二甲评审十八项核心制度汇编.docx

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1、首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4.首诊诊医师请请其它科科室会诊诊必须先先经本科科上级医医师查看看病人并并同意。被邀科科室须有有主治医医师以上上人员参参加会诊诊。5.两个个科室的的医师会会诊意见见不一致致时，须须分别请请示本科科上级医医师，直直至本科科主任。若双方方仍不能能达成一

2、一致意见见，由首首诊医师师负责处处理并上上报医务务部或总总值班协协调解决决（正常常上班期期间报医医务部、其他时时间报总总值班），不得得推诿。6.复合合伤或涉涉及多科科室的危危重病人人抢救，在未明明确由哪哪一科室室主管之之前，除除首诊科科室负责责诊治外外，所有有的有关关科室须须执行危危重病人人抢救制制度，协协同抢救救，不得得推诿，不得擅擅自离去去，各科科室分别别进行相相应的处处理并由由首诊医医师及时时做病历历记录。7.首诊诊医师对对需要紧紧急抢救救的病人人，须先先抢救，同时由由病人陪陪同人员员办理挂挂号和交交费等手手续，不不得因强强调挂号号、交费费等手续续延误抢抢救时机机。8.首诊诊医师抢抢救急

3、、危、重重症病人人，在病病人稳定定之前不不得转院院，因医医院病床床、设备备和技术术条件所所限，须须由上级级医师或或科主任任亲自察察看病情情，决定定是否可可以转院院，对需需要转院院而病情情允许转转院的病病人，须须由责任任医师(必要时时由医务务部或总总值班)先与接接收医院院联系，对病情情记录、途中注注意事项项、护送送等均须须作好交交代和妥妥善安排排。9.首诊诊医师应应对病人人的去向向或转归归进行登登记备查查。10.凡凡在接诊诊、诊治治、抢救救病人或或转院过过程中未未执行上上述规定定、推诿诿病人者者，要追追究首诊诊医师、当事人人和科室室的责任任。三级医师师查房制制度 11.根据据我院实实际情况况，确

4、定定科主任任、主任任（副主主任）医医师、主主治（主主管）医医师、住住院（经经治）医医师为三三级医师师。2.科主主任、主主任（副副主任）医师或或经治医医师查房房，应有有住院医医师、和和有关人人员参加加。科主主任、主主任医师师（副主主任）查查房每周周次，主治医医师（主主管医师师）查房房每日一一次，查查房一般般在上午午进行。住院医医师（经经治医师师）对所所管病员员每日至至少查房房二次。3.对危危重病员员，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师（主管医医师）、科主任任、主任任（副主主任）医医师检查查病员。4.查房房前医护护人员要要做好准准备工作作，如病病历、光片，各

5、项有有关检查查报告及及所需用用的检查查器材等等。查房房时要自自上而下下逐级严严格要求求，认真真负责。经治（住院）医师要要报告简简要病历历、当前前病情并并提出需需要解决决的问题题。科主主任、主主任（副副主任）主治医医师（主主管医师师）可根根据情况况做必要要的检查查和病情情分析，并做出出肯定性性的指示示。5.查房房的内容容：5.1科科主任、主任（副主任任）医师师查房，要解决决疑难病病例；审审查对新新入院、重危病病员的诊诊断、治治疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、护护理质量量；听取取医师、护士对对诊疗护护理的意意见；进进行必要要的教学学工作。5.2主主治医师师（主管管

6、医师）查房，要求对对所管病病人分组组进行系系统查房房。尤其其对新入入院、重重危、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的病病员进行行重点检检查与讨讨论；听听取医师师和护士士的反映映；倾听听病员的的陈述；检查病病历并纠纠正其中中错误的的记录；了解病病员病情情变化并并征求对对饮食、生活的的意见；检查医医嘱执行行情况及及治疗效效果；决决定出、转院问问题。5.3住住院医师师查房，要求先先重点巡巡视重危危、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后的病员员，同时时巡视一一般病员员；检查查化验报报告单，分析检检查结果果，提出出进一步步检查或或治疗意意见；检检查当天天医嘱执执行情况况；给予予必要的的临时医医嘱并开开写次晨

7、晨特殊检检查的医医嘱；检检查病员员饮食情情况；主主动征求求病员对对医疗、护理、生活等等方面的的意见。值班与交交接班制制度1.医师师值班与与交接班班（1）各各科在非非办公时时间及节节假日，须设有有值班医师，可根据据科室的的大小和和床位的的多少，单独或或联合值值班。（2）值值班医师每每日在下下班前至至科室，接受各各级医师师交办的的医疗工工作。交交接班时时，应巡巡视病室室，了解解危重病病员情况况，并做做好床前前交接。（3）各各科室医医师在下下班前应应将危重重病员的的病情和和处理事事项记入入交班簿簿，并做做好交班班工作。值班医师对对重危病病员应作作好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入值班日

8、日志。（4）值值班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员临时时情况的的处理；对急诊诊入院病病员及时时检查填填写病历历，给予予必要的的医疗处处置。（5）值值班医师遇遇有疑难难问题时时，应请请经治医医师或上上级医师师处理。（6）值值班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开。护护理人员员邀请时时应立即即前往视视诊。如如有事离离开时，必须向向值班护护士说明明去向。（7）值值班医师一一般不脱脱离日常常工作，如因抢抢救病员员未得休休息时，应根据据情况给给予适当当补休。（8）每每日晨，值班医师将将重点病病员情况况向主治治医师（主管医师）或科主主任、主主任（副副主任）医师报报告，并并向经治治医

9、师交交清危重重病员情情况及尚尚待处理理的工作作。2.护士士值班与与交接班班：（1）值值班人员员必须坚坚守岗位位，履行行职责，保证各各项治疗疗、护理理工作准准确及时时地进行行。（2）每每班必须须按时交交接班，接班者者提前115-330分钟钟到病房房，阅读读病室报报告、护护理记录录、交班班记录本本。在接接班者未未到岗与与交接清清楚之前前，交班班者不得得离开岗岗位。（3）值值班者必必须在交交班前完完成本班班的各项项工作，写好病病室报告告及各项项护理记记录，处处理好用用过的物物品。遇遇到特殊殊情况应应详细交交待，与与接班者者共同做做好交接接班工作作方可离离去。白白班应为为夜班做做好物品品准备，如抢救救

10、药品及及抢救用用物、呼呼吸机、麻醉机机、氧气气、吸引引器、注注射器、消毒敷敷料、常常备器械械、被服服等，以以便于夜夜班工作作。（4）交交班中发发现患者者病情、治疗及及护理器器械物品品等不符符时，应应立即查查问。接接班时间间发现问问题，应应由交班班者负责责，接班班后出现现的问题题由接班班者负责责。（5）交交接班内内容及要要求交接住住院患者者总数，出入院院、转科科（院）、手术术（分娩娩）、病病危、病病重、死死亡人数数，以及及新入院院、手术术前、手手术当日日、分娩娩、危重重、抢救救、特殊殊检查、留送各各种标本本完成情情况等，患者的的诊断、病情、治疗、护理、写出书书面病室室护理交交班报告告。床头交交班

11、查看看危重、抢救、昏迷、大手术术、瘫痪痪患者的的病情，如：生生命体征征、输液液、皮肤肤、各种种引流管管、特殊殊治疗情情况及各各专科护护理执行行情况。交、接接班者共共同巡视视、检查查病房清清洁、整整齐、安安静、安安全的情情况。接班者者应清点点急救药药品和其其他医疗疗器械，若数量量不符应应及时与与交班者者核对。3.药房房、检验验、超声声、医学学影像等等科室：应根据情情况设有有值班人人员，并并努力完完成在班班时间内内所有工工作，保保证临床床医疗工工作的顺顺利进行行，并做做好交接接记录。会诊制度度1.凡遇遇疑难病病例或涉涉及其他他专业问问题时，应及时时申请会会诊。2.科间间会诊：（1）住住院病人人会诊

12、由由经治医医师提出出，上级级医师同同意，填填写会诊诊单，会会诊单上上应写明明病情及及会诊的的目的和和要求。应邀科科室派主主治（主主管）医医师上人人员前往往会诊，一般要要在两天天内完成成，并写写会诊记记录。如如需专科科会诊的的轻病员员，可到到专科检检查。（2）门门诊病人人需他科科会诊者者，门诊诊医师可可直接将将会诊要要求、目目的写在在门诊病病历上，由病人人直接前前往所请请科室门门诊会诊诊，会诊诊医师应应将详细细检查情情况和处处理意见见记录在在门诊病病历上，以便申申请医师师参考。3.急诊诊会诊：住院病病人需作作急诊会会诊者，经二线线班医师师或科主主任同意意后，可可直接用用电话联联系，应应邀科室室应

13、在110分钟钟之内前前去会诊诊。急诊诊科病人人急会诊诊时，可可用电话话联系邀邀请病房房值班医医师，应应邀医师师应在110分钟钟之内赶赶到。4.科内内会诊：由住院院医师提提出，经经主治（主管）医师或或主任（副主任任）医师师或科主主任同意意，召集集本病区区或本科科的医护护人员参参加（亦亦可结合合疑难病病例讨论论会进行行）。经经治医师师需做好好详细会会诊记录录。5.院内内会诊：由科主主任提出出，经医医务科同同意，并并确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。一般般由申请请科主任任主持，必要时时医务科科要有人人参加。6.院外外会诊：本院一一时不能能诊治的的疑难病病例，由由科主任任提出，经医务务科同意意

14、，并与与有关单单位联系系，确定定会诊时时间。会会诊由申申请科主主任主持持。7.科内内、院内内、院外外的集体体会诊：经治医医师要详详细介绍绍病史，做好会会诊前的的准备和和会诊记记录。会会诊中，要详细细检查，发扬技技术民主主，明确确提出会会诊意见见。主持持人要进进行小结结，认真真组织实实施。患者知情情同意告告知制度度1.患者者知情同同意即是是患者对对病情、诊疗（手术）方案、风险益益处、费费用开支支、临床床试验等等真实情情况有了了解与被被告知的的权利，患者在在知情的的情况下下有选择择、接受受与拒绝绝的权利利。2.履行行患者知知情同意意可根据据操作难难易程度度、可能能发生并并发症的的风险与与后果等等情

15、况，决定是是口头告告知或是是同时履履行书面面同意手手续。3.由患患者本人人或其监监护人、委托代代理人行行使知情情同意权权，对不不能完全全具备自自主行为为能力的的患者，应由符符合相关关法律规规定的人人代为行行使知情情同意权权。4.医院院建立需需要对患患者执行行书面“知情同同意”的目录录，并对对临床医医师进行行相关培培训，由由住院（经治）医师用用以患者者易懂的的方式和和语言充充分告知知患者，履行签签字同意意手续。5.对急急诊、危危重患者者，需实实施抢救救性手术术、有创创诊疗、输血、血液制制品、麻麻醉时，在患者者无法履履行知情情同意手手续又无无法与家家属联系系或无法法在短时时间内到到达，病病情可能能

16、危及患患者生命命安全时时，应紧紧急请示示报告科科主任、医务科科或医院院总值班班批准。6.临床床医师在在对病人人初步诊诊断后要要向病人人进行告告知疾病病特点及及检查、治疗方方法、治治疗的后后果、可可能出现现的不良良反应等等，对于于特殊检检查、特特殊治疗疗应在取取得病人人的理解解同意后后，方可可实施。7.如果果病人对对检查、治疗有有疑虑，拒绝接接受医嘱嘱或处理理，住院院（经治治）医师师应在病病程录中中作详细细记录，向病人人做出进进一步的的解释，病人仍仍拒绝接接受处理理等情况况，也应应在病程程记录中中说明，并向上上级医师师或科主主任报告告。8.如果果病人执执意不同同意接受受应该施施行的检检查或治治疗

17、，则则不可实实行，但但应告知知可能产产生的后后果，由由病人或或委托人人在知情情同意书书上签字字。9.手术术、麻醉醉前必须须签署手手术、麻麻醉知情情同意书书。主管管医师应应告知病病人拟施施手术、麻醉的的相关情情况，由由病人或或家属签签署同意意手术、麻醉的的意见。10.进进行临床床试验、药品试试验、医医疗器械械试验、输血以以及其他他特殊检检查或治治疗前必必须签署署特殊检检查、特特殊治疗疗知情同同意书。主管医医师应向向病人及及家属告告知特殊殊检查、特殊治治疗的相相关情况况，由病病人及家家属签署署同意检检查、治治疗的意意见。11.施施行器官官移植手手术必须须遵循国国家法律律法规及及卫生行行政部门门的规

18、定定执行。12.死死亡病人人进行尸尸体解剖剖病理检检查前，必须有有病人直直系亲属属的签字字同意；国家有有法规规规定需行行尸检（如传染染病）及及因司法法工作需需要进行行尸检者者除外。查对制度度1.临床床科室（1）开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对病员姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。（2）执执行医嘱嘱时要进进行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注射、处置前前查；服服药、注注射、处处置后查查。对床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期期。（3）清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、有有效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。（4）给给

19、药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、限剧剧药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。（5）输输血前，需经两两人查对对，无误误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。2.手术术室（1）接接病员时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、诊断断、拟施施手术名名称、手手术部位位、所带带的术中中用药以以和病历历与资料料、术前前备皮等等。（2）实实施麻醉醉前，麻麻醉师必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用药，在麻醉醉前要与与病人主主动交流流作为最最后核对对途经。同时要要知道患患

20、者是否否有已知知的药物物过敏。（3）手手术切皮皮前，实实行“暂定”，由手手术者与与麻醉师师、护士士再次核核对姓名名、诊断断、手术术部位、手术方方式后方方可开展展手术。（4）凡凡进行体体腔或深深部组织织手术，要在术术前与缝缝合前清清点所有有敷料和和器械数数。（5）除除手术过过程中神神志清醒醒的患者者外，应应使用“腕带”作为核核对患者者信息依依据。（6）对对使用各各种手术术体内植植入物之之前，应应对其标标示内容容与有效效期的进进行逐一一核查。3.药房房（1）配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌，医师签签名是否否正确。（2）发发药时，查对药药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容

21、是否相相符；查查对标签签（药袋袋）与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年龄，并交代代用法及及注意事事项。4.检验验科（1）采采取标本本时，查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。（2）收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。（3）检检验时，查对试试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符，以及及标本的的质量。（4）检检验后，查对目目的、结结果。（5）发发报告时时，查对对科别、病房。（6）血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。逐步推推广使用用条形码码进行核核对

22、。（7）发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配配合试验验结果、血瓶号号、采血血日期、血液质质量。5.病理理科（1）收收集标本本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。（2）制制片时，查对编编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。（3）诊诊断时，查对编编号、标标本种类类、临床床诊断、病理诊诊断。（4）发发报告时时，查对对单位。6.医学学影像科科（1）检检查时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。（2）治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。（3）使使用造影影剂时应应查对病病人对造造影

23、剂过过敏（4）发发报告时时，查对对科别、病房。7.理疗疗科（1）各各种治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。（2）低低频治疗疗时，并并查对极极性、电电流量、次数。（3）高高频治疗疗时，并并检查体体表、体体内有无无金属异异常。（4）针针刺治疗疗前，检检查针的的数量和和质量，取针时时，检查查针数和和有无断断针。8.供应应室（1）准准备器械械包时，查对品品名、数数量、质质量、清清洁度。（2）发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。（3）收收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。（4）高高压消毒毒灭菌后后的物件件要查验验化学指指示卡是是否达标标

24、9.特殊殊检查室室（心电电图、脑脑电图、超声波波等）（1）检检查时，查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、检检查目的的。（2）诊诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。（3）发发报告时时查对科科别、病病房。10.其其他科室室应根据上上述要求求精神，制定本本科室工工作的查查对制度度。病例讨论论制度（一）疑疑难病例例讨论制制度入院7天天诊断不不明；住住院期间间实验室室检查有有重要发发现，将将导致诊诊断、治治疗的变变更；治治疗效果果不好。须进行行疑难病病例讨论论：1.由科科主任或或副主任任以上医医师主持持，病区区医师均均应参加加。2.讨论论前，负负责床位位的实习习医师、住院医医师或进进修

25、医师师收集齐齐病例资资料，住住院医师师汇报病病史，介介绍病情情和诊疗疗过程；主治医医师（主主管医师师）应详详细分析析病情，提出讨讨论目的的及观点点；科主主任或副副主任、主任医医师结合合国内、外资料料综合分分析制订订诊治措措施。3.讨论论记录应应在讨论论当日完完成，一一式两份份，并由由主持人人签名确确认后一一份存科科室备查查，一份份存病历历归档。（二）术术前讨论论制度1.二级级及以上上手术必必须进行行术前讨讨论，应应在手术术医嘱下下达之前前完成。2.术前前讨论由由科主任任或主任任（副主主任）医医师主持持，手术术医师、必要时时邀请麻麻醉医师师、护士士长及有有关人员员参加，手术医医师应报报告病例例的

26、术前前诊断及及依据、手术指指征、手手术禁忌忌症、术术前准备备、手术术时机、计划麻麻醉方式式和术式式、术中中风险防防范措施施以及术术后注意意事项。3.参加加术前讨讨论人员员应认真真研究手手术医师师提出的的手术方方案，严严格掌握握手术指指征，充充分估计计手术中中可能遇遇到的问问题以及及解决的的方法，取得共共识后，主持人人应对参参加手术术人员作作合理安安排，对对麻醉、护理及及术后观观察提出出要求，作出手手术决策策。4.需病病理等相相关科室室配合的的手术，应邀请请相关科科室人员员参加术术前讨论论。5.要记记录参加加讨论医医师姓名名、职称称、职务务，发言言要有层层次观念念，按职职称从低低到高，畅所欲欲言

27、，有有前瞻性性，讨论论应有主主持人最最后概括括性小结结意见。6.术前前讨论记记录一式式两份，并由主主持人签签名确认认后一份份存科室室备查，一份存存病历归归档。（三）死死亡病例例讨论制制度1每一一例死亡亡病例必必须进行行死亡讨讨论，在在患者死死亡后一一周内完完成。意意外死亡亡或有医医疗事故故争议的的死亡病病例应及及时讨论论，已进进行尸检检的可待待尸检报报告结论论出来后后一周内内进行讨讨论，院院前死亡亡可不讨讨论。2讨论论由科主主任或副副主任医医师以上上职称的的医师主主持，科科内医护护人员参参加。3经治治医师介介绍病情情、诊断断、治疗疗经过、抢救措措施，分分析死亡亡原因、诊疗过过程中存存在的问问题

28、，参参加人员员就死亡亡诊断、死亡原原因、应应吸取的的经验教教训等方方面发表表各自意意见。4认真真填写“死亡病病例讨论论记录”，各项项内容必必须由经经治医师师书写记记录。5记录录参加讨讨论人员员的发言言情况，主持人人最后进进行总结结，重点点分析死死亡原因因、诊断断、诊疗疗中的不不足之处处、经验验教训，提出今今后注意意事项和和改进意意见并签签全名。6讨论论记录一一式两份份，并由由主持人人签名确确认后一一份存科科室备查查，一份份存病历历归档。附件8手术分级级管理与与审批制制度为加强各各级医师师的手术术管理，确保手手术安全全和手术术质量，预防医医疗事故故发生，根据中华人人民共和和国执业业医师法法、医疗

29、机机构管理理条例和医医疗技术术临床应应用管理理办法、江江西省医医疗机构构手术分分级管理理规范（试行）等，结合我我院实际际和现代代化医院院管理的的要求，制定本本制度。一、手术术分级本制度所所指手术术主要包包括各种种开放性性手术、腹腔镜镜手术、内镜手手术及介介入治疗疗等有创创操作。依据手手术技术术难度、复杂性性和风险险程度，将手术术分为四四级。（一）四四级手术术：技术术难度大大、手术术过程复复杂、风风险度大大的各种种手术。（二）三三级手术术：技术术难度较较大、手手术过程程较复杂杂、风险险度较大大的各种种手术。（三）二二级手术术：技术术难度一一般、手手术过程程不复杂杂、风险险度中等等的各种种手术。（

30、四）一一级手术术：技术术难度较较低、手手术过程程简单、风险度度较小的的各种手手术。二、医师师手术权权限根据医师师取得的的专业技技术职务务任职资资格、受受聘技术术职务及及从事相相应技术术岗位工工作的年年限等，在审核核其专业业能力后后授予相相应手术术权限。（一）住住院医师师1低年年资住院院医师：从事住住院医师师工作33年以内内（含33年）可可实施一一级手术术。2高年年资住院院医师：从事住住院医师师工作33年以上上，在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，可实施施难度和和风险较较小的二二级手术术。（二）主主治医师师1低年年资主治治医师：担任主主治医师师3年以以内（含含3年），或硕硕士生毕毕业取得得执业医

31、医师资格格，从事事住院医医师2年年以内者者，可实实施二级级手术。2高年年资主治治医师：担任主主治医师师3年以以上，或或硕士生生毕业取取得执业业医师资资格，从从事住院院医师22年以上上者，在在熟练掌掌握二级级手术的的基础上上，可实实施难度度和风险险较小的的三级手手术。（三）副副主任医师1低年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以内内（含33年），可实施施三级手手术。2高年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以上上者，在在熟练掌掌握三级级手术的的基础上上，可实实施难度度和风险险较小的的四级手手术、新新技术手手术及科科研项目目手术。（四）主主任医师受聘主任任医师岗岗位工作作者，可可实

32、施四四级手术术、新技技术手术术及经主主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。三、手术术审批权权限手术审批批权限是是指对拟拟施行的的不同级级别手术术的审批批权限，是控制制手术质质量的关关键环节节之一。（一）择择期手术术二级及以以上手术术须经科科主任或或副主任任医师及及以上医医师审批批，一级级手术须须经科主主任或主主治医师师及以上上医师审审批。（二）急急诊手术术原则上按按择期手手术的审审批权限限由具有有相应资资质的各各级值班班医生审审批，必必要时请请示科主主任。急急诊手术术应由具具备实施施手术的的相应级级别的医师师实施手手术。但但若遇超超范围急急诊抢救救手术的的情况下下，在上上级医生生暂时不不

33、能到场场实施手手术期间间，任何何级别的的值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，有权、也必须须按具体体情况实实施其认认为合理理的抢救救手术，不得延延误抢救救时机。（三）门门诊手术术门诊手术术须经手手术室负负责医生生或施术术医生复复诊同意意后，方方可实施施。医务务人员实实施门诊诊手术须须严格落落实围手手术期和和院感各各项管理理制度，对手术术过程要要有扼要要记录，并登记记存档。（四）外外出会诊诊手术本院医师师受邀请请到会诊诊医院指指导手术术，必须须按医医师外出出会诊管管理暂行行规定办理相相关审批批手续。外出手手术医生生所主持持的手术术不得超超出其按按本规范范规定的的相应手手术级别别。

34、（五）特特殊手术术凡属下列列情况之之一的可可视作特特殊手术术，须科科内讨论论，科主主任填写写特殊殊手术申申请单，签字字同意后后报医务务科审核核，由业业务院长长或院长长审批。高风险险的新技技术、新新项目、科研手手术必要要时提交交专业及及医学伦伦理委员员会审议议通过后后实施。对重大大的涉及及生命安安全、社社会环境境和社会会伦理学学等的手手术项目目还需按按规定上上报卫生生行政主主管部门门。1被手手术者系系外宾、华侨、港、澳澳、台同同胞的。2被手手术者系系特殊保保健对象象如高级级干部、著名专专家、学学者、知知名人士士。3可能能导致毁毁容、致致残或生生命危险险的手术术。4有可可能发生生重大医医疗事故故争

35、议的的。5同一一病人224小时时内需再再次手术术的。6新技技术、新新项目、科研手手术。四、管理理要求（一）医医院按照照江西西省医疗疗机构临临床各科科室手术术分级目目录（试试行）制定本本院手术术分级目目录，各各科室严严格执行行手术分分级管理理，严禁禁超范围围手术。每隔两两年，医医院手术术分级目目录可作作适当调调整。对对连续两两年发生生两起以以上（含含两起）医疗事事故的人人员降一一级执行行，直至至取消手手术资格格，并报报主管卫卫生行政政部门备备案；重重新恢复复手术级级别，须须经医院院和主管管卫生行行政部门门考核后后裁定。（二）二二级及二二级以上上手术必必须有至至少两名名本院医医师参加加。一级级手术

36、应应有术前前小结，二级及及以上择择期手术术还应有有术前讨讨论，其其中二级级择期手手术可由由具备三三级医生生的治疗疗组组织织术前讨讨论。（三）各各科室未未按本规规范执行行的，按按医疗核核心制度度未执行行考核，对由此此而造成成医疗事事故的，依法追追究相应应的责任任。危重患者者抢救制制度及报报告制度度1.凡疑疑难手术术、新技技术、特特殊技术术、重大大疑难病病例、重重大合并并症的抢抢救，包包括急诊诊抢救手手术、心心血管急急性合并并症、急急性呼吸吸衰竭、感染中中毒休克克、各种种原因引引起的心心脏骤停停、昏迷迷等抢救救，特殊殊治疗，包括特特殊化疗疗方案，尤其非非常规、有创、特殊治治疗及检检查，各各经治医医

37、师必须须报告科科主任或或主管医医师，必必要时按按医院规规定的制制度及时时报告医医疗管理理部门和和分管院院领导。2.上述述诊治活活动需要要外请专专家协助助时，经经科主任任同意后后，上报报医疗管管理部门门，必要要时报告告分管院院领导，并负责责组织安安排专家家会诊讨讨论。3.对于于抢救过过程中需需要人员员或医疗疗资源调调配，由由科主任任提出上上报医疗疗管理部部门或分分管院领领导协调调抢救事事宜，4. 主主管医师师应根据据患者病病情适时时与患者者家属（或随从从人员）进行沟沟通，口口头（抢抢救时）或书面面告知病病危并签签字。5.在抢抢救危重重症时，必须严严格执行行抢救规规程和预预案，确确保抢救救工作及及

38、时、快快速、准准确、无无误。医医护人员员要密切切配合，口头医医嘱要求求准确、清楚，护士在在执行口口头医嘱嘱时必须须复述一一遍。在在抢救过过程中要要作到边边抢救边边记录，记录时时间应具具体到分分钟。未未能及时时记录的的，有关关医务人人员应当当在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并加以以说明。6. 上上述所有有医疗活活动，必必须严格格按照医医院有关关医疗管管理程序序，逐级级负责，责任到到人，严严格纪律律，避免免发生一一些不必必要的技技术纠纷纷。如未未履行医医院有关关规定，造成医医疗纠纷纷、医疗疗事故者者，将按按照有关关法律法法规对当当事人追追究责任任。临床用血血管理制制度一、严格格执行查查对制度

39、度：输血血相关医医护人员员必须对对临床输输血全过过程中的的血液标标本采集集、检验验科标本本接收时时、输血血相关检检测结果果审核前前、血液液及血液液成分的的接收时时、交叉叉配血试试验时、血液及及血液成成分的发发放与领领取前、临床输输注前等等关键环环节严格格执行查查对制度度，准确确无误后后方可执执行。二、输血血前检查查和配血血试验。具体要要求如下下：1输血血申请单单：申请请单必须须连同受受血者标标本同时时送达检检验科，申请单单内容必必须填写写齐全、无误，符合用用血签批批手续。检验科科不接受受必要资资料缺项项或内容容不准确确的申请请单(紧紧急用血血检测结结果未出出除外)。2血液液标本：采集标标本时，

40、必须核核对输血血申请单单，确认认受血者者。检验验科人员员在血液液标本接接收及做做输血前前检查的的各项试试验时，应将申申请单和和血标本本进行核核对，确确保无误误。用于于检查的的血标本本一般以以三天为为限。每每次输血血后，受受血者和和供体血血的标本本必须密密封或盖盖紧，保保存于226至少77天。3供体体血的复复查：必必须检查查确认供供体全血血和含红红细胞的的血液成成分的AABO血血型和RRhD血血型，以以及血浆浆、血小小板、冷冷沉淀等等ABOO血型（反定型型），无无误后方方可选用用。4受血血者ABBO和RRhD血血型的鉴鉴定：必必须同时时用抗AA和抗BB定型试试剂对受受血者红红细胞作作正定型型，用

41、AA型、BB型和、O型红红细胞对对受血者者血清作作反定型型，正、反定型型结果必必须一致致后才能能确认AABO血血型。应应使用抗抗-D定定型试剂剂，确认认RhDD血型。5检验验科工作作人员根根据临床床各科室室预约血血量，应应及时与与血站联联系，备备好血液液，若检检验科库库存血无无法满足足临床要要求，应应在手术术前告知知手术科科室以确确定是否否取消或或延迟手手术。6.血型型的选择择：同型型输血是是输血的的基本原原则,但但遇下列列情况时时可采取取特殊的的处理方方法输血血：ABOO亚型患患者血清清中有不不规则抗抗A1或或抗B,则应选选择O型型红细胞胞与ABB型(或或同型)的血浆浆合成血血输注；若有条条

42、件，首首先应选选择A亚亚型(AA2)或或B亚型型的血液液给患者者输注；RhDD阴性或或弱D型型患者的的输血：要输注注RhDD阴性红红细胞，除非在在紧要状状况下,无法获获得RhhD阴性性血，可可输注RRhD阳阳性血，但一定定要确证证患者体体内无相相应抗体体；ABOO新生儿儿溶血病病换血，选择OO型红细细胞、AAB型血血浆混合合血输注注；RhDD新生儿儿溶血病病换血,选择AABO与与婴儿同同型的RRhD阴阴性血输输注；RhDD伴ABBO新生生儿溶血血病换血血,选择择O型RRhD阴阴性红细细胞加AAB型血血浆混合合血输注注；ABOO和RhhD以外外的其他他抗体原原因的换换血,必必须选择择不含有有特异

43、性性抗体相相应抗原原的ABBO同型型血输注注；其他非非免疫性性新生儿儿黄疸病病患儿换换血,按按常规实实施输血血；不规则则抗体筛筛选阳性性患者采采取配合合型同型型血输注注。7交叉叉配血：根据受受血者的的血型和和抗体检检测情况况，选择择出ABBO、RRhD等等血型适适合的供供体血液液和含红红细胞的的血液成成分，与与受血者者的血液液作主、次侧交交叉配合合试验。可以增增加受血血者自身身红细胞胞和血清清（血浆浆）的配配合试验验，作为为自身对对照。交交叉配合合试验中中所采用用的技术术必须能能检测AABO的的不配合合及有临临床意义义的抗体体，包括括抗球蛋蛋白技术术或合适适的替代代技术。在交叉叉配合试试验结果

44、果中，如如发现凝凝集和/或溶血血情况，则该供供体血或或血液成成分被认认为不适适合输入入受血者者。新鲜鲜冰冻血血浆和冷冷沉淀等等血浆成成分制品品，应与与受血者者的ABBO血型型相容。三、血液液发放前前核对与与领取：每单位位的血液液或血液液成分发发出前，必须有有完整的的输血申申请单和和输血配配血记录录单。输输血配血血记录单单内容、项目须须填写齐齐全、准准确。血血袋须无无损，标标签须完完整和无无误。领领发双方方应认真真核对输输血申请请单、输输血配血血记录单单、血袋袋标签及及血液外外观，正正确无误误后，双双方办理理好领血血登记手手续后将将血液发发出与领领走，并并使用血血液专用用运输箱箱运送至至临床使使

45、用科室室。四、大量量输血和和紧急输输血的发发血：受受血者大大量输血血时，可可根据具具体情况况简化交交叉配血血试验，但必须须确认输输入的血血液是AABO血血型配合合。受血血者需紧紧急输血血时，要要由经治治医生确确定是否否需要不不等配血血完成就就立即输输血，但但要抢救救现场最最高职务务（职称称）医生生签署意意见，征征得患者者家属同同意并签签字认可可，领血血时出示示临床记记录并签签字认可可；检验验科工作作人员快快速发出出与受血血者ABBO配合合的血液液，未知知血型的的，可发发给O型型红细胞胞，最好好是RhhD阴性性血，血血袋上应应标明“未完成成配血试试验”字样；同时，应尽快快完成配配血试验验，如发发

46、现配血血不合，应立即即通知临临床医生生停止输输血。五、临床床领血后后的血液液运输：全血、红细胞胞制品、血浆、冷沉淀淀应放置置42血液运运输专用用箱中运运输。六、临床床输注前前核对与与输注注注意事项项：临床床科室血血液领回回后应尽尽快输注注，不得得自行贮贮血。输输用前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀，避避免剧烈烈震荡。输血时时除了严严格按照照不同血血液成分分制品的的输注技技术规范范进行操操作外，还必须须遵守以以下特殊殊注意事事项：1严格格执行查查对制度度：输血血前由两两名医护护人员对对输血者者病历、输血配配血记录录单和血血袋标签签上的内内容仔细细核对，并检查查血袋有有无破损损及渗漏漏，血液液有无凝凝块、变变色等异异常情况况，确认认无误后后方可输输血。2受血血者确认认：临输输血前，医护人人员应核核查受血血者姓名名、住院院号（病病床号）、ABBO及RRhD血血型等资资料，询询问并让让受血者者或家属属回答相相关问题题，以确确