冠状介入手术_非ＡＭＩ右冠状介入ＰＣＩ术后无再流４例报告.docx

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1、冠状介入手术_非右冠状介入术后无再流例报告 摘 要 目的：探讨经皮冠脉介入治疗在冠脉直径4.5mm狭窄病变置入支架后发生无再流机制及防治。方法：经股挠动脉穿刺胜利,送入冠状造影导管造影见冠脉粗大,直径4.5mm,存在须要治疗狭窄病变,然后送入引导管及导丝,沿导丝干脆送入支架到病变处扩张充分释放。结果：支架置入后造影见无再流现象,TIMI血流TIMI12级,病人出现持续心前区难受,大汗,面色苍白,低血压,休克。心电同示:，AVF导联ST段抬高0.2mm。1例出现度房室传导阻滞,1例出现室速,抽搐。结论:粗大在冠脉病变PIC术后无再流与心肌微血管损伤及功能障碍有关,与血管直径内皮发育不良有关,与血

2、管进端PIC操作亲密相关。 关键词 非AMI 粗大右冠脉病变 无再流 例1：患者，女,58岁,因发作性心前区难受2年,加重2天入院,诊断冠心病,不稳定型心绞痛,心功能2级。行PCI术,冠脉造影见右冠脉粗大,直径4.5mm,在中远段可见长约15mm的狭窄75%病变,TIMI血流3级,前降支、回旋支无狭窄及堵塞性病变,先送入指引导管及导丝后,冠脉注入硝酸甘油200g后,血管直径达5.0mm,选VISION支架5.0mm18mm干脆置入,造影见血流慢TIM12级,病人出现持续性心前区难受,大汗,烦躁,血压80/40mmHg。心电图示:、AVF的ST段抬高0.2mV,心率112次/分。处置吗啡3mg静

3、推,多巴胺每分钟300g泵注,同时按体重70kg泵注替罗非班,腺苷24g冠脉注射,间隔1分钟重复给药5次,30分钟后造影见右冠血流TIM12级，血压监测达100/60mmHg,难受明显缓解,8小时后化验心肌酶CK556HU/L,CK-MB121HU/L。 例2：患者，男,62岁。因阵发性夜间心前区难受3年,加重伴多汗2天入院,诊断冠心病,卧位性心绞痛,心功能1级，高脂血症。行PCI术,冠脉造影示右冠脉粗大直径4.5mm,近中段可见90%楔形狭窄,长约10mm,TIMI血流3级。先送入指引导管及导丝后,冠脉注入硝酸甘油200g,量直径4.5mm,干脆置入4.5mm13mmTAXUS支架后发生无再

4、流,造影见TIMI血流TIM12级。病人出现持续性心前区难受,大汗,面色苍白。心电图示:、AVF的ST段抬高0.3mV,心率120次/分,监测血压80/30mmHg。处置:吗啡3mg静推2次,多巴胺以每分钟300g泵注,同时按体重50kg泵注替罗非班,冠脉内注射腺苷100mg,然后间隔1分钟静推腺苷24g共5次,20分钟左右临床症状缓解,造影示TIM13级,静脉泵注腺苷24小时,8小时后化验CK676HU/L,CK-MB158HU/L。 例3：患者，男，54岁,因步行20m即有心前区难受发作6个月而入院,既往有糖尿病史3年,有高脂血症、2型糖尿病,诊断冠心病,不稳定型心绞痛,心功能2级,血脂异

5、样,2型糖尿病。行PCI术,冠脉造影见右冠脉粗大直径为4.5mm,内膜不光滑,近中段可见狭窄75%长约13mm的病变,TIMI血流3级。送入指引导管及导丝后,冠脉注射硝酸甘油200g,血管直径约5.0mm干脆置入5.0mm18mmTAXUS支架后,造影见TIMI血流TIM12级,病人出现持续性心前区难受,大汗,烦躁。心电图示:、AVF的ST段上抬0.4mV,度房室传导阻滞,心率35次/分,监测血压70/40mmHg。赐予刚好安置临时起搏器,同时静推吗啡6mg1次,多巴胺每分钟400g泵注，按55kg体重泵注替罗非班,冠脉内注射腺苷,每次24g,间隔1分钟共9次,血压上升到100/60mmHg后

6、,冠脉内注射硝酸甘油100g,症状持续约1小时缓解,起搏器安置24小时后,病人度房室传导阻滞订正,8小时化验心肌酶CK686HU/L,CK-MB125HU/L。 例4：患者，男,52岁,因阵发性心前区难受2年,加重3天而入院,既往有糖尿病史5年,有高血压病史2年,有高脂血症3年,诊断冠心病,不稳定型心绞痛,心功能1级,2型糖尿病,高血压病3级极(高危急组)血脂异样。行PCI术,冠脉造影示:右冠脉粗大,动脉直径4.5mm左右,内膜不光滑,近中段可见狭窄75%长约13mm的病变,送入指引导管及导丝后,冠脉注入硝酸甘油200g,沿导丝送4.5mm18mmTAXUS支架到病变处,充分扩张释放支架后,造

7、影见TIMI血流慢TIM12级,病人出现心前区难受,大汗,烦躁,突然出现室性心动过速,意识丢失,全身抽搐,马上干脆电除颤300J,复原窦律。同时见心电图:、AVF的ST段上抬0.2mV,血压监测80/50mmHg,赐予吗啡3mg静推,多巴胺每分钟300g泵注,按50kg体重注射替罗非班,同时赐予腺苷24g冠脉内注射,每间隔1分钟,共6次。造影见血流TIM12级,8小时后化验心肌酶CK856HU/L,CK-MB256HU/L。 讨 论 防治措施：PCI时运用远端爱护钢丝或血栓抽吸旋切导管。应用血小板黏蛋白b/a受体拮抗剂如替罗非班,以防治微血管血栓形成或血栓栓塞。预防运用血管扩张剂,钙离子拮抗剂

8、,ATP敏感的钾通道激活剂,腺苷等,以预防微血管痉挛。 腺苷对无再流是否有效：此4病例发生无再流用腺苷救治有效。在新近发表的关于SCAT的指南中,腺苷被指定为处理无再流的首选药物,成为今后无再流治疗的发展方向。腺苷的心脏爱护机制包括增加腺苷冠脉微血管血流,爱护内皮完整性,抑制血小板聚集等多个因素,尤为重要的是腺苷同时能显著削减再灌注后心肌梗死面积,改善心肌功能,从而实现血管水平和心肌水平的双重爱护。 参考文献 1 张宇静，冯丰，刘志红，等.急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象处理.中国好用内科杂志，2005，25(1)：63-4 2 急性心肌梗死急诊PCI无再流.中国医药论坛报，2004，5(28) 3 腺苷独特的多环节作用.医药经济报，2004，9(10)