[来曲唑联合HMG对多囊卵巢综合征患者促排卵的探讨]多囊卵巢综合症表现.docx

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1、来曲唑联合HMG对多囊卵巢综合征患者促排卵的探讨多囊卵巢综合症表现 R711.7A1005-2720(2010)08 - 17 - 03 目的 探讨来曲唑(LE)联合人绝经后促性腺激素(HMG)对多囊卵巢综合征(PCOS)患者的促排卵效果及对子宫内膜、生殖激素的影响。方法对73例拟行促排卵治疗的PCOS患者,分为LE组和CC组,LE组35例40个周期,在月经周期第59天口服来曲唑5mg/d;CC组38例43个周期,月经周期第59天口服氯米酚100mg/d,两组月经周期第9天起先阴道超声监测卵泡发育,肌肉注射HMG,当最大卵泡的平均值18mm时,肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)5000U,诱

2、发排卵,于HCG日取静脉血测雌二醇(E2)、促黄体激素(LH)、睾酮(T)、孕酮(P)水平以及排卵后第7天静脉血测E2、P水平,视察排卵率、子宫内膜厚度及形态、妊娠率、流产率及生殖激素水平的改变。 结果 两组临床资料具有可比性,两组的HMG用量,HCG日天数、HCG日子宫内膜厚度相像,HCG日LE组直径14mm的卵泡数目显著成果低于CC组,但直径18mm的卵泡数目两组相像,HCG日LE组E2显著低于CC组(P0.05)。结论 LE联合HMG可作为PCOS患者促排卵的一种选择,尤其是对CC无反应和子宫内膜薄的患者。 来曲唑;HMG;多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征(polycystic ovari

3、an syndrome, PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌疾病,发生率占15%22%1。是无排卵性不孕症中的常见缘由,占无排卵性不孕的50%70%。以往对PCOS患者诱发排卵首选氯米芬(clam iphene citrate,CC),运用便利,排卵率高(60%90%),但妊娠率不志向(10%40%)2,而其次线的促性腺类药物价格昂贵,易诱发卵巢过度刺激综合征(Ovarian Hyper Stimulation Syndrome, OHSS)和多胎妊娠。故找寻CC的替代药物始终是探讨热点3。本探讨选择具有高度特异性的非甾体类第3代芳香化酶抑制药来曲唑和CC分别联合HMG对PCOS患者的促排卵效

4、果及对子宫内膜、生殖激素的影响,并进行比较。 1 资料与方法 1.1 临床资料选择2006年8月至2009年7月就诊于我院妇科的PCOS患者73例,征得患者同意后纳入本探讨中,分为LE组(35例,40周期)和CC组(38例,43周期)。纳入标准:(1)诊断符合鹿特丹(2003年)标准;稀发排卵或无排卵;高雄激素血症的临床和(或)生化表现;B超表现为卵巢多囊样变;(2)年龄35岁;(3)B超检查无子宫内膜异位病变;(4)3个月内未用任何促排卵治疗;(5)经子宫输卵管造影(HSG)或腹腔镜检查证明至少一侧输卵管通畅;男方精液检查正常。解除标准:B超检查有子宫畸形,子宫肌瘤及附件包块。 两组状况比较

5、:LE组和CC组患者的年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、原发/继发不孕均差异无显著性(P0.05),两组具有可比性。见表1。 1.2 治疗方法LE组月经周期第59天口服LE(商品名:芙瑞,江苏恒瑞医药股份有限公司生产,批准文号:国药准字H19991001)5mg/d.。CC组月经周期第59天口服CC100mg/d。两组均于月经周期第9天起先阴道超声监测卵泡发育,赐予HMG(丽珠集团制药厂生产,批准文号:国药准字H10940097)。当最大卵泡的平均直径18mm时,肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)5000U诱发排卵(当平均直径14mm的卵泡数10个时,为避开产生OHSS未用HCG)。阴道

6、B超监测确定排卵日、监测记录卵泡发育大小、数量和子宫内膜厚度及形态,于HCG日取静脉血采纳化学发光法测雌二醇(E2)、促黄体激素(LH)、睾酮(T)、孕酮(P)水平以及排卵后第7天取静脉血测E2、P水平。 超声监测排卵后15天查血-HCG阳性提示妊娠,排卵后28天作阴道B超示宫腔内孕囊及原始心管博动者为临床妊娠。妊娠3个月后电话随访。 1.3 统计学方法应用SPSS11.5统计软件进行数据分析,采纳t检验,X2检验及Fisher检验进行分析。 2 结 果 2.1 两组促排卵作用参数的比较HMG用量、用药天数即HCG天数,HCG日子宫内膜厚度两组间均差异无显著性(P0.05)。HCG日14mm卵

7、泡数CC组较多(P0.05)。见表2。 2.2 两组生殖激素改变的比较两组生殖激素HCG日E2差异有显著性(P0.05);排卵后7天E2差异有显著性(P0.05)。见表3。 3 讨 论 每一种诱发排卵剂都有它利弊二个方面,就常用的诱发排卵剂CC而言,易并发多胎妊娠,增加母儿并发症,所幸对多胎妊娠可实施减胎术,但当今临床上广泛而有效的促性腺激素(Gonadotropin,Gn)亦是协助生殖技术中必不行少的诱发排卵剂,但其最大的困惑是易产生OHSS和多胎妊娠。因此长期以来科学家们始终在找寻有效、平安、副作用小、便利和价廉的诱发排卵和治疗方案。1997年就有学者用LE进行动物促排卵探讨,2000年首

8、次将LE用于CC促排卵失败的病例并取得胜利以来4,现多用于PCOS患者的促排卵治疗,缘由是:(1)诱发PCOS患者血生殖激素的周期性改变,促进单个优势卵泡成熟排卵,避开发生OHSS的危急;(2)无抗雌激素作用,宫颈粘液有利于精子穿过;(3)排卵后能达到受精卵种植所需的内膜厚度,有利于受精卵着床,表现出高妊娠率,低流产率的临床效果。 3.1 LE联合HMG对生殖激素的影响本探讨HCG日LE组的E2及排卵后7天E2显著低于CC组(P0.05)。与其他学者报道相像5,6。下丘脑是正常排卵的主要活动点,CC可增加GnRH的脉冲幅度。然而在垂体,CC只增加GnRH的脉冲幅度,不增加脉冲频率,因为PCOS

9、患者的GnRh脉冲频率已经异样高7。CC周期,RSH、LH水平比正常周期延长,由于长期ER耗竭,正常的负反馈机制抑制,使雌激素呈超生理水平8,这种正常负反馈的紊乱反应为FSH的延长导致多个卵泡的生长和比自然周期更高的多胎妊娠率。PCOS患者雄激素过多,通过芳香化酶转化为雌激素,FSH超抑制,LE阻碍雌激素的产生,导致FSH的大量释放,刺激卵泡生长。由于LE未削减ER,且LE有相对短的半衰期(约45小时)。能很快从体内消退。正常负反馈机制未受损,当优势卵泡生长,雌激素增加,正常负反馈机制产生,导致FSH受抑制和小的生长卵泡的闭锁,大部分状况出现单个优势卵泡和单个排卵。PCOS患者卵巢内相对芳香化

10、酶缺乏导致卵巢内雄激素增加,导致多个小卵 泡发育,雄激素可增加FSH,使PCOS的卵巢对FSH或外源GnRH极度敏感。LE通过相对小的FSH的上升,正常负反馈,导致单个排卵,避开OHSS。 3.2LE联合HMG对子宫内膜的影响本探讨结果表明,LE组的子宫内膜的厚度与形态与CC组相比差异无显著性,Fatemo等9报道了12例PCOS患者和10个有排卵患者,赐予LE2.5mg/d,内膜厚度与CC比显著提高,而近来Badamy等10比较LE和CC对PCOS患者促排卵的效果显示CC组内膜明显增厚,CC组(9.20.7)mm,LE组(8.10.2)mm。也有探讨显示,LE组与CC组内膜相像9、11。与C

11、C相比,LE不削减ER数目,不拮抗雌激素作用,故随着卵泡的生长发育其分泌增多的雌激素能够顺当作用于生殖系统各组织,对子宫内膜无不良影响。且LE半衰期45小时只需10天可体内完全消退,而CC半衰期5-7天,导致中枢ER耗竭,复原延迟,因此,LE对子宫内膜的影响应当相对较小,但由于CC促排卵直径14mm卵泡数明显多于LE组,HCG日E2明显高于CC组,而雌激素能改善内膜,因此,可能造成两组内膜厚度差异无显著性,但有一些患者可能对过高的雌激素不敏感,对CC造成的ER耗竭敏感,因此,有一部分患者用CC后子宫内膜变薄,影响妊娠,对于这部分患者可考虑换用LE。 3.3 LE联合HMG的促排卵效果PCOS是

12、最常见的排卵障碍。Badawy等10报道排卵率LE组67.5%,CC组70.9%,妊娠率LE组15.1%,CC组17.9%,两者差异无显著性,Bayar等5比较结果排卵率LE65.7%,CC 74.7%;妊娠率LE9.1%,CC7.4%,两者差异无显著性。本探讨结果与近年文献报道LE和CC对PCOS患者促排卵的效果相像,LE组排卵率78.57%(33/42),妊娠率21.43%(9/42),而CC组排卵率76.74%(33/43),妊娠率16.28%(7/43)。两组差异无显著性,2例CC反抗者改服LE后妊娠,表明对PCOS患者LE有类似CC的促排卵作用,特殊是对CC无反应者。 综上所述,LE

13、联合HMG是一种低费用的促排卵方案,使排卵前的E2水平保持在生理范围,子宫内膜厚度及妊娠率均大于CC,无反应放弃率也低于CC。是PCOS患者特殊是CC无反应患者促排卵的一种选择。 1 Mojdeh Salehnia. Autograft of vitrified mouse ovaries using ethylene glycol as cryoprotectant. Exp Anin, 2002,51(5):509-512 2 Hokzer H, Casper R, Tulandi T. A new era in ovulation inductionJ. Fertil Steril, 2

14、006,85(2):277-284. 3 Robert F. Casper A rom atase inhibitors in ovarian stin ulationJ. J Steroid Biochem Molbiol,2007,106(15):71-75. 4 Miiwally M F,Casper R F. The use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene vcitrateJ. Fertil Steril,

15、2001,75(3):305-309. 5 Bayar U,Basaran M,Kiran S,et al. Use of an aromatase inhibitor in patients with polycystic ovary syndrome a prospective ramdomixed trialJ. Fertil Steril, 2006,86(5):1447-1457. 6 Casper R F.A romatase inhibitors in ovarian stinulationJ. J Steroid Biochon Mol Biol,2007,106(1):71-

16、75. 7 Kettel L M, Roseff S J. Berga S L,et al. Hypothalam icpituitaryovariam response to cloniphene citrate in women with polycystic ovary syndrome J. Ferlil Steril. 1993,59(3):532-538. 8 Fisher S A, Reid R L, Vanvugt D A. et al. Arandomized double-bilnd comparison of the effects of clomiohene citra

17、te and the A I letrozole on ovulatorv function in nomalwonemJ. Fertil Steril,2002,78(2):280-285. 9 Fatemoh M,Koloboamakis E,Tournaye H,et al. Clomiphene citrate versus letrozole for ovarian stinulation apilot studyJ. Reprod Biamed Online,2003,7(5):543-546. 10 Badawy A,abdela I,Abulatta M. Clomiphene

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