中医内科临床诊疗指南——慢性咳嗽.docx

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1、中医内科临床诊疗指南一一慢性咳嗽1范围本指南提出了慢性咳嗽的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调护的建议。本指南适用于18周岁以上人群慢性咳嗽的诊断和防治。本指南适合肺病科、中医科、中医基层医师等相关科室临床医师使用。2术语和定义以下术语和定义适用于本指南。慢性咳嗽chronic cough通常将持续时间28周、胸部X线无明显异常，无明显肺疾病证据的咳嗽工。目前认为 最常见的病因有4种：咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、和胃 食管反流，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%95%。本病属中医学“咳嗽”范 畴。3临床诊断西医诊断参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的咳嗽

2、的诊断与治疗指南（2009版） 的有关诊断标准。咳嗽变异型哮喘诊断标准：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或呼气峰 流速日间变异率20%,或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。上气道咳嗽综合征诊断：涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，病症及体征差异较大，且很多无特异性，难 以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊 断，并注意有无合并下气道疾病、胃食管反流等复合病因的情况。嗜酸粒细胞性支气管炎诊断标准：慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰；X线胸片正常;肺通气功能正 常，气道高反响性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常；痰细胞学

3、检查嗜酸粒细胞比例 2.5%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。胃食管反流诊断标准：慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；24h食管pH值监测Demeester积分212.70, 和（或）SAP275%；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。3.1 中医诊断病名诊断是指肺失宣肃、肺气上逆所致的以咳嗽为主要病症的一种肺系病症。它既是肺系疾病中 的一个病症，又是独立的一种疾患。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声称为咳嗽。临 床上多痰、声并见，故以咳嗽并称。其诊断要点：咳而有声，咯痰或无痰；由外感引 发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发 者，多病程较

4、长，可伴喘及其他脏腑失调的病症。证候诊断基于中医内科学、中医内科常见病诊疗指南中医病证局部及慢性咳嗽的临 床特征，分辨寒热、虚实、脏腑、气血，临床常见证候如下：3.2.2.1 风邪犯肺证咳嗽呈阵发性发作，咽痒，气急，挛急性咳嗽，对异味，烟味冷空气刺激诱发，无痰或附件1:改良的Jaded评分量表 随机序列的产生1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）3不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）随机化隐X1恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密 封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分

5、）2不清楚：只说明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）3不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任 何不能防止分组的可预测性的措施（0分）4未使用（0分）盲法1恰当：采用了完全一致的抚慰剂片或类似方法（2分）2不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）3不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比拟（0分）撤出与退出1描述了撤出或退出的数目和理由（1分）2未描述撤出或退出的数目或理由（0分）10附件2:Newcastle-0ttawaScale (NOS)文献质量评价量表病例对照研究注：每一项研究在“选择”和“暴露”上的每一个条目最多可以有一个，而在

6、“可 比性”上的条目最多可以有两个。选择1）病例的定义是否充分？a）是，并有独立验证（如至少2名医生共同对病例做出诊断；或至少依据2种或2次的诊断结果；或者查阅了原始记录，如X线、医院病历）*b）是，并有联动数据（如根据肿瘤登记数据中的ICD编码来判断是否为病例）或基于自我报告，但无原始记录c）没有说明2）病例的代表性a）连续收集且有代表性的病例（如规定时间内患有目标疾病的所有合格病例；或特定饮水供应区的所有病例；或特定医院或诊所、一组医院、健康管理机构的所有病例；或从这些病例中得到的一个合适的样本，如随机样本）*b）存在潜在的选择偏倚或没有说明3）对照的选择a）社区对照*b）医院对照c）没有

7、说明4）对照的定义a）没有疾病史（或未发生终点事件）*b）没有说明来源可比性1）基于设计或分析所得的病例与对照的可比性a）研究控制了 （选择最重要的因素，如年龄）（如设计时，病例和对照按年龄匹配；或两组人群的年龄比拟无统计学差异）*b）研究控制了其他重要的混杂因素（如设计时，病例和对照除按年龄匹配以外，11还匹配了其他因素；或两组人群的其他重要混杂因素之间的比拟无统计学差异 暴露1）暴露确实定a）可靠的记录（如手术记录）*b）在盲法（不清楚谁是病例，谁是对照）的情况下，采用结构化调查获得*c）在非盲（已清楚谁是病例，谁是对照）的情况下进行的调查d）书面的自我报告或病历记录e）无描述2）病例和对

8、照的暴露是否采用了相同确实定方法a）是*b）没有3）无应答率a）两组的无应答相同*b）无描述c）两组的无应答率不同且没有说明原因队列研究注：每一项研究在“选择”和“结局”上的每一个条目最多可以有一个“*”。而 在“可比性”上的条目最多可以有两个。选择1）暴露队列的代表性a）能够很真实地代表社区人群的平均（请说明）*b）基本可以代表社区人群的平均*c）选取特殊人群，如护士，志愿者d）没有说明队列的来源（注：该条目说的是对社区中所有个体的代表性，而非普通人群中某一样本的代 表性。如某些健康管理机构的成员，这些女性通常是中层阶级，受过良好教育， 而且很注意自身健康。该群体有可能可以作为绝经后雌激素使

9、用者的代表性的样 本，但他们并不能代表所有女性。因此，如果选用该群体作为研究人群的话，势 必会低估收入低、也没受过很好教育女性的代表性）2）非暴露队列的选择12a）来自暴露队列的同一社区*b）与暴露队列的来源不同c）没有说明非暴露队列的来源3）暴露确实定a）可靠的记录（如手术记录）*b）结构化调查*c）书面的自我报告附件13痰少咳痰，频繁清嗓，咽有粘痰附着感，打喷嚏，舌质淡，苔薄白，脉浮或浮紧。痰湿蕴肺证咳嗽，咳声重浊或干咳，痰多，痰出咳平，痰粘稠，每于清晨或者进食后咳甚，咯吐不爽, 呕恶，大便时澹，舌质胖，边有齿痕，舌质腻，脉滑。湿热郁肺证咳嗽，闻及刺激异味性那么易发作，痰少质黏，胸闷，呼吸

10、不畅，口干粘腻，咽痒，舌质红或 暗，舌苔黄白腻，脉濡。胃气上逆证阵发性呛咳，气急，咳甚时呕吐酸苦水，气逆作咳，胁痛，伴暧腐吞酸，胸前灼热，进食或 餐后病症加重，咽干，舌质淡红，苔薄白，脉弦。o 5肺气亏虚证咳嗽无力，咯痰，病程较长，常易感冒，易因外感而诱发，声低气短，疲乏，舌质淡，舌苔 薄白，脉细弱。3.3 鉴别诊断支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为 亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病 史的轻度支气管扩张症那么容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支 气管扩张症时，最正确诊断方

11、法为胸部高分辨率CT。慢性支气管炎是指咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽 的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。支气管肺癌初期病症轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期病症，早期普通X线检查 常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、 痰中带血、胸痛、消瘦等病症或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进 一步进行影像学检查和支气管镜检查。4临床治疗与推荐建议辨证论证风邪犯肺证病机：风邪犯肺，肺失宣肃，肺气上逆治法：祛风解痉，宣肺止咳推荐方药：X黄止咳汤4 5

12、, 6（国医大师经验方）加减。（证据级别：Ila,强烈推荐） 常用药：紫X子、麻黄、紫荒、五味子、前胡、地龙、蝉蜕。华盖散（出自博济方）加减。（证据级别：Ha,有选择性的推荐） 常用药：麻黄、杏仁、X草、X子、茯苓、陈皮、桑白皮。味止嗽散（出自医学心悟）。（证据级别：Ila,有选择性的推荐）常用药：炙麻黄、杏仁，枇杷叶、紫荒、桑白皮、百部、陈皮、荆芥、白前、紫X子、黄苓、 五味子、当归、X号、草茄子、桔梗、蝉蜕、地龙、X草。加减：夹寒者，见痰白，或泡沫痰，背部恶寒或恶风，口不渴或喜热饮。宜用温肺煎（国 医大师经验方）加减。常用药：生麻黄、细辛、生姜、紫荒、款冬花、矮地茶、天浆壳。（证 据级别：

13、lia,有选择性的推荐）；或射干麻黄汤的（出自金匮要略）加减。常用药： 射干、麻黄、生姜、细辛、紫荒、款冬花、大枣、半夏、五味子。（证据级别：lia,有选 择性的推荐）。夹热者，见咳嗽气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口干 或口苦，舌质偏红，舌苔薄黄，脉数或滑。宜用麻杏石X汤（出自伤寒论）合千金苇茎 汤（出自备急千金要方）加减常用药：芦根、冬瓜仁、惹仁、桃仁、麻黄、杏仁、 石膏、X草。（证据级别：Ha,有选择性的推荐）。夹燥者，见咽干鼻燥，咳甚胸痛，痰 黏不易咯出，口干，舌红少X,苔薄少，脉细。宜用清燥救肺汤（出自医门法律）加减。 常用药：桑叶、石膏、X草、胡麻仁、阿胶、枇杷叶、

14、人参、麦门冬。（证据级别：Ha, 有选择性的推荐）痰湿蕴肺证病机：痰湿蕴肺，壅遏肺气，肺气不利治法：理气化痰、宣肺止咳推荐方药：（1）苓X五味姜辛汤1（出自金匮要略）加减。（证据级别：Ha,有选择性的推 荐）常用药：茯苓、X草、五味子、干姜、细辛、白前、桔梗、紫荒、法半夏、陈皮。（2）二陈汤皿（出自太平台x和剂局方）加味。（证据级别：Ila,有选择性的 推荐）常用药：陈皮、法半夏、茯苓、桔梗、苦杏仁、瓜篓壳、X知母、紫荒、枇杷叶、前胡、山 药、建曲、鱼腥草、蕾香、薄荷、X草加减：痰稠厚、胸闷院痞，加苍术、厚朴增强燥湿化痰；寒痰较重，痰黏白，怕冷，加干姜、 细辛温阳化饮；久病脾虚，加党参、白术健

15、脾益气。湿热郁肺证病机：湿热郁肺，闭遏肺气，肺气不利。治法：宣肺泄热，化湿止咳。推荐方药：麻黄连翘赤小豆汤（出自伤寒论）加减。（证据级别：Ha,有选择性的推荐） 常用药：生麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、桑白皮、蕾香、蔻仁、前胡、桔梗。加减：假设胸闷气憋明显者，加草茂子、卫茅、牡荆子、陈皮等利气平喘；假设眼痒、鼻痒、喷 嚏连连及对刺激性气味反响敏感者，加枳实、蝉蜕、乌梅、X叶抗敏止痒。胃气上逆证病机:肝失疏泄，横逆肺胃，胃气上逆，肺失肃降治法：疏肝和胃，降逆止咳推荐方药：四逆散（出自伤寒论）、半夏厚朴汤（出自金匮要略）合旋复代赭汤（出自伤寒 论）加减。（证据级别：Ha,有选择性的推荐）常用药：柴胡、

16、白芍、枳壳、法半夏、厚朴、X叶、茯苓、生姜、旋复花、代赭石、木蝴蝶、 紫荒、枇杷叶加减：假设呃逆、泛酸较重者，加吴茱萸、煨瓦楞以降逆制酸；痰多者，加IX贝母、紫苑以化 痰止咳。肺气亏虚证病机：素体禀赋缺乏，或多病体弱，或反复咳嗽所致肺气虚弱，卫外不固，易感外邪致咳。 治法：补气益肺止咳。推荐方药：温阳益气护卫汤（国医大师经验方）加减。（证据级别：Ila,有选择性的推荐） 常用药：生黄黄、白术、防风、X枝、白芍、生姜、大枣、仙灵脾、仙茅。补肺汤血（出自备急千金要方加减。（证据级别：Ha,有选择性的推荐）常用药：党参、黄黄、桑白皮、熟地黄、五味子、紫苑、生X草、茯苓、白石英、厚朴、干 姜、陈皮、当

17、归、远志、麦门冬。加减：痰多苔腻脉弦滑，加X子、小牙皂、法半夏以涤痰平喘；舌红暗唇红，加丹皮、赤芍、 紫草以清热祛瘀。4.1 其它治法常用中成药X黄止咳胶囊* 5,咒 紫x子、麻黄、紫荒、五味子、前胡、地龙、蝉蜕。（证据级别：Ha, 强烈推荐）冬荒止咳颗粒：生麻黄、细辛、生姜、紫荒、款冬花、矮地茶、天浆壳、X草。（证据级 别：Ha,有选择性的推荐）十味龙胆花颗粒加：龙胆花、烈香杜鹃、X草、矮紫堇、X贝母、小集皮、鸡蛋参、螃蟹甲、 X木香、马尿泡等。功效：清热化痰，利咽解毒。适用于：风热型咳嗽、痰热型咳嗽。（证 据级别：Ila,有选择性的推荐）针灸治疗31（证据级别：V,有选择性的推荐）.治疗原

18、那么：实证针用泻法，虚证针用补法。主穴:肺俞、中府、列缺、太渊、天突。分型加减，分型如下：风邪犯肺证：加风池、风府；痰湿蕴肺证：加足三里、丰隆、阴陵泉；湿热郁肺证：加曲池、大椎；胃气上逆证：加膈俞、内关、中院；肺气亏虚证：加膏肓、太溪。拔罐放血（证据级别：V,有选择性的推荐）予膀胱经循经走罐+大杼、风门、大椎、肺俞、膏肓、心俞、脾俞、委中拔罐放血1次/ 周；针刺天枢、中脱、足三里、XX等脾胃经穴位。穴位敷贴22, 23（适用于风邪犯肺证）（证据级别：V,有选择性的推荐）选穴以胸背部月俞穴为主，可取：肺俞（双）心俞（双）肾俞（双）定喘脾俞（双）膻中膈俞（双）天突预防调摄（1）注意气候变化，做好防

19、寒保暖，防止受凉，尤其在气候反常之时更要注意调摄。（2）饮食以清淡为主，少食咸、油炸及干果类对咽喉有刺激的食物；热邪、燥邪、湿热 咳嗽，不宜食辛辣香燥之品及饮酒、吸烟，以免伤阴化燥助热。气虚患者，增强体质，应嘱 其进行适当体育锻炼，以提高肺的通气功能，增强抗病能力。（3）药物预防：可根据患者体质，夏季于三伏天敷贴治疗，冬季可行膏方及三九敷贴； 在疾病稳定期辨证用药顾护正气，如对于平素自汗，易于感冒属肺卫不固者，可服玉屏风散。附录A（资料性附录）指南质量方法学A1临床证据的检索策略中文检索词（25个）：慢性咳嗽、鼻后滴漏综合征、上气道咳嗽综合征、胃食管反流 性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支

20、气管炎、变应性咳嗽、中医，中药，中医药，中 西医，草药，针，灸，穴位，拔罐，推拿，按摩，耳穴，食疗，气功，导引，易筋经，八段 锦，熏蒸。英文检索词（22） ： cough variant asthma, Upper airway cough syndrome, postnasal drip syndrome, Eosinophilic bronchitis, Allergic cough, chronic cough, Chinese medicine, Chinese medicine, Chinese medicine, western medicine, herbal medicine,

21、 acupuncture, moxibustion, acupuncture, cupping, massage, massage, acupoint, diet, qigong, guidance, eight pieces of brocade, fumigation muscle-bone strengthening exercise。根据数据库和官方网站不同，适当调整检索策略。初检获得相关 文献8753篇，按照纳入与排除标准逐层筛选后，最终纳入215篇文献，其中指南0篇，系 统评价0篇，原始研究215篇。具体如下表。A2质量评价和证据强度A2.1文献质量评价对于最终纳入的文献，从以下几

22、方面来评价文献质量：（1）随机分配方法；（2）分配方案 隐X； （3）盲法；（4）结果数据的完整性；（5）选择性报告研究结果；（6）随访及失访;（7）其它偏倚，总体文献质量差。（采用改良Jaded量表评分）A2.2证据评价分级证据分级标准参考刘XX教授提出的传统医学证据体的构成及证据分级建议，本指南结合临 床实践做适当的修改。基于证据体的临床研究证据分级标准分级设计类型或判别标准由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这4种研究中至少2种 la不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致lb具有足够把握度的单个随机对照试验Ila半随机对照试验或队列研究11b病例对照研究Illa

23、历史性对照的病例系列111b自身前后对照的病例系列IV长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用的病 V例报告和史料记载的疗法A3推荐等级（1）参照证据分级工作组提出的推荐分级:推荐使用：有充分的证据支持其治疗，应当使用（基于I级证据）。有选择性的推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用（基于n、in级证据）建议不要使用：大多数证据说明效果不良或弊大于利（基于n、in级证据）禁止使用：有充分的证据说明无效或明显地弊大于利（基于I级证据）（2）决定推荐强度的四个角度因素说明利弊平衡利弊间的差异越大，越适合作出强

24、推荐；差异越小，越适合作出弱推荐证据质量证据质量越高，越适合作出强推荐价值观和意愿价值观和意愿价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合作出弱推荐本钱（XX配置）一项诊疗措施的花费越高（即消耗的xx越多），越不适合作出强推荐（3）证据质量的评价方法质量等当前定义级S我们非常确信真实的效应值接近效应估计值工对效应估计值我们有中等程度的信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者中大不相同的可能性低我们对效应估计值确实信程度有限：真实值可能与估计值大不相同极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同A4指南工具的评价AGREE评测结果包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，

25、运用AGREE对本指南进行评 价。4位专家对指南总体评价平均分为6.75分，并愿意推荐使用该指南。参考文献1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）。中华结核和 呼吸杂志，2009, 06:407-4132中XX医药学会内科分会肺系病专业委员会。咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）Jo 中医杂志，2011, 10:896-899.中XX医药学会。中医内科学常见病诊疗指南M。中国中医药出版社。2008, 12-14张燕萍，赵丹，林琳，魏葆琳，李素云，徐艳玲，晁恩祥。X黄止咳胶囊治疗咳嗽变异 型哮喘140例临床研究J。中XX医药杂志,2007, 11:773-776.张

26、燕萍，苗X,晁燕，赵丹，林琳，孙增涛，李素云，徐艳玲，沈霖，黄继汉，张旭丽， 晁恩祥。X黄止咳胶囊治疗咳嗽变异性哮喘的随机对照多中心临床研究J。中医杂志， 2008, 06:504-506.6马锦地 谢洋 李建生，。X黄止咳胶囊治疗咳嗽变异性哮喘的M e t a分析山。中 医学报，2015, 04:477.朱贤旬，X益仁，邹艳贤。华盖散治疗咳嗽变异性哮喘36例山。光明中医，2014, 06:1205-1207.苗X,魏鹏草，苗倩，张X,张燕萍，樊茂蓉。加味止嗽散治疗28例咳嗽变异性哮喘J。 中国实验方剂学杂志,2012, 05:227-230。9洪广祥。慢性咳嗽中医药治疗再探讨J。中医药通报，

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