无症状性心肌缺血的识别与处理-心肌缺血的早期症状.docx

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1、无症状性心肌缺血的识别与处理|心肌缺血的早期症状 无症状性心肌缺血（SMI）是冠心病的一种临床表现形式，临床上把具有心肌缺血的证据（经心电图、心脏超声、核素心肌灌注扫描及冠状动脉造影等检查核实），而患者并无心绞痛或缺血相关的其他临床症状的一种心肌缺血状态称为SMI，在临床工作中，能正确识别SMI并做出相应处理，对正确推断冠心病患者的危急度，改善患者的预后是至关重要的。SMI是预料稳定型心绞痛患者死亡率的一个独立预料因子，无痛性缺血发作总时间超过60分钟/24小时者，提示冠状动脉病变严峻，预后差。 SMI的发朝气制 目前对于SMI缺乏难受症状的说明主要有：缺血裂隙的长短不同。试验探讨表明，从心肌

2、氧的供需失衡到临床表现为胸痛发作须要一段无症状时期，即缺血裂隙，这可由部分患者的胸痛出现在ST-T段降低后证明。而在不同患者或同一患者的不同发作中缺血裂隙长短可能不同，假如缺血发作时间短，可以不出现胸痛，而仅表现为ST-T段的压低。冠脉受损支数少、心肌缺血范围小、程度较轻、持续时间短而使致痛物质的产生量少而达不到难受阈值。体内-内啡肽水平上升可使个体难受值增高，而使患者对难受的感受性降低。有文献报道SMI发作期其血浆亮氨酸脑啡肽及-内啡肽较有胸痛症状的冠心病患者要高。心肌顿抑。即指心肌缺血后尚未坏死，在灌注后产生代谢及功能上对缺血的调整反应，使心肌代谢及收缩功能降低，心肌供需失衡订正，因此不会

3、出现胸痛表现。心肌顿抑实质上是心肌的一种爱护或代偿机制。痛觉传导神经系统异样或自主神经功能障碍。某些疾病如糖尿病伴有神经病变的患者，植物神经纤维有变性、坏死，影响了痛觉神经冲动的传导，致心肌缺血时无难受。 SMI的识别 无心绞痛及心肌缺血的主观症状，同时存在心肌缺血证据的即可以诊断SMI。因心肌缺血与心电图ST-T段压低有高度的一样性，所以把ST-T段的改变作为ST-T发作的指标。目前检测ST-T段改变的方法主要采纳动态心电图（DCG）和运动负荷试验（TET）。 诊断SMI时ST-T段下移的标准为：ST-T段水平或下斜型压低1mm（J点后80ms）。ST-T段变更连续出现时间持续在1分钟以上。

4、下次SMI发作需在前次ST-T段复原至基线大于1分钟后。 用DCG监测SMI简便，可以长时间的记录患者的心电改变，提高心电图对一过性心脏缺血的检出率，并可定量，是目前用于监测SMI最常用的方法。DCG可测出SMI在24小时内的缺血性ST-T变更的总和及缺血总负荷（TIB），而TIB对预料缺血的严峻程度和患者的预后有重要意义。 运动试验阳性是独立的危急因素，可作为筛选CHD患者SMI的一个步骤。此外，心肌灌注显像（MPI）对心肌缺血有独特的诊断价值，依据“可逆性减低缺损型”典型表现进行诊断，而且，对于不能耐受亚极量运动负荷试验的患者，可以用来替代DCG检查。 对于诊断SMI的多种检测手段，不应局

5、限于一种，有报道指出，联合DCG、TET及MPI以上3项中的任何2项检查均显著提高SMI诊断的敏感性、特异性及精确性。 SMI的治疗 SMI与症状性心肌缺血在病理生理上无本质区分，治疗对策基本相同。SMI应以TIB的完全消退为治疗终点。 受体阻滞剂：可有效抑制过强的交感反射，减慢心率，减轻心肌张力，改善其顺应性，从而降低心肌氧耗，达到改善心肌缺血的目的。应选择具有心脏选择性的药物，如美托洛尔、比索洛尔等，一般主见口服给药，剂量应个体化。 钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂可导致小动脉血管阻力的下降，因而具有降血压及总外周血管阻力的作用，能满足地限制血压，改善SMI。钙拮抗剂中硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛

6、有独到的效果，故可用于因冠脉痉挛而导致的SMI，若不能有效限制，可与地尔硫合用。 抗凝药物：因SMI不被感知，机体无爱护机制发生，故发作时间一般较长，因此应在基础治疗的基础上早期运用抗凝药物。肝素可逆转SMI患者的高凝状态，具有明显的抗凝和抗血栓作用。因此，在频繁发作的SMI，常规治疗效果不佳时，可以选用。 抗血小板药物：阿司匹林可明显降低SMI患者心脏意外的发生率，持续小剂量阿司匹林可持续抑制血小板的活性，可降低冠状动脉病变闭塞的危急。 他汀类药物：血浆中总胆固醇及LDL的降低可以降低心肌缺血的发作频率和持续时间。他汀类药物不仅可以降低总胆固醇及LDL，还可以减轻斑块炎症反应，增加斑块的稳定

7、性，改善血管内皮功能。 经皮冠状动脉内形成术（PTCA）+支架（Stent）术：PTCA+Stent术可解除冠状动脉狭窄，实现血运重建，因此可以从根本上改善患者的缺血症状。 参考文献 1 方立,周干,韩玉芳.无症状心肌缺血与冠状动脉病变分析J.中国急救医学,2000,20（9）:541. 2 杨春仁,王风,吴隐雄,等.无症状心肌缺血与冠状动脉病变的探讨J.广西医学,1997,19（3）:355-357. 3 周宏峰,张煜.无症状性心肌缺血的探讨进展J.新医学,2006,37（8）:556-557. 4 王丽华,谭泳梅,王忠德.124例冠心病心肌缺血的动态心电图分析J.好用心电学杂志,2005,14（1）:31-32. 5 刘悦香,张骞,崔兰凤.动态心电图对症状性或无症状性心肌缺血的监测分析J.中国现代医生,2007,45（12）:55-62. 6 张雄伟,王建平.动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值J.临床和试验医学杂志,2008,7（8）:46.