企业职业卫生档案(六个盒子)（DOC37）.docx

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1、一、 职业卫生生管理台台账样例例台帐之一一 建设设项目职职业卫生生“三同时时”档案用 人 单单 位：职业卫生生管理负负责人：联 系 电电 话：电 子 邮邮 箱：目 录录1、 建设项目目职业卫卫生“三同时时”审查登记记表（表表1-11）2、 建设项目目批准文文件3、 职业病危危害预评评价委托托书与预预评价报报告4、 建设项目目职业病病防护设设施设计计专篇5、 职业病危危害控制制效果评评价委托托书与控控制效果果评价报报告6、 建设单位位对职业业病危害害预评价价报告、职业病病防护设设施设计计专篇、职业病病防护设设施控制制效果评评价报告告的评审审意见7、 安全监管管部门审审核、审审查、验验收批文文8、

2、 建设项目目职业病病危害防防治法律律责任承承诺书9、 全套竣工工图纸、验收报报告、竣竣工总结结10、 工程改建建、扩建建及维修、使用中中变更的的图纸及及有关材材料 第44页职业卫生管理台帐表1-11 建建设项目目职业卫卫生“三同时时”审查登记记表项目名称称：项目类型型： 项目投投资：建设工期期：年月日 至至年月日存在的主主要职业业病危害害因素：审查结论论：预评价审审核设计审查查（严重重危害项项目）竣工验收收年月结论审核单位位年月结论审查单位位年月结论验收单位位编制： 审审核（签签名）： 编制制日期： 年年 月 日日说明：项项目类型型选择： 新建建、改建建、扩建建、技改改（技术术改造）、引进（技

3、技术引进进）填报报。职业卫生管理台帐台帐之二二 职业业卫生管管理档案案（年度）用 人 单单 位：职业卫生生管理负负责人：联 系 电电 话：电 子 邮邮 箱：目 录录1、 职业病防防治法律律、行政政法规、规章、标准、文件2、 职业病防防治领导导机构及职业卫卫生管理理机构成成立文件件3、 职业病防防治年度度计划及及实施方方案（附附：年度职业业病防治治计划实实施检查查表，表表2-1）4、 职业卫生生管理制制度及重重点岗位位职业卫卫生操作作规程5、 职业病危危害项目目申报表表及回执执（附：职业业病危害害因素申申报基本本情况表表，表22-2）6、 职业病防防治经费费（表22-3）7、 职业病防防护设施施

4、一览表表（表22-4）8、 职业病防防护设施施维护和和检修记记录（表表2-55）9、 个人防护护用品的的购买、发放使使用记录录（表22-6）10、 警示标识识与职业业病危害害告知（附：工工作场所所警示标标识一览览表，表2-7；职业病病危害告告知内容容包括规规章制度度、操作作规程、劳动过过程中可可能产生生的职业业病危害害及其后后果、职职业病防防护措施施和待遇遇、作业业场所职职业病危危害因素素检测评评价结果果、职业业健康检检查和职职业病诊诊断结果果等的告告知凭证证）11、 职业病危危害事故故应急救救援预案案12、 用人单位位职业卫卫生检查查和处理理记录（表表2-88）13、 职业卫生生监管意意见和

5、落落实情况况资料（表表2-99）（包括：现场检检查表、行政处处罚决定定书、奖奖励等资资料）表2-11_ _年度职职业病防防治计划划实施检检查表序号日期职业病防防治计划划内容实施情况况实施负责责人备注编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年 月 日日表2-22职业病病危害项项目申报报基本情情况表单位名称称联系电话话单位注册册地址工作场所所地址申报类别别初次申报报 变变更申报报变更原因因企业规模模大 中 小小行业分类类注册类型型法定代表表人联迪电话话专职职业卫生生管理机机构有 无职业卫生生管理人人员数兼职劳动者总总人数职业病累累计人数数接触职业业病危害害因素种种类数（个）接触职业业病危害害因素人

6、人数（人）职业病危危害因素素分布情情况作业场所所名称职业病危危害因素素名称接触人数数（可重复）接触人数数（不可可重复）合计编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年 月 日日表2-33_ _年度度职业病病防治经经费一览览表用途工作内容容经费（元元）项目负责责人备注职业卫生生管理机机构的组织工工作经费费生产车间间改造生产工艺艺改进防护设施施建设与与维护个人劳动动防护用用品工作场所所职业卫卫生检测测评价职业病危危害因素素监测设设备购买买职业卫生生宣传培培训职工健康康监护职业病人人诊疗警示标识识工伤保险险其他合计编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年 月 日日表2-44 职业业病防护护设施一一览

7、表防护设施施名称型号使用车间间和岗位位防护用途途生产及安安装单位位验收日期期（年月月日）编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年 月 日日表2-55 职业业病危害害防护设设施检修修、维护护记录表表车间名称称车间负责责人防护设备备名称检修时间间检修、维维护情况况（包括括检修的的原因、检修部部门、检检修费用用、检修修效果等等）：验收意见见负责人（签签名）： 日期： 年 月 日表2-66_ _年度个个人防护护用品的的发放使使用记录录车间名称称接触职业业病危害害因素个人防护护用品名名称型号数量领取人领取日期期附：个人人防护用用品的生生产、供供货单位位，使用用说明和和产品合合格证明明编制：审审核（签签

8、名）： 编制制日期： 年 月 日日表2-77 工作作场所警警示标识识一览表表序号作业区告知项目目配置地点点警示内容容标识数量量责任人编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年 月 日日表2-88 用人人单位职职业卫生生检查和和处理记记录表车间名称称车间负责责人检查地点点检查情况况记录：1、 生产车间间的总体体卫生状状况： ； 2、 生产车间间警示标标识： ；3、 防护设施施运行情情况： ；4、 应急救援援设施、通讯报报警装置置运行情情况： ；5、 工人个人人防护用用品使用用情况： ；6、 工人操作作规程执执行情况况： ；7、 工人规章章制度执执行情况况： ；8、 其他： 。检查人员员（签名名）

9、： 日期期： 年年 月 日整改意见见：负责人（签签名）： 日期： 年 月 日落实情况况车间负责责人（签签名）： 日期： 年 月 日 表2-99 职业业卫生监监管意见见和落实实情况记记录表上级检查查部门检查日期期发现主要要存在的问问题（主要内内容摘录录，附原原件）：要求整改改的措施及及建议 年 月 日用人单位位领导审审批意见见整改落实实情况 负负责人（签签名）： 日期： 年 月 日台帐之三三 职业业卫生宣宣传培训训档案（年度）用 人 单单 位：职业卫生生管理负负责人：联 系 电电 话：电 子 邮邮 箱：目 录录1、 用人单位位职业卫卫生培训训计划2、 用人单位位负责人人、职业业卫生管管理人员员职

10、业卫卫生培训训证明3、 劳动者职职业卫生生宣传培培训（附附：年度度职业卫卫生宣传传培训一一览表，表3-1,；培训通通知、培培训教材材、培训训记录、考试试试卷、宣宣传图片片等纸质质和摄像像资料）4、 年度职业业卫生培培训工作作总结表3-11 _ _年度职职业卫生生宣传培培训一览览表企业名称称： 培训训类型： 培培训学时时： 参加部门门：培训内容容：组织部门门：授课人： 实施日日期：签到表：序号部门姓名（签签字）考试成绩绩编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年 月 日日说明：11培训类类型为劳劳动者上上岗前培培训、在在岗期间间定期培训训、用人人单位主主要负责责人、职职业卫生生管理人人员培训训；

11、2签到名名单可附附后。台帐之四四 职业业病危害害因素监监测与检检测评价价档案用 人 单单 位：职业卫生生管理负负责人：联 系 电电 话：电 子 邮邮 箱：目 录录1、 生产工艺艺流程2、 职业病危危害因素素检测点点分布示示意图3、 可能产生生职业病病危害设设备、材材料和化学品一览表表（表44-1）（附：化化学品安安全中文文说明书、标签、标识及及产品检检验报告告等）4、 接触职业业病危害害因素汇汇总表（表4-2）5、 职业病危危害因素素日常监监测季报报汇总表表（表44-3）6、 职业卫生生技术服服务机构构资质证证书7、 职业病危危害因素素检测评评价合同同书8、 职业病危危害检测测与评价价报告书书

12、9、 职业病危危害因素素检测与与评价结果果报告表4-11 可可能产生生职业病病危害设设备、材材料和化化学品一一览表设备、材材料、化学品名名称可能产生生的职业业病危害害因素名名称使用车间间和岗位位年使用量量生产、供供货单位位设备材料化学品说明：化化学品毒毒性资料料及预防防策略附后后编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年 月 日日职业卫生管理台帐表4-22 接接触职业业病危害害因素汇汇总表序号岗位职业病危危害因素素名称危害来源源接触方式式（定点点/巡检检）接触职业业病危害害工程防护护设施个体防护护用品总人数女工数编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年年 月 日表4-33 职职业病危危害因素

13、素日常监监测季报报汇总表车间职业病危危害因素素名称监测周期期监测点数数监测结果果范围合格率（%）职业接触触限值监测人员员编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年年 月 日职业卫生管理台帐样例 职职业病危危害因素素检测与与评价结结果的报报告安全生产产监督管管理局：我单位委委托机构构（已取取得相应应资质的的职业卫卫生技术术服务机机构名称称），于于年月日对我我单位工工作场所所进行了了职业病病危害因因素的检检测与评评价，现现将结果果上报（见见检测评评价报告告书）。对工作场场所职业业病危害害因素不不符合国国家职业业卫生标标准和卫卫生要求求的岗位位，我单单位已采采取相应应的治理理措施（应应详细列列举具体

14、体措施），治治理后的的效果我我单位将将委托机机构重新新检测评评价后上上报。附：检测测评价报报告书 单位位（盖章章）年 月月 日台帐之五五 用人人单位职职业健康康监护管管理档案案用 人 单单 位：职业卫生生管理负负责人：联 系 电电 话：电 子 邮邮 箱：目 录录1、 职业健康康检查机机构资质质证书2、 职业健康康检查结结果汇总总表（表55-1）3、 职业健康康检查异异常结果果登记表表（表55-2）（附：职职业健康康监护结结果评价价报告）4、 职业病患患者、疑疑似职业业病患者者一览表表（表55-3、表5-4）5、 职业病和和疑似职职业病人人的报告告（注：在在接到体体检结果果、诊断断结果55日内报

15、报告）6、 职业病危危害事故故报告和和处理记记录（表表5-55）7、 职业健康康监护档档案汇总总表（表表5-66）职业卫生管理台帐表5-11 职职业健康康检查结结果汇总总表检查日期期检查机构构体检种类类应检人数数实检人数数检查结果果（人数）备注未见异常常复查疑似禁忌证其他疾患患编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年年 月 日表5-22 职职业健康康检查异异常结果果登记表车间： 体检检类别： 体检检日期：年月日-年月日序号姓名性别年龄岗位接触职业业病危害害因素可能导致致的职业业病体检结论论与处理理意见落实情况况编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年年 月 日表5-33 职职业病患患者一览

16、览表序号姓名性别出生日期期接害工龄龄车间、岗岗位职业病名名诊断机构构诊断日期期（年月月日）处理情况况编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年年 月 日表5-44 疑疑似职业业病患者者一览表表序号姓名性别出生日期期接害工龄龄车间、岗岗位疑似职业业病名体检机构构体检日期期（年月月日）处理情况况编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年年 月 日职业卫生管理台帐样例 职职业病和和疑似职职业病人人的报告告* 安全生产产监督管管理局、卫生局、卫生监监督所：我单位于于年月日组织织从事接接触职业业病危害害作业的的工人在在机构进进行了职职业健康康检查（体体检机构构具有相相应资质质），体体检结果果发现：疑似职

17、职业病人人人。经经职业诊诊断机构构诊断后后确诊职职业病职职业病人人（诊断断机构有有相应资资质），现现上报（见见名单）。对发现的的疑似职职业病人人和职业业病人，我我单位已已按照处处理意见见妥善处处理。附：1、疑似职职业病人人名单及及处理情情况 2、职职业病人人名单及及处理情情况 单位位（盖章章） 年 月 日表5-55 职业业病危害害事故报报告与处处理记录录表企业名称称法定代表表人事故报告告人联系电话话中毒事件件情况：1、 发生时间间：年月日时2、 发生场所所（车间间名称）： 岗岗位及工作内内容。 3、 发病情况况： 接触触人数 发病人人数。送医院治治疗人数数 死亡亡人数 。4、 可能产生生职业病

18、病的有害害因素名名称：事件经过过（事件件起因、患者主主要临床床表现、救援过过程和处处理情况况）：对事故原原因和性性质的初初步认定定意见：事件报告告情况1、报告告时间年年月日时2、报告告单位： 负负责人（签签名）： 日期期： 年 月 日表5-66 职职业健康康监护档档案汇总总表部门/车车间档案编号号姓名性别建档时间间人员调离离情况备注调离时间间是否提供供档案复复印件劳动者签签字编制：审审核（签签名）： 编制制日期： 年 月 日日职业卫生管理台帐台帐之六六 劳动动者个人人职业健健康监护护档案用 人 单 位位：姓 名：性 别：建 档 时 间间：目 录录1、 劳动者个个人信息息卡（表表6-11）2、

19、工作场所所职业病病危害因因素检测测结果（表表6-22）3、 历次职业业健康检检查结果果及处理理情况（表6-3）4、 历次职业业健康体检检报告、职业病病诊疗等等资料5、 其他职业业健康监监护资料料表6-11 劳劳动者个个人信息息卡档案号：姓名性别照片籍贯婚姻文化程度度嗜好参加工作作时间身份证号号职业史及及职业病病危害接接触史起止时间间年 月月 日日至年 月月 日日年 月月 日日至年 月月 日日年 月月 日日至年 月月 日日年 月月 日日至年 月月 日日既往病史史疾病名称称诊断时间间诊断医院院治疗结果果备注年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日年 月月 日日职业病诊诊断职业病名名称诊断时间间诊

20、断医院院治疗级别别备注表6-22 工工作场所所职业病病危害因因素检测测结果劳动者姓姓名： 档案案号：岗位检测时间间检测机构构职业病危危害因素素名称职业病危危害因素素检测结结果防护措施施备注表6-33历次职职业健康康检查结结果及处处理情况况劳动者姓姓名： 档案案号：检查日期期检查种类类检查结论论检查机构构岗位人员处理理情况本人签字字现场处理理情况注：1）检查查种类是是指上岗前前、在岗岗期间、离岗时时、应急急、离岗岗后医学随随访、复复查、职职业病诊诊断等；2）检查查结论是是指未见见异常、复查、疑似职职业病、职业禁禁忌证、其他疾疾患、职职业病等等；3）人员员处理情情况是指指调离、暂时脱脱离工作作岗位、复查、医学观观察、职职业病诊诊断结果果等处理理、安置置情况及及检查、诊断结结果；检检查其他他疾患的的划“”；4）现场场处理情情况是指指造成职职业损害害的作业业岗位，现现场及个个体防护护用品整整改达标标情况，不不需要整整改的可可划“”