251C2基本医疗保障管理相关制度.docx

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1、2.5 .1相相关制度度基本医疗疗保障管管理制度度医保办工工作制度度医保办办工作职职责医保办主主任职责责医保办工工作人员员职责医保微机机工作人人员职责责基本医疗疗保险管管理制度度基本医疗疗保险工工作职责责医保病人人住院审审核及医医疗证管管理制度度医疗保险险用药管管理制度度基本医疗疗保险管管理办法法基本医疗疗保险管管理处罚罚管理办办法关于离休休人员转转诊、异异地就医医管理实实施办法法关于城镇镇居民医医疗保险险患者住住院治疗疗的暂行行规定医保住院院患者人人证核对对工作的的规定医保入、出院管管理制度度医疗保险险住院管管理制度度医疗保险险转诊、转院制制度医疗保险险用药管管理制度度乙类药品品、目录录外药

2、品品审批制制度医疗保险险转诊、转院制制度医保处方方管理制制度医保管理理联席工工作制度度医疗保险险结算制制度医疗保险险政策宣宣传及培培训制度度基本医疗疗保障管管理制度度1、为保保证医疗疗服务质质量，加加强医疗疗保障管管理，医医院健全全医疗保保障险管管理制度度，由医医务科负负责监督督制度落落实。2、医医院应在在显著位位置公示示定点医医疗机构构资格证证书（正正本）、对优质质服务便便民措施施、常用用药品及及收费项项目价格格进行公公示，为为就医人人员提供供清洁舒舒适的就就医环境境。3、医医院加强强医疗保保险政策策的学习习和宣传传，坚持持“以病病人为中中心”的的服务准准则，热热心为参参保人员员服务，在诊疗

3、疗过程中中严格执执行首诊诊负责制制和因病病施治的的原则，合理检检查，合合理用药药，合理理治疗，合理控控制医疗疗费用。4、医医院在为为参保人人员提供供医疗服服务时应应认真核核验就诊诊人员的的医疗保保险（离离休干部部）病历历、社会会保险卡卡及医疗疗保险证证（以下下统称“证、卡卡”），为保保证参保保人员治治疗的连连续性和和用药的的安全性性，接诊诊医师应应查阅门门诊病历历上的前前次就医医配药记记录，对对本次患患者的检检查、治治疗、用用药等医医疗行为为应在病病历上明明确记录录。参保保人员因因行动不不便委托托他人代代配药的的，由被被委托人人在专用用病历上上签字。5、医医院严格格遵守药药品处方方限量管管理的

4、规规定：急急性病33-5天天、慢性性病7-10天天、需长长期服药药的慢性性病300天、同同类药品品不超过过2种；住院病病人出院院时不得得带与本本次住院院病情无无关的药药品。6、严严格掌握握参保人人员出入入院标准准，及时时办理出出入院手手续。不不得将不不符合住住院标准准者收治治入院，严禁分分解住院院和挂床床住院。7、医医护人员员要核对对参保病病人诊疗疗手册，如发现现住院者者与所持持证件不不相符合合时，应应及时扣扣留相关关证件并并及时报报告医务务科，严严禁冒名名顶替住住院。8、做做好医保保病人入入院宣教教和医保保政策的的宣传工工作，按按要求签签定医保保病人自自费项目目同意书书，因自自费药品品或检查

5、查未签字字造成病病人的费费用拒付付，则由由主管医医师负责责赔偿。9、严严格控制制住院医医疗总费费用，各各科室要要按照医医院制定定的普通通医保病病人、肿肿瘤病人人的人均均费用指指标严格格控制好好费用，超标费费用按比比例分摊摊到各临临床科室室（包括括临床医医技科室室）。10、严严格控制制药品比比例，各各科室要要按照医医院制定定各科药药品比例例指标进进行控制制；严格格控制自自费药品品比例，原则上上不使用用自费药药品；超超标药品品比例也也将纳入入当月院院考评。11、严格内内置材料料及特检检、特治治（包括括价格在在5000元以上上医用材材料）审审批工作作，要求求尽可能能使用国国产、进进口价格格低廉的的产

6、品。各医保保中心（包括外外地医保保）要求求医师填填写内置置材料审审批表到到医保办办审批后后才能使使用，急急症病人人可以先先使用后后审批（术后33天内）。12、严严格执行行物价标标准收费费政策，不能分分解收费费、多收收费、漏漏收费、套用收收费，因因乱收费费造成的的拒付费费用由科科室承担担。13、以下不不属于基基本医疗疗保险支支付范围围的疾病病均不能能纳入医医保：美容、非功能能障碍性性整容及及矫形术术、交通通事故、自杀、他杀、误服、职业病病、性病病等。14、对参保保病人施施行“先先诊疗后后结算”，方便便患者就就医。15、医务科科对医保保管理工工作监督督检查，发现问问题及时时整改。医保办工工作制度度

7、1、认真真履行办办公室职职责，执执行合作作医疗的的各项方方针政策策，努力力学习业务务知识。2、爱爱岗敬业业，工作作踏实、认真、严谨，按时按按质完成成本职工工作,做做到忠于于职守、通晓业业务、秉秉公办事事、热情情服务。3、严严禁以职职谋私，优亲厚厚友。4、认认真遵守守作息时时间和考考勤制度度，坚守守工作岗岗位，提提高办事事效率。工作人人员的请请、销假假制度与与医院的的一致。5、对对工作认认真负责责，严格格按照规规定时限限完成医医药费用用的审核核、上报报工作，接待群群众热情情礼貌，杜绝“门难进进、脸难难看、事事难办”现象的的发生。6、工工作时间间严禁干干私活、打牌、玩游戏戏等娱乐乐活动。7、加加强

8、网络络管理，不准私私自更改改程序。凡人为为或过失失造成系系统瘫痪痪者，追追究当事事人的责责任。 8、关心集集体，爱爱护公共共财物，励行节节约，反反对浪费费，凡破破坏公共财物者者，必须须照价赔赔偿。9、维护团团结和睦睦的人际际关系，同事之之间要互互相尊重重、互相相爱护、互相帮助助。10、工工作中因因不负责责任或故故意违反反上述规规定，造造成责任任事故的的，视其其情节轻轻重，给给予相应应处分。 111、本制制度由合合作医疗疗办负责责监督、检查、落实。学习业业务知识识。医保办工工作职责责1.医农农保工作作政策性性强，涉涉及面广广，直接接关系到到人民群群众的切切身利益益，根据据国家有有关文件件及哈哈尔

9、滨市市城镇职职工基本本医疗保保险和和城镇镇居民基基本医疗疗保险医疗服服务书的的有关规规定，制制定本工工作职责责。.2.医保保办在院院领导和和医院医医保管理理小组领领导下开开展工作作，负责责医院医医保工作作的日常常事务，切实维维护医患患双方的的利益，确保医医保制度度的规范范、顺利利的实施施。3.医保保办日常常管理工工作范围围：医农农保病人人的门诊诊管理、住院管管理、转转院管理理、医疗疗事故管管理、药药品管理理、特殊殊检查(用药)审批、超定额额非常规规病人审审批、财财务核算算、计算算管理等等及其他他与医保保工作有有关的事事务(如如医保政政策宣传传、解释释)。4.切实实加强医医农保病病人的医医疗管理

10、理，规范范执行医医农保政政策，对对医农保保病人要要必检查查人、证证、卡，三者相相符，才才可刷卡卡配药或或住院，如有不不符合则则扣留医医保ICC卡，并并通报市市医保处处。5.严格格执行医医保病人人首诊负负责制，坚持因因病施治治，做到到合理检检查、合合理治疗疗，杜绝绝人情方方、大处处方，坚坚决杜绝绝医保药药品调换换，严格格掌握医医保病人人住院、转院指指征。6.定期期检查与与平时抽抽查相结结合，及及时处理理医保服服务工作作中的违违规违纪纪现象，把医农农保服务务纳入科科室或个个人年度度考核，采取奖奖优、罚罚劣。并并根据违违规事情情造成的的影响大大小，实实行一票票否决。7.检查查督促科科室建立立医保服服

11、务工作作“日记记”，落落实专人人负责，做到每每周一小小查，每每月一大大查，半半年一小小考，年年度一大大考。8.加强强医农保保政策宣宣传，积积极营造造良好的的医保氛氛围，设设置“大大病医疗疗保险政政策宣传传栏”和和“大病病医疗保保险投诉诉箱”及及时刊出出医保政政策信息动向向，强化化规范医医务人员员对医保保政策的的执行，注重社社会效益益和经济效益双双丰收，使医农农保病人人满意在在我院。9.加强强与市医医保处的的协商沟沟通工作作，及时时传达市市医保处处的相关关文件和和信息动动态，收收集上报报医农保保病人的的想法和和疑惑，做到让让政府满满意、群群众满意意、医院院满意。10.加加强财务务和信息息化管理理

12、，及时时与市医医保处对对帐、结结帐。按按时收帖帖入库，以提高高医保基基金的效效益。医保办主主任职责责一、在主主管医疗疗保险院院长的领领导下，组织医医保办工工作人员员，负责责哈市医医疗保险险、工伤伤保险工工作在我我院的落落实。二、组织织医保办办工作人人员认真真学习医医疗保险险各项政政策文件件，制定定执行基基本医疗疗保险政政策法规规的相应应措施，完整准准确的解解释相关关政策。三、定期期或不定定期组织织全院医医务人员员学习领领会医保保的各项项政策规规定，建建立院内内监督管管理机制制，为参参保人员员就医提提供方便便。四、协调调与省、市医保保中心的的关系，及时解解决院内内医保工工作的疑疑难问题题。五、负

13、责责门诊特特殊疾病病治疗、大病救救助金使使用等审审批工作作。六、协助助医疗院院长工作作，不断断提高我我院的医医疗服务务质量，加强医医德医风风建设，坚持因因病施治治、合理理检查、合理用用药、合合理治疗疗的原则则。七、结合合全院综综合目标标管理，按照哈哈尔滨市市医保中中心的考考核标准准对全院院医保工工作进行行考核。医保办工工作人员员职责一、在主主任的领领导下，负责医医保工作作计划、规章制制度的具具体实施施。二、负责责医保各各项医疗疗、护理理、财务务管理等等日常事事务的处处理，医医保文件件的收发发、登记记、传递递、传阅阅、存档档具体保保管等工工作。三、负责责医保病病人入院院登记，入院审审批、审审核工

14、作作、并进进行身份份和证件件的识别别，发现现就诊者者所持医医保卡与与身份不不符时，应拒绝绝就诊。四、负责责医保工工作月报报表的收收集，整整理及汇汇总工作作，月末末将工作作情况向向主任汇汇报。五、负责责出院病病人出院院前的审审核，发发现明细细、医嘱嘱、与医医保明细细不一致致时，及及时通知知相关科科室。六、负责责商业保保险，外外市县保保险及个个人异地地保险的的日常管管理及协协调工作作。医保微机机工作人人员职责责一、认真真学习、严格掌掌握医疗疗保险各各项政策策文件，特别是是有关财财务管理理、基金金结算方方面的有有关政策策规定。二、对基基本医疗疗保险统统筹金使使用，门门诊结算算、住院院医疗费费用结算算

15、，急诊诊结算、出院结结算进行行监督管管理。三、每月月25日日前将上上月已出出院患者者住院期期间的医医疗费等等，按哈哈尔滨市市职工医医疗保险险费用结结算表的的要求打打印，报报送依兰兰县医疗疗保险管管理中心心。四、微机机操作人人员要及及时、准准确录入入收费项项目，使使上传数数据与明明细一一一对应。基本医疗疗保险管管理制度度为了贯彻彻落实国国家、省省、市、铁路基基本医疗疗保险政政策，加加强医院院内部管管理，确确保参保保职工及及时就诊诊，优化化医疗保保险业务务，确保保参保患患者及时时就诊、合理治治疗、合合理检查查、合理理用药特特制定本本制度。一、严格格执行国国家、省省、市有有关城镇镇职工基基本医疗疗保

16、险的的规定和和政策。二、认真真履行医医保中心心的医医疗服务务协议。三、诊疗疗过程中中牢固树树立以病病人为本本的服务务理念，严格执执行首诊诊负责制制和因病病失治的的规定。四、认真真执行物物价政策策，收费费科室按按黑价联字字【20004】1200号、【20005】660号文文件执行行，所售售药品、材料价价格按国国家省、市物价价部门的的定价执执行。五、严格格执行审审批制度度，住院院患者审审批回执执单与病病历一起起装订并并备案待待查。门门诊审批批回执单单由医保保办存档档备查。六、诊疗疗过程中中严格执执行病病种质量量控制标标准、抗菌菌药物临临床应用用指导原原则和和处方方管理办办法。合理用用药、用用药范围

17、围应选择择疗效好好、价格格低的品品种。治治疗统一一种疾病病时，要要执行主主要药品品不超过过三种的的原则。七、使用用乙类药药品及自自费药品品时，须须征得患患者同意意并签字字认可。八、严格格掌握监监护仪的的使用范范围，严严格超标标准使用用。九、严禁禁利用工工作之便便以参保保人的名名义开药药。十、患者者出院结结算医疗疗费用时时，项目目明确、明细准准确。十一、严严格执行行哈尔尔滨市基基本医疗疗保险住住院管理理，严严重违规规问题认认定标准准。基本医疗疗保险工工作职责责一、牢固固树立“以人为为本”的的服务理理念，优优化医疗疗保险服服务简化化参保人人员离休休人员就就诊手续续，不断断提高医医疗保险险的服务务管

18、理水水平，努努力为广广大参保保人员、离休人人员提供供优质高高效的医医疗保险险业务。二、负责责执行和和宣传医医疗保政政策、规规定和制制度，对对参保人人员、离离休人员员医疗保保险服务务工作进进行协调调和日常常管理，在组织织机构或或人员有有变动时时，应及及时通知知省、市市医保中中心。三、负责责指导各各临床科科室严格格执行黑龙江江省基本本医疗保保险药品品目录的正确确执行。四、负责责对住院院患者入入院后的的第三次次审查证证件工作作，做到到人卡相相符，杜杜绝冒名名顶替住住院。五、负责责医疗保保险项目目的维护护，确保保医保系系统正常常运行。六、负责责对临床床科室医医保病人人的诊疗疗过程的的监督、指导工工作，

19、严严格掌握握监护等等高标准准的使用用。七、负责责医保出出院病历历的审核核及出院院病人的的住院费费用的网网络审核核。八、负责责铁路医医保患者者做大型型设备检检查时的的审批，对离休休人员、破产企企业工伤伤患者门门诊开药药进行审审批。九、负责责医保住住院患者者医疗总总费用、统筹费费用等指指标的统统计工作作。十、负责责对医保保出院结结算员监监督、指指导工作作。十一、负负责与财财会人员员及时核核对帐项项，准确确掌握资资金运转转情况。十二、负负责医保保政策的的宣传、解释工工作。十三、负负责与医医保中心心的工作作联系及及每月医医疗保险险结算费费用的报报表工作作。十四、负负责医保保住院患患者挂床床检查工工作。

20、负负责商业业保险、外市保保险及个个人异地地保险的的日常管管理及协协调工作作。医保病人人住院审审核及医医疗证管管理制度度一、医保保病人入入院时，首诊接接诊医生生进行首首次审核核验证。二、医保保病人到到住院窗窗口办理理住院时时，住院院处工作作人员进进行再次次审核验验证，无无误后方方可审批批入院。三、病人人入院到到达科室室时，接接诊护士士和主管管医生再再次核对对病人。四、医保保办工作作人员每每天下午午需到病病房进行行医保卡卡的再次次核对。五、病人人住院期期间不能能随意将将卡取走走，如有有特殊情情况，须须经医保保办主任任同意。六、病人人办理完完手续后后，将卡卡取走。医疗保险险用药管管理制度度一、严格格

21、执行黑龙江江省医疗疗保险药药品目录录，并并按说明明中的使使用范围围用药，严禁超超范围使使用。医医生为医医保患者者开具药药品时，必须遵遵循黑黑龙江省省医疗保保险药品品目录，开具具的药品品名称与与药品品目录相一致致，并用用汉字书书写，禁禁用拉丁丁文。二、门诊诊医生在在为医保保患者开开药时，需用患患者手中中的医疗疗保险门门诊专用用处方。三、医生生为住院院患者开开药时，一律使使用医疗疗保险住住院专用用处方，一次开开方量为为三至四四天。临临床医生生要严格格掌握甲甲、乙类类药品的的用药标标准，禁禁止越级级开药，每张处处方金额额限在3300元元以内，用药剂剂量符合合处方方管理办办法及及药品说说明书。四、医生

22、生在为患患者开具具乙类药药和自费费药时标标志要清清楚，并并征得患患者或家家属同意意签字认认可。 五、严禁禁出院带带药。六、按省省市医保保中心要要求，为为医保患患者提供供小包装装，并实实现根据据医嘱按按日排药药的科学学方法。七、药品品名称维维护一律律使用商商品名（通用名名）的方方法。目目录内的的药品串串改成目目录内药药品。基本医疗疗保险管管理办法法为保证我我院基本医医疗保险险人员得得到基本本医疗服服务，按按照劳动动保障部部门下发发的关于于哈尔滨滨市城镇镇职工基基本医疗疗保险定定点医疗疗机构管管理暂行行规定，本着“因病施施治”的的原则，结合我我院实际际，制定定本管理理方法。一、门诊诊各项检检查、治

23、治疗必须须使用医医疗保险险的专用用处方。门诊应应公开基基本医疗疗保险收收费价格格，门诊诊参保人人员处方方开药量量为:急急性疾病病3天量量，慢性性疾病77天量。二、参保保人员就就诊时应应出示医疗保保险证，接受受医务人人员的核核对，发发现就诊诊者与所所持医保保卡不符符时，不不应为其其提供医医疗服务务，医疗疗人员在在诊疗过过程中，要详细细记载病病例，包包括病情情、用药药、检查查等按医医疗规范范进行处处理。三、参保保人员使使用医保保证时，需由本本人自行行输入密密码，禁禁止由收收款员代代办，更更不许留留存参保保人员医医保卡密密码。如如有违规规行为，发生后后果有责责任人承承担。四、各类类参保人人员因病病情

24、需住住院治疗疗时,由由经治医医生开具具医保入入院通知知单，离离休病人人及机关关事业单单位工伤伤病人住住院时，在入院院通知单单上加盖盖病员种种类印章章，经医医保办审审批后方方可办理理住院手手续。五、坚持持首诊责责任制，严格掌掌握入、出院参参保人员员的标准准，按黑龙江江省卫生生厅颁发发的单病病种质量量控制标标准执执行，不不得将不不符合条条件的参参保人员员收治入入院，不不准跨科科收治病病人，医医务人员员不准推推诿病人人、尤其其是急重重患者，做到检检查、治治疗、用用药合理理。六、医院院应公开开基本医医疗保险险参保人人员床位位收费标标准，在在安排参参保人员员住院时时，要征征得参保保人员或或家属的的意见，

25、参保人人员或家家属可自自主选择择不同档档次的病病房，参参保人员员所住病病房高于于基本医医疗保险险支付标标准部分分由参保保人员自自付，由由于床位位紧张或或其它原原因必须须把参保保人员安安排在超超过基本本医疗保保险床位位费收费费标准病病房时，要将安安排的床床位费标标准告知知参保人人员或家家属。参参保人员员需住监监护病房房（CCCU等）的要严严格掌握握适应症症，待病病情缓解解后即时时转入普普通病房房。七、医院院各科室室要认真真执行诊疗项项目、药品品目录和服服务设施施范围规定，要严格格掌握各各项化验验和检查查指正，坚持能能用一般般检查或或一种检检查可明明确诊断断的，不不用特殊殊检查或或多种检检查，严严

26、格执行行阶梯检检查治疗疗办法，参保人人员在其其它定点点医疗机机构所做做检查的的结果，科室应应充分利利用，避避免不必必要的重重复检查查。科室室在诊疗疗过程中中临床用用药、检检查和治治疗与疾疾病应相相符，不不得擅自自把门诊诊检查项项目的费费用转换换成住院院费用。八、为参参保人员员治疗时时医生应应严格执执行卫生生部有关关法律规规定，治治疗过程程中执行行病种种质量控控制标准准、抗菌药药物临床床应用指指导原则则和处方管管理办法法，对对用药范范围内同同类药品品的使用用，应选选择疗效效好、价价格低的的品种，有国产产品种的的尽量不不用进口口品种，在治疗疗同一种种疾病时时，要执执行主要要药品不不得超过过三种的的

27、原则，按照急急性病33日量，慢性病病4日量量的原则则给药。因病情情需要用用乙类药药品、自自费药品品、自费费材料、自费服服务设施施等需由由参保人人员承担担的费用用时，应应征得参参保人员员同意并并签字，离休及及机关事事业单位位工伤病病人用自自费药品品或项目目时应征征得参保保人员同同意签字字后方可可使用。坚持因因病施治治，不开开搭车方方、大处处方、花花处方、人情方方，同时时间、同同病种不不得开二二张处方方，不得得重复开开药。所所有用药药、检查查、化验验等要与与医嘱相相符。九、参保保人员入入院时，严禁冒冒名顶替替、住院院挂床、分解住住院，科科室医务务人员对对参保人人员应告告知住院院期间不不得擅自自离院

28、，与参保保人员签签定协议议，如发发现参保保人员有有冒名顶顶替或擅擅自离院院，科室室应立即即通知医医保办。将此参参保病人人通知出出院或转转成自费费入院。十、科室室应及时时为符合合出院条条件的参参保人员员办理出出院手续续，参保保人员离离院当日日应下出出院医嘱嘱，故意意拖延住住院时间间所增加加的医疗疗费用有有所在科科室承担担，参保保人员拒拒绝出院院应自通通知出院院之日起起停止记记帐，按按自费病病人处理理并及时时通知医医保办。十一、财财务科应应及时把把参保人人员数据据输入微微机，时时时上传传（待系系统升级级完成后后执行）。出院院时打出出哈尔尔滨市职职工基本本医疗保保险住院院费用结结算单，交患患者或家家

29、属一份份，患者者对发生生费用无无疑义，在医院院住院清清单上签签字后方方可为参参保人员员办理出出院手续续；患者者出院结结算的医医保费用用清单与与科内费费用清单单明细相相符。十二、科科室对大大型设备备检查治治疗项目目使用应应加强管管理，严严格掌握握适应症症，医保保中心对对特殊检检查治疗疗实行阳阳性率控控制及药药品使用用率的指指标控制制，CTT600，MMRI70%。铁路路医保病病人做大大型设备备检查时时，因国国家给予予照顾病病人自己己承担费费用的440%，所以需需要医保保办审核核盖章，防止冒冒名顶替替。十三、医医保办应应在每月月24日前前，将上上月参保保人员个个人帐户户支付的的费用和和已出院院的参

30、保保人员住住院期间间的医疗疗费用总总结算向向各家医医保机构构申报。如财务务科当月月上传数数据与实实际费用用不符，要在115日前前进行重重新核对对申报，超过115日前前的医保保中心将将暂缓拨拨付当月月医疗费费用。十四、非非自然疾疾病基本本医疗保保险保险险不予支支付，外外伤（包包括物理理性外伤伤疾病和和化学性性损伤疾疾病）属属于非自自然疾病病，基本本医疗保保险基金金不予支支付。物物理性外外伤疾病病主要包包括机械械、交通通、打架架、坠楼楼和水电电等因素素导致的的意外伤伤害和自自伤自残残疾病。化学性性损伤疾疾病主要要包括各各种有害害化学物物质中毒毒，如食食物、药药物、煤煤气、杀杀虫剂等等引起的的人体中

31、中毒。参参保人员员在我院院就医发发生伤、残、猝猝死或医医疗纠纷纷时应在在7天内内报告院院医保办办。十五、各各类医保保患者部部分支付付的项目目，医改改后有两两类医疗疗项目由由基本医医疗保险险支付部部分费用用。（见见下表）应用X-射线计计算机体体层摄影影装置(CT)、核核磁共振振成像装装置（MMRI）、彩色色多普勒勒等大型型医疗设设备进行行的检查查、治疗疗项目，住院检检查、治治疗的项项目费用用，个人人自负220后后按基本本医疗保保险待遇遇规定执执行高压氧气气治疗；住院治治疗的项项目费用用，个人人自负220省物价部部门规定定会单独独收费的的一次医医用材料料：个人人自负110后后，按基基本医疗疗保险待

32、待遇规定定执行十六、五五类医疗疗费用患患者全额额自付的的项目类别项目一、服务务项目类类1、挂号号费、院院外会诊诊费、病病历工本本费、门门诊诊查查费2、出诊诊费、检检查治疗疗加急费费、点名名手术附附加费、优质优优价费、自请特特别护士士费等特特需医疗疗服务费费3、各种种健康体体检4、各种种预防、保健性性的诊疗疗项目5、各种种医疗咨咨询、医医疗鉴定定二、诊疗疗设备及及医用材材料类1、眼镜镜、义齿齿、2、各种种自用的的保健、按摩、检查、理疗和和治疗器器械各种种自用的的保健、按摩、检查、理疗和和治疗器器械3、省物物价部门门规定不不可单独独收费的的一次性性医用材材料 十七、基本医医疗保险险基金不不予支付付

33、费用，即由患患者全部部自付的的费用还还包括生生活服务务设施费费用：就就（转）诊交通通费、急急救车费费；空调调费、电电视费、电话费费、电冰冰箱费、食品保保温箱费费、微波波炉费、电炉费费及损坏坏公物赔赔偿费；膳食费费、陪护护费（含含陪护人人所有的的床位费费）、护护工费、洗理费费、产妇妇卫生费费（卫生生纸、棉棉垫等）和文娱娱活动费费及其他他特需生生活服务务费用；门诊中中药煎药药费、药药引子费费、医疗疗单据费费（记帐帐单等）。十八、参参保人员员住院使使用统筹筹金时，我院起起付标准准为4880元。参保人人员一年年多次住住院使用用统筹基基金时，起付标标准依次次降低772元，最多降降两次，起付标标准规定定之

34、内的的费用1100由个人人支付。医疗照照顾人员员入院时时无起付付标准。十九、商商业保险险病人，经治医医生真实实记录个个人史、现病史史和即往往史并让让患者签签字认可可。治疗疗期间参参照医保保管理。二十、住住院处操操作员根根据住院院申请单单将病人人所有的的信息录录入省、市、铁铁路医保保微机中中，必须须准确、完整、不能漏漏录诊断断。漏录录出院诊诊断医保保中心不不予支付付的医疗疗费由操操作员承承担。二十一、医保病病人出院院后1个个月不来来结算者者，结算算员有权权办理结结算，视视为患者者放弃结结算权、核查权权。但结结算要准准确无误误（处方方、明细细、病历历三符合合）。二十二、住院处处操作员员发现需需维护

35、的的项目应应通知科科室、将将项目编编码、名名称报医医保办，经医保保办审核核后进行行维护录录入计算算机。否否则出现现差错责责任自负负。二十三、办理出出院手续续人员严严格执行行医保有有关政策策，出院院诊断录录入准确确，认真真核对出出院类别别。在结结算市内内转诊、院内转转科、在在院结算算、单病病种结算算掌握准准确无误误。因操操作失误误造成的的损失给给予处罚罚。二十四、参保人人员出院院时办理理出院手手续人员员应将医疗保保险住院院结算单单及费费用明细细（费用用清单）交与患患者或家家属一份份，患者者出院的的的总费费用必须须与所有有住院处处方汇总总费用相相符。二十五、对单病病种结算算病人，应认真真执行哈哈劳

36、社发发1255号文件件，如遇遇单病种种结算病病人有合合并症时时，原则则上按单单病种进进行结算算。基本医疗疗保险管管理处罚罚管理办办法一、凡医医保患者者就诊时时（包括括非住院院患者到到病房会会诊），医生必必须让患患者挂号号后方可可为其诊诊疗，违违者一次次罚款550元，医生在在收省、市、铁铁路参保保人员住住院时，必须让让参保人人员挂号号，后开开住院通通知单（急诊、参保人人员后补补）否则则、对收收治医生生罚款1100元元。二、医生生在收参参保人员员住院时时，应认认真核对对医保卡卡，如不不认真核核对医保保卡造成成冒名顶顶替住院院者，给给予全院院通报批批评，罚罚款责任任医生110000元。科科室内接接诊

37、护士士和主管管医生也也应认真真核对，严格把把关，如如在科室室内出现现违规现现象，对对相关人人员罚款款5000元，给给于全院院通报批批评。医医保办干干事定期期抽查各各科室，如各种种违规现现象没有有及时发发现，医医保办干干事给予予全院通通报批评评，罚款款5000元。三、不允允许医保保、离休休、机关关事业单单位工伤伤病人挂挂床住院院、分解解入院，如科室室违规，医院对对相关科科室进行行处罚(参保人人员统筹筹金费用用的13倍；医保中中心检查查出挂床床参保人人员，罚罚款金额额由所在在科室承承担。住住院参保保人员住住院期间间病房内内无必备备生活用用品（如如脸盆、暖瓶、手巾、餐具）视为挂挂床。四、对于于科室发

38、发生无医医嘱的用用药、检检查、处处置，给给予科室室相应费费用的116倍倍的罚款款，医保保中心查查出的罚罚款金额额由所在在科室承承担。五、擅自自将门诊诊检查项项目费用用转变成成住院费费用的按按项目实实际金额额扣罚责责任人。六、科室室为参保保人员应应每周至至少两次次打出微微机清单单，一次次不打清清单罚款款科室110元。在为参参保人员员使用乙乙类药品品、自费费药品、自费诊诊疗项目目、自费费服务设设施等自自费项目目，无参参保人员员签字时时，离休休病人和和机关事事业单位位工伤病病人使用用自费药药品及项项目无病病人签字字时，医医保中心心查出罚罚款金额额由所在在科室承承担。七、凡外外伤引起起的疾病病不在参参

39、保范围围之内，一律按按自费收收入院，凡违反反此规定定的由收收治医生生负责此此参保人人员统筹筹金费用用。（医医保中心心同意除除外）八、科室室对参保保人员费费用不能能随意串串项、改改项、对对于违反反此规定定的科室室，给予予串项、改项费费用的22100倍罚款款。九、参保保人员在在科室就就诊发生生医疗事事故的，医疗费费用医保保中心不不予支付付，按医医院医疗疗事故有有关规定定处理。十、发生生参保人人员投诉诉科室在在就诊中中违反规规定收费费的，经经医院查查实后，科室应应负责退退还多收收取的费费用。十一、医医务人员员为参保保人员诊诊疗过程程中，违违反规定定要求积积累达三三次，给给予待岗岗培训处处理，培培训合

40、格格后方可可上岗。十二、根根据医医保服务务协议的医疗疗统筹额额定指标标，制定定我院临临床科医医保统筹筹指标，对超医医保统筹筹指标的的科室按按相应比比例扣款款。考核核标准按按月计算算扣除，具体实实施办法法，按医医院有关关规定执执行。十三、医医保检查查后，对对医院进进行处罚罚时，罚罚款金额额将由相相关科室室承担，并落实实。关于离休休人员转转诊、异异地就医医管理实实施办法法根据哈哈尔滨市市离休干干部医疗疗统筹管管理办法法中异异地就医医管理的的有关规规定和要要求，参参照哈哈尔滨市市医疗保保险管理理中心关关于异地地就医管管理的实实施办法法，结结合我院院实际，特制定定本办法法。一、异地地就医范范围1、离休

41、休人员、特诊人人员因外外出、探探亲、旅旅游期间间在外地地急诊抢抢救住院院的；2、因我我院技术术、设备备、治疗疗手段等等条件限限制，离离休人员员、特诊诊人员经经批准转转往市内内非定点点医院就就医治疗疗的；3、哈市市市内发发生的急急诊患者者原则上上不属于于异地就就医范围围，如因因急性心心梗、脑脑血管意意外急诊诊住院的的，需在在当日电电话通知知医保办办登记备备案，病病情稳定定后回到到我院治治疗（市市内住院院期限33-5日日）。二、异地地急诊人人员的医医疗管理理1、异地地急诊的的申报程程序离休人员员、特诊诊人员因因外出探探亲、旅旅游期间间异地急急诊住院院抢救的的，须在在住院之之日起55个工作作日内（节

42、假日日顺延），由单单位或本本人家属属电话通通知医保保局（04451-5722205598）登记备备案。2、异地地急诊人人员医疗疗费用报报销规定定（1）离离休人员员在异地地因急诊诊住院抢抢救治疗疗的，需需符合哈尔滨滨市医疗疗保险异异地急诊诊抢救病病种的的规定，发生的的医疗费费用，录录入到市市医保程程序中，按哈哈尔滨市市离休干干部医疗疗统筹管管理办法法的规规定执行行；（2）离离休人员员、特诊诊人员异异地发生生的门诊诊费用和和未登记记备案发发生的医医疗费用用，医院院不予报报销。（3）因因急诊在在异地住住院的离离休人员员、特诊诊人员，病情稳稳定或脱脱离危险险期后应应及时转转回我院院继续治治疗，否否则发

43、生生医疗费费用不予予支付。三、转诊诊人员的的医疗管管理1、转诊诊的申报报程序因我院技技术、设设备、治治疗手段段等条件件限制而而需转往往县外医院院就医的的，应由由转出科科室的医医生填写写离休休人员转转诊审批批表，科主任任向医保保办提出出申请，医保办办通知医医务科，医务科科组织专专家会诊诊，同意意转诊后后，由医医保办审审核登记记，经主主管院长长审批后后方可转转诊；夜夜班、节节假日急急诊病人人因我院院技术、设备、治疗手手段等条条件限制制需要转转往市内内医院的的，需相相关科室室主任会会诊后，由经治治科主任任向医务务科请示示，经医医务科批批准，医医保办审审核后方方可转诊诊，上班班后由经经治科补补填离离休

44、人员员县外转诊诊审批表表，转转入医院院应为定定点医院院2、转诊诊人员医医疗费用用报销规规定（1）转转往县外外医院所所发生的的医疗费费用录入入到医保保程序中中，按哈尔滨滨市离休休干部医医疗统筹筹管理办办法的的规定执执行。（2）未未经批准准转往市市内医院院治疗发发生的医医疗费用用，医院院不予报报销。（3）市市内转诊诊时间的的审批有有效期最最长为110天，未在有有效期就就诊的，必须到到医保办办办理延延期手续续。（4）转转诊审批批日期之之前发生生的医疗疗费用，医院不不予支付付。（5）如如在二级级以上医医院确诊诊后，我我院可以以治疗的的应转回回我院治治疗；恢恢复期应应回我院院治疗。（6）发发生统筹筹费用

45、11万元（含1万万元）以以上的报报院长办办公会批批准。四、异地地就医、转诊人人员医疗疗报销办办法异地就医医、转诊诊人员在在异地治治疗发生生的医疗疗费先由由患者垫垫付，治治疗结束束后，由由患者家家属携带带有关材材料到医医保局按规定定进行初初审，报报科长审审核，并并提出初初步意见见，经财财务科确确认，报报主管领领导批准准后进行行报销。关于城镇镇居民医医疗保险险患者住住院治疗疗的暂行行规定一、参保保人员因因病需要要住院治治疗的，门诊医医生开具具入院通通知单，住院处处审核后后办理住住院手续续。严禁禁挂床住住院、冒冒名顶替替住院、分解住住院。二、转诊诊治疗：1、转诊诊治疗条条件（1）经经院内专专家组会会诊，不不能确诊诊，治疗疗的疾病病。（2）诊诊断明确确，但在在我院尚尚未开展展的检查查治疗项项目的。（3）病病情危重重，因医医疗条件件和技术术所限确确需转院院治疗的的病人。2、转诊诊程序（1）专专家组成成员，由由系统科科的主任任和相应应科系专专家共33人组成成。（2）由由经治医医生填写写哈尔尔滨市城城镇居民民基本医医疗保险险市内或或异地转转诊审批批表、病情摘摘要及转转诊理由由。（3）由由医务科科组织专专家会诊诊并提出出会诊意意见。（4）医医保办审审核后，经主管管院长签签字后到到县医保保局审批批。3、未经经过我院院治疗的的患者，不允许许转诊。