安全生产用表表格样式8009.docx

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1、企业三级级安全教教育登记记表 皖皖交安表表-011项目名称称： 教育育编号：姓名性 别别年 龄龄贴相片身份证号号家庭住址址来工地时时间工作部门门及班组组教育级别别、层次次公司安全全教育项目部安安全教育育班组安全全教育教育状况规定教育育学 时151520实际教育育学 时主要学习习课 程考试成绩绩各级教育育负责人人签字姓 名日 期注：1.本表为为职工三三级安全全教育的的依据，必必须如实实填写。2.本表表经施工工单位加加盖公章章后存档档。3.本表表每半年年更新一一次。一线工人人业余学学校教育育表 皖皖交安表表-022合同号： 承包包人： 共 页页 第第 页培训日期期培训时间间培训地点点培训对象象授课

2、老师师授课方式式上级部门门参加人员签字字培训内容容：参加人员员签字：注：“上上级部门门参加人人员签字字”栏为项项目业主主、监理理单位等等有关安安全管理理人员到授课现现场时签签字。 班 前前 会 教 育育 表 皖交交安表-03合同号： 承包包人： 共 页页 第第 页工程名称称日 期期天气情况况记录人施工内容容注意事项项班组长或或专职安安全员签签字参加班前会人员名单上级部门门参加人人员签字字注：1.“参加班班前会人人员名单单”栏由班班组长或或专职安安全员填填写。2.“上上级部门门参加人人员签字字”栏为项项目业主主、监理理单位等等有关安安全管理理人员参加班前前会时签签字。安全技术术交底台台账 皖皖交

3、安表表-044合同号： 承包包人： 共 页页 第第 页序 号交底内容容日期交底对象象所属班组组备注安全技术术交底记记录表 皖皖交安表表-055合同号： 承包包人： 共 页页 第第 页工程名称称工 种交底人交底时间间和地点点被交底人人签名交底内容容：预警单元元划分表表 皖交交安表-06合同号： 承包包人： 共 页页 第第 页序 号工程项目目预警单元元（桩号或或位置）主要危险险源备注危 险 源 防防 控 表 皖交交安表-07合同号： 承承包人： 共共 页 第 页页序 号工 程 项 目目预 警 单 元元存在问题题或隐患患监控方法法和防治措施施现场负责责人监控检查查记录检查人签签名登记： 复核： 日日

4、期：应急救援援预案登登记台账账 皖交安安表-008合同号： 承承包人： 共共 页 第 页页序 号预 案 名 称称编 制 日 期期编 制 人 员员审核审批批情况执 行 情 况况备 注应急救援援预案演演练台账账 皖交安安表-009合同号： 承包包人： 共 页 第 页页序 号演 练 内 容容演 练 方 式式演练日期期演练对象象备 注注注：“演演练方式式”是指桌桌面演练练、书面面演练、现现场演练练。应急救援援预案演演练记录录表 皖交交安表-10合同号： 承包包人： 共 页 第 页页组 织 单 位位演 练 时 间间演 练 地 点点演 练 对 象象指 导 老 师师演 练 方 式式班组负责责人班组名称称及成

5、员员组织演练练人员数量量演练要求求及完成情况况存在问题题及改正情况况演练效果果填 报 人日 期期注：“演演练方式式”是指桌桌面演练练、书面面演练和和现场演演练。施工单位位安全生生产日查查记录表表 皖交安安表-111合同号： 承包包人： 共 页 第 页页标段：检查日期期： 年 月月 日施工单位位监理单位位检查内容容存在问题题整改措施施处理结果果结论良好，合合格，不合合格（在选选中处打打）填报人： 项目经经理： 安安全监理理工程师师：监理单位位安全生生产巡查查记录表表 皖交安安表-112合同号： 承包包人： 共 页 第 页页标段：检查日期期： 年 月月 日施工单位位监理单位位检查内容容存在问题题整

6、改措施施处理结果果结论良好，合合格，不合合格（在选选中处打打）安全监理理工程师师： 驻地地监理工工程师： 皖交安安表-113a）安徽省交交通基本本建设安安全生产产月 报报 表表填 报报 单单 位位：安全生产产负责人人：项 目 负 责责 人： 年年 月 日 皖皖交安表表-133b）项目名称称：存在的主主要问题题及整改改意见（按按标段填填写）检查人员员（签名名）年 月 日 皖交安安表-114a）施 工工 安安 全全 日日 志志（ 年年 月 日至至 年 月 日日）工程名称称：施工单位位：安 全 员： 施施 工 安 全全 日 志 皖交交安表-14bb）日期年 月 日天 气气安 全 员今日主要工作内容安

7、全生产情况有无事故故发生： 有有 无事故简要情况每工点是是否召开开班前会会： 是 否现场存在隐患隐患整改情况次日主要工作内容工点数可能存在的危险源是否已向向班组长长交底： 是 否安全生产产专项检检查记录录表 皖皖交安表表-155检 查 单 位位检 查查 人人天 气 情 况况检 查 日 期期检查内容容：存在问题题或隐患患：整改方法法和措施施：安全隐患患整改通通知单 皖皖交安表表-166合同号： 承包人人： 编号号：工 程 名 称称检 查 日 期期检 查 部 门门检 查 形 式式桩号及部部位 存在问问题： 整改意意见： 整改期期限： 签发人人日期： 承包人人签收日期：安全隐患患整改结结果回复复单皖

8、交交安表-17合同号：承包人人：编号号：工 程 名 称称起 讫 桩 号号存在问题题整改情情况：整改后自自查结果果：专职安全全员： 年 月月 日复查意见见：专职安全全员： 年 月月 日事故应急急处置记记录表 皖交安安表-118事 故 单 位位事 故 时 间间事故概述述应急处置置记录施工单位位负责人意意见监理单位位意见项目业主主意见注：详细细记录事事故的应应急处置置时间、地地点、处处置方式式及处置置经过。事故处理理结论表表 皖皖交安表表-199事 故 单 位位事 故 时 间间事故概述述事故结论论施工单位位负责人意意见监理单位位意见项目业主主意见注：后附附安监、交交通主管管部门的的事故调调查意见见。

9、特种设备备使用前前检查记记录表 皖皖交安表表-200设 备 名 称称使 用用日 期期天 气气主机运行行附件运行行连接部位位基础部位位工作环境境（作业范范围内安安全隐患患）安全注意意事项操作手： 专职安安全员：特 种 设 备备 台 账 皖交交安表-21登记时间间： 年年 月 日序号设 备 名 称称设备类别别型号规格格出厂编号号使用证号号注 册 编 号号制 造 厂 家家内部编号号使用状态态安 装 位 置置下次检验验日期进/出场场时间备 注注特种设备备附件台台账 皖交交安表-22登记时间间： 年年 月 日序号附 件 名 称称型号规格出 厂 编 号号制 造 厂 家家使 用 状 态态安 装 位 置置下次

10、检验验日期进/出场场时间备 注注特种设备备作业人人员登记记台账 皖交交安表-23登记时间间： 年年 月 日序号姓 名身份证号号操 作作种 类证 书 编 号号发 证 机 构构资 格 项 目目有 效 日 期期备 注注 注：要要求将特特种设备备操作人人员资格格证复印印件附于于表后。 皖交交安表-24aa）施工安全全重大危危险源辨辨识与防防控措施施月报表填报单位位：填 报 人：填表时间间：皖交安表表-244b） 上月月重大危危险源辨辨识防控控措施落落实情况况：（文文字部分分）施工重大大危险源源辨识与与防控措措施一览览表（ 月） 皖交交安表-24cc）本月施工工进度总总体安排排：本月易发发生的安安全事故

11、故类型：序号危险源清清单危 险 致 因因事 故 类 型型危险源防防控措施施填表说明明：（11）危险险源清单单为公路路桥梁工工程施工工工序或或其所采采用的具具体工艺艺； （2）危危险致因因是导致致发生事事故的原原因，即即施工单单位之前前所填的的危险源源清单部部分； （3）事事故类型型即为本本危险致致因可能能发生的的事故类类型。编制： 审核： 安全监监理工程程师：皖交安表表-244d）施工单位位意见： 责责任人签签字（章章）：年 月 日驻地办意意见： 责责任人签签字（章章）：年 月 日总监办意意见： 责责任人签签字（章章）：年 月 日业主单位位意见： 责责任人签签字（章章）：年 月 日安全生产产重

12、大险险情快报报表 皖交安安表-225项目名称称：发现险情情时间发生险情情合同段段（地点）险情发生生部位险情简要要经过和和可能后后果，才才去的抢抢险或避避险措施施以及险险情发展展与控制制情况报告单位位单位负责责人签名名： 单位位公章： 年年 月 日填表人： 联系系方式：交通建设设工程生生产安全全事故快快报表 皖交交安表-26填报单位位（盖章章）：一、事故故基本情情况事故发生生日期与与时间 年 月 日 时 分天气气候候工程分类类及等级级、建设设类型工程名称称及所在地地事故发生生部位及及作业环环节事故类别别工程概况况事故简要要经过和和抢救救援援情况事故原因因初步分分析预估直接接经济损损失（万万元）二、从业业单位基基本信息息建设单位位设计单位位施工单位位监理单位位三、事故故人员伤伤亡情况况计量单位位合计管理人员员技术人员员企 业聘聘用人员员非本企业业劳务人人员其他人员员甲乙123456死亡人数数人其中：现现场死亡亡人数人失踪人数数人受伤人数数人其中：重重伤人数数人单位负责责人： 填表表人： 联系电电话： 填报报时间：2011 年年 月月 日日 时时 分分