医院十六项核心制度汇编.docx

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1、目 录录1、首诊诊医师、首诊科科室责任任制 012、三级级医师查查房制度度 0033、医嘱嘱制度 0044、病例例书写制制度 0075、分级级护理工工作制度度 1116、处方方制度 1147、查对对制度 1168、疑难难危重病病例讨论论制度 1199、危重重病人抢抢救制度度 22110、死死亡病例例讨论制制度 2211、值值班交接接班制度度 2312、会会诊制度度 2513、转转院、转转科制度度 2714、医医患沟通通制度 2815、医医疗技术术准入制制度 3316、危危急值报报告工作作制度 37医嘱制度度一、医生生对住院院病人的的一切处处置，均均须开写写医嘱，一般情情况下严严禁口头头医嘱。二

2、、紧急急抢救，来不及及书写医医嘱，医医师可口口头医嘱嘱，护士士接受医医嘱后再再将医嘱嘱内容复复述一遍遍，核对对无误后后，方可可执行，抢救结结束后应应在6小小时内补补写医嘱嘱。每项项医嘱一一般只能能包含一一个内容容，严禁禁不看病病人就开开医嘱的的草率作作风。三、开写写、执行行或取消消医嘱必必须签名名，并注注明时间间。四、转科科的病人人，转出出科的医医嘱全部部停止执执行，由由转入科科医师重重新开写写医嘱。五、医嘱嘱一般在在上班后后二小时时内开出出，书写写医嘱字字体要端端正，字字迹要清清楚，层层次分明明，不得得涂改。六、已经经开写的的医嘱，在执行行前决定定作废时时，临时时医嘱可可用红笔笔写“作作废”

3、(或DCC)并签签名，须须取消的的长期医医嘱，停停止此医医嘱即可可。七、医师师在开医医嘱的同同时，填填写必要要的化验验单，处处方笺或或放射线线透视等等需要医医师签名名的各类类申请单单。处方方应与医医嘱一致致，无医医嘱的处处方护士士不予取取药。八、护士士执行医医嘱后，要填写写执行的的时间并并签名，医师完完成的项项目，由由医师填填写时间间及签名名。九、护士士对可疑疑医嘱，必须与与医师取取得联系系，查清清后方可可执行。十、护士士每班要要查对医医嘱，夜夜班查对对当日医医嘱，每每周由护护士长组组织总查查对一次次。转抄抄、整理理医嘱后后，需经经另一人人查对方方可执行行。十一、凡凡需下一一班执行行的医嘱嘱，

4、要交交待清楚楚并在护护士值班班记录上上注明。十二、几几项具体体要求：1医嘱嘱可用汉汉字、拉拉丁文或或英文书书写，药药名和操操作名称称不得任任意简化化。2医嘱嘱单上面面的姓名名、床号号、医嘱嘱开停日日期、时时间、住住院号等等应正确确填写。3长期期医嘱按按下列顺顺序：护理常常规。护理级级别。病危通通知或病病重通知知与否。是否陪陪住。饮食种种类。特殊观观察项目目(如记记录量，量腹围围等)。主要治治疗及次次要治疗疗 (口口服药、肌注药药、静脉脉输液、注明剂剂量、用用药途径径及时间间、次数数)；两种以以上静脉脉滴注药药物组成成一项医医嘱时，每种药药均应各各写一行行；上述药药物若停停用其中中一种时时，应全

5、全部停止止此组医医嘱，再再开新医医嘱。十三、药药物的剂剂量应写写明克、毫升、浓度等等，不能能笼统写写片、支支或瓶，若洗胃胃、灌肠肠等特殊殊处理，应注明明所用液液体类、用量、用法等等。十四、临临时医嘱嘱只限于于一次给给药，包包括内服服药、注注射液、术前用用药、特特殊治疗疗和检查查等。十五、书书写医嘱嘱时，开开头不空空格，一一行不够够时，写写于下一一行，但但下一行行应留空空字。十六、医医嘱变动动较大时时，应重重整医嘱嘱，另起起一页，“重整整医嘱”写在第第一行中中间，其其右侧注注明重整整医嘱日日期及签签名，其其下划一一红线，红线以以上医嘱嘱表示停停止。其其下开的的医嘱需需保留部部分，按按原日期期，重

6、开开医嘱按按重整医医嘱时间间写，术术后医嘱嘱应另起起一页，写法同同重整医医嘱，省省略“重重整医嘱嘱”右侧侧的重整整时间及及签名。前一项项空余部部分划一一对角斜斜线，以以示作废废。十七、医医嘱起止止处要逐逐项填写写时间、签名、其间用用省略符符号。无无处方权权医师、实习或或进修生生开医嘱嘱时，由由上级医医师审查查并签名名。处方制度度一、医师师、医士士处方权权，可由由各科主主任提出出，医务务科长批批准，登登记备案案，并将将本人之之签字或或印模留留样于药药剂科。二、药剂剂科不得得擅自修修改处方方，如处处方有错错误应通通知医师师更改后后配发。凡处方方不合规规定者药药剂科有有权拒绝绝调配。三、有关关毒、麻

7、麻、限、剧药处处方，遵遵照 “毒、麻麻、限、剧药管管理制度度”的规规定及国国家有关关管理麻麻醉药品品规定办办理。四、一般般处方三三日量为为限，对对于某些些慢性或或特殊情情况可酌酌情适当当延长。处方当当日有效效，超过过期限经经医师更更改日期期、重新新签字方方可调配配；医师师不得为为本人及及其家属属开处方方。五、处方方内容应应包括以以下几项项：医院院全称、门诊或或住院号号、处方方编号；年、月月、日；科别；病员姓姓名、性性别、年年龄；药药品名称称、剂型型、规格格及数量量、用药药方法；医师签签字、配配方人签签字、检检查发药药人签字字及药价价。六、处方方一般用用钢笔或或中性笔笔书写，字迹要要清楚，不得修

8、修改。如如有修改，医医师在修修改处签签字，并并注明修修改时间间；一般般用拉丁丁文或中中文书写写；急诊诊处方应应在左上上角盖“急”字字图章。七、药品品及制剂剂名称、使用剂剂量，应应以中国国药典及及卫生部部 (省省、市、区卫生生厅局)颁发药药品标准准为准。医师开开具处方方应当使使用经药药品监督督管理部部门批准准并公布布的药品品通用名名称、新新活性化化合物的的专利药药品名称称和复方方制剂药药品名称称。医师师开具院院内制剂剂处方时时应当使使用经省省级卫生生行政部部门审核核、药品品监督管管理部门门批准的的名称。如医疗疗需要，必须超超过剂量量时，医医师须在在剂量旁旁新加签签字方可可调配。八、处方方药品数数

9、量一律律用阿拉拉伯字母母书写。药品用用量单位位以克 (g)毫克 、(mmg)毫毫升 、(mll)国际际单位 iuu)计算算; 片片剂、丸丸剂、胶胶囊剂以以片、丸丸、粒为为单位; 注射射剂以支支、瓶为为单位，并注明明含量。九、一般般处方保保存一年年，到期期登记后后由院长长、副院院长批准准销毁。十、对违违反规定定乱开处处方、滥滥用药品品的情况况，药剂剂科有权权拒绝调调配，情情节严重重者应报报告院长长、业务务副院长长或主管管部门。十一、药药剂师 (药剂剂士)有有权监督督医生科科学用药药，合理理用药。查对制度度一、临床床科室 1开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住

10、院院号(门门诊号)。 2执行行医嘱时时要进行行“三查查八对 ：摆药药后查。服药、注射处处置前查查；服药药、注射射处置后后查。对对床号、姓名和和服用药药的药名名、剂量量、浓度度、时间间、用法法、有效效期。3清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。 4用药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、限剧药药时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶口有有无松动动、裂缝缝；给多多种药物物时，要要注意配配伍禁忌忌。 5输血血前，需需经两人人查对： 查查采血日日期、血血液有无无凝血块块或溶血血及瓶有有无裂痕痕。 查输血血单位与

11、与血瓶签签上供血血者姓名名、血型型、血瓶瓶号、血血质量是是否相符符及配血血交叉报报告有无无凝集。 查查病人床床号、姓姓名、住住院号及及血型。 二、药房房 1配方方时查对对处方的的内容、药物剂剂量、配配伍禁忌忌。 2发药药时，查查对药品品、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签(药袋)与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄、并并交代用用法及注注意事项项。 三、检验验科 1采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名检检验目的的。 2收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。 3检验验时，查查对试剂剂、项目目、

12、化验验单与标标本是否否相符。 4检验验后查对对目的、结果。 5发报报告时，查对科科别、病病房。 四、放射射科 1检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。2治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。 3发报报告时，查对科科别、病病房。 五、针灸灸科及理理疗 1各种种治疗时时，耷对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2低频频治疗时时，查对对极性、电流量量、次数数。 3高频频治疗时时，检查查体表、体内有有无金属属异常。 4针刺刺治疗时时，检查查针的数数号和质质量，取取针时，检查针针数和有有无断针针。 六、供应应室 1

13、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。 2发器器械包时时，查对对品名、消毒日日期。 3发器器械包时时，查数数量、质质量清洁洁处理情情况。 七、功能能检查科科(特殊殊检查室室)有： 心电电图、脑脑电图、B 超超、超声声心动、脑血流流图、肺肺血流图图、生理理仪、多多普勒彩彩超、颈颈颅脑血血流分析析仪一 TCDD、心向向量等。1检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。 2诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。 3发报报告时，查对科科别、病病房。其其他科室室亦应根根据上述述要求精精神，制制定本科科室的查查对制度度。 病例书写写制度一、一般般书写

14、要要求1病历历记录一一律用钢钢笔、蓝蓝黑墨水水书写。计算机机打印的的病历应应当符合合病历规规范及保保存的需需求。2按规规定格式式书写。3书写写内容力力求详细细、系统统、全面面、可靠靠、重点点突出、主次分分明。4语言言简炼准准确，记记录必须须用医学学术语。 5字体体端正，标点符符号、简简化字必必须以 “文字字改革委委员会”所公布布的标准准简化正正确字为为准，不不得杜撰撰。6不得得随意涂涂改或剪剪贴，或或上级医医师批改改要签名名以示负负责，一一页批改改三处以以上需重重写。7每次次记录后后医生必必须清晰晰签署全全名于右右下方(无处方方权医师师、实习习医师、进修医医师书写写的记录录签名后后，由指指导教

15、师师签名)。8各种种记录必必须有完完整日期期，必要要时记录录时间。日期一一律按年年一月一一日顺序序，时间间统一以以24小小时计算算， 用用阿拉伯伯数字书书写，如如19992一002一005，113:115，记记录时第第一行字字头在月月份之下下，第二二行在年年代之下下。每页页首均填填写病人人姓名，住院号号，页数数，再次次入院者者填写原原住院号号。9病历历一律用用中文书书写，疾疾病诊断断、手术术名称一一律用“国际际疾病分分类”第第十版(IICD10)所所订为准准，不得得随意使使用简称，如无正正式译名名的病名名可用原原文。药药名可用用拉丁文文或原文文。二、病案案完成时时间的要要求:1住院院病历及及入

16、院记记录于入入院后224小时时内完成成；急症症危重症症6一112小时时内完成成，如患患者危重重不能详详查，必必须及时时完成详详细的病病程记录录，待病病情许可可后完成成。2转科科记录于于转科前前完成；转入记记录244小时内内完成。3死亡亡记录于于死亡后后24小小时内完完成。4出院院记录出出院时完成。5病案案首页与与出院记记录同时时完成。三、具体体要求：1门诊诊病历书书写要求求(1)要要简明扼扼要，病病员的姓姓名、性性别、年年龄、婚婚否、职职业、籍籍贯、工工作单位位、住址址填写完完整。主主诉、现现病史、既往史史、各种种阳性体体征和必必要的阴阴性体征征，辅助助检查、诊断或或初步诊诊断及治治疗，处处理

17、意见见等均需需记载于于病历上上，由医医师签全全名。(2)间间隔时间间过久或或与前次次不同病病种的复复诊病员员，一般般都应与与初诊病病员同样样写上检检查所见见和诊断断，并写写明“初初诊”字字样。(3)每每次诊察察，均应应填写日日期，急急诊应加加填时间间。(4)请请求它科科会诊，应将请请求会诊诊目的及及本科初初步意见见在病历历上填写写清楚。(5)被被邀请的的会诊医医师应在在请求会会诊的病病历上填填写检查查所见、诊断和和处理意意见并签签全名。(6)门门诊病员员需要住住院检查查和治疗疗时，由由医师签签住院卡卡并在病病历上写写明住院院的原因因和初步步印象诊诊断。(7)门门诊医师师对转诊诊病员应应负责写写

18、转诊病病历摘要要。2住院院病历书书写要求求(1)新新入院病病员必须须填写一一份完整整病历，内容包包括姓名名、性别别等一般般项目共共十三项项。主诉诉、现病病史、既既往史、家族史史、个人人史、生生活史、女病人人月经史史、生育育住院病病史、体体格检查查、化验验检查、特殊检检查小结结、初步步诊断、治疗处处理意见见等，由由医师书书写签名名。(2)使使用表格格病历科科室，要要求项目目齐全，有项必必填。(3)住住院病历历由实习习生书写写，经住住院医生生审查签签名，并并做必要要的补充充修改，住院医医师另写写入院记记录(新新毕业医医师在见见习期内内完成十十份住院院病历，由科主主任审核核后方可可转入写写入院记记录

19、)，主治医医师应审审查修正正并签名名。 (4)再再次入院院者应写写再次入入院病历历。(5)病病员入院院后，必必须于224小时时内进行行拟诊分分析，提提出诊疗疗措施，并记于于病程记记录内。(6)病病程记录录包括病病情变化化，检查查所见，鉴别诊诊断，上上级医师师对病情情的分析析及诊疗疗意见，治疗过过程及效果。凡施行行特殊处处理时，要记明明施行方方法和时时间。病病程记录录一般病病人23天记记一次，危重病病人和骤骤然恶化化病员应应随时记记录，由由经治医医师负责责记载(如实习习医师书书写时，经治医医师应修修改并签签名)，主治医医师应有有计划地地进行检检查，提提出同意意或修改改意见并并签名。(7)科科内或

20、全全院性会会诊及疑疑难病例例的讨论论，应做做详细记记录。请请它科会会诊由会会诊医师师填写会会诊的记记录并签签名。 (8)凡移交交病员均均由交班班医师做做好交班班小结，填入病病程记录录内，阶阶段小结结由经治治医师负负责填入入病程记记录。(9)凡凡决定转转科、转转诊或转转院的病病员，经经治医师师必须书书写较为为详细的的转诊、转科或或转院记记录，主主治医师师审查签签名，转转院记录录最后由由科主任任审查签签宇。(10)各种检检查报告告单应按按顺序粘粘贴，各各种病情情介绍单单或诊断断证明书书亦应附附于病历历上。(11)出院记记录和死死亡记录录应在当当日完成成。出院院记录内内容包括括病历摘摘要及各各项检查

21、查要点，住院期期间的病病情转变变及治疗疗过程，出院时时情况，出院后后处理方方法和随随诊计划划，由经经治医师师书写，主治医医师审查查签字。死亡记记录除病病历摘要要，治疗疗经过外外，应记记载抢救救措施、死亡原原因，由由经治医医师书写写，主治治医师审审查签字字。凡做做病理解解剖的病病员应有有详细的的病理解解剖记录录及病理理诊断。死亡病病历讨论论也应做做详细的的记录。医患沟通通制度随着医学学模式的的不断转转化和我我国卫生生法制建建设的不不断完善善，人民民生活水水平、文文化素质质不断提提高，维维权意识识的不断断增强，患者在在就诊时时想要得得到的医医疗信息息越来越越多。因因此，加加强医患患之间的的沟通，技

22、能提提高患者者疾病诊诊疗全过过程及其其风险性性的认识识，减少少医患之之间由于于信息不不对称而而产生的的矛盾和和纠纷，同时，又能增增强医务务人员的的责任意意识、安安全意识识和法律律意识，提高医医疗服务务质量，化解医医患矛盾盾，防止医疗纠纠纷的发发生，确确保和谐谐的医患患关系。特制定定本制度度。一、执行行对象凡是本预预案为患患者提供供各种服服务的职职工，在在服务过过程中应应当遵守守本制度度。二、各岗岗位人员员的医患患沟通时时机，内内容及要要求全院所有有工作人人员接待待病人是是应主动动、热情情、礼貌貌，并使使用尊称称、服务务敬语和和规范用用语，禁禁止服务务忌语。回答患患者及家家属提出出的问题题要耐心

23、心、诚恳恳。语气气平缓。不同岗岗位尚需需与患者者及家属属就一下下内容进进行满意意有效的的沟通。1导医医：以主主动了解解患者需需要为主主要内容容并给予予满意回回答。2挂号号室：了了解患者者就诊的的科室，知道患患者选择择就诊科科室及医医生。3门（急）诊诊首诊医医师：门门（急）诊首诊诊医师依依照首首诊医师师负责制制度规规定接诊诊。在接接诊时，应根据据患者的的既往史史、现病病史、体体格检查查、辅助助检查等等对疾病病做出初初步诊断断，并安安排其进进一步诊诊疗办法法，征求求患者意意见，告告知起居居、饮食食、以及及接受诊诊疗中的的注意事事项等内内容，直直至患者者满意离离去。需需要进一一步检查查或诊疗疗者应简

24、简述其必必要性、依从性性（诊疗疗活动带带来不便便而导致致依从接接受的程程度）以以及花费费情况，并指导导患者进进入下一一个诊疗疗程序。 44住院院处人员员：当患患者办理理住院手手续、补补缴预缴缴款、进进行结算算、查询询费用等等情况时时，住院院处工作作人员应应当向患患者介绍绍我院的的物价执执行标准准，并说说明费用用发生的的原因和和记账流流程消除除患方误误会。如如有争议议，住院院处工作作人员应应当主动动与费用用发生源源工作人人员联系系，由费费用源头头给予沟沟通解释释。如系系住院处处记账录录入错误误，应及及时纠正正并主动动赔礼道道歉。5病区区住院期期间的沟沟通。（1）首首次床旁旁沟通：病区工工作人员员

25、无论是是谁发现现患者新新来入住住，均应应主动、热情上上来招呼呼，并联联系值班班护士予予以接待待。值班班护士接接待新入入患者后后，再安安排病床床及时向向患者告告知住院院须知、注意事事项、生生活指南南等内容容，并帮帮助患者者熟悉就就餐、用用水、入入厕等事事宜。确确定经治治医师、责任护护士后应应当告知知患方经经治医师师、责任任护士姓姓名、称称呼，并并在床头头卡上予予以注明明。急诊诊入院患患者应在在护士办办理住院院的同时时开始进进行诊疗疗抢救等等活动，并及时时告知相相关内容容（诊断断、危险险、风险险、最佳佳诊疗措措施）以以及书写写危重告告知书。患者告告知书应应由其近近亲属或或委托代代理人签签字并同同意

26、拟定定的诊疗疗方案。一般疾病病患者，要求主主管医师师初次查查房结束束时，及及时将病病情、初初步诊断断，治疗疗方案以以及进一一步诊治治检查方方案等与与患者家家属进行行沟通，并详细细书写住院患患者诊疗疗知情同同意书，病历历中留存存。护士士在病人人入院112小时时内要介介绍医院院及科室室概况、住院须须知、卫卫生宣教教，并安安慰病人人充分休休息，将将沟通内内容记在在护理记记录单上上。（2）住住院期间间沟通：病人住住院期间间，要求求主管医医生和分分管护士士必须对对病人所所患疾病病的诊断断情况、主要治治疗手段段、重要要检查目目的及结结果，某某些治疗疗可能引引起的严严重后果果、药物物不良反反应等内内容进行行

27、经常性性的沟通通，并将将沟通内内容记载载在医医患沟通通记录单单、贵贵重药品品使用、发生欠欠费、危危急重疾疾病转归归以及超超医保范范围药品品、项目目的及时时沟通，随时沟沟通内容容记录在在病程记记录中。（3）出出院前沟沟通：要要求在患患者出院院前一天天除正常常记录外外，管床床医生将将患者本本次住院院的治疗疗情况、恢复情情况、出出院医嘱嘱及出院院后注意意事项，随诊及及随访时时间等详详细与患患者沟通通，并及及时解答答患者的的疑问，沟通后后及时将将沟通内内容登记记在医医患沟通通记录单单及住院患患者诊疗疗知情同同意书上。需需要时应应为患者者出具诊诊断证明明，诊断断证明盖盖章应由由经治医医师负责责办理。6医

28、技技科室及及其它协协助诊疗疗科室的的沟通：包括放放射影像像科、超超声影像像科，功功能检查查室、检检验科、康复治治疗室、针灸理理疗室、其他门门诊专科科等。上上述科室室应主动动热情招招呼患者者进入诊诊疗程序序，说明明注意事事项、在在本科室室业务范范围内回回答患者者提问，绝对禁禁止上述述科室超超过专业业范围回回答咨询询。必要要时应进进行了解解患者病病史资料料的沟通通。7药房房：药房房要及时时调配处处方应主主动热情情的做好好窗口接接待工作作。处方方存在问问题时应应对患者者说“对不起起，有个个地方我我看不清清楚，我我去问问问医生，请您稍稍等片刻刻”，征得得患方同同意后应应主动找找相关医医师进行行修改，不

29、可让让患者往往返纠正正。发出出药品时时交代清清楚每种种药品使使用方法法及注意意事项，直到患患者满意意离去。8收费费处：参参照住院院处执行行。三、沟通通注意事事项：1沟通通就是用用表达贴贴切的通通俗语言言，既不不能引起起歧义，也不能能引起患患者不科科学的幻幻想。2沟通通要注意意内容的的层次性性。要根根据病情情的轻重重缓急、复杂程程度以及及预后好好差，由由不同级级别的医医护人员员沟通，同时要要根据患患者及其其近亲属属的文化化程度和和要求不不同，采采取不同同方式沟沟通。如如已经发发生纠纷纷苗头，重点沟沟通。3对待待有共性性的多发发病，常常见病、季节性性疾病可可以进行行集体沟沟通。4对于于疑难、危重患

30、患者，由由患者所所在科室室或小组组共同与与家属正正式沟通通；对于于治疗风风险大、效果不不理想及及预后不不良者，应由科科主任主主持科内内会诊讨讨论后由由科主任任与患者者沟通。5对于于在医疗疗活动中中可能出出现问题题的患者者，应将将其作为为重点对对象有针针对性的的进行预预防性沟沟通。预预防性沟沟通应记记入病程程记录，必要时时应由患患方签字字。6经治治医师与与患者沟沟通困难难或障碍碍应另换换其他医医务人员员（尽可可能由上上级医师师）沟通通。7诊断断不明或或病情恶恶化时科科室内医医务人员员先进行行讨论，统一协协调后，再行沟沟通，避避免患方方不信任任或产生生疑虑。8沟通通是可以以借助实实物、图图谱、标标

31、本、模模型等对对照讲解解，增进进患方感感性认识识，便于于患方对对诊疗过过程的理理解和支支持。四、沟通通技巧：医患沟通通应体现现尊重对对方，耐耐心倾听听对方的的倾诉，同情患患者的病病情或遭遭遇、愿愿为患者者奉献爱爱心的姿姿态，并并本着诚诚信的原原则进行行。同时时应掌握握以下技技巧：1、一个个要求：医务人人员要有有诚信，对患者者或家属属要尊重重，具有有同情心心和耐心心。 2、两个个技巧：多听患患者或家家属的询询问，多多向患者者介绍病病情、治治疗效果果、用药药和检查查目的，关心患患者在就就医过程程中的生生活情况况或不便便之处。尽量让让患者和和家属宣宣泄和倾倾诉，对对患者的的病情尽尽可能做做出准确确解

32、释。 3、三个个掌握：掌握患患者的病病情发展展变化、医疗费费用情况况和患者者的社会会心理。 4、四个个留意：留意沟沟通对象象的情绪绪、受教教育程度度和对沟沟通的感感受、沟沟通对象象对疾病病的认识识和对沟沟通的期期望值。 5、五五个避免免：避免免强求患患者即时时接受，避免使使用刺激激语言和和词语，避免使使用患者者不懂的的医学专专业词汇汇，避免免强求改改变患者者观点和和避免压压抑患者者情绪。 6、六六种方式式：预防防为主的的针对性性沟通，互换对对象沟通通，集体体沟通，书面沟沟通，协协调统一一沟通和和实物对对照形象象比喻沟沟通。会诊制度度一、院内内会诊1凡遇遇疑难病病例，以以及涉及及他科病病情时，应

33、及时时申请会会诊。2急诊诊会诊：被邀请请人员必必须在110分钟钟内到位位。3科内内会诊：由经治治医师或或主治医医师提出出，科主主任召集集本科有有关医务务人员参参加。4科间间会诊：由经治治医师提提出，上上级医师师同意，填写会会诊单，应邀医医师一般般要在224小时时内完成成，并写写会诊记记录，提提出诊断断及处理理意见。会诊医医师解决决问题有有困难时时，应及及时请上上级医师师会诊。5门诊诊疑难病病例，需需会诊时时，首诊诊医生先先请本科科上级医医生会诊诊，由上上级医师师决定。若疾病病与本科科无关，可介绍绍他科会会诊。二、请院院外医师师会诊1在诊诊疗过程程中，根根据患者者病情需需要或患患者要求求等原因因

34、，需要要邀请其其他医疗疗机构的的医师(上级医医院专家家教授)会诊时时，经治治 科室室应当向向患者说说明会诊诊原因、费用等等情况，征得患患者及家家属同意意并签字字。2申请请会诊科科室，填填写院院外会诊诊申请单单报医医务科，内容包包括拟会会诊患者者病历摘摘要、拟拟邀请医医师或邀邀请医师师的专业业及技术术职务、任职资资格、会会诊的目目的、理理由、时时间和费费用等情情况。3医务务科审批批后向会会诊单位位发出书书面邀请请函。必必要时电电话联系系。4会诊诊费用由由患者或或患者通通过医院院向会诊诊单位统统一支付付。三、本院院医师外外出会诊诊1医院院接到基基层医院院或其他他医院会会诊邀请请后，医医疗部根根据需

35、要要选派有有资质的的医师参参与会诊诊，必须须在不影影响本单单位正常常业务工工作和医医疗安全全的前提提下，并并且选派派的医师师不能超超出执业业范围。会诊影影响本单单位正常常业务工工作但存存在特殊殊需要的的情况下下，应当当经医院院领导批批准。任任何医师师不得个个人擅自自外出会会诊或手手术等。2会诊诊医师接接受会诊诊任务后后，应当当详细了了解患者者的病情情，亲自自诊查患患者，完完成相应应的会诊诊工作，并按照照规定书书写会诊诊记录。3会诊诊医师在在会诊过过程中应应当严格格执行有有关卫生生管理法法律法规规、规章章和诊疗疗规范、常规。4医师师在会诊诊过程中中发现难难以胜任任会诊工工作，应应当及时时、如实实

36、告知邀邀请单位位，并终终止会诊诊。5医师师在会诊诊过程中中发现邀邀请单位位的技术术力量、设备、设施条条件不适适宜救治治该患者者，或者者难以保保障会诊诊质量和和安全的的，应当当建议将将该患者者转往其其他具备备救治条条件的医医疗单位位诊治。6会诊诊医师不不得超出出执业范范围会诊诊。7会诊诊结束后后，医师师应当在在返回本本单位22个工作作日内将将外出会会诊的有有关情况况报告所所在科主主任和医医务科 (书面面材料包包括病人人一般情情况、病病史摘要要、检查查、诊断断及处理理意见等等)。8如果果因条件件所限不不能派出出会诊医医师时，应当及及时告知知邀请医医疗单位位。9会诊诊收费按按照陕价价费发 L2000

37、2)52号号陕西西省医疗疗服务价价格管理理暂行办办法之之规定收收取。转院、转转科制度度一、医院院因限于于技术和和设备条条件，对对不能诊诊治的病病员由科科内讨论论或科主主任提出出，经医医务科报报请业务务副院长长批准，提前与与转入医医院联系系，征得得同意后后方可转转院。二、病员员转院，如估计计途中可可能加重重或死亡亡者，应应留院处处置，待待病情稳稳定或危危险过后后，再行行转院。较重病病人转院院时应派派医护人人员护送送。病员员转院时时，应将将病历摘摘要随病病员转去去。三、病员员转科须须转入科科室会诊诊同意，转科前前，由经经治医师师开转科科医嘱，并写好好转科记记录，通通过住院院处登记记，按联联系的时时

38、间转科科。转出出科室需需派人陪陪送到转转入，向向值班人人员交代代有关情情况，转转入科写写转人记记录，并并通过住住院处。疑难危重重病例讨讨论制度度一、临床床病例讨讨论 1医院院应选择择适当的的在院、出院的的病例举举行定期期或不定定期的临临床病例例讨论会会。凡死死亡的病病例必须须做病例例讨论。 2临床床病例讨讨论会，可以一一科举行行，也可可以几个个科联合合举行。3每次次临床病病例讨论论会时，必须事事先做好好准备，负责主主治的科科室应将将有关材材料加以以整理，尽可能能作出书书面摘要要，事先先发给参参加讨论论人员，预作发发言准备备。 4开会会时由主主治科的的主任或或主治医医师主持持，负责责介绍及及解答

39、有有关病情情、中西西医诊断断、治疗疗等方面面的问题题并提出出中西医医分析意意见( 病历由由住院医医师报告告)。会会议结束束时由主主持人作作总结。 5临床床病例讲讲座会应应有记录录，可以以全部或或摘要归归入病历历内。 二、出院院病例讨讨论 1各科科室定期期举行出出院病例例讨论会会，作为为出院病病历归档档的最后后审查(每月 122 次) 。 2出院院病例讨讨论会可可按科举举行(由由主任主主持)或或分病室室( 组组) 举举行 (由主治治医师主主持)，经管的的住院医医师和实实习医师师参加。 3出院院病例讨讨论会对对该期间间出院的的病历依依次进行行审查。 记记录内容容有无错错误或遗遗漏； 是否否按规律律

40、顺序排排列； 确定定出院诊诊断和治治疗结果果； 是否存存在问题题，取得得那些经经验教训训。 4一般般死亡病病列可与与其他出出院病例例一同讨讨论，但但意外死死亡的病病例不论论有无医医疗事故故，均应应单独讨讨论。 三、疑难难病例讨讨论会凡遇疑难难病例，由科主主任或主主治医师师主持，有关人人员参加加，认真真进行讨讨论，认认真进行行讨论，尽早明明确诊断断，提出出治疗方方案。 危重病人人抢救制制度一、危重重病人抢抢救工作作应由经经治（或或值班）医师和和责任（或值班班）护士士组织，重大抢抢救应由由科主任任或院领领导参加加组织，所有参参加抢救救人员要要听从指指挥，严严肃认真真、分工工协作。二、抢救救工作中中

41、遇到诊诊断、治治疗、技技术操作作等方面面的困难难时，应应及时请请示上级级医生或或医院领领导、迅迅速予以以解决。一切抢抢救工作作要做好好记录，要求准准确、清清晰、扼扼要、完完整、并并准确记记录执行行时间。三、医护护要密切切合作，口头医医嘱护士士须复述述一遍，无误后后方可执执行。四、交接接班时，必须进进行床旁旁交接，详细交交接当前前诊断、治疗及及注意事事项等情情况。五、各种种急救药药品的安安瓿、输输液、输输血空瓶瓶等用后后要集中中放在一一起，以以便查对对。六、抢救救药品使使用后要要及时归归还原处处，清理理补充，并保持持清洁。七、科室室进行危危重病人人抢救应应及时电电话通知知医务科科或总值值班，并并

42、填写病病危通知知书一式式二份，交病人人或家属属一份，另一份份保存在在住院病病历中。死亡病例例讨论制制度一、死亡亡病例，一般情情况下应应在1周周内组织织讨论；特殊病病例（存存在医疗疗纠纷的的病例）应在224小时时内进行行讨论；尸检病病例，待待病理报报告发出出后1周周内进行行讨论。二、死亡亡病例讨讨论，由由科主任任主持，本科医医护人员员和相关关人员参参加，必必要时请请医疗服服务部派派人参加加。三、死亡亡病例讨讨论由主主管医师师汇报病病情、诊诊治及抢抢救经过过、死亡亡原因初初步分析析及死亡亡初步诊诊断等。死亡讨讨论内容容包括中中西医诊诊断、治治疗经过过、死亡亡原因、死亡诊诊断以及及经验教教训。四、讨

43、论论记录应应详细记记录在死死亡讨论论专用记记录本中中，包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘摘要记入入病历中中。值班交接接班制度度一、医师师值班与与交接班班1各科科在非办办公时间间及节假假日，须须设有值值班医师师。2值班班医师在在上班前前15分分钟到科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时，应巡视视病室，了解危危重病员员情况，并做好好床前交交接。3各科科室医师师在下班班前，将将危重病病员的病病情和处处理事项项记入交交班簿，并做好好交班工工作。值值班医师师对危重重病人应应做好病病程记录录和医疗疗措施记记

44、录，并并扼要记记入值班班日记。4值班班医师负负责各班班临时性性医疗工工作和病病员临时时情况的的处理，对急诊诊入院病病员及时时检查填填写病历历，给予予必要的的处置。5值班班医师遇遇有疑难难问题时时，应请请经治医医师或上上级医师师处置。6值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开。护护理人员员邀请应应立即前前往视诊诊。如有有事离开开时，必必须向值值班护士士说明去去向。7值班班医师一一般不脱脱离日常常工作，如因抢抢救病员员未休息息，根据据情况给给予适当当补休。8每日日清晨，值班医医师将病病员情况况重点向向主治医医师或主主任医师师报告，并向经经治医师师交清危危重病员员情况及及尚待处处理的工工作。二、医技技科室人人员值班班与交接接班1各医医技科室室在非办办公时间间及节假假日，须须设有值值班人员员。2值班班人员每每日在下下班前十十分钟到到科室，接受需需交办的的医疗工工作。3各医医技科室室在值班班人员下下班前应应将处理理事项记记入交班班簿，以以便做好好交班工工作，值值班人员员对处理