介入神经放射诊断治疗规范12648.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.附录介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）中华医学会会神经外外科分会会中国医师协协会神经经外科分分会中国医师协协会神经经内科分分会 2005年年5月协作组专家家名单（按按姓氏拼拼音排序序）：姓名 单位位 职职务鲍遇海 新新疆医科科大学附附属医院院神经外外科 主主任医师师陈左权 同同济大学学脑血管管病中心心 副主任任医师高国栋 第第四军医医大学唐唐都医院院神经外外科 主主任医师师候凯 河北医医科大学学第一附附属医院院神经外外科 主任任医师贾建平 首首都医科科大学宣

2、宣武医院院神经内内科 主主任医师师姜卫剑 北北京天坛坛医院放放射科 主任任医师焦德让 天天津环湖湖医院神神经外科科 主任医医师李宝民 解解放军总总医院神神经外科科 主任医医师李慎茂 首首都医科科大学宣宣武医院院介入中中心 主主任医师师李铁林 广广东省中中医院脑脑血管病病中心 主任任医师梁传声 中中国医科科大学附附属第一一医院脑脑血管病病中心 主任任医师凌锋 首都医医科大学学宣武医医院神经经外科 主任医医师刘建民 第第二军医医大学长长海医院院神经外外科 主主任医师师罗祺 吉林大大学附属属第一医医院神经经外科 主任医医师马廉亭 广广州军区区武汉总总医院神神经外科科 主任医医师缪中荣 首首都医科科大

3、学宣宣武医院院介入中中心 副副主任医医师饶明利 吉吉林大学学附属第第一医院院神经内内科 主主任医师师宋冬雷 复复旦大学学华山医医院神经经外科 主任任医师王大明 卫卫生部北北京医院院神经外外科 主主任医师师吴中学 北北京天坛坛医院神神经介入入科 主主任医师师张鸿祺 首首都医科科大学宣宣武医院院神经外外科 副副主任医医师 周政 第三军军医大学学新桥医医院神经经外科 主任医医师朱刚 第三军军医大学学西南医医院神经经外科 主任医医师执笔秘书：缪中荣荣 张张鸿祺 介介入神经经放射诊诊断治疗疗操作规规范制制定协作作组 20005年22月100号目录第一部分 设备备人员条条件及造造影第一节 介入神经放放射设

4、备备和人员员第二节 介入神经放放射造影影术第二部分 出血血性脑血血管病第三节 颅内动脉瘤瘤第四节 脑血管畸形形第五节 硬脑膜动静静脉瘘第六节 外伤性头颈颈部动静静脉瘘第三部分 脊柱柱脊髓病病变第七节 脊柱脊髓血血管畸形形第八节 经皮穿刺椎椎体成形形术第四部分 缺血血性脑血血管病第九节 急性动脉脉血栓形形成经动动脉内溶溶栓第十节 颅内动脉脉狭窄血血管成形形术第十一节 颈动脉狭窄窄支架扩扩张成形形术第十二节 弓上颅外段段血管支支架血管管成形术术第十三节 静脉窦血栓栓形成第一部分 设备人人员条件件及造影影术第一节 介介入神经经放射导导管室设设备和人人员一. 数字字减影血血管造影影设备条条件 必须须具

5、备： 电视视透视设设备 路径径图（rroadd-maap） C型型臂 活动动导管床床。 最好好具备： 正侧侧位双向向球管 三维维血管造造影重建建功能 自动动高压注注射器。二. 导管管室基本本设施，应应具备： 消毒毒灭菌条条件 监测测（护）设设备 氧气气、负压压吸引器器以及其其他抢救救设施 麻醉醉机及附附属装置置 监测测凝血功功能仪器器 急救救药品车车 常备备药品： 肝素素钠注射射液 鱼精精蛋白注注射液 硝普普钠 尿激激酶 罂粟粟碱 钙离离子拮抗抗剂 肾上上腺素、地地塞米松松注射液液 麻醉醉及抗癫癫痫药物物 防护护设备： 铅衣衣、铅眼眼镜、铅铅帽、铅铅围脖、铅铅皮及铅铅屏风 导管管材料储储藏柜

6、动脉脉输液加加压包（袋袋）及袋袋装生理理盐水 导管管塑型器器（如蒸蒸汽壶）三基本人人员配备备：医生生、麻醉醉师、技技术员、护护士。四进入体体内的介介入器材材均为一一次性使使用。五脑血管管造影手手术包。第二节 介介入神经经放射造造影术一、全脑血血管造影影术 【适应证证】1. 颅内外血管管性病变变。如出出血性或或闭塞性性脑血管管病变。2. 自发性脑内内血肿或或蛛网膜膜下腔出出血病因因检查。3. 头面部富血血性肿瘤瘤术前了了解血供供状况。4. 观察颅内占占位病变变的血供供与邻近近血管的的关系及及某些肿肿瘤的定定性。5. 头面部及颅颅内血管管性疾病病治疗后后复查。 【禁忌证证】1. 对碘过敏者者（需经

7、经过脱敏敏治疗后后进行，或或使用不不含碘的的造影剂剂）。2. 有严重出血血倾向及及出血性性疾病。3. 有严重心、肝肝或肾功功能不全全者。 【术前准准备】1. 常规术前检检查，包包括血、尿尿常规、出出凝血时时间、肝肝肾功能能、心电电图及胸胸片。2. 术前6小时时禁饮食食、一般般局麻特特殊情况况如急诊诊治疗可可经麻醉醉师酌情情适当缩缩短。3. 碘过敏试验验： 造造影拟使使用的造造影剂11ml，静静脉推注注。无心心慌、气气短、荨荨麻疹及及球结膜膜充血等等过敏体体征，注注射前后后测量血血压波动动低于110-220mmmHg者者为阴性性。碘过敏试验验阳性而而必须行行造影者者，应术术前3天天进行激激素治疗

8、疗，并尽尽量使用用非离子子碘水溶溶液造影影剂。4. 双侧腹股沟沟及会阴阴区备皮皮。操作作时间长长的患者者要留置置导尿。5. 术前30分分钟肌肉肉注射鲁鲁米那钠钠。6. 酌情术前224小时时静脉持持续给予予钙离子子拮抗剂剂。7. 器械准备。 血管管造影手手术包，压压力袋22个，软软包装生生理盐水水5000ml4袋，YY阀一个个，三通通接头22个，脑脑血管造造影管11根（55F或44F，血血管迂曲曲者酌情情选不同同形状的的造影管管），导导管鞘11个5FF或6FF，300cm短短导丝和和1600cm长长导丝个个1根。高高压注射射器及其其连接管管，10002200mml造影影剂。穿穿刺针（成成人选11

9、6G或或18GG，儿童童选188G或220G）。【操作方法法及程序序】 1.经股股动脉穿穿刺操作作步骤1） 常规双侧腹腹股沟及及会阴部部消毒铺铺单，暴暴露两侧侧腹股沟沟部。2） 至少连接22套动脉脉内持续续滴注器器（其中中一个与与导管鞘鞘连接，另另一备用用或接YY阀导导丝）。接接高压注注射器并并抽吸造造影剂。所所有连接接装置要要求无气气泡。肝肝素盐水水冲洗造造影管。3） 穿刺点选腹腹股沟韧韧带下11.52cmm股动脉脉波动最最明显处处，局部部浸润麻麻醉，进进针角度度与皮肤肤3045度度。4） 穿刺成功后后，在短短导丝的的辅助下下置血管管鞘。持持续滴注注调节，滴滴数为115330滴/分钟。5）

10、全身肝素化化，控制制APTTT大于于1200秒或AACT大大于2550秒。肝肝素化的的方法可可参照以以下方法法：首剂剂2/33mg/kg静静脉注射射，1小小时后再再给半量量，2小小时后再再加1/4量，以以后每隔隔1小时时追加减减半量，若若减到110mgg时，每每隔1小小时给予予10mmg6） 在透视下依依次行全全脑血管管造影，包包括双侧侧颈内、颈颈外动脉脉，双侧侧椎动脉脉。必要要时可行行双侧甲甲状颈干干及肋颈颈干造影影。血管管迂曲导导管不能能到位时时，可使使用导丝丝辅助。 77) 怀疑缺缺血性病病变或老老年患者者应自下下而上分分段行各各主动脉脉弓造影影和弓上上各级血血管造影影。 88） 造造影

11、结束束后用鱼鱼精蛋白白中和（11-1.5mgg可对抗抗1mgg肝素钠钠）。 2. 术术后处理理 1）压压迫并加加压包扎扎穿刺点点，卧床床24小小时，保保持穿刺刺侧下肢肢伸直 2）测测穿刺肢肢体足背背动脉搏搏动，11次/00.5小小时。3）适当给给予抗菌菌素及激激素。【并发症】并发症原因预防处理穿刺部位血血肿患者凝血机机制障碍碍；可能能存在患患者躁动动，过早早过多运运动下肢肢等术后肝素中中和后110-220分钟钟拔鞘，三三指压迫迫穿刺部部位155-200分钟，松松开后观观察5分钟，无无出血后后加压包包扎小血肿（直直径110cmm）24hh后局部部热敷或或理疗；造成局局部压迫迫者可切切开。血管痉挛

12、可能与导管管导丝对对血管内内皮细胞胞的刺激激。操作轻柔，避避免导丝丝导管对对血管壁壁的反复复刺激；导管位位置不能能过高，尤尤其椎动动脉造影影；术前前应用钙钙离子拮拮抗剂血管痉挛后后可动脉脉内缓慢慢推注罂罂粟碱（15mg加10ml生理盐水）动脉内膜下下通道可能穿刺针针与皮肤肤角度过过大；导导管或导导丝进入入内膜下下；注射射造影剂剂压力过过大。在透视下监监护导管管导丝的的方向和和位置；遇到阻阻力时不不该强行行插入。股动脉处多多为顺行行夹层，可可自愈；弓上血血管多为为逆行夹夹层，严严重者需需放置支支架或抗抗凝治疗疗；主动动脉夹层层，需控控制性降降压及请请心胸血血管外科科处理。血栓形成或或栓塞可能是患

13、者者高凝状状态；斑斑块脱落落术前仔细检检查导管管导丝是是否存在在损伤；操作轻轻柔；正正规的肝肝素化。血栓形成后后要保持持镇静，全全面造影影，找出出栓子的的位置并并溶栓，可可行溶栓栓治疗。血管穿孔或或血管壁壁撕裂可能是血管管结构异异常。操作轻柔；结构复复杂的血血管，应应用路径径图；主主动脉造造影时使使用多侧侧孔导管管；造影影时导管管不能顶顶住血管管。及时中和肝肝素，止止血降压压；可闭闭塞的血血管，血血管内封封堵；不不能闭塞塞的血管管，压迫迫或手术术修补。穿刺部位假假性动脉脉瘤或动动静脉瘘瘘患者凝血机机制障碍碍；使用用抗凝、溶溶栓、抗抗血小板板药物；患者烦烦躁，过过早过多多运动下下肢避免反复穿穿刺

14、局部部；肝素素中和后后10-20分分钟拔鞘鞘；拔鞘鞘后三指指压迫穿穿刺部位位15-20分分钟，松松开后无无出血，加加压包扎扎局部压迫、球球囊栓塞塞、支架架植入或或手术修修复。血栓性静脉脉炎造影剂致内内皮细胞胞损伤；静脉血血淤滞；血液高高凝严格抗凝抬高患肢，减减少疼痛痛。脑内气栓导管或高压压注射器器内空气气未排净净导管系统及及连接加加压持续续滴注装装置；仔仔细检查查并排出出导管系系统内的的气泡。有神经功能能障碍者者，尽早早行高压压氧治疗疗；癫痫痫者，镇镇静及抗抗癫痫治治疗二、脊髓血血管造影影术 【适应应证】1. 脊髓血管性性病变。2. 部分脑蛛网网膜下腔腔出血而而脑血管管造影阴阴性者。3. 了解

15、脊髓肿肿瘤与血血管的关关系。4. 脊髓富血性性肿瘤的的术前栓栓塞。5. 脊髓血管病病变的复复查。 【禁忌忌证】 1对碘过过敏者 2有严重重出血倾倾向或出出血性疾疾病 3有严重重心、肝肝或肾功功能不全全者 4有严重重高血压压或动脉脉粥样硬硬化者 【术前前准备】（同同脑血管管造影） 【操作作方法及及程序】 （同脑脑血管造造影） 【注意意事项】 1造造影前必必须在透透视下贴贴铅号或或其他标标记物，明明确相应应椎体的的位置。 2造造影必须须包括所所有的脊脊髓动脉脉，包括括双侧椎椎动脉、甲甲状颈干干、肋颈颈干、各各肋间动动脉、腰腰动脉、髂髂内动脉脉。 3肋肋间动脉脉和腰动动脉动脉脉的常规规注射量量是1m

16、ml/ss，共22-5mml。如如果有高高血流的的病变，可可适当加加量。 【并发发症】（同同脑血管管造影） 个别病病人可致致瘫痪及及感觉障障碍等症症状加重重，可能能与导管管刺激引引起动脉脉痉挛及及血流被被阻断，加加重脊髓髓缺血所所致。造造影前应应用地塞塞米松及及钙离子子拮抗剂剂。选择择导管不不能过粗粗，以44F55F为宜宜。第二部分 出血性性脑血管管病第三节 颅颅内动脉脉瘤【适应证】 1 破裂裂动脉瘤瘤：如病病人全身身情况可可耐受麻麻醉，技技术可以以达到治治疗目的的，可以以行介入入治疗。HHesss-Huunt分分级IIIII级应积积极治疗疗，IVVV级级应酌情情处理； 2 未破破裂动脉脉瘤：

17、病病人全身身情况可可耐受麻麻醉，技技术可以以达到治治疗目的的，可以以行介入入治疗。【禁忌证】1 全身情情况不能能耐受麻麻醉；2 目前介介入技术术不能达达到治疗疗目的；3 病人和和或家家属拒绝绝介入治治疗；4 其它不不适合进进行介入入治疗的的情况。【术前准备备】1血、尿尿常规、出出凝血相相、肝肾肾功能、心心电图等等常规检检查。2CT SAAH的诊诊断；可排除其他他伴发的的颅内疾疾患；强化高分辨辨率薄层层扫描可可发现直直径55mm的的动脉瘤瘤；可发现瘤壁壁有无钙钙化或瘤瘤内是否否血栓形形成；螺旋CT三三维重建建可以初初步筛选选动脉瘤瘤。3MRII/MRRA（酌酌情） 可大致致显示动动脉瘤的的位置；

18、可显示示瘤内是是否血栓栓形成 可清楚楚显示动动脉瘤与与周围脑脑组织的的关系。4脑血管管造影 1)造造影的时时机： a. SAHH的病人人高度怀怀疑颅内内动脉瘤瘤者应该该尽早造造影； b. Hunnt-HHesss分级IIV-VV级的病病人应酌酌情造影影。 2)造造影原则则： a. 高度怀怀疑颅内内动脉瘤瘤时，应应行全脑脑血管造造影，包包括双侧侧颈内动动脉和双双侧椎动动脉，椎椎动脉要要显示双双侧小脑脑后下动动脉。必必要时加加行颈外外动脉和和脊髓血血管造影影； b. 一侧颈颈内动脉脉动脉瘤瘤，考虑虑治疗时时有可能能闭塞载载瘤动脉脉时，应应该同时时做交叉叉循环实实验，即即压迫同同侧颈内内动脉行行对侧

19、颈颈内动脉脉及椎动动脉造影影，观察察Willliss环的代代偿能力力； c. 必要时时多个角角度投照照或三维维重建； d. SAHH造影阴阴性者，应应该在22周后重重新复查查。 3)造造成脑血血管造影影假阴性性的原因因： a. 载瘤动动脉痉挛挛； b. 动脉瘤瘤太小； c. 瘤腔内内有血栓栓，造影影剂不能能进入； d. 造影设设备条件件差，显显示不清清； e. 没有多多角度造造影观察察； f. 读片方方面的错错误，未未能识别别动脉瘤瘤。【操作方法法及程序序】1动脉瘤瘤囊内栓栓塞1). 栓栓塞材料料57F软软头导引引导管，导导丝导引引微导管管（100、144、188系列），与与微导管管配套的的微

20、导丝丝（100、144、188系列），可可控解脱脱弹簧圈圈和解脱脱系统，液液态栓塞塞材料及及其栓塞塞系统。2). 栓栓塞要点点： a. 尽尽可能采采用全麻麻； b. 全全身肝素素化（SSAH后后4小时时之内除除外）； c. 根根据造影影结果选选择1-2个最最佳工作作角度，使使瘤颈和和瘤体均均显示最最清楚； d. 根根据动脉脉瘤的位位置及形形态进行行微导管管塑形； e. 微微导管的的操作要要缓慢平平滑地行行进，不不能跳跃跃式前进进； f. 微微导管头头端不能能顶在动动脉瘤壁壁上； g. 弹弹簧圈的的选择要要根据动动脉瘤测测量结果果，第一一个弹簧簧圈的直直径应该该大于瘤瘤颈，等等于或稍稍大于瘤瘤体

21、最小小径，尽尽可能长长一些，使使其在瘤瘤内紧贴贴瘤壁盘盘成篮状状； h. 对对于新近近出血的的小动脉脉瘤应该该尽可能能选择柔柔软的弹弹簧圈； i. 弹弹簧圈的的位置合合适后要要进行造造影证实实，确信信无正常常血管闭闭塞后再再解脱； j. 弹弹簧圈的的填塞要要尽可能能致密。2球囊再再塑形保保护技术术:1). 栓栓塞材料料 除上述述材料外外，需准准备相应应尺寸的的保护球球囊。2). 栓栓塞要点点： a. 适适用于宽宽颈动脉脉瘤。 b. 液液态栓塞塞剂栓塞塞时必须须使用。 c. 尽尽可能缩缩短球囊囊闭塞载载瘤动脉脉的时间间，一般般每次不不超过55分钟。 d. 弹弹簧圈栓栓塞需尽尽量致密密。3支架辅辅

22、助技术术： 1). 栓塞塞材料除上述材料料外，需需准备相相应尺寸寸的自膨膨式支架架或球囊囊扩张支支架。必必要时使使用保护护球囊。 2). 栓塞塞要点： a. 适用用于宽颈颈动脉瘤瘤、梭形形动脉瘤瘤、夹层层动脉瘤瘤及动脉脉瘤附近近载瘤动动脉严重重狭窄的的病例。 b. 术前前术后应应充分给给与抗血血小板聚聚集的药药物。 c.避免弹弹簧圈与与支架缠缠绕。 d.应避免免支架的的移位和和塌陷。4. 载瘤瘤动脉闭闭塞技术术 1). 适应应证及条条件： a. 颈内内动脉及及后循环环梭性、宽宽颈、巨巨大动脉脉瘤，无无法或不不适合行行瘤内栓栓塞者； b. 假性性或夹层层动脉瘤瘤； c. 侧支支循环代代偿充分分，

23、球囊囊闭塞实实验（BBOT）阴阴性。 2). 球囊囊闭塞试试验阴性性的临床床标志： a无神经经系统障障碍； b强化试试验（降降压200300mmHHg，220330miin）阴阴性。 3). 侧支支循环代代偿充分分的影像像学标志志 a球囊闭闭塞后，行行健侧脑脑动脉造造影时，患患侧毛细细血管充充盈良好好； b双侧静静脉期同同时出现现，患侧侧充盈时时间与健健侧充盈盈时间相相差相差差1.5秒。【注意事项项】1. 动脉瘤理想想的栓塞塞需要达达到囊内内的致密密填塞，疏疏松栓塞塞不能达达到防止止动脉瘤瘤再出血血的效果果。2. 动脉瘤颈需需要利用用各种技技术和技技巧进行行致密填填塞，尽尽量防止止动脉瘤瘤的再

24、生生长。3. 单纯填塞假假性动脉脉瘤和一一般动脉脉瘤的假假性部分分不能起起到防止止动脉瘤瘤再出血血的效果果。4. 动脉瘤栓塞塞过程中中，要尽尽量预防防血栓形形成，一一般要求求完全全全身抗凝凝和同轴轴系统的的持续滴滴注。出出血的急急性期，不不能抗凝凝者，应应尽可能能缩短操操作时间间，并保保证同轴轴系统的的持续滴滴注。【并发症】 以下并发发症是不不可能完完全避免免的，应应予以高高度重视视。常见见并发症症包括：1、脑血管管痉挛。 1）原原因：a. 蛛网膜下腔腔出血引引起；b. 血管内导管管导丝的的刺激。 2) 处理：见脑血血管痉挛挛的治疗疗2、血栓形形成。 1) 原原因：a 未抗凝或抗抗凝不全全。b

25、 使用支架前前后没有有充分进进行血小小板聚集集的治疗疗；c. 同轴轴系统没没有进行行持续灌灌注。2）处理：a. 按急症溶栓栓常规溶溶栓；b. 应在动脉瘤瘤完全致致密填塞塞后进行行溶栓；c. 尽量采用微微导管超超选溶栓栓；d. 溶栓药的剂剂量尽可可能减小小，应以以影像上上血管通通畅为标标准。3动脉瘤瘤破裂。1） 原因：a. 动脉瘤自然然破裂；b. 导管、导丝丝的操作作诱发动动脉瘤破破裂；c. 过度填塞、弹弹簧圈撑撑破动脉脉瘤。2） 处理：a. 保持镇静；b. 中和肝素，给给予止血血药物；c. 降低体循环环血压，减减少破口口出血；d. 迅速致密填填塞动脉脉瘤；e. 减少载瘤动动脉内造造影剂的的注射

26、；f. 降低颅压；g. 栓塞术后常常规CTT扫描。4脑出血血。 11）原因因a. 血管痉挛及及其它血血管病变变；b. 大动脉瘤栓栓塞后机机械压迫迫；c. 载瘤动脉闭闭塞后侧侧支循环环不足d. 手术操作时时间过长长。3） 处理a. 对于机械性性压迫给给予升压压、抗凝凝、扩容容治疗；b. 代偿不足着着，升压压、抗凝凝、扩容容治疗无无效时，可可行急诊诊搭桥手手术。5弹簧圈圈断裂、移移位。 处理理：a. 一旦发生，尽尽可能将将弹簧圈圈从血管管内拉出出；b. 无法取出者者，尽可可能将弹弹簧圈解解旋，拉拉至降主主动脉；c. 取出失败者者，可给给予升压压、抗凝凝、扩容容治疗；d. 取出失败者者，也可可用支架

27、架将弹簧簧圈游离离部分贴贴附到动动脉瘤壁壁上。6其它。第四节 脑脑动静脉脉畸形 【适适应症】介入治疗的的目的：一、单单纯栓塞塞治愈；二、为为手术切切除和立立体定向向放射治治疗创造造条件；三、或或去除危危险因素素，降低低病变闭闭塞过程程中的出出血的可可能性；四、目目前的治治疗手段段无法解解剖治愈愈病变，可可靠栓塞塞缓解症症状和降降低出血血的风险险。目前微导管管能够到到位的脑脑血管畸畸形，均均可进行行栓塞治治疗。包括以下的的可能性性： 1.不能能手术的的脑血管管畸形，有有明显的的临床症症状； 2.深部部脑血管管畸形，功功能区和和巨大的的脑动静静脉畸形形； 3.伴有有动脉瘤瘤，巨大大动静脉脉瘘等。伴

28、有下列情情况着，应应积极尽尽早治疗疗：1.新生儿儿或儿童童由于颅颅内高流流量动静静脉瘘出出现心力力衰竭时时。 2.造影过过程中血血管破裂裂需急症症栓塞。3.供血动动脉伴有有假性动动脉瘤或或血流相相关动脉脉瘤逐渐渐增大者者。4.造影显显示引流流静脉狭狭窄、淤淤滞、假假性动脉脉瘤。5.畸形团团内有明明显动脉脉瘤。 【禁忌证】1.全身情情况不能能耐受麻麻醉；2.目前介介入技术术不能达达到治疗疗目的；3.病人和和家属拒拒绝介入入治疗。 【术前准备】1 术前评估和和治疗 总体方方案的确确定1） 仔细询问病病史和查查体，评评估病变变与症状状体征的的相关性性，确定定栓塞的的目的、目目标、和和程度。2） 术前

29、检查a 血、尿常规规、出凝凝血相、肝肝肾功能能、心电电图等检检查。b CT检查 50阳性性检出率率；对血管畸形形的定位位有参考考意义呈等或高密密度点状状或蚯蚓蚓状强化化影，亦亦可见粗粗大引流流静脉；可显示钙化化灶；可显示出血血的程度度和对脑脑组织结结构的影影响；可以发现其其它伴随随的颅内内疾病。c.MRII、MRAA、fMRRI（建建议） 具具有特殊殊的“流空效效应”，检出出率可以以达到1100；可大致致显示畸畸形团的的结构；确定病病灶区与与功能区区的关系系。d.TCDD探测（建建议） 出现收收缩期、舒舒张期高高血流频频谱；频谱波形紊紊乱、增增宽、边边缘不清清；出现反向血血流同时时伴有对对侧或

30、患患侧低流流速的频频谱；压颈试验异异常e.血管管造影属确诊诊性检查查所要了解的的内容：a）明确确病变的的部位，是是否与临临床症状状体征相相吻合； b）了了解供血血动他们们多少、是是否主供供血、是是否伴有有血流相相关动脉脉瘤；c）AVMM血管构构筑学分分类；终末性供供血、穿穿支性供供血或高高流量动动静脉瘘瘘；畸形团结结构属幼幼稚型、弥弥散型、瘘瘘型还是是混合型型。畸形团内内是否伴伴有动脉脉瘤。）引流静静脉的数数量、途途径及深深浅，是是否伴有有异常，如如流出道道的狭窄窄、扩张张及动脉脉化的静静脉瘤。）动静脉脉循环时时间；）是否有有颈外动动脉参与与供血。、术前用用药病变位于功功能区皮皮层，以以癫痫发

31、发病者建建议给予予抗癫痫痫治疗。 【操作方方法及程程序】 栓塞材材料_导导引管，血血流导向向微导管管，导丝丝导引微微导管，与与微导管管配套的的微导丝丝，导丝丝塑形器器（如蒸蒸汽壶，电电吹风等等）；液液态栓塞塞剂，及及其显影影材料（超超液化碘碘油，碘碘苯脂、钽钽粉等），可可脱性球球囊及输输送系统统，可控控解脱弹弹簧圈和和解脱系系统游离离弹簧圈圈等。 栓塞要要点 ）术中中管理 .建议议使用插插管全身身麻醉，尤尤其不能能配合的的患者和和小儿患患者，也也可选择择神经安安定镇痛痛麻醉、心电、血血压、氧氧饱和度度监测。 .一般般选择经经股动脉脉途径。血血管迂曲曲者，可可选择其其它途径径（如颈颈动脉、肘肘动

32、脉和和桡动脉脉等）。 .为防防止栓塞塞后由于于血液动动力学变变化而导导致出血血，栓塞塞前要控控制性降降低血压压1020。对于于巨大血血管畸形形一次栓栓塞超过过30，或引引流静脉脉不畅者者，尤应应注意控控制血压压。 2）微微导管技技术：根根据血管管构筑学学，选择择漂浮导导管或导导丝导引引导管 漂浮导导管：选选择适当当的血流流导向微微导管，供供血动脉脉迂曲或或血流较较小，难难于到位位者，可可使用柔柔软导丝丝辅助及及以下措措施: 导导引管内内快速推推注生理理盐水； 颈内内动脉供供血时，压压迫对侧侧颈动脉脉增加血血流； 微导导管头端端重新塑塑型，改改变原有有曲度； 微导导管内推推注生理理盐水，调调整微

33、导导管头段段的位置置。 导丝导导引微导导管，要要小心导导丝或导导管刺破破血管。 微导管管尽可能能进入畸畸形团内内栓塞，微微导管到到位后，要要反复多多角度超超选造影影，尽量量避免栓栓塞正常常血管。 ）栓栓塞过程程：根据据超选的的血管畸畸形团结结构和学学流速度度，选择择胶的浓浓度和注注胶速度度；栓塞塞应在路路径图、减减影或高高清晰的的透视下下进行，术术中根据据栓塞物物的走行行和凝聚聚，调整整注胶的的速度和和持续时时间。在血血管畸形形团没有有完全闭闭塞前，尽尽量避免免引流静静脉的栓栓塞；根据据栓塞剂剂的类型型、浓度度、供血血动脉的的结构，决决定在供供血动脉脉中返流流的长度度、拔管管的时间间和速度度，

34、以及及是否将将导管留留置体内内。高流流量的动动静脉瘘瘘，可以以结合球球囊、弹弹簧圈进进行栓塞塞。理想想的栓塞塞影像结结果是畸畸形团被被完全永永久地闭闭塞，正正常的动动静脉没没有闭塞塞。单纯纯栓塞供供血动脉脉对血管管畸形的的永久闭闭塞没有有意义。 【注意事事项】 1.术术前有癫癫痫病史史，术后后继续服服用抗癫癫痫药物物。 2.术中中闭塞大大动静脉脉瘘、高高血流病病变及巨巨大AVVM一次次栓塞超超过300者，应应该控制制性降低低血压224448小时时。 3.微导导管到位位后，超超选造影影应该反反复多角角度观察察，确认认被栓塞塞区域无无正常供供血动脉脉后方可可栓塞。 【并发症症】 颅内内出血 ）原因

35、因： 微导导管或微微导丝刺刺破血管管； 栓栓塞物致致畸形血血管破裂裂； 闭闭塞引流流静脉； 正正常灌注注压突破破； 拔拔除微导导管时，血血管被牵牵拉破裂裂； 术术后迟发发性引流流静脉淤淤滞血栓栓。 ）治疗疗：止血血、脱水水、降压压等保守守，必要要时手术术治疗。 缺血血和脑水水肿 1）原因因： 正正常动脉脉栓塞； 血血管痉挛挛； 血血流动力力学的改改变。 2）治疗疗： 已经经误栓并并出现神神经功能能障碍时时，应积积极治疗疗，给予予扩容、解解痉、升升压等以以增加代代偿循环环、改善善局部血血流。必必要时手手术治疗疗。 3微导导管断裂裂 预防与处处理 a栓塞塞前应仔仔细检查查微导管管，完好好无损时时方

36、可使使用； b注射射高浓度度液体栓栓塞NBBCA时时，当看看到有返返流时立立即拔管管； c超选选择造影影时，注注射压力力不可过过大； d避免免微导管管扭曲、打打折； e必要要时微导导管可留留置在体体内； f有血血管痉挛挛时，不不可强行行牵拉微微导管，应应该耐心心等待或或微导管管内缓慢慢推注解解痉药物物； g已经经断裂者者，血管管较粗，血血流较快快者，可可以不处处理。血血管较细细，血流流稍缓慢慢者，应应该部分分肝素化化治疗11-2周周，但要要考虑残残余血管管畸形出出血的风风险。【备注】 1疗效效判定 痊愈：病病灶消失失，神经经系统症症状恢复复正常。 好转：病病灶大部部消失，原原有症状状明显减减轻

37、，或或畸形团团的大小小减少到到可以行行手术治治疗或立立体定向向放射治治疗。 未愈：不不能栓塞塞或栓塞塞后症状状加重。 2病理理分型 部位分类类（Yaasarrgill，19988） 浅表表病变（在在暴露脑脑表面时时可见） 1背侧侧表面（额额、颞、枕枕、小脑脑） aa皮质质皮质质下 2基底底腹侧表表面（额额、颞、枕枕、小脑脑） bb皮质质皮质质下室室管膜下下（脑室室内） 3叶极极表面（额额、颞、枕枕、小脑脑） 深部部病变 1脑沟沟（所有有脑沟，尤尤其是中中央前沟沟、 aa皮质质皮质质下 中央后沟沟、顶下下沟、顶顶枕沟、距距状裂） b皮皮质皮皮质下室管膜膜下（脑脑室内） 2脑裂裂（外侧侧裂、大大脑

38、纵裂裂、横裂裂） 3深部部白质（半半卵圆中中心） a皮皮质皮皮质下 4深部部灰质（纹纹状体） a皮皮质下室管膜膜下 5蛛网网膜下（脑脑池） a中中脑旁 b脑脑桥旁 c延延髓旁 6脑室室内 aa三角角区 bb第三三脑室 c第第四脑室室 AVM大大小分类类（Yaasarrgill，19988） a隐匿匿型 b隐蔽蔽型 c微型型 d小型型 直径径1-22cm e中型型 直径径2-44cm f大型型 直径径4-66cm g巨大大型 直直径66cm AVM血血管造影影分类 1丛状状 a仅在在动脉期期可见 b在所所有期可可见 c仅在在静脉期期可见 2丛状状和瘘性性混合 a丛状状瘘性性 b丛状状瘘性性 c丛

39、状状瘘性性 3瘘性性 aAVVF伴有有很小丛丛状AVVM b简单单直接的的AVFF，仅在在动脉期期可见 3Sppetzzlerr-Maartiin脑AAVM分分级 因素 计计分 因因素 计计分 因因素 计计分 AVM的的大小 AAVM的的部位 引引流静脉脉 小型（3cmm 11 非非功能区区 0 仅仅浅静脉脉 0 中型（33- 66cm） 2 功能区区 1 深静静脉 11 大型（6cmm） 33 4血液液动力学学 1）低动动脉流入入压 2）高静静脉流出出压 3）血流流分布异异常 4）“血血液偷流流” 现象象 5）正常常脑灌注注不足 6）自动动调节功功能受损损 5临床床表现 1）颅内内出血 2）

40、癫痫痫 3）头痛痛 4）神经经功能缺缺失 5）颅内内杂音 6）智力力减退 7）眼球球突出 8）视神神经乳头头水肿 9）心血血管系统统损害第五节 硬硬脑膜动动静脉瘘瘘【适应症】 某某些硬脑脑膜动静静脉瘘治治疗仍然然是医学学难题之之一。介介入治疗疗的目的的在于：一。单单纯介入入治疗可可以治愈愈本病;二。缓缓解症状状；三。栓栓塞与手手术和/或立体体定向放放射治疗疗相结合合。 以以下情况况需要积积极治疗疗： 11. 有出血血史； 22. 难以忍忍受的颅颅内杂音音 33. 进行性性神经功功能障碍碍 44. 有局部部压迫症症状 55. 颅内压压增高 66. 有潜在在的颅内内出血，神神经功能能障碍风风险 急

41、急诊处理理适应症症： 11. 有皮层层静脉引引流伴出出血 22. 伴有多多发静脉脉和静脉脉窦血栓栓形成或或明显扩扩张 33. 海绵窦窦，中颅颅窝，前前颅窝病病变出现现视力恶恶化 44. 颅内压压增高或或渐进性性神经功功能障碍碍【禁忌症】1. 全全身情况况不能耐耐受麻醉醉2. 目目前介入入技术不不能达到到治疗目目的3. 病病人和家家属拒绝绝介入治治疗【术前准备备】1. 充充分了解解症状、体体征与病病变的关关系 1）意识识状况 2）颅内内压和脑脑积水程程度 3）海绵绵窦区要要检查眼眼部体征征 2. 术术前检查查 1） CT/CTAA a. 可发现现脑白质质水肿 b. 提示静静脉窦的的异常扩扩张 c. 发现颅