钦州市2021年度定点医疗机构二级及以上医疗机构年度考核评分标准.docx

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1、钦州市2021年度定点医疗机构（二级及以上医疗机构）年度考核评分标准医疗机构名称：检查时间:一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标 分值实际得分备注基本情况 （16 分）（一）基础管 理（10 分）1制度建设（1）制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施方案（包 括门、急诊管理、住院管理、慢性病、特殊药品、特检特治审 批管理、转诊转院管理、财务制度、统计信息管理制度、医疗 质量平安核心制度等）；（2）建立医院DRG付费病案管理、临床路径管理、本钱核算管理、绩效考 核管理、数据规范平安管理等制度方案。工程齐全不扣分；缺1 项扣01分；工程中内容 不全扣0. 5分。12组织管理

2、（1）建立健全医保组织管理机构，明确一把手负责制；（2）配备专（兼）职医保管理人员，100张床位及以上的医院 应设立内部医保管理部门，配备专职工作人员。（3）成立DRG付费领导小组，成员涵盖相关职能科室，有明确 的责任分工，有开展工作的相关记录；（4）配备专职病案编码人员，编制床位1200张及以上的，原 那么上配备4-6名、1000-1199张配备2-4名、500-999张配备1-3 名、499张及以下的至少配备1名。工程齐全不扣分；缺1 项扣0.5分；工程中内 容不全扣0.2分。2医疗质量 管理（26 分）续三医疗质 量管理（26 分）续（四）29医疗行为 规范存在违反诊疗规范、故意或协助他

3、人轻症住院（体检入院）、 分解住院、挂床（名）住院、虚假住院、推诿重病人、医疗服 务提供缺乏、将住院费用分解至门诊结算等行为。查实一例扣1分，扣完 为止530入组率抽查年度内医院DGR入组及管理情况。（从系统中提取）计算公式：入组率二入组病历数/（病例总数一排除病例数）*100%入组率工同级别医院平 均数的不扣分，否那么， 每降低1个百分点扣0.4 分，扣完为止。331高编、高 靠率抽查年度内高编、高靠诊断病例的比率（从系统中提取）高编、高靠率在10%以下 的扣1分；10%（含）-30% 扣2分；30% （含）以 上的，扣3分。332不合理的 高倍率病 例和低倍 率病例抽查年度内不合理的高倍率

4、病例和低倍率病例的比率（从系统 中抽取）不合理的低、高倍率病 例在10%以下的扣1分； 10% （含）-30%之间的, 扣2分；30% （含）以上 的扣3分。333住院费用 中统筹基 金支付比例考核当年度住院费用中统筹基金的支付比例，与本院上一年度 统筹基金支付比例相比。计算公式：住院费用中统筹基金的支付比例二住院费用中统筹基 金支付数/总住院费用*100%住院费用中统筹基金支 付比例上一年的不扣 分，否那么每低0.1个百 分点扣0.4分，扣完为 止。2四、医疗费用 结算管理 （10 分）（五）结算管 理（10 分）34资料提供（1）出院时为参保人员（包括异地就医参保人员）提供住院费 用发票（

5、如是电子票据，协助其打印）、费用结算汇总清单、 疾病诊断证明书和出院小结（必要时注明联系方式），以及参 保人员要求的其他符合卫生健康行政部门规定的病历资料和相 关证明材料；2、参保人员住院结算信息资料与实际资料相符，不存在提供虚 假票据及医疗证明材料的现象；3、按规定时间上报月结算信息和医疗费用结算申报汇总表（包 括异地就医）等资料，并按规定留存相关资料备查。（1）不能提供资料的，查实1例扣1分；（2）提供资料与实际不 符的，查实1例扣1分；（3）无特殊情况，不按 时报送月结算信息和医 疗费用结算申报汇总表（包括异地就医）的，1 次扣1分。335违规收费合规收费，不得违反医药价格政策，不得重复

6、收费、分解收费、 多收费、套换工程收费、自定标准收费、扩大收费范围等不合 理收费。抽查10份本年度病历 及100份本年度处方， 存在违规收费行为的， 查实1项扣0.4分，扣 完为止。335违规结算（1）将不属于基本医疗保险、生育保险支付范围的医疗费用纳 入基本医疗保险、生育保险支付的；（2）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算 的；利用社保卡套现，或将PSAM卡机外借给其他机构或个人使 用的；（3）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费的； 无正当理由拒绝为符合享受基本医疗保险、生育保险待遇条件 的参保人员办理基本医疗保险、生育保险医疗费用结算手续， 让参保人员自费结账的

7、；（4）未经严格审核为不符合报销条件的外伤患者进行医保费用 结算。查实一例扣1分，扣完 为止。336账户管理公立医院收款开户名称要与定点医疗机构的名称相一致，民营 医院可与举办公司企业名称相一致，变更要及时通知。查实信息不一致或变更 不及时的，扣1分。1五、基金监管 （22 分）（六）协议处 理（13 分）37约谈对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保部门约谈1 次扣1分。138整改对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保部门责令整 改1次扣1分，扣完为 止。239通报对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保部门通报1 次扣3分。340暂停协议对定点医疗机

8、构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保部门暂停协 议1次扣3分；暂停2 次的，年度考核为。分。341解除协议对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保部门解除协 议的，年度考核得0分。42医师处理医保医师因违规原因被医保部门处理。期内有医保医师违反管 理规定被扣分处理的，1 次扣0.5分，扣完为止。243科室处理科室因违规原因被医保部门中止结算。期内有科室因违反医保 管理规定被予以暂停医 保结算服务资格的，1次 扣2分。2次及以上年度 考核为0分。2（七）行政处 罚（5 分）44警告对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保行政部门警 告1次扣1分。245罚款对定点医疗机

9、构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保行政部门罚 款0-5万扣1分；5万（含）-10万扣2分；10 万及以上3分。3（A）刑事追 究（4 分）46欺诈骗保定点医疗机构及其工作人员在执业中因欺诈骗保被追究刑事责 任。（1）查实定点医疗机构 参与或者知情不举报 的，年度考评为0分；（2）查实定点医疗机构 工作人员参与，定点医 疗机构未参与且不知情 的，一人扣2分4六、社会信用 （6分）（九）社会监 督（6 分）47举报投诉年度内被投诉举报情况。本协议期间因医疗质 量、医疗平安、医疗服 务等违规行为被投诉、 举报或异地协查，经查 确属医疗机构违反医疗 保障法律法规，发现1 例扣1分。248行政处分

10、因医疗质量、医疗平安、医疗服务及其他严重违规行为受到卫 生健康和市场监督等行政部门处分。行政处分发生1次扣1 分。149社会评价 及舆情接受社会媒体监督，被各类官方媒体报道的关于医疗保障工作 的负面舆情情况。发现1例扣1分。负面 舆情情况经查实造成重 大影响的，年度考评为0 分。1考核小组签字:50满意度 调查通过网络、调查问卷等方式对治疗效果和医疗服务质量进行满 意度评价的调查。满意度290%为合格，每 降低1个百分点扣0.5 分。不开展不得分2七、加分项 （5分）（十）加分鼓 励（5 分）51自查清退积极开展自查自纠并主动清退违规医保费用。主动清退30-50万元的， 力口 1分，50-10

11、0万力口 2 分，100-200万加3分， 200万以上的，最高加4 分。452媒体宣传在国家、省级、市级刊物发表关于医保基金使用、监管等与医 保基金相关的文章或论文。市级博物发现一篇加 0.1分省级刊物发表一篇加 0. 2分，全国刊物发表一 篇加0.5分，最高加1 分。1合计100+5被检单位签字（盖章）：一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标 分值实际得分备注3医保政策 培训及宣传（1）采取多种方式宣传基本医疗保险、生育保险、大病保险政 策，公示基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等主 要政策及就医结算流程及医疗服务等相关内容；（2）显要位置悬挂规范的“医疗保障定点医

12、疗机构”标牌；（3）在收费处或者门诊、住院大厅内设置医保服务窗口提供医 保政策的咨询、查询、审批、结算等服务；（4）组织医院员工参加医保政策及相关知识培训，参与医保业 务相关人员参加培训率不少于90%o工程齐全不扣分；缺1 项扣0.5分；工程中内 容不全扣0. 2分。1（续一） 基采情况（12 分）续（一）4投诉处理（1）建立并公布医保参保人员投诉渠道，设置医疗保险意见簿 或投诉箱，；（2）公布医保基金监督举报 ；（3）及时核实上级部门转来的医保投诉，及时处理投诉。工程齐全不扣分；缺1 项扣1分；投诉意见超 过30天未处理的，1次 扣1分。15医保医师 管理及时做好医院内医保医师、护士新增及退

13、休、离岗、调出、注 销等登记备案及注销等信息变更手续。信息变更后30个工作日 内申请变更不扣分；30 个工作日以后扣1分。16财务管理（1）严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范 财务管理；（2）加强内部收费管理，患者收费记录清楚；（3）公示主要医药服务收费工程，接受参保人员的监督；（4）被拒付的基本医疗保险、生育保险费用，应当按规定及时 作相应的财务处理。无财务制度、收费记录 不清、未公示主要收费 工程、拒付费用未及时 处理的，查实1例扣1 分。17配合管理（1）积极配合医保部门对医疗服务行为的监督检查，向检查人 员如实提供医疗文书档案及相关资料；（2）按要求参加经办机构组织的宣

14、传、培训及相关会议。（1）有一起弄虚作假或 不配合、拒绝、阻挠稽 查检查等行为的，本年 度考核结果总分记0分；（2）不按要求参会或缺 席的，1次扣1分。18药品耗材 招采（1）按时完成集中带量采购中选药品采购量；（2）按时结算集中带量采购药品货款；（3）优先使用集中带量采购药品；（4）按时完成集中带量采购药品货款线上结算率；（5）按时完成集采报量及签约。无不合理因素，未严格 执行药品及医用材料招 采规定的，未完成1项扣0. 5分19变更备案（1）医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、 注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级 和类别、医保部门负责人、联系方式等信息变

15、更时，应在信息 变更后30日内向医保部门申请及办理变更手续；（2）执业地址发生变化前，应向医保部门报备并中止医保结算 服务，在执业地址变更后30日内向医保部门申请继续履行本服 务协议。未按规定办理变更备案 及报备的，扣1分。1（续一）基本情况 （13 分）（二）信息管 理（3分）10系统管理（1）设置信息管理科室，明确专人负责信息系统管理，明确岗 位职责，合理设置信息管理权限；（2）医院HIS系统可与医保信息系统、医保智能监控系统、医 保DRG系统模块实现有效对接，按医保部门的要求及时完成系 统升级改造。1项不达标扣1分。111数据维护 及上传（1）建立医保药品、诊疗工程、医疗服务设施以及疾病

16、病种、 医疗机构基本情况、医保医师护士等基础数据库并应当将相应 数据准确真实提供给医保部门；（2）及时做好“三个目录”匹配对照及更新维护，无串换药品、 医疗服务工程、医用耗材等行为；（3）按要求准确上传数据信息，确保数据和资料真实、完整、 准确、及时；（4）加强信息管理，确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢 失。1项不达标扣1分。112系统及网 络平安（1）制定网络平安管理制度和应急预案，出现网络平安事件能 采取有效措施进行处置；（2）运行医保结算的服务器和计算机必须安装防病毒软件，并 及时对防病毒软件和操作系统及时更新、升级；（3）配备相关医保联网设施设备，保证网络与互联网物理隔离， 与其它

17、外部网络联网采用有效的平安隔离措施；防火墙和服务 器的日志留存不少于6个月；（4）用于医保结算业务的计算机实行专机、专网、专用。按照网络平安相关法律 法规的要求，做好网络 防范措施，1项不达标扣1分。113执业范围（1）按照卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围开展诊 疗服务；（2）按卫生健康行政部门核准的床位数收治病人，不得擅自增 加病床数收治参保人员。（1）经查实超许可科目 和范围诊疗的，扣1分；（2）存在超核定床位数 收治参保人员的，扣1 分。214身份识别（1）核验就医人员的身份和社保卡或医保就医凭证；（2）异地参保人就医时，应主动询问参保人或其家属是否已办 理异地就医备案，如异地参

18、保人未办理异地就医备案的，应当 及时告知参保人或其家属；（3）参保人员生育就医时，应根据有关政策规定严格核验其身 份证及计划生育相关证件，对符合规定的参保人员及时给予待 遇审批。（4）根据有关规定负责对特殊慢性病人的审批及诊疗；（5）根据有关规负责对外伤患者伤情进行审核审批；（1）未核验身份的，查 实1例扣0.5分；（2）第2、3、4项未按 规定给予办理，查实1 例扣0.5分。215诊疗制度（1）建立健全转诊转院制度，做好转诊转院人员信息登记，及（1）未建立健全转诊转2、就医管理 （23 分）续二（三）就医管 理（23 分）续（三）管理时为符合条件的参保人员办理转诊、转院手续；（2）需转往统筹

19、地区外医疗机构就医的，应当按医保部门有关 规定办理转院手续；（3）落实双向转诊制度，向下转病例达10%以上或比上一年度 有所增加；院制度的，扣0.5分；（2）未按规定办理转外 就医手续的，扣0. 5分。（3）下转率不达要求扣 1分16就医情况（1）严格执行出、入院和重症监护病房、家庭病床收治标准， 及时为符合入院标准的参保人员办理入院手续，为家庭病床病 人提供上门诊疗服务；（2）不得以医保费用支付为由推诿和拒绝符合住院条件的参保 人员住院治疗；（3）不得将不符合入院标准的参保人员收治住院；（4）不得要求符合政策及住院标准的参保人员提前出院或自费 住院；不得将住院期间的住院费用分解至门诊结算；（

20、5）为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员 拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，上报医保中心，配合 医保中心停止其医疗保险费用结算。不得将到达出院标准但拒 绝出院的参保人员后续治疗费用纳入医保结算。不符合要求的，查实有 任何1项不符合要求的， 扣1分，扣完为止。317异地就医（1）主动处理异地就医人员的投诉、举报；（2）配合本地、异地医保部门核查异地医疗费用情况。不符合要求的查实1例 扣1分。118知情同意（1）及时向参保人员提供门诊、住院费用结算明细和住院费用 结算清单；（2）建立自费药品、自费工程、高价乙类药品、特殊检查治疗 工程、特需服务等知情确认制度，有知情同意书及患者签字

21、。不符合要求的，查实1 例扣1分。119药品管理（1）药品质量管理应符合相关要求，医院制剂应执行相应的管 理规定。不得使用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、使用未经 批准的制剂；（2）已纳入医疗保险用药范围的院内制剂发生证件到期、价格 调整等情况时，应及时办理备案；（3）有医保支付限制的药品，应当根据限制范围使用医保支付， 并存留相关用药依据核查，优先使用集中带量采购药品；（4）参保人员出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品，原那么 上不能提供静脉用药；出院带药量按照处方管理方法（卫 生部令第53号）的规定执行；（5）符合用药管理规定，不得使用医保支付超医保限定范围的 药物、支付无指征超疗程或超剂量

22、使用的药物。第1、2、6项任一项违 规的，扣1分；第3、4、5项违规的1 项扣0.5分，扣完为止。220诊疗项 目、医疗 服务设施 管理（1）原那么上应提供基本医疗保险诊疗工程、医疗服务设施标准 范围内的医疗服务；（2）严格掌握各种诊疗工程使用的适应症和禁忌症，规范物理 治疗、中医治疗及民族医治疗的医疗服务工程的使用，同一天 内为同一参保人员行物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗 服务工程原那么上不得超过4项；（3）严格掌握各项检验、检查和治疗工程的适应症，做到合理 检查，大型设备及特殊检查工程（含CT、彩超、DR）阳性率大 于70%以上（精神病专科医院大于50%以上），不得无指征为入 院患者

23、做常规“普查”。查实有1项不符合规定 的各扣1分，扣完为止；3续二续（三）21处方管理（1）门诊处方书写规范、字迹清晰、表述准确、内容完整，注 明药品名称、规格、数量、用法；药品使用符合用药规范；（2）医保门诊处方与门诊慢性病处方单独保存，按月装订整理， 按处方管理方法（卫生部令第53号）规定的期限保存各类 处方（可使用电子处方，电子处方应可查询、汇总）。（1）随机抽查本年度普 通门诊处方100张，门 诊慢性病处方100张， 如处方数量缺乏100张 的，按实际数量抽取， 合格率达95%及以上为 总分值，低于95%的，每降 1个百分点扣0. 2分；（2）第2项不达标的扣 1分。222病历管理（1

24、）病历书写规范、字迹清晰、表述准确、内容完整。重要的 检验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。 中医及民族医的理法方药应遵循辨证施治原那么进行记录及分析 说明；（2）做到住院医嘱、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单 等相吻合，并与实际为参保人员提供的医疗服务相一致，并能 够为参保人员提供病历复印。有1项不符合要求的， 查实1例扣1分，扣完 为止223医疗质量 管理符合卫生健康行政部门管理要求，合理检查、合理治疗，合理 使用医用材料，应分清主辅诊疗工程，辅助治疗工程的费用原 那么上不得高于主要治疗工程的费用，不得实施超出病情实际需 要的其他医疗服务。随机抽查本年度病历10 份，发

25、现有其中一项不 符合要求的扣0.5分， 扣完为止。224台账管理（1）严格按照药品监督、市场监督、卫生健康行政部门的规定， 购进、使用、管理药品和医用材料，药品及医用材料应当保存 真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销 存台账；（2）药品、医用材料购销存台账或台账做到账账相符、账实相查实有1项未到达要求 的扣1分，扣完为止。2符。三、（四）25医保费用 结算清单医保费用结算清单按国家要求填写，收费工程、收费标准等费 用数据明细和汇总应保持一致。随机抽查10份住院病历 和100份门诊处方，查 实有1项不符合要求的 扣0.5分，扣完为止。226住院人次 人头比考核医院住院病人存在重

26、复住院及分解住院的比例，与同级别 医院进行比照。计算公式：住院人次人头比二当年度住院人次数/当年度住院人 头数注：同一个肿瘤放化疗患者重复住院的次数年度内计1人次住院人次人头比W同级 别医疗机构住院人次人 头比的不扣分，否那么每 高出0.01个百分点扣 0. 4分。扣完为止。327门（急） 诊均次费 用增幅考核当年度医院门（急）诊均次费用，与同级别的医院进行对 比。计算公式：门（急）诊均次费用二（当年度门（急）诊医疗收入 -上年度门（急）诊医疗收入）/上年度门（急）诊均次费xlOO%门（急）诊均次费用增幅 W同级别医院平均数的不 扣分，否那么每高出0.1个 百分点扣0.4分。328药品、医 用耗材外 购和转移住院期间无正当理由不得让病人或家属外购目录内药品（国家 谈判药除外）或医用耗材，诊疗费用转移到门诊或其它途径支 付。查实一起扣1分，扣完 为止。2