社戒社康档案表格（DOC33）.docx

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1、市 区社社区戒毒毒社区康康复工作作中心社区戒毒毒人员管管理档案案姓 名： 风险级级别：高风险险类 中风风险类 低低风险类类 户籍地址址： 现居住住地址： 决定日日期：报到时间间：市 区社社区戒毒毒社区康康复工作作中心社区康复复人员管管理档案案 姓 名名： 风险级级别：高风险险类 中风风险类 低低风险类类户籍地址址： 现居住住地址： 决定日日期： 报到时时间：目 录录序号摘要页码备注1社区戒毒毒/社区区康复人人员登记记表2社区戒毒毒/社区区康复决决定书3社会面吸吸毒人员员风险分分类情况况审批表表4拒绝社区区戒毒/社区康康复报告告5社区戒毒毒协议书书6社区康复复协议书书7社区戒毒毒/社区区康复家家

2、庭成员员帮扶承承诺书8社区戒毒毒/社区区康复工工作小组组名单9社区戒毒毒/社区区康复对对象工作作计划10社区戒毒毒/社区区康复人人员吸毒毒检测记记录表11吸毒检测测报告12社区戒毒毒/社区区康复人人员吸毒毒检测通通知书13社区戒毒毒/社区区康复人人员约谈谈通知书书14送达通知知书制作作的录音音、影像像等资料料15告诫书16严重违反反社区戒戒毒/社社区康复复协议报报告17戒毒治疗疗文书18戒毒康复复场所戒戒毒康复复文书19社区戒毒毒/社区区康复人人员谈话话记录20社区戒毒毒/社区区康复家家庭成员员谈话记记录21谈话、戒戒毒知识识辅导、教育、劝诫等等工作制制作的其其他文书书22心理矫治治文书、材料

3、23社区戒毒毒/社区区康复人人员戒毒毒康复情情况报告告24职业技能能培训、职业指指导、就就学、就就业、就就医援助助等方面面的申请请、报告告、证明明文书25社区戒毒毒/社区区康复人人员外出出请假审审批表26社区戒毒毒/社区区康复人人员外出出准假通通知书27异地吸毒毒检测委委托书28社区戒毒毒/社区区康复人人员变更更地点审审批表29变更社区区戒毒/社区康康复地点点通知书书30终止（中中止）社社区戒毒毒/社区区康复程程序说明明31社区戒毒毒/社区区康复人人员小结结评估文文书32强制隔离离戒毒决决定书33其他文书书、资料料34社区戒毒毒/社区区康复工工作期满满报告35解除社区区戒毒/社区康康复通知知书

4、社会面吸吸毒人员员分类情情况审批批表吸毒人员员姓名性别身份证号号码末次执行行行政处处罚起止止时间自20 年年月日起至20 年年月日止末次自愿愿(强制隔离)戒戒毒时间间自20 年年月日起至20 年年月日止被责令社社区戒毒毒/康复时时间20 年月日责令社区区戒毒/康复决定定机关该人目前前工作生生活表现现简要情情况说明明社区戒毒毒社区康康复工作作办公室室分类理理由及其工作作建议社会面吸吸毒人员员目前状状况为（只只能在以以下情形形中勾选选一项）：1.拒拒绝接受受社区戒戒毒、社社区康复复或者严严重违反反社区戒戒毒、社社区康复复协议的的；2.因因吞食异异物、自自杀自残残或者因因严重病病残暂时时无法收收押、

5、收收戒的；3.有有精神障障碍诊断断或有精精神异常常、行为为失控表表现的；4.有有因吸毒毒引发肇肇事肇祸祸前科或或扬言报报复他人人、报复复社会的的；5.其其他具有有现实社社会危害害性，或或者有肇肇事肇祸祸可能，需需要纳入入高风险险类管控控的。6.正正在执行行社区戒戒毒、社社区康复复措施的的；7.怀怀孕、正正在哺乳乳自己婴婴儿的妇妇女等特特殊情形形暂时无无法收押押、收戒戒的；8.强强制隔离离戒毒期期间所外外就医的的；9.被被依法实实行社区区矫正或或者刑满满释放回回社区未未满三年年的；10.解除强强制隔离离戒毒出出所未满满三年且且未被责责令社区区康复的的；11.其他存存在潜在在社会危危害性，需需要纳

6、入入中风险险类管控控的。12.无以上上11条规规定的情情形。鉴于上述述情况，建建议将其其确定为为风险类类吸毒人人员。社区民警警签名：禁毒社社工签名名：20 年月日 220 年月日公安派出出所审核意见见签名（盖盖章）： 200 年月日街道（镇镇乡）社区戒毒毒社区康康复工作作办公室室审核意意见签名（盖盖章）： 200 年月日县级禁毒毒办意见签名（盖盖章）： 220 年月日县级综治治办意见签名（盖盖章）：20 年月日备注关于拒绝绝接受社区戒毒毒/社区区康复的的报告（执行地地公安机机关）：姓名性别别年龄身份份证号码码：，于年月日被 公安安局（分分局）责责令社区区戒毒/社区康康复(决决定书文文号：)，1

7、55日内未未到我辖辖区报到到，已构构成拒绝社社区戒毒毒拒绝社社区康复复，建议议对其维维护脱失失信息，布布控查找找，依法法处置。 特此报报告合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章章）年 月 日社区戒毒毒协议书书甲方：合合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心乙方：姓姓名:性性别:联联系电话话：身份证号号码:户户籍地址址：现居居住地址址：吸毒种类类：冰冰毒 冰毒片片剂 吗啡 海洛洛因 氯胺酮酮 杜杜冷丁鸦片 罂粟粟壳 摇头丸丸 大大麻 其他毒毒品：_服务处所所：为保证乙乙方完成成社区戒戒毒，依依照中中华人民民共和国国禁毒法法第三三十四条条的规定定，根据据_公安安局/公安分分局社社区戒毒

8、毒决定书书（文文号_），甲甲方与乙乙方签订订协议如如下：社区戒毒毒地点：社区戒毒毒时间：自年月日起至至年月日止。一、甲方方履行下下列职责责（一）成成立社区区戒毒工工作小组组，落实实社区戒戒毒措施施。（二）帮帮助乙方方制定、执行社社区戒毒毒工作计计划。（三）向向乙方提提供有资资质的戒戒毒治疗疗机构信信息。对对申请参参加药物物维持治治疗的，按按照规定定审核后后报公安安禁毒部部门审批批。（四）对对乙方在在入学、就业、享受社社会保障障、职业业技能培培训等方方面提出出的求助助予以指指导和帮帮助。（五）定定期与乙乙方见面面或家访访，三年年内不得得少于222次，视视情与乙乙方的家家庭成员员谈话，了了解乙方方

9、戒毒情情况。对对于乙方方未按要要求见面面的，甲甲方应当当采取抽抽查方式式向乙方方下达吸吸毒检测测通知书书。（六）按按照定期期不定时时和抽检检的方式式，下达达吸毒毒检测通通知书，督督促乙方方按照要要求接受受吸毒检检测。通通知不到到本人的的，由签签订家家庭成员员帮扶承承诺书的的社区戒戒毒人员员的家庭庭成员代代为签收收，视为为送达本本人。电电话通知知的应当当录音，制制作电话话记录。三年内通通知社区区戒毒人人员接受受吸毒检检测不得得少于222次，第第一年为为每月一一次，第第二年为为每二个个月一次次，第三三年为每每季度一一次。突突击检测测每年不不得少于于3次。（七）对对申请离离开社区区戒毒执执行地所所在

10、县（市市、区）的的予以审审批，对对提出变变更社区区戒毒地地点的，上上报有关关部门予予以审批批。（八）对对乙方违违反协议议规定的的行为进进行告诫诫，下达达告诫诫书。对严重重违反协协议或吸吸食、注注射毒品品的，及及时向执执行地公公安机关关报告。二、乙方方遵守以以下规定定（一）乙乙方应当当自觉履履行本协协议，服服从接受受甲方的的管理监监督，积积极接受受戒毒治治疗，每每月向甲甲方书面面报告戒戒毒治疗疗和社会会活动情情况。（二）接接到甲方方通知时时，在规规定时间间内主动动到达规规定地点点，接受受约谈或或者吸毒毒检测。每次未未按规定定主动接接受检测测的，视视为一次次拒绝或或逃避接接受吸毒毒检测。（三）定定

11、期向社社区康复复工作小小组报告告戒毒康康复情况况，三年年内不得得少于222次，并并书面递递交报告告书。（四）保保证联系系电话畅畅通，变变更就医医、就学学、就业业地点和和联系电电话等相相关信息息时，应应当及时时向甲方方报告。（五）需需变更社社区戒毒毒执行地地点的，应应当先向向接收地地社区戒戒毒工作作部门提提出书面面申请。经接收收地工作作部门审审批同意意，在审审批表内内签字盖盖章后，持持审批表表向甲方方提出申申请，获获得甲方方批准后后方能变变更。（六）需需离开社社区戒毒毒执行地地点3日（含含）以内内的，应应当电话话或者书书面向工工作小组组请假。3日以上上的，应应当提前前向甲方方报告，经经批准后后方

12、能离离开，并并按时返返回销假假。外出出期间，可可以在执执行地进进行吸毒毒检测，也也可以到到外出地地公安机机关进行行吸毒检检测，并并按规定定寄回检检测报告告。（七）不不得吸食食、注射射毒品，不不得与有有吸毒等等不良行行为的人人员密切切接触。（八）主主动向公公安机关关检举揭揭发吸毒毒、贩毒毒等违法法犯罪人人员线索索。三、违约约责任（一）甲甲方不履履行职责责，或者者对社区区戒毒人人员提出出的求助助、申请请不予受受理，影影响乙方方戒毒治治疗的，根根据有关关规定追追究相关关责任人人员责任任。（二）乙乙方有下下列行为为之一的的，视为为严重违违反社区区戒毒协协议，由由县级以以上公安安机关作作出强制制隔离戒戒

13、毒的决决定：1.逃避避或者拒拒绝接受受检测三三次；2.擅自自离开社社区戒毒毒地点三三次，或或者擅自自离开社社区戒毒毒地点累累计超过过三十天天的。（三）乙乙方再次次吸食、注射毒毒品的，由由县级以以上公安安机关作作出强制制隔离戒戒毒的决决定。四、其他他要求本协议书书自社区区戒毒人人员报到到之日起起3日内签签订。一一式四份份，甲方方、乙方方、执行行地派出出所和签签订协议议的乙方方家庭成成员各执执一份。甲方负负责人签签字： 乙乙方签字字：（盖盖章）（摁食指指印）年年月日年月日社区康复复协议书书甲方：合合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心乙方：姓姓名：_性别：_联系电电话：_身份证号号码：_户户籍

14、地址址：_现居住地地址：_吸毒种类类：冰冰毒冰毒片片剂吗啡海洛洛因氯胺酮酮 杜杜冷丁鸦片罂粟粟壳摇头丸丸大大麻其他毒毒品：_服务处所所：_为保证乙乙方完成成社区康康复，依依照中中华人民民共和国国禁毒法法第三三十四条条的规定定，根据据_公安安局/公安分分局社社区康复复决定书书（文文号_），甲甲方与乙乙方签订订协议如如下：社区康复复地点：_社区康复复时间：自_年_月_日起至至_年年_月_日止。一、甲方方履行下下列职责责（一）成成立社区区康复工工作小组组，落实实社区康康复措施施。（二）帮帮助乙方方制定、执行社社区康复复工作计计划。（三）向向乙方提提供有资资质的戒戒毒治疗疗机构信信息。对对申请参参加药

15、物物维持治治疗的，按按照规定定审核后后报公安安禁毒部部门审批批。（四）对对乙方在在入学、就业、享受社社会保障障、职业业技能培培训等方方面提出出的求助助予以指指导和帮帮助。（五）定定期与乙乙方见面面或家访访，三年年内不得得少于112次，视视情与乙乙方的家家庭成员员谈话，了了解乙方方戒毒康康复情况况。对于于乙方未未按要求求见面的的，甲方方应当采采取抽查查方式向向乙方下下达吸吸毒检测测通知书书。（六）按按照定期期不定时时和抽检检的方式式，下达达吸毒毒检测通通知书，督督促乙方方按照要要求接受受吸毒检检测。通通知不到到本人的的，由签签订家家庭成员员帮扶承承诺书的的社区康康复人员员的家庭庭成员代代为签收收

16、，视为为送达本本人。电电话通知知的应当当录音，制制作电话话记录。三年内通通知社区区戒毒人人员接受受吸毒检检测不得得少于112次：第一年年每2个月检检测l次；第第二年每每季度检检测l次；第第三年每每半年检检测l次。突突击检测测每年不不得少于于3次。（七）对对申请离离开社区区康复执执行地所所在县（市市、区）的的予以审审批，对对提出变变更社区区康复地地点的，上上报有关关部门予予以审批批。（八）对对乙方违违反协议议规定的的行为进进行告诫诫，下达达告诫诫书。对严重重违反协协议或吸吸食、注注射毒品品的，及及时向执执行地公公安机关关报告。二、乙方方遵守以以下规定定（一）乙乙方应当当自觉履履行本协协议，服服从

17、接受受甲方的的管理监监督，积积极接受受戒毒治治疗、康康复，每每月向甲甲方书面面报告戒戒毒治疗疗、康复复和社会会活动情情况。（二）接接到甲方方通知时时，在规规定时间间内主动动到达规规定地点点，接受受约谈或或者吸毒毒检测。每次未未按规定定主动接接受检测测的，视视为一次次拒绝或或逃避接接受吸毒毒检测。（三）定定期向社社区康复复工作小小组报告告戒毒康康复情况况，三年年内不得得少于112次，并并书面递递交报告告书。（四）保保证联系系电话畅畅通，变变更就医医、就学学、就业业地点和和联系电电话等相相关信息息时，应应当及时时向甲方方报告。（五）需需变更社社区康复复执行地地点的，应应当先向向接收地地社区康康复工

18、作作部门提提出书面面申请。经接收收地工作作部门审审批同意意，在审审批表内内签字盖盖章后，持持审批表表向甲方方提出申申请，获获得甲方方批准后后方能变变更。（六）需需离开社社区康复复执行地地点3日（含含）以内内的，应应当电话话或者书书面向工工作小组组请假。3日以上上的，应应当提前前向甲方方报告，经经批准后后方能离离开，并并按时返返回销假假。外出出期间，可可以在执执行地进进行吸毒毒检测，也也可以到到外出地地公安机机关进行行吸毒检检测，并并按规定定寄回检检测报告告。（七）不不得吸食食、注射射毒品，不不得与有有吸毒等等不良行行为的人人员密切切接触。（八）主主动向公公安机关关检举揭揭发吸毒毒、贩毒毒等违法

19、法犯罪人人员线索索。三、违约约责任（一）甲甲方不履履行职责责，或者者对社区区康复人人员提出出的求助助、申请请不予受受理，影影响乙方方戒毒治治疗、身身心康复复的，根根据有关关规定追追究相关关责任人人员责任任。（二）乙乙方有下下列行为为之一的的，视为为严重违违反社区区康复协协议，社社区康复复未履行行完毕的的，社区区康复人人员不得得申办驾驾驶证，已已经办理理的依法法注销；再次被被作出强制制隔离戒戒毒决定定的，不不得提前前解除：1.逃避避或者拒拒绝接受受检测三三次；2.擅自自离开社社区康复复地点三三次，或或者擅自自离开社社区康复复地点累累计超过过三十天天的。（三）乙乙方再次次吸食、注射毒毒品的，由由县

20、级以以上公安安机关作作出强制制隔离戒戒毒的决决定。四、其他他要求本协议书书自社区区康复人人员报到到之日起起3日内签签订。一一式四份份，甲方方、乙方方、执行行地派出出所和签签订协议议的乙方方家庭成成员各执执一份。甲方负负责人签签字： 乙方方签字：（盖盖章）（摁食指指印）年年月日年月日社区戒毒毒/社区区康复家家庭成员员帮扶承承诺书姓名性别别年龄身份份证号码码：，是是社区戒戒毒/社区康康复人员员姓名性别别年龄身份份证号码码：的（填写写亲属关关系）。为了帮帮扶（姓姓名）戒戒除毒瘾瘾，回归归社会，特特向（社社区戒毒毒/社区康康复工作作部门）做出如下承诺：1.自愿愿加入社社区戒毒毒/社区康康复工作作小组，

21、参参加工作作小组对对社区戒戒毒/社区康康复人员员的劝诫诫、教育育等工作作。2.及时时监督社社区戒毒毒/社区康康复人员员认真履履行社区区戒毒/社区康康复协议议，发现现社区戒戒毒/社区康康复人员员有违反反协议情情况或者者吸食、注射毒毒品行为为倾向时时，立即即向工作作小组报报告。3.接到到工作小小组对社社区戒毒毒/社区康康复人送送达的社社区戒毒毒/社区康康复人员员约谈通通知书社社区戒毒毒/社区康康复人员员吸毒检检测通知知书和和告诫诫书时时，签字字后即视视为送达达到社区区戒毒/社区康康复本人人，并立立即联系系督促社社区戒毒毒/社区康康复人员员按时到到指定地地点接受受约谈、吸毒检检测和告告诫。如如联系不

22、不到社区区戒毒/社区康康复人员员，立即即向工作作小组报报告。4.及时时向工作作小组报报告社区区戒毒/社区康康复人员员的戒毒毒康复、社会关关系、社社会活动动、思想想认识、就业、就医、就学等等情况。承诺人签签字：年月日社区戒毒毒/社区区康复工工作小组组名单为了帮扶扶社区戒戒毒/社区康康复人员员：姓名性别别年龄身份份证号码码：，戒除毒毒瘾，回回归社会会，根据据其身体体状况、成瘾程程度、家家庭情况况、收入入来源、行为表表现、社社会适应应能力等等基本情情况，成成立社区区戒毒/社区康康复工作作小组，名名单如下下：组长：单单位：联联系电话话：副组长：单单位：联联系电话话：专职人员员： 单单位：联联系电话话：

23、专职人员员：单位：联系电电话：兼职人员员： 单单位：联联系电话话：家庭成员员：单单位：联联系电话话：合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章章）_年年_月_日社区戒毒毒/社区区康复对对象工作作计划填表单位位： 填表表时间： 年 月 日工作对象象姓名性别年龄文化身份证号号联系电话话吸毒种类类吸毒年限限身体状况况家庭条件件责令时间间执行期限限现居住地地服务处所所工作小组组名单姓名单位联系电话话组长副组长专职人员员专职人员员兼职人员员家庭成员员第一年度度工 作作计划制订计划划时间参加人员员第二年度度工作计计划制订计划划时间参加人员员第三年度度工作计计划制订计划划时间参加人员员填表人： 审核人

24、人：社区戒毒毒/社区区康复人人员吸毒毒检测记记录表姓名： 身份证证号码： 联联系电话话：起止时间间： 年年 月 日至至 年 月月 日 序号检测时间间检测结果果检测人下次检测测时间段段1阴性 阳阳性2阴性 阳阳性3阴性 阳阳性4阴性 阳阳性5阴性 阳阳性6阴性 阳阳性7阴性 阳阳性8阴性 阳阳性9阴性 阳阳性10阴性 阳阳性11阴性 阳阳性12阴性 阳阳性13阴性 阳阳性14阴性 阳阳性合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章章）_年年_月_日社区戒毒毒/社区区康复人人员吸毒毒检测通通知书社区戒毒毒/社区康康复人员员：姓名名性别年龄龄身份证证号码：，根据禁禁毒法戒戒毒条例例等相相关法律律

25、法规规规定和社社区戒毒毒（康复复）协议议约定定，请你你于_年_月_日至_年_月_日到_接接受吸毒毒检测，无无正当理理由逾期期不接受受吸毒检检测的，视视作拒绝绝或逃避避接受吸吸毒检测测。 （吸毒毒检测联联系人：_，联联系电话话：_）社区戒毒毒（康复复）人员员签名：_年年_月_日 社区戒戒毒（康康复）人人员家庭庭成员签签名：_年年_月_日合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章章）_年年_月_日本通知书书一式两两份，社社区戒毒毒（康复复）人员员或其家家庭成员员1份，存存档1份份。社区区戒毒/社区康康复人员员本人未未签名的的，应当当注明原原因。社区戒毒毒/社区区康复人人员约谈谈通知书书社区戒

26、毒毒/社区康康复人员员：姓名名性别年龄龄身份证证号码：，根据禁禁毒法戒戒毒条例例等相相关法律律法规规规定和社社区戒毒毒（康复复）协议议约定定，请你你于_年_月_日至_年_月_日到_接接受约谈谈。联系人：_，联联系电话话：_社区戒毒毒（康复复）人员员签名：_年年_月_日 社区戒戒毒（康康复）人人员家庭庭成员签签名：_年年_月_日合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章章）_年年_月_日本通知书书一式两两份，社社区戒毒毒（康复复）人员员或其家家庭成员员1份，存存档1份份。社区区戒毒/社区康康复人员员本人未未签名的的，应当当注明原原因。社区戒毒毒/社区区康复人人员告诫诫书社区戒毒毒/社区康康

27、复人员员：姓名名性别年龄龄身份证证号码：，你因拒拒绝或逃逃避接受受吸毒检检测擅擅自离开开执行地地（）次次共（）天天未按按时接受受约谈其他：（注明明原因），违反了社区戒毒/社区康复协议第二款第_条的规定，根据社区戒毒/社区康复协议以及相关法律、法规，决定给予你书面告诫一次。被告诫人人签名_告诫人签签名_见证人签签名_合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章章）_年年_月_日备注：未未当场送送达被告告诫人的的，需见见证人签签名。关于严重重违反社区戒毒毒/社区区康复协协议的报报告（执行地地公安机机关）：社区戒毒毒/社区康康复人员员：姓名名性别年龄龄身份证证号码：，于_年_月_日被_公安安局（

28、分分局）责责令社区区戒毒/社区康康复（决决定书文文号：_），_年_月_日到我我辖区报报到。目目前，该该戒毒康康复人员员因逃逃避或拒拒绝接受受吸毒检检测3次擅自自离开社社区戒毒毒/社区康康复执行行地累计计超过330天擅自自离开社社区戒毒毒/社区康康复执行行地3次，已构构成严严重违反反社区戒戒毒协议议严重重违反社社区康复复协议，建建议对其其维护脱脱失信息息，布控控查找，依依法处置置。特此报告告合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章章） _年_月_日附：社社区戒毒毒/社区区康复人人员告诫诫书和和相关证证明材料料社区戒毒毒/社区区康复人人员谈话话记录姓名身份证号号码谈话时间间谈话方式式见面谈

29、谈话 通讯讯工具通通话谈话人员员谈话地点点谈话内容容：（包包括：了了解社区区戒毒/社区康康复人员员的身体体状况、家庭情情况、服服务处所所、收入入来源、行为表表现、思思想状况况、毒品品认识、成瘾程程度、戒戒毒治疗疗和身心心康复情情况、禁禁毒法律律法规学学习情况况、社会会适应能能力、近近期去向向、交往往人员、是否存存在困难难、联系系方式是是否变化化等方面面，提供供戒毒治治疗、就就业、就就学、就就医、生生活保障障等信息息，提出出学习戒戒毒知识识、提供供吸贩制制毒等涉涉毒线索索、坚定定戒毒信信心、遵遵守社区区戒毒/社区康康复协议议、按期期接受约约谈和吸吸毒检测测、参加加身心康康复活动动等方面面的要求求

30、。）问：答：谈话人签签名： 谈谈话对象象签名：备注社区戒毒毒/社区区康复家家庭成员员谈话记记录家庭成员员姓名与戒毒康康复人员员关系戒毒康复复人员姓姓名谈话人员员谈话时间间谈话地点点谈话内容容：（包包括：了了解社区区戒毒/社区康康复人员员的行为为表现、思想状状况、戒戒毒治疗疗和身心心康复情情况、社社会适应应能力、近期去去向、交交往人员员、是否否存在困困难、联联系方式式是否变变化等方方面，提提出遵守守承诺、履行工工作小组组成员责责任、监监督社区区戒毒/社区康康复人员员履行社社区戒毒毒/社区区康复协协议等方方面的要要求。）问：答：谈话人员员签名： 家庭成成员签名名：备注社区戒毒毒/社区区康复人人员外

31、出出请假审审批表姓 名性别身份证号号码家庭住址址社区戒毒毒（康复复）时间间自 年年 月 日 起 至 年 月月 日止外出地址址目的地派派出所名名称被访亲友友或者单单位情况况关系姓名/单单位名称称联系电话话家庭住址址/单位位地址请假事由由自 年年 月 日起起共 天天至 年年 月 日止止工作小组组意见 签签名： 年年 月 日领导小组组意见 签签名： 年 月月 日日销假情况况社区戒毒毒社区康康复人员员外出准准假通知知书（存根）社区戒毒毒/社区康康复人员员：姓名名性别年龄龄身份证证号码：，经研究究，同意意你到_外出_天天，时间间从_年_月_日起至至_年_月_日止，外外出期间间必须遵遵纪守法法，遵守守社会

32、公公德，遵遵守社区区戒毒/社区康康复协议议规定，按按期到执执行地公公安机关关接受吸吸毒检测测，或寄寄回外出出地公安安机关吸吸毒检测测报告，按按时返回回并及时时销假，逾逾期不归归视为擅擅自离开开社区戒戒毒/社区康康复执行行地。请假人（签签名）合合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章章） 年 月月 日日销假日期期： 年 月 日社区戒毒毒社区康康复人员员外出准准假通知知书社区戒毒毒/社区康康复人员员：姓名名性别年龄龄身份证证号码：，经研究究，同意意你到_外出_天天，时间间从_年_月_日起至至_年_月_日止，外外出期间间必须遵遵纪守法法，遵守守社会公公德，遵遵守社区区戒毒/社区康康复协议议规

33、定，按按期到执执行地公公安机关关接受吸吸毒检测测，或寄寄回外出出地公安安机关尿尿检证明明，按时时返回并并及时销销假，逾逾期不归归视为擅擅自离开开社区戒戒毒/社区康康复执行行地。合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章章） 年 月 日日社区戒毒毒/社区区康复人人员变更更地点审审批表姓名性别身份证号号种类社区戒戒毒社社区康复复变更原因因现执行地地点变更后地地点执行时间间自 年 月月 日日起至 年 月月 日止变更后居居住地关关系情况况姓名关系工作单位位家庭地址址及联系系电话接收地工作部门门意见签名：（盖盖章）年 月 日执行地工作小组组意见（签名）年 月 日执行地工作部门门意见签名：（盖盖章）

34、年 月 日执行地乡镇/街街道意见见签名：（盖盖章） 年 月 日日变更社区区戒毒/社区康康复地点点通知书书编号：（年份）号社区戒毒毒/社区康康复人员员性别年龄龄出生日日期身份证件件种类及及号码工工作单位位现住址户户籍所在在地于年月日日被 公安局局（分局局）责令令社区戒戒毒/社社区康复复(决定定书文号号：)，年月日到我我辖区报报到。现因，经批准准同意该该社区戒戒毒/社区康康复人员员变更执执行地点点。社区戒毒毒/社区康康复时间间（自年年月日至年月日）你应当自自收到本本通知书书之日起起十五日日内持本本通知书书前往变变更后的的乡（镇镇）人民民政府、城市街街道办事事处报到到，社区区戒毒/社区康康复时间间自

35、报到到之日起起连续计计算。接收地名名称及地地址合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章）年月日社区戒毒毒/社区康康复人：年月日 本通知知书一式式五份，社社区戒毒毒/社区区康复人人员、家家庭成员员、接收收地、现现执行部部门、现现执行地地公安机机关各一一份。终止（中中止）社社区戒毒毒/社区区康复程程序说明明社区戒毒毒/社区区康复人人员：姓姓名性别别年龄身份份证号码码：，于于年月日被 公安安局（分分局）责责令社区区戒毒/社区康康复(决决定书文文号：)，年月日到我我辖区报报到。现因该社社区戒毒毒/社区区康复人人员被依依法收监执执行刑罚罚 采取强强制性教教育措施施 拘留 逮捕，故该吸吸毒人员员社区戒戒毒/社社区康复复程序终止 中止。特此说明明合肥市瑶瑶海区青青禾社会会工作服服务中心心（盖章章）年 月 日本说明一一式两份份，现执执行部门门、执行行地公安安机关各各一份。社区戒毒毒/社区区康复人人员综合合评估意意见表姓名性别