儿童糖尿病酮症酸中毒.docx

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1、接诊一糖尿病患儿，首先血气假设提示酸中毒，予禁食、生理盐水10-20ml/kg于 30-60min内泵住扩容-扩容后评估患儿生命体征，无休克等病症-予改0.45% 氯化钠溶液，计算48小时补液量匀速补入-1小时后加用O.lU/kg.h胰岛素持 续泵住，检测血糖qlh-血糖下降过快改5%含糖液及下调胰岛素泵速或者血糖 以每小时2-5mmol/L速度下降，当血糖17mmol/L时加用5%含糖液-根据血糖 值及血糖下降速度逐渐下调胰岛素泵住及补液组糖浓度。化验单：血清胰岛素+血清C肽（均胰岛素应用前抽血）-可区分I、II型糖尿病糖化血红蛋白-一反响2-3个月平均血糖水平血气分析-反响是否酮症酸中毒或

2、高渗状态三大常规-有无感染、尿酮体、尿糖、肠道感染生化+血脂-有无肝损及血脂异常胰岛素自身抗体-有无胰岛素抵抗尿微量蛋白测定、尿蛋白电泳、血尿02微球蛋白-有无糖尿病肾脏病变酮症酸中毒（DKA）的生化标准:血糖静脉血PH7.3,或血HCO3-15mmol/L,酮血症或酮尿症 酮症酸中毒（DKA）的严重分度：根据静脉血气分析，酸中毒的程度分度:1、轻度：PH7.3,或 HCO3-15mmol/L；2、中度：PH7.2,或 HCO3-10mmol/L；3、重度：PH7.1,或 HCO3-5mmol/L；估计脱水程度一般DKA是体液丧失为体重5%-10%。依酸中毒程度估计脱水量，一般按7%计 算（累

3、计损失量），重度脱水伴休克表现可按7-10%计算脱水量。计算补液量补液总量二累积损失量+生理需要量（含静脉和口服途径给予的所有液体量） 累积损失量（ml）二估计脱水百分数（） *体重（kg） *1000 （ml）生理需要量（24h）计算：20kg 超 20kg 局部按 20ml/kg 计算，即=1500+20* （体重-20） （ml）补液方法：48小时均衡补液法1、快速补液：中重度脱水，尤其伴休克者，最先予生理盐水10-20ml/kg, 30-60min 内快速输注扩容，依外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml/kg。对 于输钾无禁忌者，尽早将含钾液加入。逐渐过渡至序贯补液阶段。（

4、纠正DKA 脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快的输入张力性液体可能加重脑水 肿进程）2、序贯补液：48小时均衡匀速补入丧失液及生理需要量液体（计算液量为48 小时无需扣除复苏扩容液，如计算液量仅24小时需除去复苏液量）小剂量胰岛素应用：一般在补液1小时后开始加用胰岛素泵住，特别对有休克患儿，需休克恢复、含 钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用（可以防止钾突然从血浆进入细胞内至心律 失常）。小剂量胰岛素最初剂量O.lU/kg.h持续泵住，血糖下降速度每小时下降2-5mmol/L, 一般胰岛素泵速最低0.5U/kg.h。监测血糖qlh,当血糖7.3,血糖下降 至12mmol/L以下），患儿临床

5、病症稳定，口服液体可耐受，可逐渐过渡到皮下 胰岛素注射的常规治疗。在停止胰岛素泵住前半小时需皮下注射胰岛素，胰岛素总量1.0-1.5U/kg.d, 一般 l.ou/kg.d,分三餐前速尿胰岛素及晚上中长效胰岛素皮下注射，根据监测血糖值 调整胰岛素用量。自己整理的儿童糖尿病酮症酸中毒诊治流程简易版，以后还会不断修改，希望老 师们可以提出缺乏之处。儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊治流程【诊断要点】对于有顽固性脱水、酸中毒，难以纠正的呕吐，腹痛伴明显呼吸深长，不明原因 昏迷、呼吸衰竭的患儿应考虑DKA的可能，应急查尿常规，如尿糖及尿酮体阳 性，再查血糖、血气、电解质等进一步确诊。诊断标准：高血糖，血

6、糖ll.lmmol/L即可诊断，但DKA时通常血糖16.8mmol/L。血pH7.3或HCO3-15mmol/L。（3）酮血症和酮尿症。【治疗】一、 液体疗法脱水程度估计：5%为轻度脱水，皮肤弹性稍差，黏膜干燥，心动过速；7%为中 度脱水，眼窝凹陷，皮肤弹性差，毛细血管再充盈时间延长；10%为重度脱水， 脉搏细弱，低血压，休克，少尿。补液量二累积损失量+生理维持量，累积损失量二脱水程度（） X体质量（按kg 计算，lkg=1000ml）,生理维持量计算按1500ml/ （m2.d）计算。或者体重 法:维持量（ml）二体重x每 kg 体重 ml 数（50 kg, 35 ml / kg）。利用第一

7、 个静脉通道，首批输注生理盐水20ml/kg,于1小时内输入。根据临床病症和血 生化结果，决定第2批液体性质（通常为0.45%氯化钠加钾），以后视血糖下降 情况加入含糖液体。累计损失的1/2应在开始治疗8-10h给予，余量在其后第 14-16小时匀速输入。如有继续丧失，那么丢多少补多少。液体疗法（包括口服补 液）应维持48h。无论血钾是否降低，通常在扩容结束见尿后补钾。纠正酸中毒：可由补液及应用胰岛素纠正，以下情况可应用碳酸氢钠：严重的 酸血症（动脉血PH6.9）；酸中毒引起心肌收缩力下降和周围血管舒张障碍 并可能进一步损害组织灌注；（3）存在威胁生命的高钾血症。一般5%NaHCO3 l-2m

8、l/kg稀释后在lh以上时间内缓慢输入，必要时可重复。二、胰岛素 液体疗法开始l-2h再开始胰岛素输注，胰岛素输入速度为0.lu/ （kgh）,每小 时监测血糖1次，血糖下降速度以3-5mmol/ （L.h）为宜。当血糖下降至 12-17mmol/L时，开始改换为2%-5%糖浓度的晶体液输注，使血糖维持在8- 12mmol/L,如血糖下降迅速（5mmol/L.h） ,可适当增加液体中葡萄糖的质量浓 度（10%-12.5%）以防止低血糖。如患者对胰岛素非常敏感（某些小婴儿和高血 糖性高渗综合征患者），胰岛素剂量可减为0.05u/ （kg.h）或更低，只要代谢性 酸中毒逐渐在纠正即可。根据血糖下降

9、情况，逐渐调整输液速度，以控制血糖维 持在8-12mmol/L为宜。三、消除诱因 发生糖尿病酮症酸中毒常见诱因为感染，要注意控制感染。四、控制脑水肿危险因素：来诊时有严重的酸中毒和低碳酸血症，血BUN升高，治疗过 程中血钠上升缓慢，纠正不当，在最初4h内给予过多液体，年龄小，初发工型 糖尿病及病症持续时间长等。1、 诊断标准：2项主要标准或1项主要标准+2项次要标准主要标准：性情改变/意识状态改变或对痛觉刺激无反响；颅神经瘫（特别 是田、IV、VI） ；（3）异常呼吸模式（如打鼾样、呼吸急促、Cheyne-Stocks呼吸）； 心率持续降低（减少20次/min以上），除外扩容或睡眠影响；与年龄不相 适应的尿失禁。次要标准：呕吐；头痛；（3）冷淡或不易唤醒；舒张压11.9kPa;年龄5 岁。2、 治疗（1）甘露醇0.25-1.0g/kg,如效果不明显30min后可重复 高渗盐水（3%氯化钠）5-10ml/kg于30min以上输入，可与甘露醇交替，特 别是在用甘露醇lg/kg仍反响不好者将输液速度减慢50%抬高床头 对呼吸衰竭者进行气管插管，但过度通气（PaCO22.9）常导致预后不良， 故不推荐使用。（6）病情稳定后建议行头部CT检查除外能导致神经病症恶化的其他原因，特别 是血栓或出血。