慢性肾病中NT-proBNP对急性心衰的诊断4020.docx

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1、慢性肾病病中NT-prooBNPP对急性性心衰的的诊断心血管病病是当今今世界上上威胁人人类最严严重的疾疾病之一一。在工工业化国国家里，约约40%的死亡亡由心血血管病所所引起；在我国国，心血血管病也也正在成成为威胁胁人民健健康的头头号“杀手”。心血血管病在在出现明明显临床床症状前前的数十十年中可可以没有有显著的的表现，而而随着动动脉粥样样硬化的的发展逐逐步表现现出不稳稳定型心心绞痛、心肌梗梗死等一一系列严严重的症症状。人人们一直直希望找找到一些些客观的的指标检检测来对对急性冠冠脉综合合征、心心衰、肺肺栓塞等等心血管管疾病及及早诊断断、风险险评估、治疗监监测。近近十年来来肌钙蛋蛋白、BB型利钠钠肽

2、等心心脏标志志物在临临床中得得到广泛泛深入的的研究和和应用，新新的心脏脏标志物物相继被被发现。心脏标标志物的的临床研研究与应应用极大大促进了了心血管管疾病诊诊治水平平的提高高。同时，心心血管疾疾病是慢慢性肾脏脏病患者者致死、致残的的首位原原因。据据中华肾肾脏病学学会透析析移植登登记报告告和侯凡凡凡等的的调查，我我国透析析患者约约51死于心心、脑血血管疾病病，慢性性肾脏病病患者冠冠状动脉脉疾病(CADD)的患患病率为为165，左左心室肥肥厚(LLVH)为588.5，充血血性心力力衰竭(CHFF)277.7%。近年年由于透透析疗法法的普及及，我国国透析患患者数正正以每年年1 11的速速度递增增，透

3、析析患者的的生存时时间也逐逐年延长长，慢性性肾脏患患者心血血管疾病病的防治治已刻不不容缓。调查结结果证实实，在慢慢性肾脏脏病早期期已存在在促进心心血管疾疾病发生生、发展展的危险险因素，处处于第223期轻轻度肾功功能减退退的患者者，左心心室肥厚厚和CHHF的患患病率显显然已十十分惊人人，高达达41.2的的轻度肾肾功能减减退患者者合并LLVH，113.88有充充血性心心衰的临临床证据据。GFFR每降降低100mlminn1.73mm ，心心血管疾疾病的危危险性增增加5，慢性性肾脏病病患者心心血管疾疾病的发发生可能能比以往往认识的的更早，早早期评价价心脏功功能对患患者治疗疗及改善善预后非非常重要要，

4、心肌肌标志物物的应用用将为肾肾脏病患患者的心心血管病病诊断提提供帮助助。美国国食品药药品管理理局( FDAA)已经经批准通通过cTTnT作作为ESSRD患患者对于于所有原原因所致致死亡的的危险分分层的生生物标志志物。一、心肌肌肌钙蛋蛋白心肌损损伤的灵灵敏生物物标志物物急性缺血血性心脏脏病近年年来在我我国有明明显增加加增加的的趋势，典典型的病病例可以以根据病病史、症症状及心心电图的的特殊改改变进行行诊断。大量的的临床实实践发现现，约有有25的急性性心肌梗梗死（AAMI）患患者发病病早期没没有典型型的临床床症状；约500左右的的AMII患者缺缺乏ECCG的特特异性改改变。在在这种情情况下心心肌损伤

5、伤标志物物的检测测在诊断断AMII时就尤尤为重要要。七十年代代至九十十年代初初，最常常用的心心肌损伤伤标志物物是“心肌酶酶谱”，但敏敏感性和和特异性性不能满满足临床床需求，特特别是所所有的酶酶学指标标均不能能有效诊诊断“微小心心肌损伤伤（MMMD）。九十年年代CKK-MBB质量的的检测，确确定了这这一指标标在AMMI中不不可替代代的作用用。九十十年代以以后，发发现了一一些早期期诊特断断的标志志物和特特异性、敏感度度都较佳佳的标志志物，专专家们提提出了急急性冠状状动脉综综合征（AACS）的的概念。ACSS是指动动脉粥样样斑块形形成，致致冠状动动脉狭窄窄、阻塞塞，引起起心肌缺缺血以及及梗死的的病理

6、现现象。临临床表现现可以症症状不明明显，或或为不稳稳定性心心绞痛，或或为AMMI，甚甚至心律律失常导导致死亡亡。心肌肌标志物物检测在在诊断AACS中中起着极极其重要要的作用用。肌红红蛋白目目前是AACS时时最早升升高的标标志物，心心肌肌钙钙蛋白是是ACSS的确诊诊标志物物。、心肌肌肌钙蛋白白的临床床应用心肌肌钙钙蛋白（ccTn）由由心肌肌肌钙蛋白白T(ccTnTT)、心心肌肌钙钙蛋白II（cTTnI）和和肌钙蛋蛋白C三三种不同同基因的的亚基组组成，用用于ACCS实验验室诊断断的是ccTnTT和cTTnI。cTnn被认为为是目前前ACSS诊断最最特异的的生化标标志物，它它具有出出现早、诊断窗窗宽

7、、增增高幅度度大等优优点，对对于冠状状动脉疾疾病患者者，即便便ECGG或其他他检查阴阴性，只只要cTTn增高高，应视视为高度度危险性性：1、 早期诊断断AMII最好的的标志物物 AAMI发发病后336小小时升高高，1001220小时时内敏感感度1000。相比STT 段抬抬高型心心肌梗死死（STTEMII），心心肌肌钙钙蛋白对对非STT段抬高高型心肌肌梗死（NSTEMI）的诊断更有价值。在非ST 段抬高型急性冠状动脉综合症诊断和治疗的新治疗导则中，心肌肌钙蛋白是诊断心肌损伤的主要标志物。根据心肌梗死的新定义，当血中心肌肌钙蛋白的水平高于参考值（正常人群）的第99 百分位点值，并有心肌缺血的表现（

8、症状、ECG 的改变或影像学结果）时，则可诊断为心肌梗死。2、 对UAPP的诊断断 UUAP患患者常有有MMDD发生，但但又达不不到AMMI的诊诊断标准准，经治治疗后约约2/33以上转转阴，说说明心肌肌细胞是是一过性性损伤或或微小损损伤，与与AMII有本质质区别。根据新新的ACCS诊断断标准，伴伴有缺血血症状和和缺血不不适的AACS患患者通过过检测ccTnTT T有有无升高高可以进进行不同同的疾病病分级：ACSS患者ccTnTT的升高高可帮助助诊断NNSTEEMI（非非ST段段抬高心心梗） ，而正正常的TTropponiin TT的数值值可帮助助诊断不不稳定型型心绞痛痛。最低检测阈值: 3ng

9、/L世界卫生组织AMI 诊断值: 100 ng/L胸痛发作Time严重心梗轻度心梗轻微心梗99t百分位MI 参考值: 14 ng/LTroponin3、 评估梗塞塞面积 cTnn后期峰峰值与梗梗塞面积积相关，ccTn累累积释放放量与心心功能受受损程度度呈正比比。4、 围手术期期心肌受受损程度度的评估估 由由于其他他心肌标标志物的的心肌特特异性不不如cTTn，故故cTnn被用来来评估围围手术期期心肌受受损程度度。5、 cTnTT用于透透析病人人心血管管事件的的预测 cTnnT增高高提示病病人预后后不良，冠冠状动脉脉粥样硬硬化性心心脏病或或猝死的的可能加加大。ccTn水水因透析析柱吸附附而灵敏敏度

10、不够够。美国临床床生化科科学院检检验医学学实践指指南急性冠冠状动脉脉综合征征的临床床特征和和生物标标志物的的应用指指出：11.表现现ACSS症状的的所有患患者均应应进行心心肌坏死死生物标标志物的的检测。2.生生物标志志物的测测定结果果必须与与病史及及心电图图等临床床信息相相结合,判断其其升高是是由于心心肌坏死死还是其其他原因因造成33. 心心肌肌钙钙蛋白是是诊断MMI的首首选标志志物,在在无法测测定心肌肌肌钙蛋蛋白时, CKK-MBB质量也也是可以以被接受受的替代代标志物物，（CCK-MMB质量量测定具具有更优优的分析析和诊断断效用,明显优优于活性性测定），总总CK、CK-MB活活性、天天门冬

11、氨氨酸氨基基转移酶酶(ASST) 、羟丁酸酸脱氢酶酶和/或或乳酸脱脱氢酶不不再被用用为M I诊断断的标志志物。44.如果果患者就就诊时已已经出现现具有诊诊断价值值的ECCG改变变，不需需要等待待心脏标标志物的的测定结结果，可可立即开开始治疗疗。、心肌肌肌钙蛋白白应用的的注意事事项1、根据据动力学学表现,心肌肌肌钙蛋白白浓度的的瞬时性性升高通通常不支支持心肌肌坏死的的过早期期(13 hh)检测测,这些标标志物直直至M I发作作的6 h或以以上才会会达到最最佳的灵灵敏度。准确判判定症状状发作的的时间有有赖于患患者的主主诉,然而这这在临床床上非常常困难。因此对对于大部部分患者者,应在入入院即刻刻及入

12、院院69 hh后(除非能能够确定定症状发发作时间间)采血以以提供充充分的MM I诊诊断敏感感性。对对于首次次肌钙蛋蛋白阴性性而又中中度或高高度怀疑疑ACSS的患者者,或缺血血症状再再发的患患者,应考虑虑在12224 h后重重复测定定。对于于无STT段抬高高的患者者,这种在在症状出出现8 h时连连续测定定能够将将心肌损损伤患者者的诊出出比例由由49%提高到到68% ,大大大提高高了危险险评估的的准确性性。2、心肌肌肌钙蛋蛋白浓度度升高定定义为浓浓度超过过参考人人群的第第99百分分位数，高高于此界界值的AACS患患者可认认为有心心肌损伤伤和高风风险性。同样, CKKMB的诊诊断界值值定义为为性别特

13、特异参考考人群的的第999百分位位数。CCKMB的组组织特异异性低于于心肌肌肌钙蛋白白,因此推推荐在大大多数情情况下连连续两次次CK-MB浓浓度超过过诊断界界值被认认为是心心肌坏死死较充分分的生化化证据。总CKK不推荐荐用作MM I的的诊断，然然而在只只能测定定总CKK而无法法测定心心肌肌钙钙蛋白或或CK-MB(质量或或活性)时,总CK的诊诊断界值值推荐为为特异参参考人群群上限的的2倍以上上。3、从第第一个商商业化ccTn检检测试剂剂推出至至今,还没有有基础和和临床研研究显示示cTnn可以从从心脏之之外的其其他组织织中释放放。因此此,发现cTTn浓度度超过参参考人群群第999%百分分位数反反映

14、新近近的心肌肌损伤。但是心心肌肌钙钙蛋白的的组织特特异性不不应与损损伤机制制的特异异性相混混淆(如M II与心肌肌炎) 。cTnnT或cTnn I升升高既不不提示损损伤的缺缺血性病病因也不不与急性性冠脉事事件必然然相关。当心肌肌肌钙蛋蛋白浓度度升高而而又缺乏乏心肌缺缺血的证证据时,应仔细细寻找是是否存在在其他引引起心肌肌损伤的的原因 ,如病病危、化化疗、心心肌炎、胸部钝钝器伤、卒中、肺栓塞塞、败血血症和其其他状况况。4、尽管管心肌坏坏死的生生物标志志物在AAM II确诊中中具有非非常重要要的作用用,但其他他的诊断断方法对对于AMM I的的临床治治疗仍然然是重要要的。尤尤其是心心电图急急性STT

15、段抬高高结合典典型的临临床症状状对于SSTEMM I具具有非常常重要的的阳性预预测值。症状发发作6 h内就就诊的患患者,可能检检测不到到心肌标标志物浓浓度升高高。但是是因为及及时的治治疗同SSTEMM I的的预后密密切相关关,所以患患者应该该尽早治治疗,而不应应等待生生物标志志物的检检测确认认。 5、除除cTnn外,测定高高敏C反应蛋蛋白( hs22CRPP)、B型利钠钠肽(BBNP)或N末端B型利钠钠肽原(NT-p rroBNNP)对对于ACCS患者者进行危危险评估估也是有有帮助的的。6、在临临床应用用之前,心脏标标志物检检测方法法的影响响因素必必须明确确,包括类类风湿因因子、人人抗鼠抗抗体

16、、异异嗜性抗抗体。7、在对对AMII的诊断断方面，cTnT和cTnI的价值相同。cTnT测定试剂是Roche公司专利，只有一家出品该试剂；但有十多个厂家出品cTnI试剂，由于针对cTnI不同抗原决定簇的抗体的识别位点不同，加之cTnI不稳定，故检测血中cTnI的存在形式也不一样，参考范围相差很大，cTnI的标准化是当前急待解决的问题。、参考值值石家庄庄肾病医医院采用用罗氏CC5011电化学学发光仪仪，测定定高敏肌肌钙蛋白白T（cTTnT-hs），上限限（第999百分分位点）为为14 ng/l(ppg/mmL)，心肌梗死肌钙蛋白T的临床阈值为100 ng/l(pg/mL)。cTnT-hs具有有更

17、好的检测灵敏度。二、BNNP/NNT-pproBBNP心衰衰检测最最重要的的实验室室指标19888年日本本学者TTetssujii Suudohh首次从从猪脑内内分离得得到一种种具有强强力的利利钠、利利尿、扩扩血管和和降压作作用的多多肽，命命名为BBNP。BNPP的主要要分泌部部位在心心室，心心肌细胞胞受刺激激后，产产生初始始基因产产物前BBNP前前体（ppre-prooBNPP）,该该肽的一一个266氨基信信号肽被被立即去去除，形形成含1108个个氨基酸酸的的BBNP前前体（pproBBNP）,后者在在内切酶酶的作用用下裂解解为含有有76个个氨基酸酸、无生生物活性性的N末末端B型型利钠肽肽原

18、（NNT-pproBBNP）和和含有332个氨氨基酸、有活性性的B型型利钠肽肽（BNNP）。BNPP的清除除主要通通过与BBNP清清除受体体结合，而而NT-prooBNPP则主要要由肾小小球滤过过，因此此其血浓浓度受肾肾功能影影响大于于BNPP。BNNP半衰衰期短（222分钟钟）,体体外稳定定性差，而而NT-prooBNPP半衰期期较长（1120分分钟）,体外稳稳定性强强，在心心衰患者者中的浓浓度较BBNP高高,与BBNP相相比更有有利于心心衰的诊诊断。大量基础础和临床床研究表表明，血血液中的的BNPP/NT-prooBNPP水平在在心力衰衰竭时显显著升高高，作为为一种新新的生物物标记物物，对

19、心心力衰竭竭的诊断断和预后后评估具具有重要要的价值值。因此此，最早早在ESSC慢性性心力衰衰竭指南南（20001年年），继继而在美美国ACCC/AAHA慢慢性心力力衰竭指指南（220055年）中中推荐将将血液BBNP水水平测定定作为心心力衰竭竭的诊断断和预后后指标。20008年EESC的的急性和和慢性心心力衰竭竭指南和和20009年AAHA心心力衰竭竭指南、20110中国国急性性性心力力衰竭诊诊断治疗疗指南对对此作了了进一步步的推荐荐。、NT-prooBNPP在急性性呼吸困困难鉴别别诊断、预后判判断和指指导治疗疗中的应应用急性呼吸吸困难的的鉴别诊诊断，尤尤其对就就诊的呼呼吸困难难患者迅迅速作出

20、出急性心心力衰竭竭的诊断断，进行行正确的的危险分分层和治治疗，是是医生的的首要任任务。临临床观察察性研究究证实，无无论是新新发生的的急性心心力衰竭竭，还是是慢性心心衰的急急性加重重，血中中NT-prooBNPP水平均均有非常常显著的的上升，上上升的程程度与心心衰的严严重程度度相平行行，在病病情缓解解或有效效的治疗疗后回降降，但难难以完全全回复到到健康人人水平。1、 鉴别急性性呼吸困困难者心心衰病因因的NTT-prroBNNP的最最佳截点点（按年年龄分层层）年龄（岁岁）最佳截点点（pgg/mll）“诊断”心衰5045050-7709007018000“排除”心衰非年龄依依赖性300NT-ppro

21、BBNP介介于“排除”和“诊断”急性心心衰截点点之间的的区域为为“灰区”或“中间值值”。前尚无公公认的用用于诊断断急性心心衰BNNP或NNT-pproBBNP参参照值20008年年ESCC欧洲洲急性与与慢性心心衰诊疗疗指南如NT-prooBNPP 3300ppg/mml：心心衰可能能性很小小，需进进一步评评价呼吸吸困难的的心脏以以外原因因。如NNT-pproBBNP处处于灰区区，则心心衰有可可能，应应结合临临床其它它资料分分析呼吸吸困难的的可能原原因，按按需处理理。如NNT-pproBBNP高高于按年年龄分层层的“诊断”截点：心衰诊诊断很可可能，按按需处理理；如有有既往心心衰史，需需将本次次N

22、T-prooBNPP水平与与既往相相比，是是否25。如NNT-pproBBNP10,0000pg/ml：心衰诊诊断十分分可能，程程度为严严重。需需收住入入院，密密切监测测。20008年NNT-pproBBNP检检测国际际共识如BNPP1000pgg/mll或NTT-prroBNNP4400ppg/mml，心心衰可能能性很小小，其阴阴性预测测值为990；如BNNP4400ppg/mml或NNT-pproBBNP15000pgg/mll，心衰衰可能性性很大，其其阳性预预测值为为90。急诊诊就医的的明显气气急患者者，如BBNP/NT-prooBNPP水平正正常或偏偏低，几几乎可以以除外急急性心衰衰的

23、可能能性20110中国国急性性性心力力衰竭诊诊断治疗疗指南2、NTT-prroBNNP在急急性呼吸吸困难患患者治疗疗监测中中的作用用 观观察性研研究显示示，住院院时将急急性不稳稳性心衰衰患者的的NT-prooBNPP下降330%是是一个合合理的目目标。如如果没有有测基线线时NTT-prroBNNP水平平，对于于急性期期治疗的的目标应应为NTT-PrroBNNP440000ng/L。20008年年NTT-prroBNNP国际际共识、NT-prooBNPP在慢性性心力衰衰竭诊断断、预后后判断和和治疗指指导中的的作用1.NTT-prroBNNP在有有症状的的初诊患患者中辅辅助诊断断评价心心力衰竭竭

24、慢慢性心力力衰竭是是临床常常见的心心血管症症候群，包包括不同同病因、类型（收收缩性心心衰和非非收缩心心衰）和和严重程程度，并并无理想想的诊断断金标准准，临床床诊断主主要根据据病史、临床表表现、超超声心动动图、胸胸片而综综合确立立。自从从发现心心力衰竭竭患者脑脑钠肽水水平增高高且与病病情严重重程度相相关之后后，对脑脑钠肽用用于慢性性心衰诊诊断的研研究寄托托很大希希望。（1）“排除”心衰 NTT-prroBNNP作为为排除心心衰的指指标，对对门诊患患者有较较高的阴阴性预测测值，其其价值明明显超过过诊断心心衰的价价值，脑脑钠肽的的水平随随着年龄龄增高而而上升。使用1125 pg/ml作作为NTT-p

25、rroBNNP单一一截点，其其对有症症状提示示为心衰衰的患者者具有很很好的阴阴性预测测值。(2）“诊断”心衰 慢慢性心衰衰的“诊断”截点难难以确定定，是由由于与急急性心衰衰不同，慢慢性心衰衰患者的的NT-prooBNPP水平总总体低于于急性心心衰。此此时应结结合病史史、临床床表现和和其它检检查手段段（如超超声心电电图）的的结果进进行分析析，可以以进一步步提高慢慢性心衰衰诊断的的准确性性。2NTT-prroBNNP在慢慢性心衰衰预后判判断和危危险分层层中的应应用 NT-prooBNPP水平是是慢性心心衰各种种临床终终点最强强的独立立预测因因素之一一，是反反映心力力衰竭严严重程度度的理想想指标，并

26、并适用于于不同程程度的心心衰患者者，对HHF疾病病严重程程度的所所有阶段段都有效效。血浆浆NT-pmBBNP浓浓度明显显升高者者近期死死亡危险险性明显显增加。心衰患患者的终终点事件件发生率率在NTT-prroBNNP 超超过1,0000 pgg/mll 以上上时显著著增高。虽然慢慢性心衰衰进展过过程中任任何时间间单次测测定的NNT-pproBBNP是是对患者者进行危危险分层层的有用用工具，但但重复测测定可以以比单次次测定提提供更多多的预后后信息。而且,重复测测定NTT-prroBNNP水平平可用于于监测心心衰的进进展，有有助于临临床疗效效的评价价，更有有助于判判断远期期预后，因因此建议议用于每

27、每一位患患者的预预后评价价。肌钙钙蛋白TT与B型型利钠肽肽（BNNP）或或者NTT-prroBNNP联合合应用能能使急性性不稳定定性HFF的危险险分层更更准确。在此分分析中，NNT-pproBBNP对对于短期期风险的的预测优优于BNNP，但但两个标标志物在在长期死死亡率预预测中同同样有效效。、NT-prooBNPP在冠心心病中的的应用 NT-prooBNPP 是稳稳定性和和不稳定定性冠心心病重要要的独立立预后因因素，有有助于预预测以后后发生心心衰或死死亡的危危险。 因此，建建议对AACS患患者在就就诊时检检测其它它心肌标标志物的的同时检检测N-TprroBNNP，作作为患者者预后判判断和治治疗

28、决策策的依据据。并建建议在224772小时时后和336月月后复查查NTpproBBNP。 对稳稳定性冠冠心病患患者，建建议间隔隔688个月测测定一次次NTpproBBNP ，作为为预后判判断的参参考。对对临床考考虑病情情有进展展时，建建议复查查。20110NNT-pproBBNP临临床应用用中国专专家建议议书、关于成成本BNP和和NT-p rroBNNP每份份测试的的直接成成本约为为50美美元(220077年美国国联邦通通货) 。虽然然有某些些反对意意见,但但有证据据表明在在心力衰衰竭范围围内应用用利钠肽肽检测会会减少患患者费用用且不增增加患者者风险。这一费费用和心心力衰竭竭患者总总的医疗疗费

29、用相相比,被被认为是是合理的的,而且且这一观观点是有有根据的的。合理理应用NNT-pproBBNP检检测于可可疑急性性HF患患者的病病情评估估具有很很好的经经济效益益，与既既往的无无利钠肽肽检测的的方式相相比，可可减少不不良事件件的发生生。三、心脏脏生物标标志物在在评价慢慢性肾衰衰竭患者者中的应应用220077美国临临床生化化科学院院检验医医学实践践指南生化化标志物物在慢性性肾衰竭竭中的应应用建议议尽管cTTn释放放入血事事实上是是心肌损损伤的结结果,然然而却不不一定是是冠状动动脉异常常损伤或或急性心心肌缺血血的结果果。同样样,BNNP和NNT-pproBBNP浓浓度升高高也不仅仅是心力力衰竭

30、。肾功能能不全是是cTnnT和ccTn I以及及BNPP和NTT - prooBNPP的混淆淆因素。心脏手手术由于于自身操操作过程程中的心心脏损伤伤将会有有心脏生生物标志志物释放放入血。尽管ccTn和和利钠肽肽浓度升升高对缺缺血性损损伤或心心力衰竭竭并没有有特异性性,但无无论是何何原因引引起的升升高,这这些可检检出的心心脏生物物标志物物的升高高都已与与不良预预后相关关。1. 在在有症状状(例如如急性胸胸痛)、心电图图或其他他临床指指征提示示心肌缺缺血的肾肾衰竭患患者中,检测ccTn水水平用于于评估心心肌梗死死(MII)是合合理的。 对于于终末期期肾病( ESSRD)患者,尽管所所有患者者可能已

31、已存在ccTn高高于正常常水平且且伴有急急性冠脉脉综合征征,但ccTn 水平动动态变化化大于220%或或以上也也应该作作为那些些发生急急性心肌肌梗死患患者的诊诊断标准准。cTTnT和和cTnn I能能被作为为辅助指指标以定定义终末末期肾病病( EESRDD)患者者死亡的的危险度度,同时时在这类类患者处处于急性性临床变变化时提提供比对对的基准准值。2. 在在肾衰竭竭的患者者中检测测BNPP 或NNT-pp rooBNPP能够在在紧急情情况下排排除或确确诊存在在于非典典型体征征和症状状患者中中的心力力衰竭。但是不不同的判判断点(临界值值) 必必须应用用于肾小小球滤过过率大于于60 ml/minn

32、/11.733m2。3终末末期肾病病( EESRDD)患者者cTnnT和ccTnII浓度的的升高提提示心脏脏损伤。在症状状出现后后699个小时时内cTTn值的的推荐临临界值高高出200%或以以上,表表示cTTn在55%77%的分分析CVV基础上上存在着着显著(3SDD)变化化。近来来的数据据提示,即使基基础浓度度已经升升高,但但在急性性缺血性性损伤中中其浓度度还会在在此基础础之上进进一步升升高。这这样,在在观察结结果的升升高模型型时,可可以从更更多的慢慢性升高高中将急急性升高高区分出出来4最近近,美国国食品药药品管理理局( FDAA)已经经批准通通过cTTnT可可作为EESRDD患者对对于所有

33、有原因所所致死亡亡的危险险分层的的生物标标志物,这一应应用是由由“肾脏病病生存质质量指导导”提议的的。在不不存在心心肌缺血血的ESSRD患患者中,尚不知知晓降低低心血管管风险的的具体治治疗干预预措施,而患者者的cTTn测定定结果可可以给出出建议。不管怎怎样,对对于急诊诊室( ED)和/或或医院评评价和护护理而言言,这种种基础值值的有效效性将会会简化伴伴有各种种问题EESRDD患者的的处理。5已经经发现BBNP和和NT-p rroBNNP浓度度增高也也同样对对ESRRD患者者具有预预测意义义。在一一项慢性性透析患患者cTT-nTT、cTTn II、心房房利钠肽肽的分析析中,仅仅cTnnT是死死亡

34、的独独立预测测因素。但Appp lle等发发现cTTnT、cTnn I和和高敏CC反应蛋蛋白是EESRDD患者死死亡的不不同的独独立预测测因素。在他的的研究中中,NTT-p roBBNP具具有预测测价值但但不能独独立于ccTn之之外。220088年NNT-pproBBNP国国际共识识肾病患患者中的的氨基末末端B型型利钠肽肽前体检检测NT-pproBBNP浓浓度在慢慢性肾病病（CKKD）患患者中通通常较无无CKDD者高。在CKKD患者者中升高高的NTT-prroBNNP水平平并不只只简单地地反映了了肽的清清除率降降低；而而是他们们确实反反映了真真的阳性性发现，明明确在这这些患者者中存在在心脏疾疾

35、病同时时也同样样预示着着预后情情况。虽虽然NTT-prroBNNP与BB型利钠钠肽（BBNP）比比较，其其与肾功功能的负负相关性性较强，两两种肽对对肾功能能的依赖赖性则类类似。当对急性性呼吸困困难伴CCKD患患者进行行评估时时，BNNP和NNT-pproBBNP都都收到类类似的影影响，其其截定值值可能较较肾功能能正常者者高。重重要的是是，当用用NT-prooBNPP评价肾肾功能不不全患者者时，对对于年龄龄775的截截定值分分别为4450，9900和和18000ngg/L，无无需根据据肾功能能进一步步调整。于是，NNT-pproBBNP检检测对于于CKDD患者的的诊断和和预后判判断依旧旧有效。对

36、于特特殊的年年龄550岁伴伴严重CCKD患患者，其其NT-prooBNPP截定点点可为112000ng/L。另外一个个研究也也比较了了BNPP和NTT-prroBNNP在急急诊呼吸吸困难发发作和eeGFRR600mL/minn/1.73mm2患者中中的各种种原因总总死亡率率。NTT-prroBNNP水平平是1年年死亡率率的最优优预测因因素，在在肾功能能不全患患者中NNT-pproBBNP优优越的预预后预测测价值更更进一步步支持此此标志物物在CKKD患者者中应用用的重要要性，驳驳斥了NNT-pproBBNP不不能适用用于那些些肾功能能衰竭患患者的论论点。大大量资料料显示，BBNP与与NT-pro

37、oBNPP在CKKD患者者中并无无明显差差异。当当对急性性呼吸困困难伴CCKD患患者进行行评估时时，BNNP和NNT-pproBBNP都都收到类类似的影影响，其其截定值值可能较较肾功能能正常者者高。220100NTT-prroBNNP临床床应用中中国专家家建议书书虽然慢性性肾病能能增高NNT-pproBBNP对对急性心心衰的诊诊断截点点，但在在应用年年龄分层层后，存存在肾功功能损害害时无需需再作进进一步的的调整，除除非偶尔尔有年轻轻患者存存在显著著的慢性性肾脏疾疾病。体体重对NNT-pproBBNP诊诊断截点点的影响响在采用用年龄分分层的截截点后也也无需再再作调整整。终终末期肾肾脏病患患者：NNTpproBBNP72000 nng/LL提示左左心功能能不全意大利DDaviid等进进行的研研究表明明，对于于接受维维持血液液透析治治疗的慢慢性肾脏脏病（CCKD）患患者，将将血清NN末端钠钠尿肽前前体（NNT-pproBBNP）阈阈值设定定为72000ng/L，可可较好地地区分伴伴或不伴伴有左心心室功能能不全（LLVD）的的CKDD5期患患者(特特异性和和敏感性性分别为为90%和79%)。对对伴LVVD的患患者，持持续透析析后的容容量超负负荷与NNT-pproBBNP水水平升高高相关NepphroolDiaalTraanspplannt20008，223(44):113700。