泌尿外科疾病病史、诊断与治疗10581.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.第十六章 泌尿外科疾病第一节 泌尿生殖系感染肾结核 【 病史采采集 】 11. 尿尿频、尿尿急、尿尿痛、血血尿、脓脓尿程度度，发病病时间长长短，是是否呈进进行性加加重； 22. 有有否身体体其它部部位结核核病史； 33. 治治疗经过过及反应应。 【 体格检检查 】 肾肾结核只只有100%左右右有局部部体征，表表现为肾肾区可触触及肿大大的肾脏脏，肾区区叩痛、压压痛。 【 辅助检检查 】 11. 尿尿常规检检查，可可见红细细胞、白白细胞； 22. 224小时时尿

2、找抗抗酸杆菌菌，阳性性率600%770%，尿尿结核菌菌培养； 33. 肾肾功能测测定：包包括血清清尿素氮氮检查、酚酚红试验验等； 44. 特特殊检查查：行泌泌尿系BB超、KKUB、IIVP检检查，双双肾CTT检查，膀膀胱镜检检查，必必要时行行大剂量量IVPP检查。 【 诊断与与鉴别诊诊断 】 有有逐渐加加重的尿尿频、尿尿急、尿尿痛，或或伴有血血尿、脓脓尿的表表现。尿尿检查对对肾桔核核诊断有有决定意意义。尿尿沉渣涂涂片抗酸酸染色，阳阳性率550%70%，结核核菌培养养阳性率率90%。 应应与慢性性肾盂肾肾炎、肾肾或膀胱胱肿瘤、泌泌尿系统统结石作作鉴别诊诊断。 【 治疗原原则 】 非非手术治治疗

3、11. 指指征： （11） 临床前前期肾结结核； （22） 单侧或或双侧肾肾结核属属小病灶灶者； （33） 身体其其它部位位有活动动性结核核暂不宜宜手术者者； （44） 双侧或或独肾结结核属晚晚期不宜宜手术者者； （55） 患者同同时患有有其它严严重疾病病暂不宜宜手术者者； （66） 配合手手术治疗疗，在手手术前后后应用。 22. 药药物： （11） 利福平平 45kkg者、 6600mmg/d； （22） 异烟肼肼，3000mgg/d； （33） 吡嗪酰酰胺 50kkg者2.00g/dd； （44） 乙胺丁丁醇 115mgg/kgg.d； （55） 环丝氨氨酸 2250nng/dd，tidd

4、。 33. 联联合用药药与短期期化疗：利福平平 + 异烟肼肼 + 吡嗪酰酰胺2个个月，利利福平 + 异异烟肼44个月，总总疗程66个月，服服用上药药时，应应将全日日剂量于于饭前前前半小时时一次服服完。 手手术治疗疗 11. 肾肾切除术术的指征征： （11） 一侧肾肾功能由由于结核核病变而而严重破破坏或完完全丧失失，而对对侧功能能良好，或或能负担担患肾功功能者； （22） 肾结核核伴有肾肾输尿管管梗阻、继继发感染染者； （33） 肾结核核合并大大出血； （44） 肾结核核合并难难于控制制的高血血压； （55） 钙化后后无功能能肾结核核； （66） 结核菌菌耐药，药药物治疗疗效果不不佳者。 22.

5、 肾肾部分切切除术的的指征： （11） 早期渗渗出型肾肾结核，局局限在肾肾的一部部分，虽虽经长期期治疗无无进展者者； （22） 肾结核核的纤维维化狭窄窄发生于于肾盏或或漏斗部部，药物物难于控控制者； （33） 肾脏任任何部位位的区域域性病变变，都可可作肾部部分切除除，但要要求所余余部分的的肾脏，要要超过一一肾之11/31/22以上。 33. 肾肾病灶清清除术的的指征：适合于于个别范范围不大大的闭合合性肾结结核空洞洞而长期期不愈者者。附睾结核 【 病史采采集 】 11. 发发病年龄龄多见于于中青年年，200400岁居多多。多有有泌尿系系统及其其它系统统结核病病史； 22. 主主要表现现为附睾睾肿

6、大形形成坚硬硬的肿块块，多数数不痛，或或仅有轻轻微痛。 【 体格检检查 】 附附睾尾部部有不规规则的局局限性结结节、质质硬，有有明显的的触痛，可可与阴囊囊皮肤粘粘连。可可有寒性性脓肿，长长期不愈愈的阴囊囊部窦道道，可能能并发睾睾丸鞘膜膜积液。可可扪及输输精管串串珠样肿肿物。 【 辅助检检查 】 11. 尿尿常规检检查，可可有红细细胞、白白细胞； 22. 精精液涂片片寻找抗抗酸杆菌菌，精液液结核杆杆菌培养养； 33. 输输精管及及精囊造造影； 44. 上上尿路XX线检查查，明确确有否结结核灶存存在。 【 诊断与与鉴别诊诊断 】 多多见于中中、青年年，有泌泌尿系及及其它系系统结核核，有阴阴囊坠胀胀

7、疼痛不不适，附附睾尾部部有不规规则的结结节、质质硬。输输精管及及精囊造造影有特特殊表现现，精液液培养结结核菌阳阳性可明明确诊断断。 应应与非特特殊性附附睾炎、淋淋菌性附附睾炎作作鉴别诊诊断。 【 治疗原原则 】 11. 抗抗结核药药物治疗疗：如泌泌尿系统统同时存存在结核核，则应应按泌尿尿系结核核治疗原原则处理理，如单单纯附睾睾结核则则用药时时间可稍稍短，一一般仍以以手术治治疗为主主； 22. 手手术治疗疗：附睾睾结核宜宜行附睾睾切除术术，术中中彻底清清除附睾睾及其病病变组织织，输精精管应高高位切断断。（ 黄东龙龙 ）急性肾盂肾肾炎 【 病史采采集 】 11. 腰腰痛，同同时可有有突发脓脓毒性征

8、征候和胃胃肠道症症状； 22. 膀膀胱刺激激征如尿尿频、尿尿急、尿尿痛； 33. 畏畏寒、高高热、头头胀、头头痛、恶恶心、呕呕吐等。 【 体格检检查 】 11. 患患侧肾区区肌肉强强直； 22. 肋肋脊角有有明显叩叩痛。 【 化验及及影像学学 】 11. 血血中白细细胞总数数和分叶叶核粒细细胞升高高，血沉沉较快，尿尿液有少少量蛋白白，若干干红细胞胞，大量量脓细胞胞，偶有有颗粒管管型，尿尿沉渣可可找到致致病菌，细细菌培养养阳性。 22. XX线检查查：肾外外形不清清，I.V.PP肾盏显显影延缓缓和肾盂盂显影减减弱，有有时可见见输尿管管上段和和肾盂轻轻度扩张张。 33. CCT扫描描，患侧侧肾外形

9、形肿大。 44. BB超显示示肾皮质质髓质界界限不清清，并有有比正常常回声偏偏低区域域。 【 诊断与与鉴别诊诊断 】 主主要根据据病史和和体征，实实验室及及影像学学检查。 11. 应应与急性性膀胱炎炎鉴别；无发热热、全身身状态良良好，疼疼痛在下下腹部而而不在腰腰部。 22. 应应与肾皮皮质化脓脓性感染染或肾周周围炎鉴鉴别：虽虽都有全全身症状状和肾区区肿胀或或疼痛，但但无膀胱胱刺激征征，尿中中不含脓脓细胞。 33. 应应与肾周周围脓肿肿鉴别：患侧髋髋关节屈屈曲； 44. 应应与胰腺腺炎鉴别别：血清清淀粉酶酶升高，尿尿中不含含脓细胞胞； 55. 应应与肺底底部肺炎炎鉴别：胸部透透视明确确诊断； 6

10、6. 应应与急性性阑尾炎炎、胆囊囊炎相鉴鉴别。 【 治疗原原则 】 11. 全全身支持持疗法：补充液液体，保保持水电电解质平平衡，足足够营养养，卧床床休息，加加强护理理； 22. 应应用抗菌菌药物：根据尿尿培养结结果给敏敏感药物物，抗生生素应用用至体温温正常，全全身症状状消失，细细菌培养养阴性后后2周方方可停药药； 33. 对对伴有肾肾功能不不良者，应应使用对对肾脏毒毒性轻的的抗生素素。慢性肾盂肾肾炎 【 病史采采集 】 11. 有有急性尿尿路感染染病史； 22. 常常有肾区区轻微不不适感，或或伴有尿尿频、尿尿急、尿尿痛症状状； 33. 可可伴有局局部肾区区疼痛，畏畏寒、发发热，双双肾侵犯犯可

11、表现现慢性肾肾功能衰衰竭、高高血压、面面肿、眼眼部水肿肿、恶心心呕吐和和贫血等等尿毒症症症状。 【 体格检检查 】 11. 肾肾区叩压压痛或不不适； 22. 高高血压、贫贫血（尿尿毒症时时）。 【 实验室室检查 】 尿尿液细菌菌培养，尿尿液菌落落计数每每毫升尿尿液超过过1055细菌可可肯定为为感染。 【 诊断与与鉴别诊诊断 】 需需作全面面彻底检检查，以以明确（11）致病病菌；（22）单侧侧或双侧侧感染；（3）原原发病灶灶；（44）肾实实质损害害范围及及肾功能能减损程程度；（55）有无无尿路梗梗阻。 鉴鉴别诊断断区别上上、下尿尿路感染染非常重重要，处处理和预预后不同同。 上上下尿路路的定位位方

12、法： 11. 输输尿管导导尿法（Stamney试验）收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。 22. 膀膀胱冲洗洗试验（Fairley试验）。 33. 抗抗体包裹裹细菌试试验（AACBTT）。 44. 一微球球蛋白排排泄：一微球球蛋白是是一种小小分子量量蛋白质质（分子子量1118000），肾肾盂肾炎炎患者尿尿一微球球蛋白排排泄增加加，而下下尿路感感染则无无。 55. 尿尿乳酸脱脱氢酶（LLDH）测测定。 66. 尿尿酶测定定：尿中中r一谷氨氨酰转肽肽酶（rr一GTT）和亮亮氨酸基基肽酶（LLAP）以以肾皮质质近曲小小管上皮皮细胞含含量丰富富，下尿尿路上皮皮细胞含含量很低低。 慢慢性肾盂盂肾

13、炎与与泌尿系系结核，临临床症状状有相似似之处。慢慢性肾盂盂肾炎与与黄色肉肉芽肿肾肾盂肾炎炎的区别别。 【 治疗原原则 】 慢慢性肾盂盂肾炎的的治疗应应采用综综合措施施。 11. 全全身支持持疗法：注意休休息，加加强营养养和纠正正贫血。 22. 加加强抗菌菌药物治治疗：彻彻底地控控制菌尿尿和反复复发作，抗抗生素的的选择应应根据，尿尿液细菌菌培养 + 抗抗生素敏敏感试验验结果，选选用最有有效和毒毒性小的的抗生素素。 33. 彻彻底控制制和清除除体内感感染病灶灶。 44. 外外科治疗疗：及时时纠正引引起感染染的原发发病变，如如尿路梗梗阻、结结石、畸畸形和膀膀胱输尿尿管返流流等。肾周围炎及及肾周围围脓

14、肿 【 病史采采集 】 11. 腰腰部痛：性质、过过程、时时间； 22. 有有无尿路路感染； 33. 肾肾周围脓脓肿形成成时寒战战、发热热等症状状； 44. 上上腹痛，患患侧腰部部痛等。 【 体格检检查 】 11. 患患侧肾区区叩痛； 22. 腰腰部肌肉肉紧张和和皮肤水水肿，触触及包块块； 33. 患患侧下肢肢屈伸及及躯干向向健侧弯弯曲时，均均可引起起剧痛。 【 实验室室检查 】 贫贫血、白白细胞总总数和分分叶核粒粒细胞升升高，因因系血运运扩散，尿尿中无白白细胞或或菌尿。如如继发肾肾本身感感染，则则尿中可可找到脓脓细胞和和细菌，血血培养可可发现细细胞生长长。 【 诊断与与鉴别诊诊断 】 11.

15、 根根据病史史、体检检、实验验室检查查外，可可行X线线KUBB + I.VV.P，BB超或CCT，穿穿刺诊断断等。 22. 应应与胸膜膜炎、膈膈下脓肿肿、腹膜膜炎和腰腰椎结核核引起腰腰大肌脓脓肿等相相鉴别。 【 治疗原原则 】 11. 早早期肾周周围脓肿肿未形成成前，及及时应用用合适抗抗生素和和局部理理疗，炎炎症可以以吸收。 22. 脓脓肿形成成应切开开引流。 33. BB超指引引下置管管引流，配配合有效效抗菌药药物。 44. 肾肾周围脓脓肿若继继发于尿尿路结石石而引起起脓肾，或或继发于于感染的的肾积水水，该侧侧肾功能能严重损损害，应应考虑做做肾切除除术切开开引流术术和肾切切除术，是是同时进进

16、行，还还是分两两期进行行，应根根据病情情决定。（ 李学朝朝 ）第二节 泌尿尿系结石石肾 结 石 【 病史采采集 】 11. 疼疼痛：是是肾结石石的主要要症状，一一般是腰腰部和上上腹部隐隐痛和钝钝痛。当当结石嵌嵌顿肾盂盂、尿管管连接部部时产生生绞痛，并并向下腹腹部放射射，同时时伴有恶恶心、呕呕吐。发发作时间间持续几几分钟至至几小时时不等。 22. 血血尿：常常在疼痛痛或活动动后出现现肉眼血血尿或镜镜下血尿尿，后者者多见。约约20%患者在在疼痛发发作时可可无血尿尿，也有有病人偶偶因无痛痛性血尿尿就诊。 33. 脓脓尿：合合并感染染时可见见脓尿，急急性发作作时可有有发冷、发发热、腰腰痛、尿尿急、尿尿

17、频、尿尿痛等症症状。 44. 排排石史：急性绞绞痛发作作后尿液液中可能能有结石石或尿砂砂排出。 55. 尿尿闭：双双肾结石石引起两两侧尿路路梗阻的的尿闭，或或一侧结结石梗阻阻而对侧侧发生反反射性尿尿闭。 66. 肾肾结石引引起两侧侧肾功能能损害，可可出现尿尿毒症的的一系列列症状。 【 体格检检查 】 11. 发发病时脊脊肋角有有触痛或或肾区叩叩击痛。 22. 结结石梗阻阻引起严严重肾积积水时，可可在腰部部或上腹腹部扪及及包块。 【 辅助检检查 】 11. 尿尿液检查查： （11） 常规可可见红细细胞，特特别在绞绞痛后出出现，合合并感染染时有白白细胞、脓脓细胞及及轻度蛋蛋白尿。 （22） 尿液p

18、H值、盐盐类晶体体检查及及24小小时尿钙钙、磷、尿尿酸、草草酸、胱胱氨酸等等测定有有助于发发现结石石的病因因。 （33） 尿培养养：在合合并感染染时则细细菌培养养阳性，多多为革兰兰阴性菌菌。 22血液液检查： （11） 测测定血钙钙、血磷磷：血钙钙 2.7mmmol/L（111mg/dl）或或血磷 4400moLL/L。 （22） 血血清总蛋蛋白和白白蛋白的的比值，血血钙可分分为两部部分，即即游离钙钙和结合合蛋白钙钙。正常常人的比比例是每每1克血钙钙有0.5毫克克结合蛋蛋白钙，但但当甲状状旁腺功功能亢进进时，游游离钙离离子增加加，因此此血清白白蛋白往往往升高高。 （33） 血血清尿素素氮和肌肌

19、酐在肾肾结石致致使总肾肾功能下下降时均均升高。 33B超超检查：可明确确结石的的存在和和了解肾肾积水情情况，尤尤其对于于阴性结结石有帮帮助。 44X线线检查： （11） 尿尿路平片片90%以上的的结石可可以显影影，为诊诊断肾结结石的重重要手段段。 （22） 静静脉尿路路造影：可明确确结石的的位置和和双肾功功能。 （33） 逆逆行尿路路造影：不作为为常规检检查，仅仅适用于于静脉尿尿路造影影诊断仍仍不明确确，X线线阴性结结石、碘碘过敏者者、IVVU不显显影者采采用。 55核医医学检查查：可判判断结石石对肾功功能及尿尿流的影影响。 66CTT检查：对X线线平片不不显影的的阴性结结石可以以明确，但但一

20、般不不作为首首选方法法。【 诊 断断 】 肾肾结石的的诊断一一般不难难，通过过上述症症状、体体检、必必要的辅辅助检查查，多数数病例可可以确诊诊。但不不能满足足于肾结结石诊断断，同时时应了解解结石大大小、数数目、形形态、部部位、有有无梗阻阻或感染染、肾功功能情况况以及潜潜在病因因。 【 鉴别诊诊断 】 11胆石石症、胆胆囊炎、溃溃疡病、胰胰腺炎、急急性阑尾尾炎等所所引起的的疼痛，可可与肾结结石的疼疼痛相混混淆，但但尿中常常无红细细胞。 22肾结结核：可可表现血血尿及肾肾内钙化化灶，但但有明显显的进行行性尿路路刺激征征。X线线平片上上钙化灶灶多分布布在肾窦窦质内，为为斑片状状，密度度不均匀匀。 3

21、3肾肿肿瘤：本本病可表表现为腹腹痛及血血尿。XX线平片片可有肿肿瘤区钙钙化，有有时易与与结石混混淆，尿尿路造影影、B超超及CTT检查可可发现占占位性肿肿块。 44腹腔腔内淋巴巴结钙化化，胆道道结石等等在X线线平片均均可显示示阴影，但但侧位平平片它们们位于椎椎体前方方，而肾肾结石位位于椎体体前缘之之后。 55女性性患者有有时需与与卵巢囊囊肿扭转转及宫外外孕鉴别别，一般般经过短短时间的的观察，必必要时行行妊娠尿尿试验及及穿刺检检查盆腔腔有无出出血，即即能确诊诊。 【 治疗原原则 】 非非手术治治疗： 11肾绞绞痛治疗疗：常用用方法为为： （11） 疼疼痛剧烈烈者可肌肌注阿托托品或6654-2及度度

22、冷丁、强强痛定、曲曲马多、维维生素KK3、黄黄体酮、吗吗啡，口口服心痛痛定等解解痉止痛痛药物。持持续性肾肾绞痛上上述方法法治疗无无效可用用0.225%普普鲁卡因因80mml作肾肾囊封闭闭。 （22） 针针灸疗法法：取足足三里、肾肾俞、三三阴交等等穴位，采采用强刺刺激手法法。 （33） 指指压止痛痛：指压压患侧骶骶棘肌外外缘及第第三腰椎椎横突处处压痛点点。 （44） 急急诊行体体外碎石石，可达达到立竿竿见影止止痛效果果。 （55） 必必要时逆逆行输尿尿管插管管解除梗梗阻，以以求止痛痛。 22非手手术疗法法指征： （11） 结结石直径径在1ccm以下下； （22） 结结石光滑滑无毛刺刺； （33）

23、 肾肾功能正正常，无无输尿管管及肾盂盂输尿管管连接部部狭窄； （44） 无无明显梗梗阻和感感染。 33非手手术疗法法方法： （11） 大大量饮水水，使尿尿量达每每日20000mml以上上，促使使结石的的排出； （22） 体体位排石石的方法法是适量量运动及及叩击肾肾下盏，可可倒立排排石； （33） 服服用排石石药物； （44） 输输液加速速尿冲击击治疗。 手手术治疗疗： 11手术术适应证证： （11） 反反复发作作肾绞痛痛，经药药物治疗疗不能排排出的肾肾结石； （22） 合合并严重重梗阻、感感染危及及肾实质质； （33） 急急性梗阻阻性无尿尿或少尿尿； （44） 无无功能的的脓肾； （55） 结

24、结石引起起癌变或或癌合并并结石。 22术式式选择： （1） 肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾盏内结石； （22） 肾肾窦内肾肾盂切开开取石术术：适用用于大的的肾盂结结石； （33） 肾肾实质切切开取石石术：适适用于较较大的鹿鹿角状结结石，估估计经肾肾盂切口口不能取取出者； （44） 肾肾部分切切除术：适用于于肾上、下下极的多多发性结结石； （55） 离离体肾切切开取石石及自体体肾移植植术：适适用于多多发性鹿鹿角状结结石或复复杂性结结石； （66） 肾肾切除术术：适用用于合并并脓肾、肾肾功能严严重破坏坏，对侧侧肾功能能良好者者； （77） 双双侧肾结结石，一一般是选选择病变变较轻、功功能较好好、结

25、石石少而易易取的一一侧先行行手术，待待情况改改善后再再作对侧侧； （88） 肾肾造口术术：肾结结石积水水合并感感染为脓脓肾，全全身情况况甚差或或对侧肾肾功能 损害，可可暂作肾肾造口术术，待情情况改善善后，再再制定下下一步处处理方案案； （99） 体体外冲击击波碎石石：采取取综合措措施可使使约800%以上上的肾结结石病人人避免手手术，治治愈率可可达900%以上上。一般般以3cm以下下的结石石碎石效效果好，大大的结石石可分几几次进行行，要求求结石侧侧输尿管管通畅，肾肾功能良良好，未未并发感感染。 【 疗效标标准 】 治治愈：无无残留结结石，尿尿常规检检查正常常，无泌泌尿系感感染、手手术切口口愈合；

26、 好好转：尚尚有残余余结石或或遗有泌泌尿系感感染。 【 出院标标准 】 无无残留或或少许残残余结石石，无泌泌尿系感感染，手手术切口口愈合。输尿管结石石 【 病史采采集 】 11疼痛痛：多见见为突发发性绞痛痛，发生生在患侧侧上腹部部及肾区区，沿输输尿管向向下放射射到阴囊囊或阴唇唇和大腿腿内侧，同同时伴有有冷汗、恶恶心、呕呕吐与休休克等症症状。 22血尿尿：常于于绞痛发发作时出出现。 33尿频频尿痛：多见于于输尿管管下段的的结石。 【 体格检检查 】 11肾区区叩击痛痛； 22肾区区包块，输输尿管梗梗阻引起起肾积水水时可触触及肿大大的肾脏脏； 33无尿尿，偶见见于双侧侧输尿管管结石完完全梗阻阻或孤

27、立立肾的输输尿管完完全梗阻阻。 【 辅助检检查 】 11尿常常规：可可见红细细胞、有有感染时时可见白白细胞和和管型。 22X线线检查：包括泌泌尿系平平片、静静脉尿路路造影或或逆行尿尿路造影影，以判判断结石石的准确确部位和和影响肾肾功能的的程度。 33B超超检查：梗阻明明显时发发现肾盂盂积水，输输尿管扩扩张，结结石部位位、大小小等。 44膀胱胱镜及输输尿管镜镜检查：不仅可可以发现现，还可可以使部部分输尿尿管结石石得以取取出。 55核医医学检查查：可测测定肾功功能情况况，特别别是对碘碘过敏病病人。 66CTT检查：偶对XX线平片片不显影影的结石石可以确确诊。 【 诊 断断 】 诊诊断中应应注意的的

28、问题和和肾结石石相同，一一侧绞痛痛发作和和镜下血血尿是重重要的诊诊断依据据。如有有继发感感染则很很快破坏坏肾功能能，同时时血液白白细胞升升高，静静脉尿路路造影对对诊断帮帮助最大大，能了了解结石石部位、肾肾功能及及梗阻情情况，并并可了解解对侧肾肾功能。 【 鉴别诊诊断 】 11X线线平片上上显影的的结石阴阴影有时时需与腹腹腔淋巴巴结钙化化、盆腔腔内静脉脉石、阑阑尾内粪粪石等相相鉴别。 22右侧侧输尿管管结石的的疼痛需需与胆囊囊结石、急急性阑尾尾炎、肠肠梗阻和和其他急急腹症相相鉴别。胆胆石症的的疼痛、压压痛和肌肌紧张部部位、疼疼痛的放放射，一一般与输输尿管结结石不同同，并无无血尿。急急性阑尾尾炎在

29、麦麦氏点有有最大压压痛、反反跳痛，局局部肌紧紧张，肾肾区无压压痛和叩叩击痛，脉脉搏增快快、体温温上升，血血液白细细胞升高高较显著著。输尿尿管结石石症也可可导致腹腹痛、腹腹胀，肛肛门停止止排气，呕呕吐等，类类似急性性肠梗阻阻，但详详细的病病史、体体格检查查、腹部部的压痛痛点，特特别是肾肾区有叩叩击痛和和血尿，可可提供重重要的诊诊断依据据。如有有疑问应应作X线线腹部平平片和其其他检查查加以鉴鉴别。 33女性性病人应应与卵巢巢囊肿蒂蒂扭转、黄黄体破裂裂、宫外外孕等作作鉴别诊诊断。 【 治疗原原则 】 非非手术疗疗法： 11肾绞绞痛的治治疗与肾肾结石引引起的肾肾绞痛相相同。 22非手手术治疗疗适应证证

30、：结石石直径小小于1cm，症症状不明明显而无无合并尿尿路感染染者。结结石位置置不断下下降，即即使轻度度肾积水水，但肾肾功能尚尚良好者者可暂作作非手术术治疗。 33非手手术治疗疗方法：大量饮饮水，多多活动或或作跳跃跃动作，以以期结石石自行排排出。配配合中药药和解痉痉药效果果会更好好，定期期复查，了了解结石石位置移移动情况况。舒张张输尿管管可给予予黄体酮酮40mmg肌注注，每日日1次；心痛定定10mmg，每每日3次次，普鲁鲁本辛115mgg，每日日3次。 手手术治疗疗适应证证： 输输尿管结结石直径径大于11cm，表表面粗糙糙呈多角角形或圆圆形者，引引起输尿尿管梗阻阻，或伴伴有肾盂盂肾炎、或或肾积水

31、水、肾功功能损害害者；非非手术治治疗36个月月以上、结结石无移移动、而而且已有有肾盂积积水者；经常发发生绞痛痛而无法法控制者者。 术术式选择择： 11作输输尿管切切开取石石术：输输尿管上上1/33结石，采采用腹部部切口或或背部直直切口；中1/3结石石用腔直直肌旁斜斜切口；下1/3结石石用耻骨骨上切口口。 22体外外冲击波波碎石：任何部部位的输输尿管结结石都可可采用，结结石停留留时间长长，造影影剂通过过十分困困难的病病人，碎碎石前应应将输尿尿管导管管插至结结石上方方或将结结石推回回肾盂后后再行冲冲击波碎碎石，梗梗阻不严严重，造造影剂通通过结石石处者可可直接行行冲击波波碎石。 33膀胱胱镜或输输尿

32、管镜镜取石： （11） 非非手术治治疗无效效的结石石，在膀膀胱镜观观察下，将将输尿管管导管插插至结石石下方，注注入利多多卡因和和石蜡油油，同时时配合上上述非手手术治疗疗方法。 （22） 位位于输尿尿管开口口处的结结石，在在膀胱镜镜下剪开开输尿管管口，取取出结石石。 （33） 输输尿管镜镜取石术术对任何何一段输输尿管结结石都可可采用，中中下段输输尿管结结石取石石成功率率较高，小小的结石石可用输输尿管取取石钳或或网篮将将结石取取出，较较大的结结石取出出困难，且且容易损损伤输尿尿管，必必须用气气压弹道道碎石机机或超声声波将结结石击碎碎后逐块块取出。 【 疗效标标准 】 11治愈愈：无残残留结石石，尿

33、常常规检查查正常，无无泌尿系系感染，手手术切口口愈合。 22好转转：尚有有残余结结石或遗遗有泌尿尿系感染染。 【 出院标标准 】 无无残留结结石和泌泌尿系感感染，手手术切口口愈合。膀胱结石 【 病史采采集 】 11疼痛痛：排尿尿时疼痛痛，有时时放射至至睾丸、外外阴，运运动时加加剧。 22血尿尿：常为为终末血血尿，少少见大量量全血尿尿。 33排尿尿中断；由于结结石突然然坠入膀膀胱颈部部，而出出现排尿尿时尿流流突然中中断。 44尿频频：由于于结石刺刺激膀胱胱三角区区，有明明显的尿尿频。如如伴有感感染，则则尿频、尿尿急、终终末尿痛痛等症状状更加明明显。 55继发发于前列列腺增生生者，可可主要表表现为

34、前前列腺增增生的症症状。 【 体格检检查 】 11较大大的结石石，男性性经直肠肠和下腹腹部，女女性经阴阴道和下下腹部的的双合诊诊可摸到到结石。 22金属属尿道探探条插入入膀胱，有有时可有有触及结结石的感感觉。 【辅助检查 】 11X线线检查：膀胱区区平片需需包括前前列腺，可可见到结结石之致致密影。膀膀胱结石石的一部部分是上上尿路结结石下降降膀胱，故故X线检检查时应应包括上上尿路。 22B超超检查：尤其是是透X线线的阴性性结石可可明确诊诊断。 33膀胱胱镜检查查：可窥窥见结石石的大小小、数目目和形状状，并可可检查膀膀胱有无无其他病病变。 44尿常常规：可可见到红红细胞和和白细胞胞。 【 诊 断断

35、 】 膀膀胱结石石的诊断断，主要要根据病病史、体体检、BB超、XX线检查查，必要要时作膀膀胱镜检检查。虽虽然不少少病例可可根据典典型症状状，如疼疼痛的特特征、排排尿时突突然尿流流中断和和终末血血尿，作作出初步步诊断，但但这些症症状绝非非膀胱结结石所独独有。 【 鉴别诊诊断 】 11膀胱胱异物：可引起起排尿困困难，有有尿频、尿尿急、尿尿痛和血血尿，有有膀胱异异物置入入的病史史，膀胱胱镜检查查是主要要的鉴别别手段，膀膀胱区XX线平片片对不透透光的异异物，有有鉴别诊诊断价值值。 22前列列腺增生生症：发发生于老老年人，排排尿困难难的病史史长，逐逐渐加重重，不似似膀胱结结石突然然排尿中中断，排排尿时剧

36、剧痛。辅辅助检查查可进一一步确诊诊。 33后尿尿道瓣膜膜：常见见于小儿儿，有排排尿困难难，尿道道造影可可确诊，尿尿道镜检检查在后后尿道看看到活瓣瓣样隔膜膜，多位位于前壁壁。 44尿道道结石：主要来来源于上上尿路，下下行嵌顿顿于尿道道。有排排尿困难难、排尿尿疼痛、排排尿中断断和梗阻阻。用金金属探条条可碰到到结石。XX线平片片可看到到不透光光阴影。 【 治疗原原则 】 11非手手术疗法法：直径径小于44cm的的结石可可采用经经尿道碎碎石术（机机械、液液电、气气压弹道道、超声声、激光光等）及及体外冲冲击波碎碎石。 22手术术疗法适适应证：结石大大于4ccm；膀膀胱结石石同时伴伴有前列列腺增生生症、膀

37、膀胱憩室室、膀胱胱肿瘤、尿尿道狭窄窄等。 33术式式选择：耻骨上上膀胱切切开取石石术。 【 疗效标标准 】 11治愈愈：无残残留结石石，症状状消失，尿尿常规检检查正常常，无泌泌尿系感感染，切切口愈合合。 22好转转：无残残留结石石，症状状好转，仍仍有泌尿尿系感染染症状，切切口未完完全愈合合。 【 出院标标准 】 无无残留结结石，症症状消失失或好转转，无泌泌尿系感感染，切切口愈合合。尿道结石 【 病史采采集 】 11既住住有肾绞绞痛或排排石史； 22尿频频、尿痛痛、排尿尿困难、尿尿流突然然中断或或尿潴留留； 33伴有有尿道狭狭窄和感感染者常常有排尿尿困难、脓脓尿、尿尿道口血血性或脓脓性分泌泌物。

38、 【 体格检检查 】 11. 沿沿尿道或或直肠检检查可触触及结石石； 22. 金金属尿道道探条有有触及结结石的碰碰击或摩摩擦感。 【 辅助检检查 】 11. XX线平片片：在尿尿道相应应部位可可见结石石影，注注意是否否有上尿尿路结石石。 22. BB超检查查：可显显示尿道道结石部部位强光光团伴声声影。 33. 尿尿道镜检检查：可可窥见结结石。 44. 必必要时尿尿道造影影可显示示尿道病病变，如如狭窄、憩憩室等。 【 诊 断断 】 绝绝大多数数是在男男性，尿尿道结石石引起急急性尿路路梗阻时时，临床床表现较较为典型型，其诊诊断并不不困难。原原发性尿尿路结石石往往与与某些疾疾病容易易混淆，须须与之鉴

39、鉴别。 【 鉴别诊诊断 】 11尿道道狭窄：主要症症状为排排尿困难难、尿线线变细无无力、中中断或滴滴沥；并并发感染染时亦有有尿路刺刺激征，但但往往有有其发病病原因，如如损伤、炎炎症、医医源性等等原因，排排尿困难难非突发发性，尿尿道探通通术可于于狭窄部部位受阻阻；X线线平片无无结石阴阴影，尿尿道造影影可显示示狭窄段段。 22尿道道损伤：有损伤伤史、尿尿道外口口出血，尿尿道内疼疼痛及排排尿困难难、尿潴潴留，常常伴有尿尿外渗，局局部皮肤肤肿胀、皮皮下淤血血，试插插导尿管管不易插插入膀胱胱。 33尿道道异物：有病因因可寻，引引起尿道道梗阻时时出现排排尿困难难甚至尿尿潴留，异异物刺激激或继发发感染时时，

40、可有有尿频、尿尿急、尿尿痛及血血尿，尿尿道镜检检查可见见异物。 【 治疗原原则 】 治治疗需根根据结石石的大小小、部位位、形状状和尿道道状态而而定。 非非手术疗疗法： 小小结石可可自行排排出，前前尿道结结石注入入蜡油后后可用手手推向尿尿道外口口挤出，或或用钳子子、镊子子将结石石夹出。后后尿道结结石可用用尿道探探条将结结石推入入膀胱后后再行各各种碎石石治疗。较较小的尿尿道结石石，无论论位于前前尿道或或后尿道道内，均均可经尿尿道镜取取出。 手手术治疗疗适应证证及术式式选择： 11位于于舟状窝窝结石不不能取出出者，可可在尿道道外口腹腹侧作纵纵行切开开，取出出结石。 22前尿尿道结石石：阴茎茎部尿道道

41、结石要要避免作作尿道切切开取石石，以免免形成尿尿瘘，若若必须在在阴茎部部切开尿尿道取石石者，尿尿道内不不留置导导尿管，而而作膀胱胱造瘘使使尿流改改道。球球部尿道道结石于于会阴部部切开尿尿道取石石较安全全，术后后一般不不致发生生尿道瘘瘘或尿道道狭窄。 33后尿尿道结石石嵌顿已已久者可可切开会会阴部或或膀胱切切开后尿尿道取石石。 44合并并尿道憩憩室或尿尿道狭窄窄者，需需手术一一并处理理。 【 疗效标标准 】 11治愈愈：结石石取出或或排出，排排尿通畅畅。 22好转转：结石石虽取出出，排尿尿仍困难难，或有有感染或或形成瘘瘘管。 【 出院标标准 】 结结石取出出或排出出，排尿尿通畅，手手术切口口愈合

42、。（ 常江平平 ）第三节 泌尿尿系损伤伤肾 损 伤 【 病史采采集 】 闭闭合性损损伤，体体表皮肤肤完整，受受伤主要要原因有有： 11. 直直接暴力力：肾区区直接受受到暴力力打击挤压或或撞击； 22. 间间接暴力力：高处处下坠，剧剧烈震动动传递至至肾脏发发生破裂裂； 33. 自自发破裂裂：肾脏脏原有病病变肾积积水，肿肿瘤； 44. 医医源性损损伤：输输尿管导导管插入入过深而而发生肾肾损伤。 55. 开开放性损损伤：由由弹伤、爆爆炸、刀刀刺伤合合并腹胸胸部脏器器损伤。 【 体格检检查 】 11仔细细检查腹腹部及肋肋脊角有有无肿块块； 22每11/21小时时测定血血压1次次。 【 辅助检检查 】

43、11 尿液检检查； 22 影像学学检查: （11） XX线平片片：可见见肾影增增大，边边缘模糊糊，腰大大肌阴影影消失提提示肾周周血肿或或尿外渗渗。 （22） 静静脉尿路路造影：大多采采用大剂剂量静脉脉肾盂造造影，对对肾损伤伤伤情分分类很重重要。 （33） CCT：可可显示肾肾实质损损伤，肾肾周出血血，尿外外渗及肾肾蒂血管管损伤。 （44） BB超：为为无损伤伤检查，也也可了解解肾损伤伤情况。 【 诊 断断 】 11一般般比较容容易，但但确定被被损伤的的程度及及治疗方方法，必必须经过过严密的的观察； 22外伤伤史：对对全面估估计伤情情，进一一步检查查处理意意义重大大； 33休克克：严重重损伤时时发生； 44血尿尿：是主主要症状状之一；