医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科).docx

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1、医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准病理科一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质质量管理理相关目目标1.病理理部门布布局、设设施、设设备、工工作流程程和人员员结构合合理，管管理规范范，满足足临床工工作需要要。2.建立立并执行行病理质质量管理理制度，定期开开展质量量评价和和改进工工作，严严格执行行标本核核对制度度。3.病理理报告及及时、准准确、规规范，严严格审核核制度。4.提高高冰冻切切片与石石蜡切片片的诊断断符合率率。病理理切片、蜡块保保存符合合规定。5.环境境保护及及人员防防护符合合规定。6.患者者、医师师与护理理人员对对病理部部门服务务满意。（二）相关评评价指标标1.术中中冰冻

2、病病理自送送检到出出具结果果时间30分分钟。2.尸检检率15。3.患者者、医师师与护理理人员对对病理科科服务满满意度90。（三）病病理科质质量考核核标准项目质量考核核内容及及标准评分方法法功能建设设病理工作作满足临临床需要要：能开展活活体组织织病理检检查与诊诊断、细细胞学病病理检查查与诊断断、组织化化学及免免疫组织织化学染染色与诊诊断；患者、医医师与护护理人员员对病理理科服务务满意度度90。1.检查查工作记记录和病病理片，所列项项目缺少少1个扣扣5分；2.每月月由监审审科到临临床各科科对医护护人员及及病人分分别发放放满意度度调查表表，满意意度每下下降1%扣5分分。制度建设设建立标本本签收、核对

3、制制度；病理切切片、蜡蜡块、纸纸质档案案（包括括资料归归档、借借用和归归还手续续等）的的管理制制度；有借阅审审批、借借阅登记记制度、有病理理资料(计算机机管理)的管理理制度；有各级医医师和技技师岗位位职责；1.查签签收和核核对登记记本，对对不合格格标本是是否有拒拒收标准准及登记记并签字字，一项项制度不不到位扣扣10分分；相关登登记本不不规范扣扣5分；2.查看看切片、蜡块、档案管管理情况况；审批批、登记记、计算算机管理理等制度度；看各级医医师、技技师职责责是否履履行，11种岗位位职责未未履行扣110分；3.由于于制度未未落实或或职责未未履行造造成标本本遗失或或报告单单遗失每每次扣550分，由此引

4、引发医疗疗纠纷者者按相关关规定处处罚。质量管理理建立科内内质量管管理组织织与制度度，制订订包括试试剂保管管，仪器器设备维维护措施施在内的的质量管管理措施施并严格格遵照执执行；制定并执执行科内内读片、上级医医师复片片及疑难难病例讨讨论制度度；每季度抽抽检1次次制片及及诊断质质量，并并有室内内质控评评价总结结；每半年至至少召开开一次临临床医技技联席会会议，会后及及时解决决会议提提出的问问题。1.检查查资料，无管理理组织和和制度缺缺一项扣扣5分；1件件设备不不能使用用扣100分；检查、维维护、保保养记录录不完整整扣5分；2.抽查查10份病病理报告告单及讨讨论记录录，发现没没有开展展科内读读片、上上级

5、医师师复片和和和疑难难病例讨讨论分别别扣100分；3.现场场查看缺11次抽查查情况记记录或质质量控制制总结扣扣10分；4.缺临临床医技技联席会会议记录录扣5分分，问题题未整改改扣100分。制片质量量切片制作作符合标标准要求求，常规规切片质质量优良良率990%；冰冻与常常规病理理诊断符符合率达达到900%以上上；1.现场场抽查550张病病理切片片，根据据病理理切片制制作质量量评分表表，优优良率达达不到标标准扣110分；2.从实实行了术术中冰冻冻切片的的病历中中抽取冰冰冻报告告与常规规切片报报告进行行比较，冰冻切切片与常常规切片片符合率率每低于于5%扣扣10分；3.诊断断不符导导致医疗疗纠纷但但未

6、发生生费用扣扣10分分，发生生费用按按医院相相关文件件扣罚。报告规范范自病理科科接到送送检标本本到出具具结果时时间：术中冰冰冻30分分钟；一般病病理检查查（HEE）在55天内；活检72小小时；大大体标本本（免疫疫组化）7天（均需书书面报告告）出具具诊断报报告；报告书写写规范，内容齐齐全，描描述准确确，有报报告人及及审核人人双签字字；1.查看看20份份病理报报告，1项病病理检查查不能按按时完成成扣100分；2.现场场查看220份病病理报告告单，11份病理理报告内内容不符符合或不规范范扣5分；环境卫生生室内的环环境符合合卫生学学要求；制订并执执行易燃燃、易暴暴、有毒毒、有害害物品管管理与使使用制度

7、度，危险险物品有有专人保保管；1.查看看通风、排污、医疗废废物处理理、分区区及消毒毒和工作作人员防防护等现现场；看看室内环环境，不不符合卫卫生学要要求扣55分；2.查资资料及危危险物品品保管现现场，危危险物品品无专人人保管扣扣5分；医疗服务务安全和和指令性性任务1.每季季度至少少开展一次次科室医医疗服务务安全教教育，提提高医疗疗服务安安全意识识。少开展一一次扣10分；2.及时时报告、妥妥善处理理医疗过过失行为为和医患患纠纷。未及时报报告和处处理扣20分；3.认真真完成政政府指令令性及卫卫生支农农任务，积极参参加政府府组织的的社会公公益性活活动。未完成政政府指令令性及卫卫生支农农任务扣扣20分；

8、科室质量量管理小小组职责责1.医院院的科室室质量管管理专业业性强、技术复复杂，本本身就构构成了一一个复杂杂的技术术系统。科主任任的技术术水平、管理能能力在很很大程度度上决定定着科室室的质量量水平。除同行行专家评评审，作作为一般般业务行行政职能能部门是是没有能能力直接接控制质质量形成成的全过过程。环环节质量量控制、终末质质量控制制、评价价是科主主任及科科室质量量管理小小组的职职责及经经常性工工作。2.科室室质量管管理小组组负责组组织本科科室各级级人员落落实质量量管理的的各项规规章制度度，并结结合本科科室的质质量教育育、检查查等与质质量管理理有关的的规章制制度执行行情况，发现问问题，及及时纠正正。

9、3.科室室质量管管理小组组负责收收集汇总总本科质质量管理理的有关关资料，进行分分析研究究和总结结，并定定期向医医疗质量量管理委委员会和和质控科科汇报质质量管理理工作。科室所发发生的质质控扣分分，质控控小组成成员承担担50%。年终质控控扣分，末五名名扣除该该科科主主任院长长基金的的35%科室医院院感染管管理小组组职责1.对有有关预防防和控制制医院感感染管理理规章制制度的落落实情况况进行检检查和指指导； 2.对医医院感染染及其相相关危险险因素进进行监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提提出控制制措施并并指导实实施； 3.对医医院感染染发生状状况进行行调查、统计分分析，并并向医院院感染管管理委员员会或

10、者者医疗机机构负责责人报告告； 4.对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理科室所发发生的院院感扣分分，院感感小组成成员承担担50%。年终院感感扣分，末五名名扣除该该科科主主任院长长基金的的15%二、医院院感染管管理质量考核核内容及及标准评分方法法1.是否否根据国国家有关关的法律律、法规规，按照照医院院感染管管理办法法要求求，制定定并落实实医院感感染管理理的各项项规章制制度；未根据本本科实际际情况制制定相关关制度扣扣5分；制制度未落落实每项项扣100分；2.是否否根据医院感感染管理理办法要求和和医院功功能任务务，建立立完善的的医院感感染管理理组织体体系；1.科

11、室室未建立立感染管管理小组组扣5分；2.院感感小组未未履行职职责则科科室所发发生的院院感扣分分，院感感小组成成员承担担50%。年终终院感扣扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的115%3.医院院感染管管理部门门是否实实行目标标管理责责任制，职责明明确；未建立目目标管理理责任制制扣5分；责责任一处处未落实实扣5分；4.医院院的建筑筑布局、设施是是否合理理；设施布局局不合理理扣5分；5.工作作流程是是否符合合医院感感染控制制要求。工作流程程不符合合要求每每项扣5分；6.是否否建立医医院感染染的病例例监测、消毒灭灭菌监测测、必要要的环境境卫生学学监测和和医院感感染报告告制度；未建立制制度扣5

12、5分；7.是否否按规定定报告；未按规定定时限报告告每例扣5分；漏报报1例扣扣10分分8.是否否指定相相关制度度加强对对医院感感染控制制重点部部门的管管理，包包括感染染性疾病病科、口口腔科、手术室室、重症症监护室室、新生生儿病房房、产房房、内窥窥镜室、血液透透析室、导管室室、临床床检验部部门和消消毒供应应室等未制定制制度扣5分；9.是否否存在违违反规范范的情况况。违反规范范每次扣扣5分10.是是否有加加强对医医院感染染控制重重点项目目的管理理，包括括呼吸机机相关性性肺炎、血管内内导管所所致血行行感染、留置导导尿管所所致尿路路感染、手术部部位感染染、透析析相关感感染等。上述医院院感染率率10%每超

13、过11%扣2分（总计计10分分）；11.是是否建立立医务人人员无菌菌技术操操作、消消毒隔离离工作制制度、手手卫生规规范、职职业暴露露防护制制度。无制度扣扣5分；1项制度度未落实实扣100分；12.是是否存在在违反手手卫生规规范的情情况。违反手卫卫生规范范，每次次扣5分；13.是是否对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具相关关证明进进行审核核；相关证明明未进行行审核，每次扣扣20分；14.按按规定可可以重复复使用的的医疗器器械，是是否实施施了严格格的清洗洗、消毒毒或者灭灭菌；并并进行效效果监测测。重复使用用的医疗疗器械未未实施严严格的清清洗、消消毒或灭灭菌，每每件次扣扣20分；15.监

14、监测效果果是否达达标。监测效果果不达标标，每次次扣100分；16.是是否开展展耐药菌菌株监测测，指导导合理选选用抗菌菌药物。未按规定定进行病病原学检检查和药药敏试验验，每例例次扣55分；17.是是否按检检查结果果选用抗抗菌药物物；未按检查查结果选选用抗菌菌药物，每例次次扣100分；18.是是否按规规定进行行耐药菌菌株监测测按规定进进行耐药药菌株监监测，每每少一次次扣5分；19.是是否建立立员工职职业安全全制度；未建立员员工职业业安全制制度扣55分；制制度未落落实扣110分；20.发发生职业业暴露是是否及时时报告发生职业业暴露未未报告扣扣10分；21.相相关评价价指标医院感感染现患患率10，特殊

15、科科室如IICU、血液科科、肿瘤瘤科15每超过11%扣5分；医院感感染现患患调查实实查率96。每下降11%扣2分；医疗器器械消毒毒灭菌合合格率1100。每下降11%扣10分；三、患者者安全目目标管理理质量考核核内容及及标准评分方法法目标一、严格执执行查对对制度，提高医医务人员员对患者者身份识识别的准准确性1.多部部门共同同合作制制定准确确确认病病人身份份的制度度和程序序。健全全与完善善各科室室（各部部门）患患者身份份识别制制度。在在标本采采集、给给药或输输血前等等各类诊诊疗活动动前，必必须严格格执行查查对制度度，应至至少同时时使用二二种患者者身份识识别方法法，如姓姓名、床床号等（禁止仅仅以房间

16、间或床号号作为识识别的唯唯一依据据）每一环节节执行不不到位每每次扣110分，由此导导致的差差错扣每每次扣330分；2.实施施任何介介入或有有创诊疗疗活动前前，实施施者应亲亲自与患患者（或或家属）沟通，作为最最后确认认的手段段，以确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作执行不到到位每次次扣100分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；3.完善善关键流流程（急急诊、病病房、手手术室、ICUU、产房房之间流流程）的的患者识识别措施施查对制度度每一环环节执行行不到位位每次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；4.建立立使用“腕带”作为识识别标示示的制度度，作为为操作前前、用药药前、

17、输输血前等等诊疗活活动时辨辨识病人人的一种种有效的的手段（ICUU、急诊诊抢救室室、手术术室、新新生儿科科/室）ICU、急诊抢抢救室、手术室室、新生生儿科/室患者者未建立立腕带每每发现一一次扣110分，由此导导致的差差错扣每每次扣330分；5.职能能部门（医务处处、护理理部、门门诊部）落实督督导职能能，有记记录每个部门门落实不不到位扣扣10分分；目标二、提高用用药安全全1.诊疗疗区药柜柜内的药药品管理理，有误用用风险的的药品管管理制度度/规范范药柜无专专人管理理扣100分，误误用风险险的药品品无醒目目标志并并分区放放置扣110分；由此导导致的差差错扣每每次扣330分；2.所有有处方或或用药医医

18、嘱在转转抄和执执行时都都应有严严格核对对程序，且有签签字证明明未认真核核对每次次扣100分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；3.在开开据与执执行注射射剂的医医嘱（或或处方）时要注注意药物物配伍禁禁忌发现一次次存在药药物配伍伍禁忌扣扣20分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；4.输液液操作规规范与安安全管理理制度、有预防防输液反反应措施施、医院院能集中中配制、或病区区有配制制专用设设施输液配制制和输注注违法规规范每次次扣200分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；5.病区区应建立立药物使使用后不不良反应应的观察察制度和和程序，医师、护士知知晓并能能执行这这些观察察制度和和程

19、序，且有文文字证明明考核各科科医护人人员对常常用的药药品的不不良反应应不了解解扣每次次5分，临床使使用药品品时未加加强巡视视和观察察扣111分；6.临床床药师应应为医护护人员、患者提提供合理理用药的的方法、药品信信息及用用药不良良反应的的咨询服服务指导导临床药师师未履行行职责每每发现11例不合合理用药药扣临床床药师55分；11例药品品不良反反应临床床药师未未提供咨咨询服务务扣5分分。7.合理理使用抗抗菌药物物每一例不不合理使使用抗菌菌药物扣扣20分分；目标三、严格执执行在特特殊情况况下医务务人员之之间的有有效沟通通的程序序，做到到正确执执行医嘱嘱1.在通通常诊疗疗活动中中医务人人员之间间的有效

20、效沟通，做到正正确执行行医嘱，不使用用口头或或电话通通知的医医嘱除紧急抢抢救外执执行口头头或电话话医嘱每每次扣110分，由此导导致的差差错扣每每次扣330分；2.只有有在对危危重症患患者紧急急抢救急急的特殊殊情况下下，对医医师下达达的口头头临时医医嘱，护护士应向向医生重重述，在在执行时时实施双双重检查查紧急抢救救时未护护士未向向医生重重述口头头医嘱或或未实施施双重检检查每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣300分；3.接获获口头或或电话通通知的患患者“危急值值”或其它它重要的的检验结结果时，接获者者必须规规范、完完整的记记录检验验结果和和报告者者的姓名名与电话话，进行行复述确确认无误误后方

21、可可提供医医师使用用接检验科科危急值值报告者者未规范范、完整整记录和和进行复复述，并并提供给给医师使使用每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；目标四、严格防防止手术术患者、手术部部位及术术式发生生错误1.择期期手术在在手术医医嘱下达达之时，表明该该手术前前的各项项准备工工作已经经全部完完成发现未完完善术前前准备下下达择期期手术医医嘱每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.建立立手术部部位识别别标志制制度手术部位位未标志志每次扣扣10分分；3.多部部门共同同合作制制定的手手术安全全核查与与手术风风险评估估制度与与工作流流程未制定扣扣5分。目标五、严格执执

22、行手卫卫生，落落实医院院感染控控制的基基本要求求1.手部部卫生。贯彻并并落实医医护人员员手部卫卫生管理理制度和和手部卫卫生实施施规范，配置有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手部卫生生提供必必需的保保障与有有效的监监管措施施每一环节节不合要要求扣55分；2.操作作。医护护人员在在任何临临床操作作过程中中都应严严格遵循循无菌操操作规范范，确保保临床操操作的安安全性未遵循无无菌操作作规范每每次扣110分；由此导导致感染染每次扣扣30分分；3.器材材。使用用合格的的无菌医医疗器械械使用不合合格的无无菌医疗疗器械每每次扣110分；由此导导致感染染每次扣扣30分分；4.环境境。有创创操作的

23、的环境消消毒，应应当遵循循的医院院感染控控制的基基本要求求不合要求求扣100分；5.手术术后的废废弃物。应当遵遵循的医医院感染染控制的的基本要要求手术后的的废弃物物未按感感染性废废物处理理每次扣扣10分分；目标六、建立临临床实验验室“危急值值”报告制制度1.制定定出适合合本单位位的“危急值值”报告制制度未制定或或不合实实际扣55分；2.“危危急值”报告应应有可靠靠途径且且检验人人员能为为临床提提供咨询询服务。“危急值值”报告重重点对象象是急诊诊科、手手术室、各类重重症监护护病房等等部门的的急危重重症患者者每一环节节不合要要求扣55分；3.“危危急值”项目可可根据医医院实际际情况认认定，至至少应

24、包包括有血血钙、血血钾、血血糖、血血气、白白细胞计计数、血血小板计计数、凝凝血酶原原时间、活化部部分凝血血活酶时时间等包含项目目不符合合实际情情况扣55分；4.对属属“危急值值”报告的的项目实实行严格格的质量量控制，尤其是是分析前前质量控控制措施施，如应应有标本本采集、储存、运送、交接、处理的的规定，并认真真落实每一环节节不合要要求扣55分；目标七、防范与与减少患患者跌倒倒事件发发生1.对体体检、手手术和接接受各种种检查与与治疗患患者，特特别是儿儿童、老老年、孕孕妇、行行动不便便和残疾疾患者，用语言言提醒、挽扶、请人帮帮助或警警示标识识等办法法防止患患者跌倒倒事件的的发生对上述特特殊患者者或体

25、检检人员无无防范跌跌倒措施施扣100分；2.建立立跌倒报报告与伤伤情认定定制度和和程序未建立报报告与伤伤情认定定制度和和程序扣扣5分；3.认真真实施有有效的跌跌倒防范范制度与与措施未认真实实施防范范跌倒的的措施每每个环节节扣100分；4.护理理服务有有适宜的的人力资资源保障障，与服服务对象象的配置置合理（开放床床位与出出勤护士士比为11：0.4）护理人员员配备不不足扣55分；目标八、防范与与减少患患者压疮疮发生1.建立立压疮风风险评估估与报告告制度和和程序未建立压压疮风险险评估与与报告制制度和程程序扣55分；2.认真真实施有有效的压压疮防范范制度与与措施未认真实实施防范范压疮的的措施每每个环节

26、节扣100分；3.有压压疮诊疗疗与护理理规范实实施措施施无压疮诊诊疗与护护理规范范扣5分分；目标九、主动报报告医疗疗安全（不良）事件1.建立立积极倡倡导医护护人员主主动报告告医疗安安全（不不良）事事件的制制度（非非处罚性性）与措措施发现1例例医疗安安全不良良事件未未主动报报告扣110分；2.鼓励励医务人人员积极极参加卫卫生部医医政司主主办医医疗安全全（不良良）事件件报告系系统网网上报告告活动3.进行行“医院安安全文化化”建设活活动未进行“医院安安全文化化”建设活活动扣55分；4.将安安全信息息与医院院实际情情况相结结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改

27、改进未进行针针对性的的医疗质质量持续续改进扣扣10分分；目标十、鼓励患患者参与与医疗安安全1.针对对患者的的疾病诊诊疗信息息，为患患者（家家属）提提供相关关的健康康知识的的教育，协助患患方对诊诊疗方案案的理解解与选择择未对患者者（家属属）提供供相关健健康知识识教育每每次扣55分；2.主动动邀请患患者参与与医疗安安全管理理，尤其其是患者者在接受受手术（或有创创性操作作）前和和药物治治疗时在手术前前（或有有创性操操作）前前未主动动邀请患患者或家家属确认认患者身身份每次次扣100分；3.教育育患者在在就诊时时应提供供真实病病情和真真实信息息，并告告知其对对诊疗服服务质量量与安全全的重要要未告知每每次扣55分；4.公开开本院接接待患者者投诉的的主管部部门、投投诉的方方式及途途径未公开扣扣5分；