医医疗保险有有关规定执执行。“乙类药品品”和非医保保类药品，其其个人负担担比例与基基本医疗保保险规定相相同。检查查费、治疗疗费等暂不不纳入门诊诊特殊病种种报销范围围。（五）特殊殊病种门诊诊医疗费用用实行限额额控制，即即

14、癌症病患患者放化疗疗及镇痛治治疗、肾功功能衰竭病病人的透析析治疗、器器官移植的的抗排异治治疗，其医医疗费用本本年度发生生额最高不不得超过55000元元；其它特特殊疾病的的门诊医疗疗费用本年年度最高不不得超过33000元元，否则其其超过部分分不予报销销。以后，特特殊病种门门诊医疗费费的限额可可根据实际际情况作相相应调整并并公布。须由医疗保保险统筹基基金支付的的特殊病种种门诊医药药费的报销销标准为：10000元以下的的扣除起付付标准3000元，然然后在职职职工按655%报销，退退休（职）职职工按700%报销；10000元以上的的扣除起付付标准5000元，然然后在职职职工按600%报销，退退休（职）

15、职职工按655%报销。（六）经会会诊认定达达到门诊特特殊病种准准入标准的的异地安置置人员和长长期驻外机机构工作人人员，需在在当地就诊诊治疗的，可可在居住地地选择一家家当地社保保部门确定定的定点医医疗机构（二二级（含）以以上）就诊诊治疗，报报医疗保险险经办机构构备案。在在非备案医医疗机构发发生的医疗疗费用不予予核销。（七）医疗疗保险经办办机构要实实时监督检检查特殊病病种定点医医疗机构的的管理情况况。发现有有弄虚作假假、骗取医医疗保险基基金现象，属属于定点医医疗机构责责任的，要要予以警告告，并按协协议进行处处罚，问题题严重的要要取消其定定点资格；属于参保保人员责任任的，将核核销费用予予以追回，同同

16、时取消其其享受门诊诊特殊病种种待遇资格格，并依照照有关规定定追究相关关单位和人人员的责任任。九、其它事事宜（一）原垫垫江县城镇镇职工基本本医疗保险险特殊病的的门诊费用用报销结算算办法（垫垫劳社发2200366号）、关关于加强基基本医疗保保险特殊病病门诊医疗疗管理的通通知（垫垫劳社发2200416号）从从本办法公公布之日起起作废。（二）本办办法由县劳劳动和社会会保障局负负责解释。垫江县基本本医疗保险险特殊病种种审批表姓 名年龄性 别类别单位名称身份证号码码联系电话详细通讯地地址申请门诊特特殊病种名名称主经病史及及治疗经过过疾病疾病依依据二级以上医医院提供的的：医疗终结诊诊断书： 张；近两年病历历资料： 张；X光照片： 张；化验单： 张；特殊检查单单： 张。其他：专家诊断意意见：二O 年 月 日特病鉴定小小组审批意意见：（章）二O 年 月 日