2019助理医师报名时间 [临床执业(助理)医师考试辅导――考点必读与试题演练] .docx

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1、2019助理医师报名时间 临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 简要病史 患者，男，46岁，主诉：乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢浮肿1个月余。 一、问诊内容 (一)现病史 1.依据主诉及相关鉴别询问。 (1)发病诱因：饮食、劳累、郁闷。 (2)水肿的特点： 如水肿发生的快慢，双下肢水肿状况(程度、凹陷性、对称性)，其余部位水肿状况。 (3)腹胀、腹水发生快慢，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑便。 (4)伴随症状：有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无慢性腹泻。 (5)发病后大便、睡眠、体重改变状况。 2.诊疗经过。 (1)是

2、否曾到医院就诊，做过何种检查，如肝功能、腹部B超、心电图等。 (2)治疗状况：用药及效果。 (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.相关的其他病史：既往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、养分不良性疾病史，个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。 二、问诊技巧 (一)条理性强，能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(肝硬化腹水) 病例分析 病历摘要 患者，女，32岁。转移性右下腹痛10小时。 患者10小时前，早餐后不久出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便1次正常，便后腹痛未缓解。4小时后转为右下腹痛，伴发热。发病以来排尿2次，尿色深黄，无血尿。 既往史：月经规律，末次月经为10天前。无肝炎、

3、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特别嗜好。 查体：T 38.5，P 98次/分，R 20次/分，BP 120/80 mm Hg。神志清晰，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异样。腹平坦，右下腹肌惊慌，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 协助检查：血WBC 16.5109/L，N 89%，Hb 110 g/L，Plt 260109/L。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.急性化脓性阑尾炎。 2.局限性腹膜炎。 (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛伴恶心。 2.中度发热，右下腹肌惊慌，局限性压痛伴反跳痛。 3.WBC计数增高(WB

4、C 16.5109/L)，核左移(N 89%)。 二、鉴别诊断 1.消化性溃疡穿孔。 2.急性胃肠炎。 3.右侧输尿管结石。 4.肠梗阻。 5.妇科(如右侧输卵管异位妊娠裂开等)急腹症。 三、进一步检查 1.立位X线腹部平片或腹部透视。 2.尿、粪便常规。 3.腹部B超。 四、治疗原则 1.静脉输液，术前打算。 2.抗生素治疗。 3.阑尾切除术。 其次部分 综合笔试 贫血 定义 贫血是指人体外周血红细胞容量削减，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。临床以血红蛋白(Hb)浓度来代替红细胞容量。 分类 (1)按贫血速度分为急性、慢性2种。 (2)按红细胞形态分为大细胞性、正常细胞性、小细胞低色素

5、性(见表1)。 (3)按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度、极重度。 (4)按骨髓红系增生状况分：增生性贫血：溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血；增生低下性贫血：再生障碍性贫血(见表2)。 (5)按病因与机制分类：红细胞生成削减性贫血：再生障碍性贫血、缺铁性贫血(临床最常见）溶血性贫血；失血性贫血。 临床表现 (1)神经系统：脑乏氧致头晕、难受、失眠、留意力不集中。 (2)皮肤黏膜：苍白、粗糙、无光泽。 (3)呼吸循环：呼吸加快加深，心率加快，心悸。 (4)消化系统：消化不良、腹胀、食欲减退。缺铁性贫血可有异嗜症。 (5)泌尿生殖：溶血性贫血，血管外溶血致高尿胆原尿；血管内溶血致血红蛋白尿、含

6、铁血黄素尿；男性特征减弱，女性月经异样。 诊断 贫血标准：成年男性Hb120 g/L，成年女性(非妊娠)Hb110 g/L，孕妇Hb100 g/L。WHO标准：成年男性Hb130 g/L，成年女性(非妊娠)Hb120 g/L，孕妇Hb110 g/L。 治疗 1.对症治疗。 2.对因治疗。 一、缺铁性贫血(IDA) 主要特征 缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异样。IDA是血红素合成异样性贫血的一种，是最常见的贫血。 (一)铁代谢 1.人体内铁包括功能状态铁、贮存状态铁。 功能状态铁包括：血红蛋白铁(占体内铁的67%)；肌红蛋白铁(占体内铁的15%)；转铁蛋白铁、乳铁蛋白，酶和协助因子结合

7、的铁。贮存状态铁包括铁蛋白、含铁血黄素。 正常人每天造血须要铁2025 mg 。 2.来源：苍老破坏的红细胞；食物摄取，11.5 mg/日。 3.汲取：十二指肠及空肠上段，汲取入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后转运到组织或细胞，再与转铁蛋白分别，还原成二价铁，参加形成血红蛋白。多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓等器官中的单核巨噬细胞系统。 4.铁汲取不良的因素：胃切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎、饮茶等可影响铁的汲取。 (二)临床表现 1.病因：摄入不足、汲取障碍、丢失过多。 2.表现 (1)贫血表现：乏力、头晕、心悸、脉数、苍白、纳差。 (2)组织缺氧表现：

8、易怒、异食癖、口炎、缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson征)、发枯、皮燥，指甲缺光泽、脆薄、变平甚至凹下(匙状甲)。 (3)缺铁原发病表现：消化道出血，月经过多，痔等。 (三)协助检查 1.外周血化验：小细胞低色素性贫血。红细胞平均体积(MCV)80 fl；红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)32%，红细胞中心淡染区扩大。 2.骨髓象：增生活跃，以红系增生为主，血红蛋白形成不良，呈“核老浆幼”现象。 3.铁代谢：血清铁8.95 mol/L，总铁结合力上升，64.44 mol/L，转铁蛋白饱和度降低，15%。血清铁蛋白12 g/L。 4.超声心动图：各心腔均扩大，以左心室扩大的早且显著；心

9、室壁运动减弱。二尖瓣、三尖瓣有反流。 (四)诊断与鉴别诊断 1.诊断 (1)临床表现：贫血表现、组织缺氧表现和缺铁原发病表现。 (2)试验室检查： 小细胞低色素性贫血，缺铁。 2.鉴别诊断 (1)铁粒幼细胞性贫血： 红细胞铁利用障碍性贫血，无缺铁表现。 (2)地中海贫血： 有家族史慢性溶血表现。 (3)慢性病性贫血： 慢性炎症、感染、肿瘤等。 (4)转铁蛋白缺乏症。 (五)治疗 1.病因治疗 2.补铁治疗 (1)首选口服铁剂，如琥珀酸亚铁。在血红蛋白复原正常后至少持续46个月，铁蛋白正常后停药。 (2)右旋糖酐铁肌肉注射。 1.体内缺铁初期的最早、最牢靠的诊断依据是 A.典型的小细胞低色素性贫

10、血 B.血清总铁结合力增高 C.血清铁减低 D.骨髓贮存铁削减或缺乏 E.血清转铁蛋白饱和度下降 2.患者，男，40岁。头晕、乏力2年。查体：贫血貌，皮肤干燥，指甲呈勺状。红细胞2.51012/L，血红蛋白56 g/L，网织红细胞0.8%，血清铁蛋白15 g/L。既往体格健康，否认痔疮、胃痛、慢性腹泻史。在询问病史时，应留意与此病有关的项目是 A.酗酒史 B.吸烟史 C.偏食史 D.家族史 E.长期饮茶史 3.缺铁性贫血，不会引起的临床征象是 A.舌炎 B.嗜异食癖 C.反甲 D.四肢麻木 E.咽下困难 4.有关缺铁性贫血的试验室检查，具有诊断价值的是 A.红细胞游离原卟啉降低 B.血清铁蛋白

11、降低 C.总铁结合力降低 D.骨髓可染铁增加 E.转铁蛋白饱和度增加 5.对诊断缺铁性贫血的试验室检查，正确而有价值的是 A.血清总铁结合力减低 B.血清转铁蛋白饱和度降低 C.血清转铁蛋白减低 D.红细胞游离原卟啉降低 E.网织红细胞减低 6.血清铁减低，总铁结合力增高及转铁蛋白饱和度减低见于 A.珠蛋白生成障碍性贫血 B.感染性贫血 C.缺铁性贫血 D.再生障碍性贫血 E.铁粒幼细胞贫血 7.采纳铁剂治疗缺铁性贫血，其疗效指标最早出现的是 A.血红蛋白上升 B.红细胞数上升 C.红细胞平均血红蛋白浓度上升 D.网织红细胞数上升 E.红细胞平均体积增大 二、再生障碍性贫血(AA) 原发性骨髓

12、造血功能衰竭综合征，表现为全血细胞削减和贫血、出血、感染。 (一)分型 1.重型(SAA)、非重型(NSAA)。 2.急性型(AAA)、慢性型(CAA)。 3.将AAA改为重型再障-型(SAA-)，慢性型(CAA)进展成的急性型称为重型再障-型(SAA-)。 (二)病因和发病机制 1.病因：病毒感染、化学因素。 2.机制：造血干祖细胞缺陷、造血微环境异样、免疫异样。 (三)临床表现 1.SAA：贫血、感染、出血。 2.NSAA：起病缓慢，症状相像，表现稍微。 (四)协助检查 1.血象：全血细胞削减。 2.骨髓象：骨髓增生减低。粒、红系及巨核细胞明显削减，淋巴细胞、网状细胞、浆细胞等非造血细胞比

13、例明显增高。骨髓造血组织削减，脂肪增加。 3.发病机制检查：淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡。 (五)诊断与鉴别诊断 诊断标准：全血削减，淋巴细胞比例增高；无肝、脾肿大；骨髓增生减低，造血细胞削减，非造血细胞增高；一般抗贫血治疗无效。 2.鉴别诊断 (1)与其他类型的再障鉴别。 (2)与其他全血细胞削减疾病鉴别。 (六)治疗 1.支持治疗。 2.针对发病机制的治疗 (1)免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白，环孢素，CD3单克隆抗体、环磷酰胺。 (2)促造血治疗。 雄激素：司坦唑醇(康力龙)、十一酸睾酮(安雄)、达那唑、丙酸睾酮 。 造血生长因子：重组人粒系集落刺激因子(G-CSF)重组人红细

14、胞生成素(EPO)。 造血干细胞移植：40岁，无感染及其他并发症。 8.引起继发性再生障碍性贫血，较常见的病因是 A.药物及化学物质 B.物理因素 C.病毒感染 D.细菌感染 E.养分因素 9.依据发病机制，再生障碍性贫血属于 A.血细胞成熟障碍性疾病 B.造血原料缺乏性疾病 C.造血干细胞的数量削减和(或) 功能异样 D.溶血性疾病 E.血红蛋白合成异样性疾病 10.患者，男，29岁。头晕、乏力3个月。皮下散在出血点，脾未触及，血红蛋白80 g/L, 白细胞3.5109/L ，中性粒细胞0.35，淋巴细胞0.55，血小板50109/L ，酸化血清溶血试验阴性，骨髓片未见巨核细胞。最可能的诊断

15、是 A.急性粒细胞性白血病 B.慢性淋巴细胞性白血病 C.再生障碍性贫血 D.原发性血小板削减性紫癜 E.阵发性睡眠性血红蛋白尿症 三、溶血性贫血(HA) (一)病因和分类 1.红细胞自身异样所致HA (1)红细胞膜异样。 (2)遗传性红细胞酶缺乏。 (3)遗传性珠蛋白生成障碍。 (4)血红素异样。 2.红细胞外部异样所致HA (1)免疫性HA。 (2)血管性HA。 (3)生物因素。 (4)理化因素。 (二)临床表现 1.急性HA：起病急，严峻腰背、四肢难受，寒战、高热，血红蛋白尿、黄疸。 2.慢性HA：贫血、黄疸、脾大。 3.X线检查：严峻者骨髓腔扩大，骨皮质变薄。 (三)试验室检查 1.红

16、细胞破坏、血红蛋白降解。 血管内溶血：血清游离血红蛋白40 mg/L；血清结合珠蛋白0.5 g/L；血红蛋白尿：隐血阳性、蛋白阳性、红细胞阴性；含铁血黄素尿(Rous试验)阳性。 (2)血管外溶血：血清游离胆红素增高；尿胆原增多，呈强阳性，胆红素阴性；粪胆原和尿胆原排出增多。 2.红系代偿性增生：红细胞削减，网织红细胞比例增加；涂片可见有核红细胞、幼粒细胞。 3.红细胞具有缺陷或寿命缩短： 红细胞寿命缩短可用放射性核素标记检查。 (四)治疗 1.休息、饮食。 2.治疗心衰。 3.限制心律失常。 11.急性HA的临床表现，不包括 A.严峻腰背 B.四肢难受 C.血红蛋白尿 D.脾大 E.黄疸 12.血管内溶血，做尿的化验检查，不会出现的结果是 A.血红蛋白阳性 B.蛋白阳性 C.红细胞阴性 D.尿胆原增多，呈强阳性 E.含铁血黄素尿(Rous试验)阳性 1.D 2.E 3.D 4.B 5.B 6.C 7.D 8.A 9.C 10.C 11.D 12.D