九味羌活汤 [桂枝汤加味治疗心衰的临床体会] .docx

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1、九味羌活汤 桂枝汤加味治疗心衰的临床体会 笔者临床用桂枝汤加味治疗级以上心衰病人，均取得了满足疗效。桂枝汤原方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草8g，生姜3片，大枣6枚。临床或加附子或加人参或加五味子等，视不同症状而选择用药。桂枝汤乃仲景名方，立方严谨，用药精良，全方虽然仅用5味药物，但的确具有“外证得之解肌和营卫，内证得之化气和阴阳”之能。临床应用无不应验，虽不能一药而愈，但短期内确能收到良好的治疗效果。笔者体会到了“内证得之化气和阴阳”旨意所在及临床意义，在此仅举几例较有代表性的病案探讨。 典型病例 例1：患者，女，38岁。发热有汗，面色无华，说话时语声低微，自述头痛难忍，而且常常头痛发热伴

2、随有汗，动则心慌气喘，生活牵强自理，睡眠质量差，如此反复3年有余，苦痛不堪。月经量少淡薄。曾做心电图、彩超等检查，均未发觉异样，多处治疗效果都不志向。脉细数，一息89至。 此例病人头痛、发热、汗出颇似桂枝汤证。反复感冒且自汗是卫气虚弱，腠理不固所致：面色不华、月经量少淡薄的主要缘由是营血不足而引起。久病更能耗气伤血，因而血虚神怯、心慌气短。病人当时体温38.9，脉搏180次min以上，且汗出而凉，应当急护心气。方用桂枝汤加附子15g(先煎)、人参30g以固阳气而强心，五味子10g、生牡蛎30g敛阴止汗。嘱病人先服3剂，服药后避风。3天后病人复诊，劝服药1剂后头不痛，热退身凉，3剂药服完感觉身体

3、轻松，心慌感消逝，汗出止。此时病人脉象较缓和，一息56至。再服10剂用于善后：桂枝10g，白芍10g，炙甘草8g，大枣6枚，生姜3片，人参10g，白术10g，防风10g，黄芪15g。 例2：患者，男，72岁。因胸闷心慌，纳少便溏而来就诊。病人自述几年前在市医院查出有冠心病，平常常服丹参滴丸、地奥心血康来维持治疗。近日因和家人生气后感到胸闷加重，时而伴有心慌，食量削减，体力不支，稍活动即感觉明显的心慌气短。刻诊：面色不华，触诊面部有指压痕，四肢不温，脉细弱而时一止。此乃心脾气虚营血不调，气机受阻是导致血脉不畅之病因。试用桂枝汤化气和营调其血脉，加白术、砂仁、茯苓而醒胃健脾祛湿，加酸枣仁、远志、元

4、胡理血安神定志。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草8g，大枣6枚，生姜3片，白术10g，砂仁8g(后下)，茯苓12g，酸枣仁12g，远志12g，元胡10g。上方嘱服10剂。再诊时症状若失，病人说已能生活自理并从事一般体力劳动。 例3：患者，男，68岁。患肺心病十余年。面色晦暗，口唇青紫，十指不温，呼吸时张口抬肩深而远，脉结代沉细，时出冷汗，情形紧急。促其住院治疗，因家中困难，病人家属恳请服用中药治疗。观其病虽在心肺，但久病及肾，下元亏虚肾阳衰微，所以阳气衰微而不能温熙运行气血，故见四肢不温而唇口青紫，元气虚损不能纳气，所以呼吸深远张口抬肩。于是遣药10剂；桂枝10g，白芍00g，炙甘草8g，

5、生姜3片，大枣6枚，附子15g，肉桂8g，蛤蚧1对(研末冲服)，人参15g，五味子12g。用桂枝汤意在化气和血，附子、肉桂强心而生阳，人参、蛤蚧、五味子补益肺肾且敛气止汗。10d后复诊，病人唇口色青见轻，十指稍温，呼吸稍平稳，冷汗止且食欲有增。守原方不变，减附子、肉桂用量，意在缓缓生阳，另加炙桑白皮祛痰。嘱其再服20剂。 例4：患者，男，62岁。有肺气肿病史。近月来病情加重，身感乏力，食欲不佳，动则心慌汗出，呼吸时张口抬肩且声高气粗，咳吐泡沫样粉红色痰，口唇色青，面部肿，指压有痕，脉促，一息67至。证属上实下虚，当泻肺实补脾肾，固卫调营敛汗。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草8g，生姜3片，大枣6枚，黄芪30g，白术10g，茯苓12g，葶苈子10g，五味子10g，莱菔子12g，附子15g(先煎)，嘱服10剂。二诊时病人症状见轻很多，口唇色淡，痰量削减且无粉红色痰，体力增加，食量增加，面部肿消。 探讨 桂枝汤不但能解表，更能通调气血平衡阴阳，气血通调无碍，有益于脏腑功能的正常运行。以通畅为顺，以平衡为期，桂枝汤确具有这些功能。至于用桂枝汤加减改变运用，伤寒论中具体论述甚多。 总之，抓住主症，敏捷遣药，即不失应用桂枝汤的证治准则，又不拘泥于桂枝汤的条文所限，能把桂枝汤的应用范围和真谛发挥出来。