苏州市区社会基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表(医院、社区卫生服务机构、卫生所).docx
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1、苏州市区社会基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表(医院、社区卫生服务机构、卫生所) 苏州市区 社会基本 医疗保险定点医疗机构协议管理 申请表(医院、社区卫生服务机构、卫生所)申请单位:申请时间:机构名称统一社会信用代码单位社保编号法定代表人公民身份号码主要负责人公民身份号码全部制性质 公立 民营 申请机构类型医院 门诊类医疗机构经营性质 营利 非营利注册资金(万元)注册地址诊疗科目医疗机构执业许可证号有效期限单位开户银行 银行账号联系人联系电话员工数量 职工总数 在职参保人数 劳动合同签订人数 劳务派遣人数 退休(返聘)人数 其他 从业 人员 状况 执业医师 共人,其中:高级职称 中级职称
2、初级职称 注册护士 共人,其中: 高级职称 中级职称 初级职称执业及从业药师共人,其中:执业药师人,从业药师人 护理员 共人 康复技师 共人 其他人员 共人 合 计医保管理 部门 单位负责人联系电话部门负责人联系电话专职人数兼职人数服务场所 状况 服务场所性质 服务场所面积 自有 租赁 建筑面积剩余租期营业面积科室状况 临床科室:个; 医技科室: 个 床位状况 核定床位:张; 开放床位: 张 经营服务 状况 经营药品种数 经营医用材料品种数 医疗仪器设备数量计算机设备数量 计算机 台、服务器 台、打印机台、刷卡机 台 信息管理 部门 部门负责人联系电话专职人数兼职人数上年度营业状况 合计营业额
3、 (万元)药品营业额 (万元)纳税额 (万元)申请单位看法 我单位自愿担当苏州市区基本医疗保险服务,申请成为医疗保险定点医疗机构,并对以下事项作出承诺:1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求,所供应的资料及证明材料真实完整。2.承诺本医疗机构诚信经营,具备良好的商业道德,机构法人及法定代表人、主要负责人或实际限制人无严峻失信行为;不存在因违法违规致终止(退出)服务协议未满 36 个月及及国家、省、市规定的其它不得申请纳入医保定点协议管理的情形。如供应的材料与事实不符,将担当供应虚假材料所造成的一切后果。3.如签订服务协议,承诺严格根据医疗保险政策和协议要求规范供应医疗保险服务,如有违规行为,将担
4、当相应责任。申请单位印章:法定代表人签字:年 月 日申请说明一、申请提交事项1.表格填写,要求字迹工整清晰,内容真实。 2.申请机构提交本申请表时,需一并提交:医疗机构执业许可证或中医诊所备案证、营业执照或民办非企业单位登记证书或事业单位法人证书副本及复印件;上述纸质材料均需加盖申请单位公 章。3. 材料不齐全或者材料不符合要求的,医(社)保经办机构应当场一次性告知需补正材料。申请单位在规定期限内提出申请并且材料齐全且符合申请条件的予以受理;否则不予受理,并告知申请人不予受理的理由。二、现场评估事项对已受理的医疗机构进行现场测评时,医疗机构应据实备好下列材料供现场核查: 1.书面申请书:申请书
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