99医院感染管理组织结构及职能部门职责34177.docx

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1、医院感染管理组织结构及职能部门职责第一部分 医院感染管理组织、制度及职责一、管理网网络（一）医院院感染管管理委员员会科室感感染管理理小组（二）、医医院感染染管理委委员会名名单主 任：何何勇毅（业业务副院院长）副 主 任任：刘业业辉（医务科科科长）马玉清清（总护护长、医医院感染染管理兼兼职人员员）委员：黄小小波、向向异、谢谢卫英，李李燕婷、郭郭丽旬、刘刘丽华、李李宇剑、马马彩珍、黄黄满财、颜颜琴、谢谢赛华、钟钟敬文、张张惠秋（三）、科科室感染染管理小小组综合科：黄黄小波（综综合科主主任）、向异异（外科科主任）、谢卫卫英（护长）妇产科：李李燕婷（主任）、郭丽旬（护长）手术室：刘刘丽华（护长）功能科

2、：李李宇剑（主任）、吴吴启海（XX光组长长）药剂科：马马彩珍（主主任）门急诊：颜颜琴（主任）、谢赛赛华（护长）防保科：钟钟敬文（主主任）后勤科：张张惠秋（科长）、黄黄满财（办办公室主主任）二、医院感感染管理理委员会会工作职职责1、认真贯贯彻医院院感染管管理方面面的法律律法规及及技术规规范、标标准，制制定本院院预防和和控制医医院感染染的规章章制度并并监督实实施；2、根据预预防医院院感染和和卫生学学要求，对对医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见；3、研究并并确定本本院感染染管理工工作计划划，并对对计划实实施进行行考核和和评价；4、研究

3、并并确定本本院感染染重点部部门、重重点环节节、重点点流程、危危险因素素以及采采取的干干预措施施，明确确各有关关部门、人人员在预预防和控控制医院院感染工工作中的的责任；5、研究并并制定本本院发生生医院感感染暴发发及出现现不明原原因传染染性疾病病或者特特殊病原原体感染染病例等等事件的的控制预预案；6、建立会会议制度度，定期期研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的问题；7、根据本本院病原原体特点点和耐药药现状,配合药药事管理理委员会会提出合合理使用用抗菌药药物的指指导意见见；8、其他有有关医院院感染管管理的重重要事宜宜。三、科室感感染管理理小组工工作职责责1、科主任任作为第第一责任任人，

4、全全面负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作。2、根据本本科室医医院感染染管理工工作特点点，制定定医院感感染相关关管理制制度，并并组织实实施。3、对本科科室的医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。4、发现医医院感染染散发病病例时，分分管医生生及时填填写医院院感染病病例调查查表244小时内内上报感感染管理理科；发发现医院院感染暴暴发流行行时，及及时报告告感染管管理科，并并积极协协助调查查，采取取控制措措施。5、监督指指导本科科室合理理应用抗抗菌药物物。6、组织本本科室医医院感染染预防控控制知识识培训和和医务人人员的职职业防护护工作。7、

5、监督指指导本科科室医务务人员执执行无菌菌操作技技术规程程和消毒毒隔离制制度。8、负责本本科室医医疗废物物的管理理工作。9、对本科科室保洁洁员、配配膳员、陪陪护人员员、探视视者等进进行有关关医院感感染管理理的卫生生宣教和和督导。10、负责责其他医医院感染染管理的的相关工工作。四、医院感感染管理理兼职人人员工作作职责1、制定全全院医院院感染控控制规划划、工作作计划及及管理制制度，经经批准后后组织实实施、监监督和评评价。2、负责全全院各级级各类人人员预防防、控制制医院感感染知识识与技能能的培训训、考核核。3、负责进进行医院院感染发发病情况况的监测测，定期期对医院院的环境境卫生学学、消毒毒、灭菌菌效果

6、进进行监督督、监测测，及时时汇总、分分析监测测结果，发发现问题题，制定定控制措措施，并并督导实实施。4、对医院院发生的的医院感感染流行行、暴发发进行调调查分析析，提出出控制措措施，组组织实施施并及时时向院领领导报告告。5、参与药药事委员员会关于于抗感染染药物应应用的管管理，协协助拟定定合理用用药的规规章制度度，并参参与监督督实施。6、对购入入消毒药药械，一一次性使使用医疗疗、卫生生用品进进行审核核，对其其储存、使使用及用用后处理理进行监监督。7、定期向向主管领领导和医医院感染染管理委委员会上上报医院院感染控控制的动动态，并并向全院院各科通通报。五、医务科科在医院院感染管管理工作作中的职职责1、

7、协助组组织医师师和医技技部门人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。2、监督、指指导医师师和医技技人员严严格执行行无菌技技术操作作规程、抗抗感染药药物合理理应用、一一次性医医疗用品品的管理理等有关关医院感感染管理理的制度度。3、发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，统统筹协调调感染科科组织相相关科室室、部门门开展感感染调查查与控制制的工作作；根据据需要进进行医师师人力调调配；组组织对病病人的治治疗和善善后处。六、护理部部在医院院感染管管理工作作中的职职责1、协助组组织全院院护理人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。2、监督、指指导护理理人员严严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒、灭

8、菌菌与隔离离、一次次性使用用医疗用用品的管管理等有有关医院院感染管管理的规规章制度度。3、发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，根根据需要要进行护护士人员员调配。七、后勤科科在医院院感染管管理工作作中的职职责1、负责组组织医院院废弃物物的收集集、运送送及无害害化处理理工作。2、负责组组织污水水的处理理、排放放工作，符符合国家家污水水排放标标准要要求。3、监督医医院膳食食科的卫卫生管理理工作，符符合中中华人民民共和国国食品卫卫生法要要求。八、药剂科科在医院院感染管管理工作作中的职职责1、负责本本院抗感感染药物物的应用用管理，定定期总结结、分析析和通报报应用情情况。2、及时为为临床提提供抗感感染药

9、物物信息。3、督促临临床人员员严格执执行抗感感染药物物应用的的管理制制度和应应用原则则。九、检验科科在医院院感染管管理工作作中的职职责1、负责医医院感染染常规微微生物学学监测。2、开展医医院感染染病原微微生物的的培养、分分离鉴定定、药敏敏试验及及特殊病病原体的的耐药性性监测，定定期总结结、分析析，向有有关部门门反馈,并向全全院公布布。3、发生医医院感染染流行或或暴发时时，承担担相关检检测工作作。十、医务人人员在医医院感染染管理中中的职责责1、严格执执行无菌菌技术操操作规程程等医院院感染管管理的各各项规章章制度。2、掌握抗抗感染药药物临床床合理应应用原则则,做到到合理使使用。3、掌握医医院感染染

10、诊断标标准。4、发现医医院感染染病例,及时送送病原学学检验及及药敏试试验,查查找感染染源、感感染途径径,控制制蔓延,积极治治疗病人人,如实实填表报报告发现现有医院院感染流流行趋势势时,及及时报告告感染管管理科,并协助助调查。发发现法定定传染病病,按传传染病防防治法的的规定报报告。5、参加预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。6、掌握自自我防护护知识,正确进进行各项项技术操操作，预预防锐器器刺伤。十一、医院院感染知知识培训训、会议议制度1、医院感感染管理理专职人人员：参参加国家家、省（部部）、市市（局）的的培训、学学习。2、对新分分配到院院医务人人员进行行医院感感染知识识的岗前前培训，时时间不

11、少少于3个个学时，并并进行考考试。3、定期召召开医院院感染管管理委员员会会议议及科室室监控小小组成员员会议，学学习医院院感染管管理的新新知识、新新进展、法法律、法法规；通通报医院院感染管管理工作作信息；制定和和修改医医院感染染管理制制度；处处理医院院感染应应急事件件等。4、不定期期地对全全院医务务、管理理、工勤勤人员进进行预防防、控制制医院感感染知识识的培训。第二部分 医院院感染管管理各项项规章制制度一、医院感感染管理理制度1、认真贯贯彻执行行中华华人民共共和国传传染病防防治法、医医院感染染管理办办法、消消毒管理理办法、消消毒技术术规范等等法律法法规的有有关规定定。医院院成立医医院感染染管理委

12、委员会，全全面指导导医院感感染管理理工作。2、建立健健全医院院感染管管理委员员会和临临床科室室感染管管理小组组二级监控控管理体体系，并并认真履履行职责责 。3、建立医医院感染染管理责责任制，制制定并落落实医院院感染管管理的各各项规章章制度、工工作规范范和工作作标准。4、制订医医院感染染监控方方案，并并组织具具体实施施，定期期或不定定期进行行监督检检查或质质量评价价。5、对医务务人员的的消毒、隔隔离技术术操作进进行定期期考核与与评价，督督促各科科室做好好医院感感染管理理工作。6、建立医医院感染染预防和和控制在在职教育育制度，定定期对医医务人员员进行医医院感染染管理知知识及职职业防护护知识教教育。

13、7、医院须须建立重重点部门门（如手手术室、消消毒供应应中心、产产房、婴婴儿室、口腔科、内窥镜室等）的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度和措施，定期检查。8、全面开开展住院院病人医医院感染染发病情情况监测测及医院院感染漏漏报调查查。并定定期分析析评价及及时向有有关部门门反馈信信息，采采取有效效措施，减减少各种种医院感感染的危危险因素素，降低低医院感感染率，将将院内感感染率控控制在88%以内内, 漏漏报率控控制在110%以以内。9、参与医医院抗菌菌药物临临床应用用的管理理工作。10、开展展消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器器具相关关证明的的审核工工作。11、按照照医疗疗废物管管理条例例、

14、医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法的的规定对对医疗废废物加强强有效的的管理，建建立医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外事故故的应急急预案。二、医院感感染管理理质量控控制制度度1、加强我我院医院院感染工工作的监监督管理理，降低低医院感感染率，预预防医院院感染的的流行和和暴发，确确保医疗疗质量安安全。2、感染管管理组织织：分二二级质控控组织，医医院感染染管理委委员会为为一级质质控组织织；各科科室管理理小组为为二级质控控组织。3、成员组组成：一一级组织织有感染染管理科科兼职人人员和委委员会成成员组成成；二级级组织有有各科室室管理小小组成员员组成。4、质控标标准：按按照医院医医院感染染管理工工

15、作考核核标准。5、质控频频次：一一级质控控组织每每季度检检查一次次；二级质控控组织每每月检查查一次；感染管管理科兼兼职人员员不定期期抽查，均有记录。6、奖惩办办法：各各质控组组织将检检查的结结果、存存在的问问题及处处理措施施现场进进行反馈馈，并由由科室负负责人确确认签字字，每季季度书面面反馈。检检查分数数累计记记分，报报医院质质量控制制委员会会，与科科室绩效效考核办办法挂钩钩。三、医院感感染管理理在职教教育与培培训制度度1、医院各各科感染染管理科科专职人人员必须须加强在在职教育育，提高高自身的的业务素素质，科科内每月月组织业业务学习习，医院院感染兼兼职人员员参加市市区级卫生生部门组组织的医医院

16、感染染学习班班。2、医院感感染知识识的全员员培训：每年对对全院医医务人员员进行医医院感染染知识普普及教育育，强化化医院感感染预防防意识。培培训方式式有：（1）专家家讲课（22）医院院感染管管理科组组织学习习班（3）试卷卷问答（44）科室室组织学学习和自自学相结结合3、医院感感染管理理科与医医务科、护护理部等等相关部部门一同同组织全全院各级级人员进进行医院院感染法法律法规规、医院院感染管管理工作作规范和和标准、专专业知识识培训。4、医院感感染兼职职人员应应当具备备医院感感染预防防与控制制的专业业知识，指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。5、定期举举办医院院感染预预防与控控制学习习班，加加强有

17、关关医院感感染基础础知识的的学习，使使医务人人员掌握握与本职职工作相相关的医医院感染染预防与与控制方方面的知知识，落落实医院院感染管管理规章章制度、工工作规范范和要求求。工勤勤人员应应当掌握握有关预预防和控控制医院院感染的的消毒隔隔离知识识，并在在工作中中正确应应用。医医务人员员医院感感染相关关知识的的培训每每年不少少于6学学时。5、对新上上岗人员员，进行行医院感感染方面面有关知知识的岗岗前培训训，每年年不少于于3学时时，未经经培训不不得上岗岗。四、医务人人员手卫卫生管理理制度在医院感染染传播途途径中，医医务人员员的手是是造成医医院内感感染的重重要原因因。规范范洗手及及手消毒毒方法，加加强手部

18、部卫生的的监管力力度，是是控制医医院感染染的一项项重要措措施，也也是对患患者和医医务人员员实行双双向保护护的有力力手段。1、定期开开展手卫卫生工作作的全员员性培训训，增强强预防医医院感染染的意识识，掌握握手卫生生知识，保保证洗手手与手消消毒效果果。2、医院感感染管理理科应加加强对本本院医务务人员手手卫生工工作的指指导，提提高医务务人员手手卫生的的依从性性。3、各科室室应当严严格执行行手卫生生制度，医医护人员员必须用用清洁的的手为病病人诊疗疗和护理理；诊疗疗后必须须清洁双双手，必必要时进进行手消消毒。4、配备有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施：如如流动水水、非手手触式水水龙头、洗洗手液/肥皂

19、、速速干手消消毒剂设设施等。干干手物品品或者设设施应当当避免造造成二次次污染。5、外科手手卫生设设施配置置除必须须符合上上述要求求外，用用于刷手手的海绵绵、毛刷刷等用具具，应当当一用一一灭菌或或者一次次性使用用，洗手手池应每每日清洁洁。7、医务人人员在下下列情况况下应当当洗手：7.1直接接接触每每个患者者前后，接接触不同同患者之之间，从从同一患患者身体体的污染染部位移移动到清清洁部位位时，接接触特殊殊易感患患者前后后；7.2接触触患者黏黏膜、破破损皮肤肤或伤口口前后，接接触患者者的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤伤口敷料料之后；7.3穿脱脱隔离衣衣前后，摘摘手套后后；7.4进行行无菌操操

20、作前后后，接触触清洁、无无菌物品品之前，处处理污染染物品之之后；7.5手有有可见的的污染物物或者被被病人的的血液、体体液污染染后。8、医务人人员在下下列情况况时应当当进行手手消毒：8.1检查查、治疗疗、护理理免疫功功能低下下的病人人之前；8.2出入入隔离病病房、烧烧伤病房房、新生生儿病房房和感染染性疾病病科等医医院感染染重点部部门前后后；8.3接触触具有传传染性的的血液、体体液和分分泌物以以及被传传染性致致病微生生物污染染物品后后；8.4双手手直接为为传染病病病人进进行检查查、治疗疗、护理理或处理理传染病病人污物物之后；8.5需双双手保持持较长时时间抗菌菌活性时时。9、医务人人员洗手手的方法法

21、：医务人员应应按照正正确的七七步洗手手法，采采用流动动水洗手手，使双双手充分分浸湿，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。10、医务务人员进进行侵入入性操作作时应当当戴无菌菌手套，戴戴手套前前后应当当洗手。一一次性无无菌手套套不得重重复使用用。11、选用用的手消消毒剂应应当符合合国家有有关规定定，外科科手消毒毒剂的出出液器应应当采用用非接触触式，洗洗手后应应使用无无菌巾擦擦手，盛盛装无菌菌巾的容容器应当当

22、干燥、并并保持无无菌。五、医院感感染消毒毒隔离制制度1、医务人人员必须须遵守消消毒灭菌菌原则，进进入人体体无菌组组织、器器官、腔腔隙，或或接触人人体破损损皮肤、破破损黏膜膜、组织织的诊疗疗器械、器器具和物物品应进进行灭菌菌；接触触完整皮皮肤、完完整黏膜膜的诊疗疗器械、器器具和物物品应进进行消毒毒。重复复使用的的诊疗器器材和物物品，使使用后先先清洁，再再进行消消毒或灭灭菌；特特殊感染染病人（朊朊毒体、气气性坏疽疽、突发发原因不不明的传传染病病病原体）宜宜选用一一次性使使用诊疗疗器械和和器具物物品，使使用后需需重复使使用时应应先消毒毒，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。所所有诊疗疗器械在在检修前

23、前应先经经消毒或或灭菌处处理。2、根据物物品的性性能选用用物理或或化学方方法进行行消毒灭灭菌。3、使用化化学消毒毒剂必须须了解消消毒剂的的性能、作作用、使使用方法法、影响响灭菌或或消毒效效果的因因素等，配配制时注注意有效效浓度，并并按要求求进行监监测。更更换灭菌菌剂时，必必须对用用于浸泡泡灭菌物物品的容容器进行行灭菌处处理。4、病人使使用的氧氧气湿化化瓶、呼呼吸机面面罩、管管路和婴婴儿温箱箱等要一一人一用用一消毒毒。使用用后用5500mmgLL有效氯氯消毒液液浸泡330miin后，清清洗、晾晾干保存存于消毒毒物品柜柜内，出出示“已消毒毒”标记，并并注明消消毒日期期，有效效期为77天。湿湿化液应

24、应为冷开开水或灭灭菌水，使用中的湿化瓶水每日更换。5、手部皮皮肤的清清洁和消消毒应按按照医医务人员员手卫生生规范的的具体要要求执行行。6、体温计计用后应应用755%酒精精浸泡消毒毒处理，晾晾干备用用。7、加强各各类监护护仪器设设备、卫卫生材料料等的清清洁与消消毒管理理。监护护仪器的的表面每每日清洁洁一次，勿勿使液体体进入仪仪器内部部。8、医疗废废物置黄黄色塑料料袋内，传传染性废废物置有有明显标标识的双双层黄色色塑料袋袋内，封封闭运送送，医疗疗废物与与生活垃垃圾应分分开装运运。9、各临床床科室应应在实施施标准预预防的基基础上，根根据不同同情况，对对传染病病人和特特殊感染染病人采采取相应应隔离措措

25、施。10、各种种治疗、护护理及换换药操作作应按清清洁伤口口、感染染伤口、隔隔离伤口口依次进进行，特特殊感染染伤口如如炭疽、气气性坏疽疽、破伤伤风等应应就地（诊诊室或病病室）严严格隔离离，处置置后进行行严格终终末消毒毒，更换换后的敷敷料不得得进入换换药室。感感染性敷敷料应放放在双层层黄色防防渗漏的的包装袋袋内，及及时送医医疗废物物暂存站站。11、对传传染病患患者及其其用物按按传染病病管理的的有关规规定采取取相应的的消毒隔隔离和处处理措施施。12、地面面的清洁洁与消毒毒：地面面无明显显污染时时，采用用湿式清清洁；当当地面受受到患者者血液、体体液等明明显污染染时，先先用吸湿湿材料去去除可见见的污染染

26、物，再再清洁和和消毒。当当有血迹迹、粪便便、体液液等污染染时，应应及时用用5000mgL含氯氯消毒剂剂擦拭消消毒。拖拖洗工具具应有不不同使用用区域的的标识，使使用后应应用5000mggL含氯氯消毒剂剂浸泡330miin后,清洗、晾晾干备用用。六、治疗室室、换药药室医院院感染管管理制度度1、布局合合理，清清洁区、污污染区分分区明确确，标识识清楚。2、设置流流动水洗洗手设备备或速干干手消毒毒剂，每每次注射射前后应应洗手或或消毒手手。3、在各室室进行治治疗操作作的医务务人员必必须严格格执行无无菌操作作规程，衣衣帽整齐齐，戴口口罩。进进行无菌菌操作前前应洗手手。 4、无无菌柜应应每日进进行清洁洁，无菌

27、菌物品按按日期依依次放入入柜内，有有效期内内使用，过过期物品品应重新新灭菌；一次性性使用无无菌用品品应除去去外包装装，分类类码放在在防尘良良好的无无菌柜内内。 55、注射射时必须须一人一一针一管管一带，用后后必须按按相关规规定将注注射针头头放入锐锐器盒内内，同时时注意做做好个人人职业防防护，防防止被针针头刺伤伤。 66、室内内每日用用5000mg/L有效效氯的含含氯消毒毒液擦拭拭操作台台面，地面无无明显污污染时， 采用湿湿式清洁洁；用紫紫外线消消毒室内内空气，定定时开窗窗通风，保保持室内内空气新新鲜。7、碘酒、酒酒精等消消毒液应应密闭存存放，每每周更换换二次，容容器每周周灭菌二二次。开开启的无

28、无菌敷料料罐等应应每日更更换并灭灭菌。 8、治治疗室使使用的持持物钳、持持物筒等等干燥保保存，每每4小时时更换，灭菌标识清楚，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 9、抽出的药液、启开的静脉输入液体必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。10、坚持持每日清清洁、消消毒制度度，地面面湿拭清清洁。七、医院感感染病例例监测报报告制度度1、医院感感染管理理科应对对住院病病人开展展医院感感染病例例感染监监测，以以掌握本本院医院院感染发发病率、多多发部位位、多发发科室、高高危因素素、病原原体特点点及耐药药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、诊断明

29、明确的感感染病例例，分管管医生应应于244小时内内认真填填报“医院感感染病历历调查表表”报告医医院感染染管理科科。3、确诊为为传染病病的医院院感染病病例，应应按中中华人民民共和国国传染病病防治法法有关关规定进进行报告告。4、临床医医护人员员发现有有医院感感染流行行趋势时时，立即即向医院院感染管管理科报报告，积积极调查查发病原原因，查查找感染染源和途途径，控控制蔓延延，采取取有效控控制措施施；确诊诊为医院院感染暴暴发时，按按照医医院感染染暴发报报告及处处置管理理规范进进行上报报。5、开展医医院感染染病例漏漏报监测测：由医医务科组组织兼职职医师成成立病例例检查小小组进行行出院病病人感染染病例漏漏报

30、抽查查每半年年一次。对对发生医医院感染染病例漏漏报、迟迟报、瞒瞒报的科科室将与与科室绩绩效考核核挂钩，每每漏报一一例，扣扣50分分。6、开展目目标性监监测：重重点监测测泌尿道道插管所所致的尿尿路感染染、动静静脉置管管所致的的血流感感染、多多重耐药药菌感染染病例的的监测，由由临床科科室兼职职医师负负责每天天监测住住院病人人，监测测时间66个月以以上。八、医院感感染暴发发报告制制度 1、按照卫卫生部医医院感染染管理办办法的的要求，对对医院内内发生33例同种种同源或或5例以以上临床床症候群群相似或或怀疑有有相同感感染源感感染的，各各临床医医院感染染管理小小组必须须立即报报告医院院感染管管理科。2、医

31、院感感染管理理科接到到报告后后应于22小时内内报告主主管院长长，协调调医务科科、护理理部、检检验科等等相关部部门参与与调查及及救治工工作。3、经调查查证实发发生医院院感染暴暴发时，医医院应于于12小小时内报报告从化化区卫生生行政管管理部门门及疾控控部门。4、临床科科室必须须及时查查找原因因，协助助调查，对对感染病病人进行行隔离并并采取相相应消毒毒措施，切切断感染染途径。5、确诊为为传染病病的病例例，按传传染病防防治法有有关规定定进行管管理和报报告。6、医院感感染管理理科必须须及时进进行流行行病学调调查处理理，证实实流行或或暴发，计计算罹患患率，查查找感染染源，查查找引起起感染的的原因，确确定传

32、播播途径，制制定、组组织、落落实控制制措施，分分析调查查资料，写写出调查查报告。7、调查报报告及时时报主管管院长，以以便进一一步采取取措施，降降低医院院感染造造成的危危害。8、其他医医院发生生医院感感染流行行或暴发发时，应应对本院院同类潜潜在危险险因素进进行调查查并采取取相应措措施。 九、 传传染病疫疫情报告告制度根据中华华人民共共和国传传染病防防治法及及其实施施办法制制定。1、接诊医医务人员员、预防防保健科科专管人人员为责责任疫情情报告人人，责任任报告人人及时、如如实报告告疫情。2、责任疫疫情报告告人发现现甲类传传染病和和乙类传传染病中中的传染染性非典典性肺炎炎、艾滋滋病、人人感染高高致病性

33、性禽流感感、肺炭炭疽病人人、 甲甲型H11N1流流感等病病原携带带者和疑疑似上述述所列传传染病病病人时，应应立即向向预防保保健科和和医务科科报告，同同时填写写传染病病报告卡卡，防保保科专管管人员接接到报告告，立即即向院领领导报告告，同时时向辖区区疾病控控制中心心电话报报告并通通过网络络向卫生生部直报报。感染染管理科科和医务务科立刻刻组织相相关医护护人员隔隔离救治治病人，并并组织专专家会诊诊，明确确诊断。3、在岗医医务人员员发现其其它乙类类传染病病病人、病病原携带带者和疑疑似病人人及丙类类传染病病病人时时，立即即填写传传染病报报告卡，按按时限报报告预防防保健科科，预防防保健科科专管人人员按规规定

34、时限限通过网网络直报报。4、责任疫疫情报告告人发现现传染病病暴发、流流行时，应应以最快快方式报报告医院院感染管管理科、预预防保健健科和医医务科，同同时附文文字分析析资料，以以最快的的通讯方方式向辖辖区疾病病控制中中心及卫卫生行政政机构报报告。5、医务人人员未经经允许，不不得将就就诊的传传染病人人的信息息公开。6、任何人人对传染染病疫情情不得隐隐瞒、谎谎报、缓缓报或授授意他人人隐瞒、谎谎报、缓缓报。十、医院感感染职业业防护制制度1、医务人人员应严严格遵守守国家有有关医务务人员职职业卫生生防护的的法律、法法规；掌掌握职业业卫生防防护的基基本知识识、预防防措施及及职业暴暴露后的的处理流流程和报报告程

35、序序。2、医务人人员要严严格遵循循标准预预防的原原则，认认定病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物均均具有传传染性，需需进行隔隔离，不不论是否否有明显显的血迹迹污染或或是否接接触非完完整的皮皮肤与粘粘膜，必必须采取取防护措措施。3、医务人人员应严严格执行行医院感感染管理理制度，做做好个人人防护和和公共环环境的保保护，完完成操作作或离开开工作区区域时应应及时摘摘手套并并洗手。4、工作人人员上岗岗要衣帽帽整洁，按按要求着着装（工工作帽、工工作服，必必要时戴戴口罩、手手套、隔隔离裤、隔隔离鞋、防防护镜、防防护面罩罩）。5、在进行行消毒工工作时工工作人员员应采取取自我防防护措施施，防止止因消毒毒操

36、作不不当可能能造成的的人身伤伤害。6、医务人人员严格格执行标标准预防防的相关关规定，熟熟悉职业业暴露的的处理流流程和报报告程序序。当出出现职业业暴露伤伤害时，应应遵循暴暴露后的的处理原原则，按按要求进进行报告告、登记记、评估估、预防防性治疗疗。7、医院感感染实行行分级防防护的原原则，确确保医护护人员的的职业安安全。8.1 基基本防护护：适用用于在医医院发热热门(急急)诊以以外普通通门诊从从事诊疗疗工作的的医、护护、技人人员。防护配备：白大衣衣、工作作裤、工工作鞋、戴戴工作帽帽和医用用口罩。防防护要求求：按照照标准预预防的原原则。8.2 加加强防护护：使用用于进行行接触血血液、体体液、排排泄物、

37、分分泌物等等可视污污染物的的操作时时的医、护护、技人人员；进进入传染染病区的的医、护护、技工工作人员员；传染染病流行行期间的的发热门门诊。着着装要求求：在基基本防护护的基础础上根据据诊疗危危险程度度，使用用以下防防护用品品：隔离离衣（进进入传染染病区时时）、防防护镜（进进入传染染病区时时，进行行可能被被体液喷喷溅操作作时）、外外科口罩罩（进入入传染病病区时）、手手套（医医技人员员皮肤破破损或接接触体液液、血液液可能污污染时）、面面罩（有有可能被被体液、血血液分泌泌物喷溅溅时）、鞋鞋套（进进入传染染病区）。8.3 严严密防护护：使用用于进行行有创操操作时，如如给呼吸吸道传染染病病人人进行气气管插

38、管管、切开开吸痰时时。防护护要求：在加强强防护的的基础上上，可使使用面罩罩。十一、病房房医院感感染管理理制度1、建立健健全本科科室医院院感染管管理规章章制度，有有健全的的科室医医院感染染监控小小组并履履行职责责。2、加强医医院感染染管理知知识培训训，医务务人员每每年参加加培训的的时间不不少于66小时，并并建立培培训记录录。3、各病区区应根据据需要设设置足够够的流动动水洗手手设施，洗洗手液、速速干手消消毒剂、干干手纸巾巾等配置置齐全。4、病室定定时开窗窗通气，保保持环境境整洁，空空气清新新，各病病室内门门窗、桌桌、椅、床床、柜等等保持清清洁、无无尘，各各种装备备、仪器器表面，应应每日清清洁或消消

39、毒，遇遇污染时时随时消消毒。5、病人安安置原则则：感染染病人与与非感染染病人分分开，同同类感染染病人相相对集中中，特殊殊感染病病人单独独安置并并采取相相应的隔隔离消毒毒措施。对对已确诊诊的传染染病人应应立即转转科或转转院隔离离治疗，在在未转出出之前，必必须采取取相应的的隔离措措施。6、严格遵遵守消毒毒隔离、无无菌操作作技术规规范。诊诊疗过程程中凡进进入人体体无菌组组织、器器官、腔腔隙，或或接触人人体破损损皮肤、破破损黏膜膜、组织织的诊疗疗器械、器器具和物物品应进进行灭菌菌；接触触完整皮皮肤、完完整黏膜膜的诊疗疗器械、器器具和物物品应进进行消毒毒。无菌菌物品在在有效期期内使用用，一次次性医疗疗用

40、品严严禁重复复使用。7、工作人人员应重重视职业业卫生防防护，诊诊疗、护护理操作作过程中中按规定定要求戴戴帽子、口口罩、手手套、穿穿隔离衣衣、防水水围裙等等；诊疗疗不同病病人前后后应洗手手或手消消毒，接接触病人人血液、体体液等应应戴手套套，脱手手套后应应洗手。8、严格按按照医院院感染病病例登记记报告制制度的要要求报告告医院感感染病例例，并及及时采取取相应的的控制措措施，避避免发生生医院感感染流行行或暴发发。9、加强使使用中消消毒剂、灭灭菌剂效效果监测测，重点点科室根根据相关关规定进进行环境境卫生学学监测。10、严格格按照卫卫生部抗抗菌药物物临床应应用指导导原则合合理应用用抗菌药药物。11、严格格

41、按照医医疗废物物管理办办法要要求进行行医疗废废物的分分类、收收集和运运送。交交接登记记内容完完善、资资料保存存齐全。12、加强强对陪护护人员进进行医院院感染防防控知识识的卫生生宣教。十二、多重重耐药菌菌感染消消毒隔离离制度多重耐药菌菌（MDDRO），主主要是指指对临床床使用的的一类或或多类抗抗菌药物物同时出出现耐药药的细菌菌。常见见多重耐耐药菌包包括耐甲甲氧西林林金黄色色葡萄球球菌（MMRSAA）、耐耐万古霉霉素肠球球菌（VVRE）、产产超广谱谱-内酰酰胺酶（EESBLLs）的的细菌、耐耐碳青霉霉烯肠杆杆菌科细细菌（CCRE）如如产NDDM-11和产KKPC的的细菌、耐耐碳青霉霉烯鲍曼曼不动杆

42、杆菌（CCR-AAB）、多多重耐药药/泛耐耐药铜绿绿假单胞胞菌（MMDR/PDRR-PAA）和艰艰难梭菌菌（CDD）等。对对耐药菌菌感染采采取的消消毒隔离离措施如如下。1、尽量对对多重耐耐药菌感感染患者者和定植植者实施施单间隔隔离，也也可将同同类多重重耐药菌菌感染者者或定植植者安置置在同一一房间。隔隔离病房房不足时时可行床床边隔离离，不能能与气管管插管、深深静脉留留置导管管、有开开放伤口口或免疫疫功能抑抑制患者者安置在在同一房房间。2、设置隔隔离病房房时，隔隔离房间间应粘贴贴接触隔隔离标识识，防止止无关人人员进入入。尽量量限制探探视人群群，并嘱嘱探视者者严格洗洗手或手手消毒。3、进行床床边隔离

43、离时，在在床栏上上标贴接接触隔离离标识，以以提醒医医务人员员以及家家属。当当实施床床旁隔离离时，应应先诊疗疗护理其其他患者者，多重重耐药菌菌感染者者安排在在最后。4、尽量减减少与感感染者或或定植者者接触的的医务人人员数量量。每班班次诊疗疗护理患患者的医医生、护护士相对对固定，所所有诊疗疗尽可能能由他们们完成，包包括标本本的采集集。5、医务人人员对患患者实施施诊疗护护理活动动过程中中，应当当严格遵遵循医医务人员员手卫生生规范。6、在实施施诊疗护护理操作作中，有有可能接接触患者者的伤口口、溃烂烂面、黏黏膜、体体液、引引流液、分分泌物、排排泄物时时，应当当戴手套套。预计计与病人人或其环环境如床床栏杆

44、有有明显接接触时，需需要加穿穿隔离衣衣。离开开病人床床旁或房房间时，须须把防护护用品脱脱下，并并洗手或或用快速速手消毒毒剂擦手手。7、对于非非急诊用用仪器（如如血压计计、听诊诊器、体体温表、输输液架）等等应专用用。其他他不能专专人专用用的物品品（如轮轮椅、担担架），在在每次使使用后必必须消毒毒。8、进行床床旁诊断断（如拍拍片、心心电图）的的仪器必必须在检检查完成成后用消消毒剂进进行擦拭拭。9、该病人人如去其其他部门门检查，应应有医务务人员陪陪同，并并向接收收方说明明须使用用接触传传播预防防措施，用用后的器器械设备备清洁消消毒。10、病房房物体表表面、环环境和医医疗器械械应每天天进行清清洁和擦擦

45、拭消毒毒，抹布布、拖布布专用，使使用后必必须浸泡泡、消毒毒、晾干干备用。11、感染染者或携携带者应应隔离至至连续33个标本本（每次次间隔224小时时）培养养均阴性性后方可可解除隔隔离，并并对病室室进行终终末消毒毒。十三、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度1、医院所所用一次次性使用用无菌医医疗用品品必须由由仓库统统一采购购，临床床科室不不得自行行购入和和试用。一一次性使使用无菌菌医疗用用品禁止止重复使使用。2、医院感感染管理理科认真真履行对对一次性性使用无无菌医疗疗用品的的采购管管理、临临床应用用和回收收处理的的监督检检查职责责。3、医院采采购的一一次性无无菌医疗疗用品必必须三证证齐全，即

46、即医疗疗器械生生产许可可证、医医疗器械械产品注注册证、医医疗器械械经营许许可证，建建立一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购登记制制度。4、在采购购一次性性使用无无菌医疗疗用品时时，必须须进行验验收，订订货合同同、发货货地点及及货款汇汇寄帐号号应与生生产企业业和经营营企业相相一致，查查验每箱箱（包）产产品的检检验合格格证，内内外包装装应完好好无损，包包装标识识应符合合国家标标准，进进口产品品应有中中文标识识。5、设置一一次性使使用无菌菌医疗用用品库房房，建立立出入库库登记制制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，禁禁止与其其它物品品混放，不不得将标标识不清清、包装

47、装破损、失失效、霉霉变的产产品发放放到临床床使用。6、临床使使用一次次性无菌菌医疗用用品前应应认真检检查，若若发现包包装标识识不符合合标准，包包装有破破损、超超过有效效期和产产品有不不洁等不不得使用用；若使使用中发发生热原原反应、感感染或其其它异常常情况时时，应立立即停止止使用，并并按规定定详细记记录现场场情况，必必须及时时留取样样本送检检，均应应及时报报告医院院感染管管理科。7、如发现现不合格格产品或或质量可可疑产品品时，应应立即停停止使用用，并及及时报告告相关监监督管理理部门，不不得自行行作退、换换货处理理。8、使用后后的一次次性无菌菌医疗用用品属医医疗废物物，由广广州市医医疗废物物处置中

48、中心统一一处理。9、对骨科科内固定定器材、血血管内导导管或介介入性的的医疗器器械，必必须建立立详细的的使用记记录。记记录必要要的产品品跟踪信信息，使使产品具具有可追追溯性。器器材条形形码应贴贴在病历历上。十四、消毒毒药械管管理制度度1、医院感感染管理理委员会会负责对对全院使使用的消消毒灭菌菌药械进进行监督督管理。2、医院感感染管理理科按照照国家有有关规定定，对全全院拟购购入消毒毒、灭菌菌药械的的资质进进行审核核，并具具体负责责医院消消毒、灭灭菌药械械购入、存存储和使使用进行行监督、检检查和指指导。3、医院感感染管理理科负责责对消毒毒、灭菌菌药械使使用效果果进行抽抽查，对对存在的的问题及及时汇报报医院感感染管理理委员会会并提出出改进措措施。4、采