二级医院评-审训练培养内容汇总.doc

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1、医院评审要求培训内容汇总医院评审要求培训内容汇总一、培训流程：一、培训流程：全年培训计划全年培训计划培训通知培训通知培训签到表培训签到表现场照片现场照片培训课件培训课件培训考核试题及成绩培训考核试题及成绩培训笔记培训笔记 2 2、培训要求：培训要求：不同的培训，培训要求也不尽相同。部分培训，要求对培训内容完全掌握，不同的培训，培训要求也不尽相同。部分培训，要求对培训内容完全掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓知晓” ，则相关人员必须牢牢记住，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等） ；其余培训

2、，应掌握考核试题内容，；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；评审专家会对该部分试题作抽查提问；考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为 1010 道选择（道选择（5050 分）分） ，5 5 个个判断（判断（2020 分）分） ，2 2 个简答（个简答（3030 分）分） ；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确。培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。确。培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。3 3、全院培训全院培训医务科需保留培训计划、

3、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；考核试题及成绩；培训个人需保留培训笔记；培训个人需保留培训笔记；四、科室内培训四、科室内培训科室内保留材料为除培训通知外其余科室内保留材料为除培训通知外其余 6 6 项。项。等级医院评审需要培训的内容等级医院评审需要培训的内容章章节节评审条款评审条款需要培训的内容需要培训的内容分类及要求分类及要求1.4.3.1 开展灾害易损性分析， 明确医院需要应对的 主要突发事件及应对 策略A 定期进行灾害易损性 分析，对应对的重点进 行调整，对相应预案进 行修订，并开展再培训 与教育。

4、四、应 急管理1.4.4.1 开展全员应急培训和 演练，提高各级、各 类人员的应急素质和 医院的整体应急能力C 医院有安全知识及应 急技能培训及考核计划， 定期对各级各类人员进 行应急相关法律、法规、 预案及应急知识、技能 和能力的培训，组织考 核。 B 培训考核的内容涵盖 了本地区、本院需要应 对的主要公共突发事件。1.院级 安全知识 与应急技能； 有计划、培训、考 核；第第 一一 章章医医 院院 功功 能能 任任 务务五、临 床医学 教育及 科研1.5.2.1 承担医学院校医学生 的临床教学和实习任 务或承担本地区全科 医师培养C 承担对乡镇卫生院及村 卫生室的人员培训任务。2 院级 乡医

5、培训一、预 约诊疗 服务2.1.4.1 建立与挂钩合作的基 层医疗机构的预约转 诊服务B 有提高转诊质量的相 关培训和指导3 院级：预约与转 诊制度流程 第第 二二 章章 医医 院院 服服 务务二、门 诊流程 管理2.2.3.2 有门诊突发事件 4 预 警机制和处理预案， 提高快速反应能力C 有应急预案，包括建 立组织、设备配置、人 员技术培训、通讯保障、 后勤保障等。1.门诊 门诊突发 事件处理预案培 训， 门诊应急技能培 训见全院心肺复 苏培训2.3.1.3 急诊医务人员经过专 业培训，能够胜任急 诊工作，考核达到 “急诊医师、护士技 术和技能要求”C 1、急诊医护人员全 部经过急诊专业培

6、训， 能够胜任急诊工作，考 核达到“急诊医师、护 士技术和技能要求”， 有考核记录。2、若设急 诊监护室，则固定医师 与护士均经ICU专业培训， 技能考核合格。3、有年 度的培训计划并组织落 实。 B 对轮转的医师和护士 有上岗前质量与安全工 作培训与教育的记录。 A 急诊科医护人员的技 能评价与再培训间隔时 间原则上不超过 2 年， 有记录。急诊 急诊专业年 度培训计划（理论 与操作、各种设备）计划、培训、考核、 再培训2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊， 及时救治急危重症患 者，有效分流非急危 重症患者C 检诊、分诊人员经过 培训，掌握履职要求。急诊 分诊培训2.3.4.2（） 对急性创伤

7、、农药中 毒、急诊分娩、急性 心肌梗死、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、 高危妊娠孕产妇等重 点病种的急诊服务流 程与服务时限有明文 规定，能落实到位B 有培训与教育，措施 落实到位。急诊 重点病种的 急诊服务流程与服 务时限三、急 诊绿色 通道管 理2.3.5.2 医护人员能够熟练、 正确使用各种抢救设 备，掌握各种抢救技 能，包括心肺复苏技 能C 1、有急诊医护人员技 能培训与考核，技能评 价与再培训相关制度， 并组织实施，对于培训 不合格人员实行离岗培 训。2、经培训后，医护 人员具备心肺复苏基础 理论、基本知识和操作 技能，正确使用急诊科 内的各种抢救设备。见 2.3.1.3 条款2.3.

8、6.1 有科主任、护士长与 具备资质的质量控制 人员组成质量与安全 工作小组，并有开展 工作的记录有能够显 示，医院与科室能定 期评价，持续改进效 果的记录C 对各项规章、制度、 规范等管理文件定期研 讨与修订，并有培训、 试用、再完善的程序。急诊 规章制度 培训四、住院、转 诊、转 科服务 流程管 理2.4.1.1 完善患者入院、出院、 转科服务管理工作制 度和标准，改进服务 流程，方便患者B 有对员工进行服务流 程培训的相关制度并执 行，当服务流程变更时 对相关人员进行再培训。4.全院 住院服务 流程培训六、保 障患者 合法权 益2.6.5.1 医院针对医务人员开 展维护患者合法权益、 医

9、患沟通等培训，相 关医务人员能够知晓 并遵循C 对医务人员进行维护 患者合法权益、知情同 意以及告知方面培训。5.全院医护 加强 医患沟通，维护 患者知情权利2.7.1.1（） 贯彻落实医院投诉 管理办法（试行） ， 实行“首诉负责制” ， 设立或指定专门部门 统一接受、处理患者 和医务人员投诉，及 时处理并答复投诉人C 定期对员工进行医疗 纠纷案例分析、医疗安 全教育培训及相关法律 法规培训和考试，有奖 罚措施。（侧重医患沟 通）6.全院 医疗安全 法律法规、医院投 诉管理办法培训七、投诉管理2.7.4.1 对员工进行纠纷防范 及处理的专门培训， 有记录C 对员工进行纠纷防范 及处理的专门培

10、训，有 完整相关资料（每年至 少一次）。7.全院 医疗纠纷 防范及处理培训八、就 诊环境 管理2.8.6.1 落实创建“平安医院” 有措施，构建和谐医 患关系、优化医疗执 业环境有成效C 开展相关的培训与教 育8.全院 创建平安 医院培训四、执行手卫 生规范， 落实医 院感染 控制的 基本要 求3.4.2.1（） 医护人员在临床诊疗 活动中应遵循手卫生 相关要求C 对员工提供手卫生培 训9.全院 手卫生培 训第第 三三 章章 患患者者 安安 全全九、妥善处理 医疗安 全（不 良）事 件3.9.1.1（） 有主动报告医疗安全 （不良）事件的制度 与工作流程C 有对员工进行不良事 件报告制度的教育

11、和培 训。10.全院 不良事 件报告制度一、医 疗质量 管理组 织4.1.1.1 有健全的质量管理体 系，院长是第一责任 人A 院长从人力资源、财 力、管理技能培训方面 对各相关委员会开展质 量与安全管理活动提供 支持。 4.2.2.2 执行医疗质量管理制 度，重点是核心制度C 有医院及科室的培训， 医务人员掌握并遵循本 岗位相关制度。11.全院 核心制 度培训 科室 工作制度及 岗位职责培训第第 四四 章章 医医 疗疗 质质 量量 安安 全全 管管 理理 与与 持持 续续 改改 进进二、医 疗质量 管理与 持续改 进4.2.2.3 有临床技术操作规范 和临床诊疗指南C 对医务人员进行培训，

12、使医务人员掌握并严格 遵循本专业岗位相关规 范和指南开展医疗工作。科室 诊疗规范及 指南培训4.2.3.1 坚持“严格要求、严 密组织、严谨态度” ， 强化“基础理论、基 本知识、基本技能” 培训与考核C 1、有各专业、各岗 位“三基”培训及考核 制度。2、有根据不同层 次及专业的卫生技术人 员的“三基”培训内容、 要求、重点和培训计划。B 落实培训及考核计划， 在岗人员参加“三基” 培训覆盖率95%。12.全院医护 三 基培训 计划、培训制度 临床科室 三基 培训4.2.4.2 落实患者安全目标C 组织“患者安全目标” 相关制度的员工培训与 考核。员工对患者安全 目标的知晓率90%。13.全

13、院 患者安全 目标培训4.2.4.3 开展防范医疗风险确 保患者安全的相关知 识、技能的教育与培 训C 1、有防范医疗风险 的相关教育与培训，其 中包括患者安全典型案 例的分析。2、有针对共 性及各科室专业特点制 定相关教育与培训的课 程内容，对重点科室、 重点岗位、重点人群的 培训率大于 70%。3、有 针对医疗风险防范的工 作制度、流程、规范、 预案等进行培训的计划 并实施。 B 对重点科室、重点岗 位、重点人群的培训率 大于85%。 A 对重点科室、重点岗 位、重点人群的培训率 大于95%。14.全院 医疗风 险防范的工作制 度、流程、规范、 预案培训计划、 患者安全典型案 例 重点科室

14、 医疗 风险防范培训 4.2.5.1 医院与职能部门领导 接受全面质量管理培 训与教育，至少掌握 1-2 项质量管理改进 方法及质量管理常用 技术工具，改进质量 管理工作C 医院领导与职能部门 管理人员接受全面质量 管理培训与教育。15.医院 院领导与 职能部门管理人员 质量管理培训4.2.5.2 各科室质量与安全管 理小组成员，具有相 关质量管理技能，开 展质量管理工作C 各临床、医技科室质 量管理小组人员，接受 质量管理相关技能培训。16.全院 各临床、 医技科室主任及 质控员 质量管理 相关技能培训4.2.6.1 有全员质量与安全教 育和培训C 1、根据年度质量与 安全管理目标，制定教

15、育培训计划。2、开展院 科两级的质量与安全教 育和培训，有记录。B 定期开展形式多样的全 员质量与安全教育和培 训。 A 培训效果明显。经过 培训，全员牢固树立质 量和安全意识，管理人 员能运用 PDCA方法持续 改进质量管理工作，员 工能够主动参与。17全院人员 质量 与安全培训 有计划、有培训， 有记录四、临 床路径 与单病 种质量 管理与 持续改 进4.4.2.1 遵照循证医学原则， 结合本院实际，制定 本院执行文件，实施 教育培训C 对相关的科室人员实 施“临床路径与单病种 质量管理”教育、培训 与考核，包括患者的知 情同意。18、全院 相关科 室 临床路径与单病 种质量管理教育、 培

16、训4.5.1.1 由具有法定资质的医 务人员为患者提供病 情评估/诊断C 有对医务人员进行患 者病情评估的相关培训。19 全院医护 病情 评估培训4.5.2.1 按照医院现行临床诊 疗指南、疾病诊疗规 范、药物临床应用指 南、临床路径，规范 诊疗行为C 对医务人员进行相关 培训与教育。20 全院培训 药物 临床应用指南、临 床路径五、住 院诊疗 管理与 持续改 进4.5.2.3 规范使用与管理抗菌 药物C 实行三级管理，临床 医师经过培训、考核合 格后方可授予三级管理 的处方权。21 全院培训 规 范使用与管理抗菌 药物4.5.6.1 由科主任、护士长与 具备资质的人员组成 质量与安全管理小组

17、， 负责本科室医疗质量 和安全管理C 进行质量与安全管理 培训与教育科室 质量与安全 管理培训4.5.6.3 根据病历书写基本 规范 ，对住院病历质 量实施监控与评价C 将病历书写基本规范 作为医师岗前培训的基 本内容之一，医师知晓 率 100%。22 全院医师 病历 书写基本规范培训4.6.2.1 有患者病情评估与术 前讨论制度；C 对相关岗位人员进行 培训。23 全院 手术科室 病情评估与术前讨 论制度培训 4.6.3.1 在患者手术前履行知 情同意C 对临床科室手术医师 进行相关教育与培训。24 全院 手术科室 手术前履行知情同 意培训 4.6.4.1 有重大手术报告审批 制度C 对临床

18、科室手术医师 进行相关教育与培训。25 全院 手术科室 重大手术报告审批 制度培训 4.6.4.2 有急诊手术管理措施， 保障急诊手术及时与 安全C 对相关人员进行教育 与培训。26 全院 手术科室 急诊手术管理措 施培训4.6.5.1 按照外科手术部位 感染预防和控制技术 指南（试行） 要求 并规范外科手术部位 感染的预防与控制工 作，有手术预防性抗 菌药物临床应用的制 度C 对相关人员进行培训。 27 全院 手术科室 外科手术预防性抗 菌药物临床应用培 训4.6.8.1 有科主任、护士长与 具备资质的人员组成 质量与安全管理小组， 并有开展工作的记录C 进行质量与安全管理 培训与教育。科室

19、 质量与安全 管理培训六、手 术治疗 管理与 持续改 进4.6.8.3（） 有“非计划再次手术 “的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体 系C 对临床手术科室医师 与护士培训。28 全院 手术科室 医护人员 非计划再次手术制 度与流程培训4.7.1.3 麻醉医师经过严格的 专业理论和技能培训， 完成继续教育C 1、麻醉医师经过严 格的专业理论27和技能 培训28，考核合格。2、 每一位麻醉医师均经心 肺复苏高级教程培训， 能熟练掌握。跟踪最新 指南，及时更新心肺复 苏流程。29全院 麻醉医师 专业理论培训 技能培训 心肺复苏高级教 程培训4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管 理措施到位，实施规

20、范的全程监测B 对麻醉复苏的医护人 员进行定期培训与考核。麻醉科 麻醉医护 定期培训4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、 癌痛患者的镇痛治疗 管理的规范与流程， 能有效地执行C 对参与疼痛评估与治 疗的相关医护人员进行 定期培训与考核。麻醉科 麻醉及疼 痛医护人员 疼痛评估与治疗 定期培训七、麻 醉管理 与持续 改进4.7.8.2 开展质量与安全管理 培训（麻醉管理与持 续改进）C 1、依据医院质量与安 全管理计划，制定本科 室质量与安全培训计划 并实施。2、相关人员知 晓培训内容，掌握并执 行核心制度、岗位职责、 诊疗规范、技术操作常 规并严格遵循。 B 对质量与安全管理的 培训重点内容进行

21、考核。麻醉科 质量与安全培训 计划、培训、考 核八、重 症医学 管理与 持续改 进4.8.1.2 重症医学床位设置与 人力资源配置符合 重症医学科建设与 管理指南（试行） 的 基本要求C 医护人员经过专业培 训，掌握重症医学的基 本技能要求，具备独立 工作能力。30院级 重症医学 的基本技能专业 培训4.8.2.1（） 有重症医学科工作制 度、岗位职责和技术 规范、操作规程。重 症监护患者入住、出 科符合指证，实行 “危重程度评分”有对上述制度、职责、 规范及标准、流程的培 训。（重症医学科各项 规章制度、岗位职责和 技术规范、操作规程； 重症医学科收住患者的 范围、转入和转出标准 及转出流程

22、；入住重症 医学科的患者实行疾病 严重程度评估；储备药 品、一次性医用耗材管 理和使用的规范与流程）重症医学科 工作制度、岗位职 责和技术规范、操 作规程等培训4.8.3.1 医护人员实行资格、 技术能力准入及授权 管理C 1、对医护人员进行重 症医学专业理论和技能 培训，考核合格后方可 独立上岗。2、护理员、 保洁员经过相关知识培 训考核后上岗。 A 有定期考核与再培训、 再授权管理，保证医护 人员技术能力，呈持续 提高状态。重症医学科医护人 员 理论考核 技能考核 护理员、保洁员 相关知识培训4.9.1.1 健全传染病防治与医 院感染管理组织架构， 完善管理制度并组织 实施C 开展相关制度

23、、规范 的培训。(感染管理相关 的制度、流程、岗位职 责 、诊疗规范等)31 院级 院感科， 感染性疾病科，传 染病科 感染管理相关制度、 流程、岗位职责 、诊疗规范培训九、感 染性疾病管理 与持续 改进4.9.2.1 根据相关法规要求设 置感染性疾病科，其 建筑规范、医疗设备 和设施，人员应符合 国家有关规范C对医护人员进行相关制 度、规范的培训。同上4.9.2.2 对感染性疾病科或传 染病分诊点工作人员 进行岗前培训C 1、有感染性疾病科或 传染病分诊点工作人员 岗前培训计划，培训内 容至少包括：（1）有关 传染病防治的法律、法 规、部门规章、工作制 度。（2）感染性疾病的 流行病学、预防

24、、诊断、 治疗、职业暴露处理和 防护等内容。2、落实培 训计划，考核合格后方 可上岗，对不合格人员 实行离岗再培训。 A 根据新颁布或修订的 规章规范定期对工作人 员进行再培训。感染性疾病科医 护人员 岗前培训 考核、再培训4.9.3.2 按照医疗废物管理 条例要求，规范处 理医疗废物 36C 对相关人员进行培训， 医疗废物、污水处理人 员知晓相关规定并能严 格遵照执行。32 院级 院感科， 感染性疾病科，传 染病科 血液透析 科 规范处理医疗废物 培训 4.9.4.1 有专门部门或专职人 员负责传染病疫情报 告与管理工作，突发 公共卫生事件与传染 病疫情监测信息报告 规范，实行网络直报。C

25、有传染病疫情报告、 登记、核对以及奖惩等 相关制度并组织培训， 相关人员知晓有关规定。33 院级 院感科， 感染性疾病科，传 染病科 传染病疫情报告、 登记、核对以及奖 惩等相关制度培训4.9.5.1 定期对全体工作人员 进行传染病防治知识 和技能的培训与传染 病处置演练C 1、有全员传染病防治 知识和技能培训的计划。 2、定期开展传染病防治 知识和技能培训，内容 包括：（1）传染病防治 的法律、法规、规章、 技术操作规范。（2）传 染病流行动态、诊断、 治疗、疫情报告、预防。 （3）传染病的处置规范 与处置流程。（4）职业 暴露的预防和处理等。34全院工作人员 传染病防治知识 和技能培训、演

26、 练 定期4.10.1.1 中医科设置符合卫生 部综合医院中医临 床科室基本标准等 法规基本要求C 护士接受过中医药知 识技能岗位培训。中医科 护士 中医药知识技能岗 位培训十、中 医管理与持续 改进4.10.2.1 有中医科的工作制度、 岗位职责及体现中医 特色的诊疗规范C 根据中医特色，开展 培训与教育活动，并有 相关记录。中医科全体 中医科工作制度、 岗位职责、诊疗 规范培训十一、康复治 疗管理 与持续 改进4.11.2.2 制定康复相关的医疗 文书书写要求、质量 控制标准、康复意外 紧急处置预案C 对相关人员有上述内 容培训与考核（康复相 关的医疗文书书写要求 和质控标准，康复意外 紧

27、急处置预案与流程）。康复科全体 康复相关医疗文书 书写要求、质量控 制标准、康复意外 紧急处置预案培训4.14.1.3 根据医院功能任务及 规模，配备药学专业 技术人员，岗位职责 明确B 药学专业技术人员参 加毕业后规范化培训和 继续医学教育，符合相 关规定。药学专业技术人员 毕业后规范化培训4.14.3.4 护士抄（转）录用药 医嘱及执行给药医嘱 遵守操作规程，必须 经过核对确保准确无 误C 经过资格认定及相关 培训的护士方可执行给 药医嘱。35全院护士 医嘱处理操作规 范培训十四、 药事和 药物使 用管理 与持续 改进4.14.3.6 药师应按照处方管 理办法对处方进行 适宜性审核、调配发

28、 药，对临床不合理用 药进行有效干预。医 院有可行的监督机制 与措施C 对药师进行定期的、 有针对性的药学技能培 训。 B 有差错分析制度和改 进措施。定期进行差错 防范培训。药学技术人员 药学技能定期培 训 差错防范培训 定 期4.14.5.2 建立完善抗菌药物临 床应用技术支撑体系C 对医院感染专业医师、 微生物检验专业技术人 员和临床药师的培训和 继续教育，提高相关人 员专业技术水平。 B 临床药师在抗菌药物 临床应用中发挥作用： （1）为医师提供抗菌药 物临床应用相关专业培 训。（2）对临床科室抗 菌药物临床应用进行技 术指导。（3）参与抗菌 药物临床应用管理工作。36院级 院感科医

29、师，微生物检验 技术人员、临床 药师、临床医师 抗菌药物临床应 用培训4.14.5.7（） 严格医师抗菌药物处 方权限和药师抗菌药 物调剂资格管理B 1、医院对医师和药 师开展抗菌药物临床应 用知识和规范化管理培 训、考核工作有记录。 2、医师经培训并考核合 格后，授予相应级别的 抗菌药物处方权落实到 每名医师。3、药师经培 训并考核合格后，授予 抗菌药物调剂资格落实 到每名药师。37 全院 医师、 药师 抗菌药物临床应用 知识和规范化管理 培训4.14.6.2 有完善的突发事件管 理应急预案，药学人 员可熟练执行C 有突发事件药事管理 应急预案执行培训，相 关人员熟悉预案流程和 岗位职责，可

30、迅速配合 临床抢救。38 全院 药学人员 突发事件药事管理 应急预案培训4.14.8.1 由科主任和具备资质 的人员组成的质量与 安全管理小组负责质 量与安全管理工作B 对从事质量和安全管 理的员工有质量管理基 本知识和基本技能培训 教育。4.15.2.1 有实验室安全管理制 度和流程C 开展安全制度与流程 管理培训，相关人员知 晓本岗位的履职要求。检验科全体人员 安全制度与流程管 理、岗位职责培训十五、 临床检 验管理 与持续 改进4.15.2.3 实验室配置充分的安 全防护设施C 对相关人员进行培训。 检验科全体人员 实验室安全防护培 训4.15.2.5 实验室制定各种传染 病职业暴露后的

31、应急 措施，并详细记录处 理过程B 对实验室工作人员进 行职业暴露的培训及演 练，并作相关记录。检验科全体人员 职业暴露的培训及 演练4.15.3.1 有明确的临床检验专 业技术人员资质要求C 医院若设置有“分子 生物学实验室、HIV 初 筛实验室等”，则检验 人员经培训考核后持卫 生行政管理部门核发的 上岗证方可独立工作。 （大型生化分析仪操作 人员考核后上岗）分子生物学实验室、 HIV 初筛实验室等 检验人员 相关培训、考核4.15.3.2 不同实验室组织有针 对性的上岗、转岗、 定期培训及考核，对 通过考核的人员予以 适当授权C 1、不同实验室应组 织有针对性的上岗、轮 岗、定期培训及考

32、核， 对通过考核的人员予以 适当授权。 B 有职能部门监督检查， 评价培训效果。 A 培训及考核记录完整， 有授权人员的定期评价， 工作人员无超权限范围 操作。检验科 不同实验室轮岗定 期培训4.15.4.5 实验室与临床建立有 效的沟通方式B 定期对咨询情况和沟 通信息进行总结分析， 针对共性问题，开展培 训。39 全院医护人员 检验科与临床沟通、 总结、培训会4.15.6.2 有完善的标本采集运 输指南，交接规范， 检验回报时间控制等 相关制度C 对临床相关人员进行 定期培训。40 全院护士 标本采集、运输培 训 定期4.16.2.3 有具备病理专业资质 的技术人员制作细胞 涂片、石蜡切片

33、、冰 冻切片、免疫组化， 其质量与时限复合相 关规定C 出具病理诊断报告的 医师具有临床执业医师 资格并具备初级以上病 理学专业技术职务任职 资格，经过病理诊断专 业知识培训或专科进修 学习 13 年。 B 1、继续教育与技能 培训人员90%。2、对 技能培训考核不合格人 员，有再培训的记录。病理科 病理诊断专业知识 培训 培训、考核、再培 训十六、病理管 理与持 续改进4.16.6.1 病理检查的质量管理 措施到位C 有开展质量与安全管 理培训教育的相关制度 与程序。病理科 质量与安全管理培 训4.17.1.3 科室有必要的紧急意 外抢救要的药品器材， 相关人员具备紧急抢 救能力，有与临床科

34、 室紧急呼救与支援的 机制与流程B 科室人员熟悉紧急意 外抢救预案流程，相关 人员经过培训，具备紧 急抢救的能力。医学影像科 紧急意外抢救流程 培训 全院 心肺复苏培训4.17.4.2 有受检者和工作人员 防护措施B 有对新员工进行放射 防护器材及个人防护用 品使用方法培训。 A 有员工定期进行放射 安全防护培训证书或资 料。医学影像科 新员 工 放射防护器材及个 人防护用品使用方 法培训十七、 医学影 像管理 与持续 改进4.17.5.1 有科室质量与安全管 理小组，能够用质量 管理工具，开展质量 与安全管理，持续改 进科室医疗质量C 有质量与安全管理工 作方案，教育、培训计 划、质量与安全

35、指标。医学影像科 质量与安全管理培 训计划、培训4.18.1.1 依据输血管理的法律、 法规和临床输血技术 规范制定输血管理文 件C 有组织全院性输血相 关的法律、法规、规范、 制度的培训记录。41 全院医护、检 验科 输血相关法律、法 规、规范、制度培 训 4.18.1.2 医院有临床输血反应 处理规范和应急用血 预案、采集血标本等 制度与流程，并遵循C 相关制度、流程的培 训与教育，并有记录。 （输血不良反应处理规 范；应急用血预案；用 血申请流程，用血流程 和输血管理流程；有采 集血标本的流程）42 全院医护、检 验科 输血不良反应处理 规范；应急用血预 案；用血申请流程， 用血流程和输

36、血管 理流程；采集血标 本的流程 培训十八、 输血管 理与持 续改进4.18.2.1 输血科（血库）人员 结构、房屋设施和仪 器设备均符合规定要 求工作人员具备输血、检 验、医疗、护理等专业 知识，并接受相关理论 和实践技能的培训和考 核。检验科 输血、检验、医疗、 护理等相关理论培 训 实践技能培训4.18.3.2 开展对临床医师输血 知识的教育与培训， 促进临床合理用血C 为临床医师、护士提 供输血知识的教育与培 训，每年至少一次。43 全院医护 输血知识教育培训 1 年 1 次4.18.5.3 有临床输血过程的质 量管理监控及效果评 价的制度与流程C 为患者输血的护士须 经输血过程的全方

37、位培 训。44 全院护士 输血过程全方位培 训（血液管理制度、 输血过程） 4.18.5.5（） 有输血不良反应及其 处理预案，记录及时、 规范C 1、监测输血的医务 人员经培训，能识别潜 在的输血不良反应症状。 2、由输血科（血库）主 任对相关人员进行确定 识别输血不良反应的标 准和应急措施的再培训 与教育。 B 科室能按照制度和流 程要求检查落实情况， 对存在问题及时整改。 有职能部门对相关人员 进行培训与教育后考核 的记录。45 全院医护人员、 检验科 输血不良反应、应 急处理培训、再培 训；4.19.2.1 有医院感染管理培训 计划、培训大纲和培 训教材，实施全员培 训C 1、有针对各

38、级各类 人员的医院感染管理培 训计划、培训大纲和培 训教材。2、有培训责任 部门，有针对不同人员 的培训内容，并有考核 记录。 B 1、落实培训计划， 有完善的培训、考试及 考核管理，相关资料完 整。 2、鼓励将培训及考核成 绩纳入个人绩效考核评 价中。 A 对培训效果进行追踪 与成效评价，培训后的 医务人员医院感染预防 与控制知识与技能达到 岗位要求。46 全院职工 医院感染管理培训 计划、培训大纲和 培训教材。 不同人员不同内容 考核十九、 医院感 染管理 与持续 改进4.19.4.1 执行手卫生规范，实 施依从性监管C 定期开展手卫生知识 与技能的培训，并有记 录。47 全院 手卫生知识

39、及技能 培训4.19.5.3 有预防多重耐药感染 措施培训C 对临床医务人员和微 生物实验室或检验部门 的人员进行预防多重耐 药菌感染措施的培训制 度、培训计划及落实措 施。 B 有对培训效果追踪总 结，多重耐药菌感染预 防和控制有效。48 全院医护、微 生物室，检验科 预防多重耐药菌感 染措施的培训制度、 培训计划及落实措 施4.19.6.1 有抗菌药物合理使用 的管理组织，有管理 制度C 开展抗菌药物合理使 用相关知识培训和考核， 有记录。同前4.19.7.1 根据国家法规，结合 医院的具体情况，制 定全院和不同部门的 消毒与隔离制度C 有对医务人员进行相 关知识、消毒与隔离技 术的教育与

40、培训，有培 训考核记录。49 全院医务人员 消毒与隔离技术培 训、考核4.20.1.2 医、护、技岗位设置 满足医院功能与任务 要求C 医师、护士和技师应 具短期培训经历（例如， 有 3 个月以上三级医院 血液透析工作经历或培 训经历）。 4.20.2.2 有血液透析患者登记 及病历管理制度C 病历书写规范，有培 训与教育。血液透析科 病历书写规范培训4.20.2.3 有设备的操作规范与 设备维护制度C 有设备的操作规范， 使用者经过培训。血液透析科 设备操作规范、维 护制度培训二十、 血液净 化管理 与持续 改进4.20.2.4 有紧急意外情况与并 发症的紧急处理预案C 1、有紧急意外情况

41、（停电、停水、火灾、 地震等）的处理预案。 有常见并发症（透析中 低血压、肌肉痉挛、恶 心和呕吐、头痛、胸痛 和背痛、皮肤瘙痒、失 衡综合征、透析器反应、 心律失常、溶血、空气 栓塞、发热、透析器破 膜、体外循环凝血）的 紧急处理流程。2、对上 述内容有培训，相关人 员均能熟练掌握。血液透析科医护 紧急意外情况处理 预案；常见并发症 紧急处理流程培训4.20.6.2 对从事血液透析器复 用的人员资质有规定C 从事血液透析器复用 的人员必须是护士、技 术员或经过培训的专门 人员。复用人员经过充 分的培训及继续教育， 能理解复用的每个环节 及意义，能够按照每个 流程进行操作，并符合 复用技术资格要

42、求。血液透析科 透析器复用制度及 各个流程培训4.23.1.2 制定病案管理、使用 等方面的制度、规范、 流程等执行文件。并 对相关人员进行培训 与教育B 1.有人员培训的规划 A1、病案管理人员均接 受规范培训，并有记录。病案室 病案管理、使用制 度、规范、流程制 度4.23.4.1 有病历书写基本规 范的实施文件，发 至每一位医师C 1、病历书写作为医 师岗前培训的主要内容 之一。2、有病历书写的 相关培训与训练计划。 B 有实施培训与训练的 完整记录、考核资料。 A 新员工岗前培训和住 院医师三基训练覆盖率 95%，病历书写考核合 格率95%。50 全院医师 病历书写培训 有计划、有实施

43、、 有考核 岗前培训4.23.5.1（） 采用卫生部发布的疾 病分类 ICD-10 与手术 操作分类 ICD-9-CM- 3，对出院病案进行分 类编码C 有疾病分类与手术操 作分类编码培训计划。 B 落实培训计划，提供 技术支持，提升培训与 教育质量。51 全院医师 疾病分类与手术操 作分类编码培训二十三、 病历 （案） 管理与 持续改 进4.23.5.3 有制度和程序保障 “住院病历首页”各 项信息填写、录入正 确可靠C 对相关人员进行培训， 其熟知“住院病历首页” 各项信息的定义。52 全院医师 “住院病历首页” 填写培训第第 六六 章章医医 院院 管管 理理一、依 法执业6.1.2.2

44、医院开展法律法规教 育，有教育评价C 1、有法律法规培训 计划、课程安排及相关 资料。2、每年至少开展 2 次法律法规全员培训。 3、新员工经卫生法律法 规培训，考核合格后方 可上岗。 B 进行培训教育评价， 提高培训效果。53 全院职工 法律法规培训 计划、课程安排及 相关资料 每年至少 2 次。岗前培训6.1.5.1 制定完整的医院管理 规章制度、岗位职责 和诊疗规范。定期对 职工进行培训与教育， 提高职工认真履行本 岗位职责及执行相关 规章制度自觉性。C 开展全员培训教育， 提高员工执行规章制度 及履行本岗位职责的自 觉性。54 全院职工 核心制度培训 定期科室 工作制度、岗位职 责培训

45、二、明确管理 职责与 决策执 行机制， 实行管 理问责 制6.2.4.1 医院与科室领导掌握 现行的有关法律法规 和部门规章，并能够 定期参加管理技能培 训，掌握管理技能C 1、医院定期组织各 级管理人员参加法律法 规、管理知识教育与技 能培训。2、相关管理人 员接受培训人数不少于 80%，每人每年不少于 12 个学时。55 全院各级管理 人员 法律法规、管理知 识培训 每人每年不少于 12 个学时6.4.3.1 实行卫生专业技术人 员岗前培训制度。C 1、有新员工岗前培 训制度。2、有卫生专业 技术人员轮岗、转岗的 上岗前培训制度。3、有 指定的职能部门负责相 应的岗前培训工作。 B 1、有

46、针对不同培训 要求制定的岗前培训大 纲、教学计划。2、有培 训考核记录并将考核结 果列入个人技术档案。 3、有完整的岗前培训资 料。 A 有岗前培训教学质量 评价和岗前培训的效果 评价，持续改进岗前培 训工作。56 全院 岗前培训大纲、培 训教学、考核四、人 力资源 管理6.4.5.1 贯彻与执行中华人 民共和国劳动法等 国家法律法规的要求， 建立与完善职业安全 防护与伤害的措施、 应急预案、处理与改 进的制度，上岗前有 职业安全防护教育C 有职业安全防护的教 育培训。57 全院职工 职业安全防护培训岗前培训五、信 息与图 书管理6.5.5.2 信息系统专职技术人 员配置合理并有专业 培训C

47、有人员录用、教育培 训、授权审批、人员离 岗和人员考核制度。 B 专职技术人员每年专 业技术培训时间不低于 20 学时。信息科 专业技术培训 每年专业技术培训 时间不低于 20 学 时。6.6.1.1 执行相关法律法规， 财务管理制度健全， 财务管理体质和机构 设置合理B 定期开展财务管理制 度的培训与教育，对更 新后财务管理制度有培 训的记录。财务科 财务管理制度培训 更新后再培训六、财 务与价 格管理6.6.1.2 财务管理人员配置合 理，岗位职责明确B 有人员业务培训计划 和执行记录。 A 重要岗位有轮转机制， 转岗前进行新岗位上岗 培训。财务科 业务培训计划、 转岗培训七、医 德医风

48、管理6.7.4.2 建立以病人为中心导 向、根植于本院服务 理念，并不断物化的 特色价值趋向、行为 标准C 对员工医院价值取向 的培训和教育，员工知 晓率达到 90%。58 全院职工 价值取向、建院理 念培训6.8.1.1 后勤保障管理组织机 构健全，规章制度完 善，人员岗位职责明 确。后勤保障服务坚 持“以病人为中心” ， 满足医疗服务流程需 要C 后勤人员知晓岗位职 责和相关制度，有定期 教育培训活动。后勤人员 岗位职责和相关制 度培训 定期6.8.4.1 建立健全医疗废物和 污水处理管理规章制 度和岗位职责C 有专人负责医疗废物 和污水处理工作，上岗 前经过相关知识培训合 格。医疗废物？

49、 医疗废物和污水处 理管理规章制度和 岗位职责培训 6.8.4.2 工作人员的安全防护 符合规定C 1、有安全防护规定。 2、工作人员经过相关培 训合格。医疗废物？ 安全防护培训七、后 勤保障 管理6.8.5.1 安全保卫组织健全， 制度完善；保卫科人 员配备结构合理，岗 位职责明确C 安全保卫人员经过相 应的技能培训。保卫科 技能培训6.8.7.1（） 消防安全管理C 消防安全教育纳入新 员工培训考核内容，定 期（至少每年一次）进 行全院职工的消防安全 教育。59 全院职工 消防安全教育培训 定期（至少每年一 次） 岗前培训 6.8.7.2 加强特种设备管理B 定期进行培训教育， 有三级安全教育卡。设备科 特种设备管理培训 6.8.7.3 加强危险品管理C 作业人员熟悉岗位职 责和管理要求，经过相 应培训，取得相应资质。设备