浙江省等级医院评审标准印刷版.docx

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1、一类指标(否决指标)是否达标：是口 否口本栏发生的工程：无口 有口编号()编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1)违反医疗机构管理条例，评审期内未按时校验, 或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2)违反中华人民共和国执业医师法、妒士条 例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动，执业的医师 或护士未注册，不具备独立执业资格的人员独立执业(3)违反中华人民共和国献血法，私自组织血 源、采集血液、单采血浆I 违反中华人民共和国传染病防治法，造成 传染病传播、流行或其它严重后果3 违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴 保健技术0 违反中华人

2、民共和国药品管理法，违规采 购使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监察部门提供的有关行政 处分资料(D 现场查看医院门诊诊疗科目设置情况 抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可 证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记 录。 随机抽查住院病历的病程记录、护理 记录、检查报告单，查医师、护士签名，核 对医师、护士执业证书(3)查阅输血科(血库)及采供血机构的 有关资料；急救用血按有关规定执行(4)查各级疾控部门及卫生行政部门通报(5)医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚 前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取 得母婴保健技术服务执业许可证(6)抽查药品进货渠道、药品合格证明和标 识(1)有口无口(2)有口无口(

3、3)有口 无口(4)有口 无口(5)有口 无口(6)有口 无口是口 否口2医疗平安(7)评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故(7)调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴 定文件(7)有口无口是口 否口（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标25年门急诊 人次三级甲等2 80万人次 三级乙等2 70万人次 二级甲等 30万人次 二级乙等 10万人次评审前一年医院业务 报表及财务报表年门急诊人次：是口否口26年出院人 次三级甲等22.5万人次三级乙等22万人次二级甲等21万人次二级乙等20.3万人次评审前一年医院业务 报表及财务报表年出院人次：是口否口27手术类别四类（含）以上手

4、术比例：三级甲等230%三级乙等15%三类（含）以上手术比例： 二级甲等230%二级乙等215%查连续3个月的麻醉 纪录单或HIS系统四类（含）以上手术比例： % 三类（含）以上手术比例： %是口否口28平均住院日三级医院W12天二级医院W10天评审前一年医院业务 报表（干部、康复病 房除外）平均住院日：天是口否口29出院者平 均医药费 用（1）年度增长率不超过本地区GDP增长率（2）不高于同一地区同一级别医院上一年度平均值的110%评审前一年省卫生厅 和医院财务报表（1）年度增长率：%（2）住院均次费用：元是口否口编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分(2)放射治疗机器使用有一定

5、的规范程序，有必要的联动设置191有放射治疗意外应急 预案及处置措施，有 能够执行的机制(1)医院应当制定防范和处置放射事件的应急预案查应急预案(2)工作人员能掌握心跳呼吸骤停的抢救流程和技术操作现场抽查2名医生(3)放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计现场查看配戴情况(4)定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测，保 证辐射水平符合有关规定或者标准查看定期检测记录192有专人定期对放疗设 备进行质量控制(1)全部放疗设备验收符合国家(或国际)标准并有记录。查看设备验收记录(2)定期对放疗设备的输出剂量、机械性能等进行检测查看检测记录193质量控制与持续改进*(1)设立质量保

6、证与质量控制小组，有明确的质量评价指标，有 开展工作的记录，持续改进查文件及记录(2)定期参加省肿瘤诊治质控中心组织的培训与考核查岗位培训证书及质控考核(或检 查)证明（二十七）病案（历）质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分194病历质里,耳理 组织与制度（1）成立院、科二级病历质控组织，医院有专门的病历质量管理部门彳里看文件（2）制定病历书写、管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文 件。并对相关人员进行培训与教育查看文件、培训、教育记录195规范门、急诊病 历书写、保管与 质量控制（1）按规定书写门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、 EICU及

7、急诊病房住院病历现场检查运行病历各2份*（2）定期对门急病历进行质量评价、考核，有持续改进意见查看评价、考核、改进记录196规范住院病历 书写与质量控 制（1）按规定书写住院病历现场检查运行病历10份* （2）院、科两级病历质控组织按浙江省住院病历评分标准（2010 版）定期对归档病历进行评价、考核，有持续改进意见查评价、考核、改进记录* （3）院、科两级病历质控组织定期对运行病历进行评价、考核，有 持续改进意见查评价、考核、改进记录197电子病历应用 规范实行电子病历的医院应符合电子病历基本规范（试行）的要求现场检查198-217病历书写质量抽查20份病历，每份病历按一项评审内容计，共60分

8、；按浙江省住院病历评分标准（2010版）检查，得分90分（包括） 以卜计3分.85-89分计2分.80-84计1分,X。分以下计0分 疑难掂临床专科6个，每科2份；死亡病 例2分；ICU病历2份；内外系统 历4价四、护理管理与质量持续改进(一)护理管理组织编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分218护理管理组织体 系健全(1)护理管理体系建设纳入医院总体开展目标中，有护理管理规 划、年度计划与总结查看相关资料，询问分管院长(2)健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部一科护士长一 护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实 行分级管理，职责明确查看相关文件，随机询问各

9、级护理管理人员 各1名(3)分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和 协调查看相关资料，随机询问相关人员(4)有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度查看相关资料，随机询问护士长和护士(5)护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录查看相关资料，管理者外出学习培训率每年 至少达30%以上219护理工作制度、 岗位职责、护理 常规、操作规程 完善。(1)各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常 规、应急预案齐全查看相关资料，随机询问各级各类护理人员(2)适时修订护理制度并有修订时间标识查看相关资料，随机询问相关人员(3)定期开展护理管理制度的培训，有记录*(4)各级护

10、理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评 价,并有记录*(5)建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反响 及处理意见220实行护理目标管 理责任制。(1)护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案查看相关资料，随机询问相关人员(2)在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定 完成时间与要求(3)按目标与要求进行考核与评价*(4)对考核结果进行反响并进行持续质量改进(使用合适的管 理工具)(二)护理人力资源管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分221有明确的护士 管理规定和岗 位培训计划(1)对护士实施分级管理查看相关资料，随机询问相关人员(2)建立护

11、理专业技术人员岗前培训，建立专科护士培养计 划与师资培养计划(3)开展临床及护理专业开展需要的继续教育，有中级职称 以上护士外出学习计划及实施记录查看相关资料，随机询问相关人员。(主管护师以 上人员每年应至少有三分之一以上参加过一类学 分护理相关继教)(4)定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技 术档案，有记录查看相关资料，随机询问相关人员222护理单兀护士 配置合理，有 紧急状态下护 理人力资源调 整预案。(1)护理单元的护士人力根据卫生部要求，结合实际工作量 配置查看人事科、护理部相关资料(2)护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方 案中的预备人员有相应的技能培训查看相关

12、资料，随机询问相关人员(3)各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中 午班、节假日护理人员配备合理查看病区护士排班本(4)实行护理人员同工同酬查看人事科相关资料，询问假设干名合同工护士(三)临床护理管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分223根据分级护理 的原那么和要 求，实施护理 措施。(1)建立分级护理制度查看相关资料，随机询问相关人员(2)患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识实地查看，询问患者(3)护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容实地查看，询问护士(4)护士按要求落实相应的护理措施实地查看，询问护士、患者*(5)护理管理部门对分级护理工作进行指导、

13、检查、反 馈和持续改进，并有相应记录查看相关资料，随机询问相关人员224有危重患者护 理常规，实施 平安的护理操 作，记录规范。(1)有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理实地查看，查看相关资料，询问患者、护士(2)护理人员掌握所管危重病人的病情，及时、客观填写 危重患者护理记录查看护理记录，询问患者、分管护士(3)有完善的交接制度并严格执行实地查看，询问护士(4)对行动受限的危重患者有评估和平安防范措施实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人(5)病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录实地查看，查阅护理记录，询问护士、病人(6)有创护理操作实施风险告知(如PICC等)实地查看，查阅

14、相关资料，询问护士、病人(7)对危重患者护理质量进行专项评价查阅相关资料，询问护士225遵医嘱为 患者提供用药 和输血治疗服 各C(1)有护理单元药品管理制度查看相关资料(2)有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真4US实地查看，查阅相关资料，询问护士编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分(3)护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、小艮反响及 意外情况的处理实地查看，查阅相关资料，询问护士(4)知晓输血操作规程，并严格执行实地查看，查阅相关资料，询问护士(5)按照规范进行输血过程的观察，制定输血反响的处理 预案实地查看，查阅相关资料及护理记录，询问护 226保障仪器、设 备和抢救

15、物品 的有效使用。(1)仪器设备有自查及相关部门检查记录实地查看，查阅相关资料，询问护士*(2)有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科 急救仪器实地查看，查阅相关资料，考核1-2名护士(3)急救物品齐全，处于应急备用状态。如仪器性能不良 应有警示标识实地查看(4)有仪器设备、抢救物品消毒管理规定查阅相关资料，询问护士227提供心理和健 康指导(1)病区有健康教育相关内容资料查阅相关资料，询问护士(2)对患者及照顾者进行相应的健康指导实地查看，询问患者及照顾者(四)护理质量与平安管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分228有护理质量(平安)管理 组织，职责明确。(1)成立院

16、科两级护理质量管理组织，职责明确查阅相关资料，询问相关人员(2)两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行 质量目标管理查阅相关资料，询问相关人员*(3)护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的 质量现状进行分析、反响、整改、组织落实并有记录(1)有基础护理、专科护理脐曷榆杳标准查阅相关资料，询问相关人员229有护理质量控制的流程， 有可追溯机制。(2)按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，制查阅相关资料，询问相关人员定质量控制标准查阅相关资料，询问相关人员*(3)有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落、患者 跌倒、压疮、给药错误、意外事件等(4)护理人员对着幺乃别的患者室施护理评估,落室分查

17、阅相关资料，询问相关人员。1)有完善 的的呈报制度2)有合理的事件及隐患处理 制度3)有分析、反响、改进措施。4)无 隐瞒不报级护理措施右基础护理、专科护理T作落宓怙泞老核和汨实地查看，查看护理记录，询问患者、 护士录*)定期与不定期对护理盾曷进行考核.有结果分查阅相关资料，询问相关人员230有护理质量标准的效果 评价，能够使用质量管理 工具开展护理质量管理 工作。析、评价、反响并记录*(2)有用理盾曷考核标准修订汨录.表达护理后曷查阅相关资料，询问相关人员持续改进*9)按照中生部“单病种质量监控指标”的要求.查阅相关资料，询问相关人员开展护理质量评价活动，有改进措施记录 二级甲等医院能够使用

18、适宜的管理具，发现问查阅相关资料，询问相关人员题和改进工作流程，提高护理质量的常识并有记录查阅相关资料，询问相关人员231有重点护理环节的管理、 应急预案流程。*(1)护理部有针对薄弱环节、重点环节制订的相应 的护理管理制度查阅相关资料，询问相关人员编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分(2)有各环节运行间(主要指患者住院期间科室变 更)的护理交接记录查看护理记录及相关资料，询问护士。(3)采集及送检血标本有时间记录实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员232有护理技术操作常见并 发症和不良事件的预防 及处理规范。(1)有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理 规范查阅相关资料，

19、询问相关人员(2)护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的 预防与处理考核1名护士*(3)根据护理不良事件和技术操作并发症的评价结 果，进行工作流程、制度的改进并有记录查阅相关资料，询问相关人员233建立护理查房、护理会 诊、护理病例讨论制度，落实病历书写规范(1)有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度查阅相关资料，询问相关人员(2)定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录查阅相关资料，询问相关人员(3)设有专.业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊 并有记录查阅相关资料，询问相关人员*(4)按照卫生部病历书写基本跳鄱 及我省有关 要求住写护理文氏 定期话量评价随机查看1份危重病人护理记录，查阅

20、 相关盗料询问相关人员(五)特殊护理单元质量管理与监测编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分234手术室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、 符合功能流程和洁污区域分开的基本原那么(2)有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养 监测记录，并有改进措施(3)有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放 等环节的管理规范(4)遵守医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理 条例等相关管理制度并有相应的设施(5)有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料， 询问护士2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职 责、护

21、理常规和操作常规(1)有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职 责(2)有手术室各级岗位准入制度、培训内容(3)执行手术平安核查制度并有记录(4)有手术患者标本管理制度、实施记录(5)建立并实施手术中平安用药制度(6)建立并实施手术物品清点制度(7)有手未，患者玄悸、核杳护理记录实地查看，查看相关资料， 询问护士3、有对各项制度的培训及考核查看相关资料，询问护士*4、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记 录，有持续质量改讲措施查看相关资料，询问护士5、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分1、工作流程合理，符合院感控制要求

22、(1)建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要 求(2)消毒工作符合医院消毒技术规范的要求(3)有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标 准(4)物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操 作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记 录(5)有供应室特殊感染记录(6)有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料， 询问护士235消毒供应中心护理质量管理与监 测。2、有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、 操作常规。(核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制 度、设备管理制度、器械管理制度、职业平安防护制度、 平安管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯 制度、与

23、相关科室的联系制度等)实地查看，查看相关资料， 询问护士*3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反响与记录， 并有整改措施查看相关资料，询问护士4、有各项培训及考核记录查看相关资料，询问护士*5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记 录，有持续质量改进措施查看相关资料，询问护士6、有各种平安警示标识实地查看，询问护士7、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士236新生儿室护理质量管理与监测。1、有新生儿各项管理制度及工作流程查看相关资料r询问护士编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标30每门急诊 人次平均 收费水平（1）年度增长率不超过本地区GDP增长率（2）不高于

24、同一地区同一级别医院上一年度平均值的110%评审前一年省卫生厅 和医院财务报表（1）年度增长率：%（2）门急诊均次费用：元；是口否口31药品收入 占业务收 入比例三级医院W45% 二级医院50%评审前一年医院财务 报表药品收入占业务收入比例：%是口否口32百元消耗（1）百元医疗收入的医疗支出费用不高于全省同一等级医院上一 年度平均值（2）百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上 一年度平均值评审前一年省卫生厅 和医院财务报表百元医疗收入的医疗支出费用 元0 百元医疗收入消耗卫生材料费用：元*是口否口33管理费用 支出比例管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均 值评

25、审前一年医院财务 报表管理费用占业务支出比例：%是口否口34国家、省、 市级学（协）会分 支机构主 委数三级甲等：省级以上主委N3名（省级医院）或副主委N5名 三级乙等：省级以上副主委22名或市级以上主委23名二级甲等：市级以上副主委21名或市级以上委员23名查国家、省、市学（协） 会相关资料省级以上主委数： 省级以上副主委数： 市级以上主委数： 市级以上副主委数： 市级以上委吊数:是口否口编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分2、对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录查看相关资料，询问护士3、建立并落实新生儿病房医院感染的预防和控制的制度和流 程(1)布局合理，手卫生设

26、施齐全(2)有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离 措施并作标识(3)有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消 毒规范，定期监测并有记录(4)护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩 帽子(5)有传染患者隔离、护理措施(6)有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料， 询问护士4、建立与完善新生儿病房平安管理制度(1)有新生儿病室紧急风险预案或流程(2)实施新生儿身份识别标识管理实地查看，查看相关资料， 询问护士5、有专业知识培训计划及考核记录查看相关资料，询问护士*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并 有记录，表达持续质量改讲查看相关资料，询问护士7、有突发事件的应急

27、预案，有演练查看相关资料，询问护士237俞入诊疗室护理质量管理与监1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)各功能区域明确分开，标识清晰(2)对医务人员手卫生进行培训，有监测记录(3)无菌物品分类、固定放置。有独立的无菌物品 放置间(4)有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料， 询问护士编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分2、有介入诊疗护理工作制度、岗位职责，护理操作规范及工 作流程查看相关资料，询问护士3、科室药品标识清晰，放置符合规范实地查看，询问护士4、抢救仪器专人管理，有定期检修及保养记录实地查看，查看相关资料， 询问护士5、对护士有培训及考核记录查看相关资料，

28、询问护士*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并 有记录，表达持续质量改进查看相关资料，询问护士7、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士238霸症监护室护理质量管理与监1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)布局合理，手卫生设施齐全(2)对医务人员手卫生进行培训，有监测记录。(3)对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位， 有监测记录(4)右医疗废弃物处理的热范与流实地查看，查看相关资料， 询问护士2、有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流 程和护理常规查看相关资料，询问护士3、有患者平安管理制度，培训、实施及考核记录查看相关资料，询问护士4、对护士有培训及考

29、核记录查看相关资料，询问护士5、重症患者护理措施落实到位。实地查看，询问患者、护士编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并 有记录，有持续质量改进措施查看相关资料，询问护士7、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士239一血液透析室护理质量管理 与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达 标。设有传染性疾病患者隔离区(2)有严格的医疗垃圾管理制度并落实(3)有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范(4)有医疗废弃物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料， 询问护士2、有

30、各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技 能标准查看相关资料，询问护士3、有急救设备及管理制度，急救设备处于备用状态实地查看，查看相关资料， 询问护士4、有健康宣教制度及落实记录查看相关资料，询问护士， 患者5、对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录查看相关资料，询问护士*6、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并 有记录，有持续质量改讲措施查看相关资料，询问护士7、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士240津诊科(室)护理质量管理 与监立1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)布局合理，手卫生设施齐全(2)有医院感染管理培训制度及培训记录(3)有医疗废弃

31、物处理的规范与流程实地查看，查看相关资料， 询问护士编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分2、有急诊室/科相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、 护理常规和操作常规查看相关资料，询问护士3、有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案查看相关资料，询问护士4、有危急值报告制度，护士能掌握并正确运用报告流程查看相关资料，询问护士5、有医疗急救与院前急救衔接制度，保证危重患者救治的 连续性和及时性查看相关资料，询问护士6、有完善的预检分诊制度。分诊护士能对患者正确分诊， 对危及生命平安的患者优先就诊实地查看，查看相关资料， 询问1名护士7、抢救仪器、药品、物品配备合理、管理规范，处于应

32、急 备用状态，完好率到达100机定期检查并记录实地查看，查看相关资料， 询问护士8、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有 培训、考核记录考核1名护士，查看相关资 料，询问相关人员*9、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并 有记录，有持续质量改进措施实地查看，查看相关资料-， 询问护士10、有突发事件的应急预案，有演练查看相关资料，询问护士五、综合管理(-)应急管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分241加强组织管理，提高应急指挥能 力(1)由院领导分管医院应急管理工作并明确职能部门的 职责查看文件与职责*(2)建立医院应急管理组织，对医院应急管理工作进行

33、监督和指导查看资料、检查记录及改进措施242制定突发公共事件与院内应急预 案的应急预案(1)根据政府要求，结合医院实际，制定可操作的突发公 共卫生事件的应急预案查应急预案，具有可操作性(2)针对院内薄弱环节，明确医院需要应对的主要突发事 件，并制定相应预案，如消防、反恐、中毒、爆发性院内 感染事件、信息网络平安、水电气供应等查针对主要突发事件的应急预案*(3)重点部门根据实际情况制定相应的应急措施查群体伤、群体中毒抢救及信息系 统、大型设备故障的应急措施243开展应急培训和演练，提高整体 应急能力(1)对各级、各类人员进行应急知识、技能和能力的培训， 并组织考核和考试，确保培训效果查培训及考核

34、记录，抽查医务人员 询问(2)按照要求参与本地政府和卫生行政部门组织的培训 和演练查演练记录与照片*(3)医院按预案内容每年实施一次以上的实地演练，并 且对演练的情况进行认真的总结和评估，针对发现的问 题，采取有效措施加以改进查记录与评估资料，改进措施244及时、有效处置应急事件(1)医院具有相应应急能力，合理进行应急物资和设备的储藏查物质清单，现场查看储藏情况(2)现场抽杳各级各类工作人员对预案的知晓程度及应 对能力抽查询问重点科室人员(3)完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，未发生推 诿、延误、医疗平安、院内感染等不良事件查看上级卫生行政部门提供的资 料编号评审内容检查要点检查方法得分扣分

35、理由该项 得分（4）及时、有效地处置院内突发事件，维护正常医疗秩序查突发事件处置记录（5）按要求上报、发布信息查看原始报告245建立医院应急管理的评估与持续 改进机制*（1）及时对医院应急预案实施的情况进行回顾，必要时 对工作目标和保障措施加以修订查预案修订及保障措施（2）对培训、演练和应急反响的情况进行及时的评估，针 对发现的问题，制定措施，不断改进工作查检查评估记录及整改措施，并实 地考查（3）按照本地政府和卫生行政部门的要求做好医院应急 管理工作，在政府和卫生行政部门组织的检查中达标查看资料（二）医学科研与教育培训管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分246规章制度（1）

36、建立各类科技教育管理方法，包括科研工程、成果 和学科管理方法、科技教育经费管理方法、医学教育培训 管理方法查相关制度（2）每年有科教工作计划和总结检杳管理制度和教学档案资料*（3）按要求对政府资助的课题和学科进行经费配套；对 获奖成果进行奖励；有稳定的教育培训经费投入；经费管 理规范，使用合理查财务和经费配套文件247工程成果*（1）开展多层次的科研工程建设工作。工程申报、管理、 评估、验收工作规范有序查相关资料（2）科研档案管理规范，每年汇总科研工程成果情况， 作为个人和部门年度考核的重要依据查科研档案，现场查看（3）积极开展面向基层的成果推广和适宜技术转化工作， 每年定期组织开展推广活动查

37、相关成果推广资料编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分248条件建设（1）有学科、实验室建设与开展规划，并专题研究有关 建设工作查相关资料（2）学科、实验室等科技条件建设有专项投入，在基地 建设上方向明确、重点突出，政策倾斜查相关资料（3）学科（实验室）团队结构合理，对带头人和后备带 头人进行重点培养，在政策、人事、待遇上予以倾斜查相关资料（4）按照上级部门要求，积极承当学科帮扶、指导等工 作249教学管理（1）按照教学要求，制定细化的教学计划和落实措施抽杳教学计划和教育培训活动记 录（2）教学医院带教老师的资质和能力到达培训要求：教 学查房和理论教学任务由主治医师以上承当查看指导

38、老师名单情况；现场抽查 培训学员询问情况（3）有专门的教学场所和培训设施现场查看250住院医师规范化培训* （1）有规范的教育培训活动和实施记录查记录* （2）有规范完整的指导、检查、考核等管理记录查记录（3）有完整的临床轮转和出科考核登记记录查看培训轮转表、培训手册和培训 记录（4）住院医师规范化培训指导老师具有中级及以上专业 技术职务，指导老师与住院医师比例不低于1： 2查看培训轮转表和指导老师名单 情况；现场询问培训学员（三）信息与网络管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分251数据标准符合规定医院信息系统的数据标准符合卫生部电子病历基本架构与数 据标准（试行）、健康档案基

39、本架构与数据标准（试行）有电子病历的，按照标准上传十份电子病历 至省卫生数据中心：无电子病历的，按照标 准上传十份病案首页至省卫生数据中心编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分252建立信息化建设 组织机构，健全管 理制度(1)成立医院信息管理部门，负责信息化的管理与技术支持查看文件、实地观察*(2)制定医院信息化建设的中长期规划、年度工作计划查看规划及计划*(3)制定保障医院信息系统正常运行、信息资源管理和共享 的规章制度查看规章制度253信息系统运行顺 畅，为医院管理决 策及临床提供技 术支持(1)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处 理相关的信息，为医院管理、

40、临床医疗和服务提供包括决策支持 在内的技术支撑实地检查医院信息系统整体架构和子系统 功能0 内部网络上运行的终端数能够满足临床及管理需要，卫 技人员每人拥有终端数大于0.4台实地检查* (3)对专职技术人员进行定期培训，有内部考试合格上岗 制度查看培训资料及制度*(4)对信息系统进行维护，确保正常运行现场实地查看以下资料：部门及岗位职责、 业务工作流程、信息保密制度、信息平安制 度、系统应急预案、机房管理制度* (5)信息系统变更及发布的管理机制查看管理机制254院内信息共享(1)有全院共享的病人主索引(病人ID的统一分配机制)；门 诊和住院系统的病人根据索引共享信息实地检查同一病人在门诊和住

41、院系统的主 索引，以及信息共享程席(2)各子系统间的信息共享：门诊全流程(挂号、分诊、就诊、 计费、取药、检验检查)。住院全流程(住院登记、床位分配、 质嘱处理、理药、枪砧检杳、沿用钵算)实地检查各系统间的信息关联和共享255院外信息交互(1)与医保/新农合系统实现电子信息交换实地检查医保和新农合实时结报(2)医院联入全省支牛系统统一的YPLS VPN网络实地榆杳与省|J牛数据巾心的联将情况编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分（3）符合政府要求的区域卫生信息共享（电子病历数据上报、 医疗机构间的临床数据共享、能调阅电子健康档案）查看上传、调阅相关信息（4）三级医院须开通对二级医院的远程会诊、远程教育现场查看系统建设、运行及其实施效果256网络信息平安与突发事件响应机 制*（1）系统操作权限分级管理，运用身份认证、权限控制（包 括数据库和应用系统）、病人数据使用控制