上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则和管理办法.docx

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1、附件：上海市抗菌药药物临床床应用指指导原则则实施施细则（试行）第一部分分 抗抗菌药物物临床应应用细则一、抗菌菌药物治治疗性应应用基本本原则(一)诊诊断为细细菌性感感染者，方有指指征应用用抗菌药药物根据患者者的症状状、体征征及血、尿常规规等实验验室检查查结果，初步诊诊断为细细菌性感感染者以以及经病病原检查查确诊为为细菌性性感染者者方有指指征应用用抗菌药药物；由由真菌、结核分分枝杆菌菌、非结结核分枝枝杆菌、支原体体、衣原原体、螺螺旋体、立克次次体及部部分原虫虫等病原原微生物物所致的的感染亦亦有指征征应用抗抗菌药物物。缺乏乏细菌及及上述病病原微生生物感染染的证据据，诊断断不能成成立者，以及病病毒性感

2、感染者，均无指指征应用用抗菌药药物。(二)尽尽早查明明感染病病原，根根据病原原种类及及细菌药药物敏感感试验结结果选用用抗菌药药物抗菌药物物品种的的选用原原则上应应根据病病原菌种种类及病病原菌对对抗菌药药物敏感感或耐药药，即细细菌药物物敏感试试验 (以下简简称药敏敏)的结结果而定定。因此此有条件件的医疗疗机构，住院病病人必须须在开始始抗菌治治疗前，先留取取相应标标本，立立即送细细菌培养养，以尽尽早明确确病原菌菌和药敏敏结果；门诊病病人可以以根据病病情需要要送验细细菌培养养及药敏敏试验。危重患者者在未获获知病原原菌及药药敏结果果前，可可根据患患者的发发病情况况、发病病场所、原发病病灶、基基础疾病病

3、等推断断最可能能的病原原菌，并并结合当当地细菌菌耐药状状况先给给予抗菌菌药物经经验治疗疗，获知知细菌培培养及药药敏结果果后，对对疗效不不佳的患患者根据据药敏结结果调整整给药方方案。(三)按按照药物物的抗菌菌作用特特点及其其体内过过程特点点选择用用药各种抗菌菌药物的的药效学学(抗菌菌谱和抗抗菌活性性)和人人体药代代动力学学(吸收收、分布布、代谢谢和排出出过程)特点不不同，因因此各有有不同的的临床适适应证。临床医医师应根根据各种种抗菌药药物的上上述特点点，按临临床适应应证(参参见“各类抗抗菌药物物的适应证证和注意意事项”)正确确选用抗抗菌药物物。(四)抗抗菌药物物治疗方方案应综综合患者者病情、病原

4、菌菌种类及及抗菌药药物特点点制订根据病原原菌、感感染部位位、感染染严重程程度和患患者的生生理、病病理情况况制订抗抗菌药物物治疗方方案，包包括抗菌菌药物的的选用品品种、剂剂量、给给药次数数、给药药途径、疗程及及联合用用药等。在制订订治疗方方案时应应遵循下下列原则则。1. 品品种选择择：根据据病原菌菌种类及及药敏结结果选用用抗菌药药物。2. 给给药剂量量：按各各种抗菌菌药物的的治疗剂剂量范围围给药。治疗重重症感染染（如败败血症、感染性性心内膜膜炎等）和抗菌菌药物不不易达到到的部位位的感染染（如中中枢神经经系统感感染等），抗菌菌药物剂剂量宜较较大（治治疗剂量量范围高高限）；而治疗疗单纯性性下尿路路感

5、染时时，由于于多数药药物尿药药浓度远远高于血血药浓度度，则可可应用较较小剂量量（治疗疗剂量范范围低限限）。3. 给给药途径径：(1)轻轻症感染染可接受受口服给给药者，应选用用口服吸吸收完全全的抗菌菌药物，不必采采用静脉脉或肌内内注射给给药。重重症感染染、全身身性感染染患者初初始治疗疗应予静静脉给药药，以确确保药效效；病情情好转能能口服时时应及早早转为口口服给药药。(2)抗抗菌药物物的局部部应用宜宜尽量避避免：皮皮肤黏膜膜局部应应用抗菌菌药物后后，很少少被吸收收，在感感染部位位不能达达到有效效浓度，反易引引起过敏敏反应或或导致耐耐药菌产产生，因因此治疗疗全身性性感染或或脏器感感染时应应避免局局部

6、应用用抗菌药药物。抗抗菌药物物的局部部应用只只限于少少数情况况，例如如全身给给药后在在感染部部位难以以达到治治疗浓度度时可加加用局部部给药作作为辅助助治疗。此情况况见于治治疗中枢枢神经系系统感染染时某些些药物可可同时鞘鞘内给药药；包裹裹性厚壁壁脓肿脓脓腔内注注入抗菌菌药物以以及眼科科感染的的局部用用药等。某些皮皮肤表层层及口腔腔、阴道道等黏膜膜表面的的感染可可采用抗抗菌药物物局部应应用或外外用，但但应避免免将主要要供全身身应用的的品种作作局部用用药。局局部用药药宜采用用刺激性性小、不不易吸收收、不易易导致耐耐药性和和不易致致过敏反反应的杀杀菌剂，青霉素素类、头头孢菌素素类等易易产生过过敏反应应

7、的药物物不可局局部应用用。氨基基糖苷类类等耳毒毒性药不不可局部部滴耳。4. 给给药次数数 为为保证药药物在体体内能发发挥最大大药效，杀灭感感染灶病病原菌，应根据据药代动动力学和和药效学学相结合合的原则则给药。青霉素素类、头头孢菌素素类和其其他内酰胺胺类、红红霉素、克林霉霉素等消消除半衰衰期短者者，应一一日多次次给药。氟喹诺诺酮类、氨基糖糖苷类等等可一日日给药一一次(重重症感染染者例外外)。5. 疗疗程：抗抗菌药物物疗程因因感染不不同而异异，一般般宜用至至体温正正常、症症状消退退后722966小时。但是，败血症症、感染染性心内内膜炎、化脓性性脑膜炎炎、伤寒寒、布鲁鲁菌病、骨髓炎炎、溶血血性链球球

8、菌咽炎炎和扁桃桃体炎、深部真真菌病、结核病病等需较较长的疗疗程方能能彻底治治愈，并并防止复复发。6. 抗抗菌药物物的联合合应用要要有明确确指征 单一一药物可可有效治治疗的感感染，不不需联合合用药，仅在下下列情况况时有指指征联合合用药。(1)病病原菌尚尚未查明明的严重重感染，包括免免疫缺陷陷者的严严重感染染。(2)单单一抗菌菌药物不不能控制制的需氧氧菌及厌厌氧菌混混合感染染，2种种或2种种以上病病原菌感感染。(3)单单一抗菌菌药物不不能有效效控制的的感染性性心内膜膜炎或败败血症等等重症感感染。(4)需需长程治治疗，但但病原菌菌易对某某些抗菌菌药物产产生耐药药性的感感染，如如结核病病、深部部真菌病

9、病。(5)具具有协同同抗菌作作用的药药物可联联合应用，如青青霉素类类、头孢孢菌素类类及其他他内酰胺胺类与氨氨基糖苷苷类的联联合。联联合用药药尚可减少少毒性大大的抗菌菌药的剂剂量，如如两性霉霉素B与与氟胞嘧嘧啶联合合治疗隐隐球菌脑脑膜炎时时，前者者的剂量量可适当当减少，从而减减少其毒毒性反应应。联合合用药通通常采用用2种药药物联合合，3种种及3种种以上药药物联合合仅适用用于个别别情况，如结核核病的治治疗。此此外必须须注意联联合用药药后药物物不良反反应将增增多。二、抗菌菌药物的的预防应应用(一)内内科及儿儿科领域域抗菌药药的预防防应用1.用于于预防一一种或两两种特定定病原菌菌入侵体体内引起起的感染

10、染，可能能有效；如目的的在于防防止任何何细菌入入侵，则则往往无无效。2.预防防在一段段时间内内发生的的感染可可能有效效；长期期预防用用药，常常不能达达到目的的。3.患者者原发疾疾病可以以治愈或或缓解者者，预防防用药可可能有效效。原发发疾病不不能治愈愈或缓解解者，预预防用药药应尽量量不用或或少用。4.对普普通感冒冒、麻疹疹、病毒毒性肝炎炎、灰髓髓炎、水水痘等病病毒性疾疾病有发发热的患患者，昏昏迷、休休克、心心力衰竭竭、免疫疫抑制剂剂应用者者等，预预防用药药既缺乏乏指征，也无效效果，并并易导致致耐药菌菌感染，对上述述患者通通常不宜宜常规预预防用抗抗菌药。 对某些些细菌和和病毒感感染的预预防参见见表

11、1。表1抗感感染药在在预防某某些细菌菌和病毒毒感染时时的应用用预防对象象或目的的预防方案案备注风湿热复复发苄星青霉霉素600万1120万万U肌注注，每月月1次；或青霉霉素V每每次0.25gg每日22次口服服。风湿湿热伴心心脏炎和和瓣膜病病变者预预防用药药自末次次风湿热热发作起起至少110年和和至少至至40岁岁；风湿湿热伴心心脏炎，无瓣膜膜病变者者用药110年或或至成年年；风湿湿热无心心脏炎者者用药55年，或或至211岁。此预防方方案主要要参考PPrinncippless annd PPraccticce oof IInfeectiiouss Diiseaasess Maandeell(ed)

12、6tth eed. 20005,UUSA P.223855-6流行性脑脑脊髓膜膜炎SMZ/TMPP每次成成人0.511g，儿儿童0.250.5gg，biid3日预防用药药对象主主要为集集体机构构(部队，托儿所所，学校校)和家庭庭中与患患者密切切接触者者。流行行期间和和流行地地区应在在确定菌菌群的基基础上紧紧急接种种相应AA,C等等群流脑脑疫苗环丙沙星星仅限于于成人应应用或利福平平成人每每次40006600mmg，每每12hh1次，1月龄龄以上小小儿每次次10mmg/kg服44次或环丙沙沙星成人人单剂口口服7550mgg或头孢曲曲松成人人单剂肌肌注2550mgg，儿童童单剂肌肌注1225mgg结

13、核病异烟肼成成人每日日3000mg，儿儿童每日日5110mgg/kg，疗疗程9个个月预防对象象主要为为35岁岁以下结结核菌素素试验新新近转阳阳性者新生儿淋淋病奈瑟瑟球菌或或衣原体体眼炎出生时00.5-11%四环环素或红红霉素眼眼药水或或眼膏，或1%硝酸银银眼药水水滴眼流感嗜血血杆菌脑脑膜炎利福平每每日一次次口服220 mmg/kg（不不超过6600mmg/日日），共共4日。预防用药药主要对对象为患患者家中中幼儿，或与患患者有密密切接触触者，婴婴幼儿应应接种HHib疫疫苗卡氏肺孢孢菌（PP jiirovveciii）感感染成人口服服SMZZ/TMPP(4000/550mgg)，一一日2次次，每次

14、次SMZZ/TMMP2片片，每周周连续33日；或或成人每每日SMMZ/TTMP 2片；或每日日口服SSMZ/TMPP 1片片主要用于于艾滋病病患者CCD43个月月。小儿儿：1月月以上4岁，每周服服1/44片或每每2周服服1/22片；448岁岁每周服服1/22片或每每2周服服1片，9114岁每每周服33/4片片，144岁以上上同成人人量每片含磺磺胺多辛辛5000mg和和乙胺嘧嘧啶255mg 续表11预防对象象或目的的预防方案案备注甲型流感感流行时时易感者者（655岁、住住护理医医院者、慢性心心肺疾病病、糖尿尿病及肾肾衰等慢慢性代谢谢性疾病病、长期期住康复复医院者者、免疫疫低下者者等）易感人群群每

15、年接接种疫苗苗，继以以金刚烷烷胺或金金刚乙胺胺口服，1-99岁每日日5mgg/kgg,最高高量755mg bidd ，110-665岁1100mmg bbid,655岁1000mgg qdd在流感感流行高高峰期应应用，或或用至高高危人群群中爆发发流行控控制肾功能减减退者需需调整药药物剂量量甲型和乙乙型流感感流行时时易感者者（同甲甲型流感感）易感人群群每年接接种疫苗苗，13岁岁者可予予奥塞他他米韦775mgg qdd, 在在流行高高峰期应应用，或或用于高高危人群群中爆发发流行控控制器官移植植患者预预防乙型型肝炎拉米夫定定成人每每日口服服1000mg，自自移植前前4周起起至移植植后122月HIV母

16、母婴传播播的预防防*孕妇自妊妊娠366周开始始口服ZZDV 3000mg+3TCC1500mg bidd至分娩娩，在分分娩过程程中ZDDV 3300mmg 33小时11次+33TC1150mmg bbid至至分娩结结束。产产后产妇妇ZDVV 3000mgg +33TC1150mmg bbid，疗程77天。新新生儿ZZDV44mg/kg+ 3TTC 22mg/kg bidd疗程11周HIV-1接触触者的预预防（一）HHIV职职业接触触者*暴露程度度分级-依据破损损伤面、针刺接接触血液液、血性性液体、精液、阴道分分泌液或或无菌部部位组织织或体液液，对暴暴露程度度进行分分级暴露源危危险度分分级-依据

17、HIIV阳性性的滴度度、临床床表现、CD44计数及及HIVV载量分分为低传传染性、高传染染性、情情况不明明预防用药药 暴暴露程度度分级暴露源危危险度分分级用药方案案（口服服4周）低传染性性不需用药药或根据据情况用用ZDVV+3TTC或dd4T+3TCC高传染性性ZDV+3TCC或d4TT+3TTC低传染性性ZDV+3TCC或d4TT+3TTC高传染性性同上+NNFV或或LPVV/RTTV或IIDV/RTVV或/AATV低传染性性同上+NNFV或或LPVV/RTTV或IIDV/RTVV或/AATV高传染性性同上+NNFV或或LPVV/RTTV或IIDV/RTVV或/AATV、暴露源情情况不明明Z

18、DV+3TCC或d4TT+3TTC(二)其其他HIIV接触触者*性接触或或毒品注注射者接接触HIIV患者者血液，生殖道道分泌物物或乳汁等等EFV(孕妇不不宜)+3TCC(或FFTC)+ZDDV(或或TDFF)或LPV/RTVV+3TTC(或或FTCC)+ZZDV*注：ZZDV-齐多夫夫定, 3TCC-拉米米夫定, d44T-司司他夫定定，NFFV-奈非非那韦 LPPV-洛洛匹那韦韦，RTTV-利利托那韦韦，ATTV-阿阿扎那韦韦，IDDV-茚茚地那韦韦 FTTC-恩恩曲他滨滨，TDDF-替替诺福韦韦，EFFV-依依法韦仑仑(二)外外科手术术时抗菌菌药的预预防应用用1.外科科手术预预防用药药目的

19、：预防手手术部位位感染，包括切切口感染染和手术术所涉及及的器官官和腔隙隙感染，但不包包括与手手术无直直接关系系、术后后可能发发生的全全身性感感染。2.外科科手术预预防用药药基本原原则：根据手手术野有有否污染染或污染染可能，决定是是否预防防用抗菌菌药。(1)清清洁手术术：手术术野为人人体无菌菌部位，局部无无炎症、无损伤伤，也不不涉及呼呼吸道、消化道道、泌尿尿生殖道道等人体体与外界界相通的的器官。手术野野无污染染，通常常不需预预防用抗抗菌药，仅在下下列情况况时可考考虑预防防用药 手术范范围大、时间长长、污染染机会增增加；手术涉涉及重要要脏器，一旦发发生感染染将造成成严重后后果者；异物植植入手术术；

20、高龄、或免疫疫缺陷者者等高危危人群。(2)清清洁-污污染手术术：上、下呼吸吸道、上上、下消消化道、泌尿生生殖道手手术，或或经以上上器官的的手术，由于手手术部位位存在大大量人体体寄殖菌菌群，手手术时可可能污染染手术野野引致感感染，故故此类手手术需预预防用抗抗菌药。 (3)污污染手术术：由于于胃肠道道、尿路路、胆道道体液大大量溢出出或开放放性创伤伤未经扩扩创等已已造成手手术野严严重污染染的手术术。此类类手术需需预防用用抗菌药药。术前已存存在细菌菌性感染染的手术术，属抗抗菌药治治疗性应应用，不不属预防防应用范范畴。3.外科科预防用用抗菌药药的选择择及给药药方法：抗菌药药的选择择视预防防目的而而定。为

21、为预防术术后切口口感染，应针对对金黄色色葡萄球球菌(以以下简称称金葡菌菌)选用用药物。预防器器官腔腔隙感染染，则需需依据手手术野污污染或可可能的污污染菌种种类选用用，并参参考本医医院细菌菌耐药状状况选用用品种。如结肠肠或直肠肠手术前前应选用用对大肠肠埃希菌菌和脆弱弱拟杆菌菌有效的的抗菌药药。选用用的抗菌菌药必须须是疗效效肯定、安全、使用方方便及价价格相对对较低的的品种。给药方法法：接受受清洁手手术者，在术前前0.551小时时内给药药，或麻麻醉开始始时给药药(静脉脉给药可可在术前前0.55小时，肌注在在术前00.51小时时)，使使手术切切口暴露露时局部部组织中中已达到到足以杀杀灭手术术过程中中污

22、染手手术野细细菌的药药物浓度度。如果果手术时时间超过过3小时时，或失失血量大大(115000ml)，可在在手术中中给予第第2剂(使用长长半衰期期抗菌药药者除外外)。抗抗菌药的的有效覆覆盖时间间应包括括整个手手术过程程和手术术结束后后4小时时，总的的预防用用药时间间不超过过24小小时，个个别情况况可延长长至488小时。手术时时间较短短(70岁岁、急性性胆囊炎炎、胆囊囊无功能能、梗阻阻性黄疸疸或胆总总管结石石结肠、直直肠、阑阑尾手术术术前成人人头孢唑唑啉1gg ivv+甲硝硝唑0.511g iiv；bb内酰酰胺类类类过敏者者克林素素霉6000mgg9000mgg ivv+庆大大霉素11.5mmg/

23、kkg静滴滴择期手术术者 成人新新霉素11g(或或庆大霉霉素800mg1200mg)+甲硝硝唑0.5g1g术前前19hh、188h、99h口服服或新霉霉素12g(或庆大大霉素1120mmg1600mg)+甲硝硝唑2gg术前113h、9h口口服也可选择择第二代代或第三三代头孢孢菌素加加甲硝唑唑妇产科手手术经阴道或或经腹腔腔子宫切除术术前300minn头孢唑唑啉12g或或头孢呋呋辛1.5g或或头孢西西丁12g静静滴,手手术时间间长者手手术过程程中q448hh重复给给药 羊膜早破破或产程程异常的剖宫产产术夹住婴儿儿脐带后后立即给给予头孢孢唑啉112gg静滴人工流产产妊娠初33个月仅仅高危患患者青霉霉

24、素G2200万万U iiv或多多西环素素3000mg po, 妊娠娠4-66月头孢孢唑啉11g,iiv高危人群群包括：有盆腔腔炎病史史、淋病病或有多多个性伴伴侣者骨关节手手术髋或膝关关节成形形术术前头孢孢唑啉112gg静滴或或头孢呋呋辛1.5g静静滴，对对内酰胺胺类抗生生素过敏敏者术前万古古霉素11.0gg或去甲甲万古00.8gg静滴或或术前克克林霉素素6000mg9000mg静静滴,术后不再再用药,或重复复以上剂剂量,在在术后224h内内停止预预防用药药，闭合合性骨折折内固定定开放复复位 头头孢曲松松2.00g静脉脉给药或或肌注(单剂)神经外科科手术 清清洁手术术无植入入物,如如开颅手术术术

25、前头孢孢唑啉11.0gg静滴清洁污污染手术术(经窦窦、鼻、口咽部手手术)MRSAA发生率率高的场场所术前前万古霉霉素1.0g或或去甲万万古霉素素0.88g静滴滴成人术前前克林霉霉素9000mgg静滴或或成人术术前头孢孢呋辛11.5gg甲硝硝唑0.5g静静滴泌尿外科科手术 术术前有菌菌尿症者者头孢唑啉啉1g iiv，qq8h3次，围手术术期继以以呋喃妥妥因口服服，直至至拔除导导尿管，或10dd抗菌药选选用可参参照细菌菌药敏结结果加以以更改 经经直肠前前列腺活活检术前122h环丙丙沙星5500mmg口服服,第一一剂量后后 122h重复复一次，在低危危患者术术前o.511h也可可给予左左氧氟沙沙星5

26、000mgg* 表中中所列抗抗菌药均均为成人人剂量三、抗菌菌药物在在特殊病病理、生生理状况况患者中中的应用用(一)肾肾功能减减退患者者抗菌药药的应用用1. 基基本原则则：许多多抗菌药药物在人人体内主主要经肾肾排出，而某些些抗菌药药物具有有肾毒性性，肾功功能减退退的感染染患者应应用抗菌菌药物的的原则如如下：(1)尽尽量避免免使用肾肾毒性抗抗菌药物物，确有有应用指指征时，必须调调整给药药方案。(2)根根据感染染的严重重程度、病原菌菌种类及及药敏试试验结果果等选用用无肾毒毒性或肾肾毒性低低的抗菌菌药物。(3)根根据患者者肾功能能减退程程度以及及抗菌药药物在人人体内排排出途径径调整给给药剂量量及方法法

27、。2. 抗抗菌药物物的选用用及给药药方案调调整：根根据抗菌菌药物体体内过程程特点及及其肾毒毒性，肾肾功能减减退时抗抗菌药物物的选用用有以下下几种情情况(参参见表44)。(1)主主要由肝肝胆系统统排泄或或由肝脏脏代谢，或经肾肾脏和肝肝胆系统统同时排排出的抗抗菌药物物用于肾肾功能减减退者，维持原原治疗量量或剂量量略减。(2)主主要经肾肾排泄，药物本本身并无无肾毒性性，或仅仅有轻度度肾毒性性的抗菌菌药物，肾功能能减退者者可应用用，但剂剂量需适适当调整整。(3)肾肾毒性抗抗菌药物物避免用用于肾功功能减退退者，如如确有指指征使用用该类药药物时，需进行行血药浓浓度监测测，据以以调整给给药方案案，达到到个体

28、化化给药；也可按按照肾功功能减退退程度(以内生生肌酐清清除率为为准)减减量给药药，疗程程中需严严密监测测患者肾肾功能。表4肾功功能减退退感染患患者抗菌菌药物的的应用抗菌药物物肾功能减减退时的的应用红霉素、阿奇霉霉素等大大环内酯酯类利福平克林霉素素多西环素素氨苄西林林阿莫西林林哌拉西林林美洛西林林苯唑西林林头孢哌酮酮头孢曲松松头孢哌酮酮/舒巴巴坦氨苄西林林/舒巴巴坦阿莫西林林/克拉拉维酸替卡西林林/克拉拉维酸哌拉西林林/三唑唑巴坦氯霉素两性霉素素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑唑口服液可应用，按原治治疗量或或略减量量青霉素羧苄西林林阿洛西林林头孢唑啉啉头孢噻吩吩头孢氨苄苄头孢拉定定头孢呋辛辛头孢西丁丁头孢

29、他啶啶头孢唑肟肟头孢噻肟肟头孢吡肟肟氨曲南亚胺培南南/西司司他丁美罗培南南氧氟沙星星左氧氟沙沙星加替沙星星环丙沙星星磺胺甲噁噁唑甲氧苄啶啶氟康唑吡嗪酰胺胺可应用，治疗量量需减少少庆大霉素素妥布霉素素奈替米星星阿米卡星星卡那霉素素链霉素万古霉素素去甲万古古霉素替考拉宁宁氟胞嘧啶啶伊曲康唑唑静脉注注射剂避免使用用，确有有指征应用用者调整整给药方方案*四环素土霉素呋喃妥因因萘啶酸特比萘芬芬不宜选用用注：* 需进行行血药浓浓度监测测，或按按内生肌肌酐清除除率(也也可自血血肌酐值值计算获获得)调调整给药药剂量或或给药间间期。(二)肝肝功能减减退患者者抗菌药药的应用用1. 基基本原则则肝功能减减退时抗抗菌

30、药物物的选用用及剂量量调整需需要考虑虑肝功能能减退对对该类药药物体内内过程的的影响程程度以及及肝功能能减退时时该类药药物及其其代谢物物发生毒毒性反应应的可能能性。由由于药物物在肝脏脏代谢过过程复杂杂，不少少药物的的体内代代谢过程程尚未完完全阐明明，根据据现有资资料，肝肝功能减减退时抗抗菌药物物的应用用有以下下几种情情况。(1)主主要由肝肝脏清除除的药物物，肝功功能减退退时清除除明显减减少，但但并无明明显毒性性反应发发生，肝肝病时仍仍可正常常应用，但需谨谨慎，必必要时减减量给药药，治疗疗过程中中需严密密监测肝肝功能。红霉素素等大环环内酯类类（不包包括酯化化物）、林可霉霉素、克克林霉素素属此类类。

31、(2)药药物主要要经肝脏脏或有相相当量经经肝脏清清除或代代谢，肝肝功能减减退时清清除减少少，并可可导致毒毒性反应应的发生生，肝功功能减退退患者应应避免使使用此类类药物，氯霉素素、利福福平、红红霉素酯酯化物等等属此类类。(3)药药物经肝肝、肾两两途径清清除，肝肝功能减减退者药药物清除除减少，血药浓浓度升高高，同时时有肾功功能减退退的患者者血药浓浓度升高高尤为明明显，但但药物本本身的毒毒性不大大。严重重肝病患患者，尤尤其肝、肾功能能同时减减退的患患者在使使用此类类药物时时需减量量应用。经肾、肝两途途径排出出的青霉霉素类、头孢菌菌素类均均属此种种情况。(4)药药物主要要由肾排排泄，肝肝功能减减退者不

32、不需调整整剂量。氨基糖糖苷类抗抗生素属属此类。2. 抗抗菌药物物选用（见表55）表5 肝肝功能减减退感染染患者抗抗菌药物物的应用用抗菌药物物肝功能减减退时的的应用青霉素头孢唑啉啉头孢他啶啶庆大霉素素妥布霉素素阿米卡星星等氨基基糖苷类类万古霉素素去甲万古古霉素多粘菌素素氧氟沙星星左氧氟沙沙星环丙沙星星诺氟沙星星按原治疗疗量应用用哌拉西林林阿洛西林林美洛西林林羧苄西林林头孢噻吩吩头孢噻肟肟头孢曲松松头孢哌酮酮红霉素克林霉素素甲硝唑氟罗沙星星氟胞嘧啶啶伊曲康唑唑严重肝病病时减量量慎用林可霉素素 培氟氟沙星 异烟烟肼*肝病时减减量慎用用红霉素酯酯化物四环素类类氯霉素利福平两性霉素素B酮康唑咪康唑特比萘

33、芬芬磺胺药肝病时避避免应用用注： * 活动动性肝病病时避免免应用。(三)老老年患者者抗菌药药的应用用由于老年年人组织织器官呈呈生理性性退行性性变，免免疫功能能减退，在应用用抗菌药药物时需需注意以以下事项项。1.老年年人肾功功能呈生生理性减减退，主主要经肾肾排出的的抗菌药药物按常常用量给给药时，易导致致药物在在体内积积蓄，血血药浓度度增高，出现药药物不良良反应。老年患患者尤其其是高龄龄患者接接受主要要自肾排排出的抗抗菌药物物时，应应按轻度度肾功能能减退情情况减量量给药，可用正正常治疗疗量的22/31/22。青霉霉素类、头孢菌菌素类和和其他内酰胺胺类的大大多数品品种即属属此类情情况。2.老年年患者

34、宜宜选用毒毒性低并并具杀菌菌作用的的抗菌药药物，青青霉素类类、头孢孢菌素类类等内酰胺胺类为常常用药物物，毒性性大的氨氨基糖苷苷类、万万古霉素素、去甲甲万古霉霉素等药药物应尽尽可能避避免应用用，有明明确应用用指征时时在严密密观察下下慎用，同时应应进行血血药浓度度监测，据此调调整剂量量，使给给药方案案个体化化，以达达到用药药安全、有效的的目的。(四)新新生儿患患者抗菌菌药物的的应用 新生儿期期一些重重要器官官尚未完完全发育育成熟，使用抗抗菌药物物时需注注意以下下事项：1.新生生儿期肝肝、肾均均未发育育成熟，肝酶的的分泌不不足或缺缺乏，肾肾清除功功能较差差，因此此新生儿儿感染时时应避免免应用毒毒性大

35、的的抗菌药药物，包包括主要要经肾排排泄的氨氨基糖苷苷类、万万古霉素素、去甲甲万古霉霉素等，以及主主要经肝肝代谢的的氯霉素素。确有有应用指指征时，必须进进行血药药浓度监监测，据据此调整整给药方方案，个个体化给给药，以以确保治治疗安全全有效。不能进进行血药药浓度监监测者，不可选选用上述述药物。2.新生生儿期避避免应用用或禁用用可能发发生严重重不良反反应的抗抗菌药物物。可影影响新生生儿生长长发育的的四环素素类、喹喹诺酮类类禁用，可导致致脑性核核黄疸及及溶血性性贫血的的磺胺类类药和呋呋喃类药药避免应应用。3.新生生儿期由由于肾功功能尚不不完善，主要经经肾排出出的青霉霉素类、头孢菌菌素类等等内酰胺胺类药

36、物物需减量量应用，以防止止药物在在体内蓄蓄积导致致严重中中枢神经经系统毒毒性反应应的发生生。4.新生生儿的体体重和组组织器官官日益成成熟，抗抗菌药物物在新生生儿的药药代动力力学亦随随日龄增增长而变变化，因因此使用用抗菌药药物时应应按日龄龄调整给给药方案案。(五)小小儿患者者抗菌药药物的应应用小儿患者者在应用用下列抗抗菌药物物时应注注意：1.氨基基糖苷类类抗生素素：该类类药物有有明显耳耳、肾毒毒性，小小儿患者者应尽量量避免应应用。临临床有明明确应用用指征且且又无其其他毒性性低的抗抗菌药物物可供选选用时，方可选选用该类类药物，并在治治疗过程程中严密密观察不不良反应应。有条条件者应应进行血血药浓度度

37、监测，个体化化给药。2.万古古霉素和和去甲万万古霉素素：该类类药也有有一定肾肾、耳毒毒性，小小儿患者者仅在有有明确指指征时方方可选用用。在治治疗过程程中应严严密观察察不良反反应，进进行血药药浓度监监测，个个体化给给药。3.四环环素类抗抗生素：可导致致牙齿黄黄染及牙牙釉质发发育不良良。不可可用于88岁以下下小儿。4.喹诺诺酮类抗抗菌药：对骨骼骼发育可可能产生生不良影影响，该该类药物物避免用用于188岁以下下未成年年人。(六)妊妊娠期和和哺乳期期患者抗抗菌药物物的应用用1.妊娠娠期患者者抗菌药药物的应应用：妊娠期期抗菌药药物的应应用需考考虑药物物对母体体和胎儿儿两方面面的影响响。(1)胎胎儿有致致

38、畸或明明显毒性性作用者者，如四四环素类类、喹诺诺酮类等等，妊娠娠期避免免应用。(2)对对母体和和胎儿均均有毒性性作用者者，如氨氨基糖苷苷类、万万古霉素素、去甲甲万古霉霉素等，妊娠期期避免应应用；确确有应用用指征时时，须在在血药浓浓度监测测下使用用，以保保证用药药安全有有效。(3)药药物毒性低低，对胎胎儿及母母体均无无明显影影响，也也无致畸畸作用者者，确有有使用抗抗菌药指指征时，妊娠期期可选用用。可选选用药物物有：青青霉素类类、头孢孢菌素类类等内酰胺胺类和磷磷霉素等等。2.哺乳乳期患者者抗菌药药物的应应用：哺哺乳期患患者接受受抗菌药药物后，药物可可自乳汁汁分泌，通常母母乳中药药物含量量不高，不超

39、过过哺乳期期患者每每日用药药量的11；少少数药物物乳汁中中分泌量量较高，如氟喹喹诺酮类类、四环环素类、大环内内酯类、氯霉素素、磺胺胺甲噁唑唑、甲氧氧苄啶、甲硝唑唑等。青青霉素类类、头孢孢菌素类类等内酰胺胺类和氨氨基糖苷苷类等在在乳汁中中含量低低。然而而无论乳乳汁中药药物浓度度如何，均存在在对乳儿儿潜在的的影响，并可能能出现不不良反应应，如氨氨基糖苷苷类抗生生素可导导致乳儿儿听力减减退，氯氯霉素可可致乳儿儿骨髓抑抑制，磺磺胺甲噁噁唑等可可致核黄黄疸、溶溶血性贫贫血，四四环素类类可致乳乳齿黄染染，青霉霉素类可可致过敏敏反应等等。因此此治疗哺哺乳期患患者时应应避免选选用氨基基糖苷类类、喹诺诺酮类、四

40、环素素类、氯氯霉素、磺胺药药等。哺哺乳期患患者应用用任何抗抗菌药物物时，均均宜暂停停哺乳。表6 抗抗微生物物药在妊妊娠期应应用时的的危险性性分类FDA分分类抗微生物物药A. 在在孕妇中中研究证证实无危危险性B. 动动物中研研究无危危险性，但人类类研究资资料不充充分，或或对动物物有毒性性，但人人类研究究无危险险性青霉素类类头孢菌素素类青霉素类类内酰胺胺酶抑制制剂氨曲南美罗培南南厄他培南南红霉素阿奇霉素素克林霉素素磷霉素两性霉素素B特比萘芬芬利福布丁丁乙胺丁醇醇甲硝唑呋喃妥因因C. 动动物研究究显示毒毒性，人人体研究究资料不不充分，但用药药时可能能患者的的受益大大于危险险性亚胺培南南/西司司他丁氯霉素克拉霉素素万古霉素素氟康唑伊曲康唑唑酮康唑氟胞嘧啶啶磺胺药/甲氧苄苄啶氟喹诺酮酮类利奈