新冠肺炎流行病学调查承诺书.docx

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新冠肺炎流行病学调查承诺书（2021年11月版）体检者信息体温:序号内容结果1普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实， 如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事 件应急条例规定，可能涉嫌违法，将承当相应法律责 任。谢谢您的理解与配合！口已告知；口未告知2请问您近一个月内是否境外旅行史或居住史？ 14天内 是否有国内中高风险区旅行史或居住史？口是口否3请问您近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检 测阳性者）有接触史？口是口否4请问您近14天内是否曾接触中高风险区及境外疫情严 重国家或地区的发热或有呼吸道病症的患者？口是口否5聚集性发病：请问近14天内您所在小范围内（如家庭、 办公室、学校班级、车间等场所）是否有2例及以上发 热和/或呼吸道病症的病例？口是口否63天内有无发热、上呼吸道病症（干咳、乏力、鼻塞、 流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻、嗅觉味觉减退等）？口是口否7请问您是否为冷链工作人员？口是口否8虽未到过中高风险区，但14天内出过眉山地区，具体是：20年月日，到达地点：20年月日，到达地点：20年月日，到达地点：以上内容属实，本人对此负责。本人（签字）：姓名：性别：口男 口女出生年月：身份证号码：现住址：职业：本人联系 ：亲属联系 :调查人签字：填表时间：20年 月日