专科手术麻醉之常见肝胆胰手术的麻醉.docx

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1、专科手术麻醉之常见肝胆胰手术的麻醉(一) 肝硬化门脉高压症手术的麻醉肝硬化后期大约有5%10%的患者要经历手术治疗。主要目的 是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血和肝移植。肝脏是体内最 大的器官，有着极其复杂的生理生化功能，肝硬化患者肝功能障碍 的病理生理变化是全身性和多方面的。因此麻醉前除需了解肝功能 的损害程度并对肝储备功能充分评估和有针对性的术前准备外，还 要了解肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变，以及麻醉药物和操 作对肝功能的影响。1. 门脉高压症主要病理生理特点门静脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细 血管网之间的静脉系统。当门静脉的压力因各种病因而高于18mmHg (25cmH20)时，可表

2、现一系列临床症状，统称门脉高压症。其主要病理生理改变为： 肝硬化及肝损害；高动力型血流动力学改变：容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血 氧分压差降低，肺内动静脉短路和门一肺静脉分流； 出凝血机能改变：有出血倾向和凝血障碍。原因为纤维蛋白原缺 乏、血小板减少、凝血酶原时间延长、第V因子缺乏、血浆纤溶蛋 白活性增强；低蛋白血症：腹水、电解质紊乱、钠水潴留、低钾血症； 脾功能亢进；氮质血症、少尿、稀释性低钠、代谢性酸中毒和肝肾综合征。2. 术前肝功能评估肝功能十分复杂，肝功能实验检查也比较多，但 仍不能反映全部肝功能。目前认为血浆蛋白特别是白蛋白含量以及 胆红素是比较敏感的指标，一般采取这两种实验，并结

3、合临床表 现，作为术前评估肝损害的程度指标(表3-10-2) o表3-10-2肝损害程度的估计轻度损害中度损害血清胆红素 人血白蛋白 腹水神经症状 营养状态 手术危险性v 34.2gmol/L35g/L无无好小34.251.3gmol/L30 35g/L易控制. 轻度尚好.中重度损害51.3mol/L30g/L不易控制 昏迷前期 差，消瘦 大麻醉前准备门脉高压症多有程度不同的肝损害。肝脏为三大代谢 和多种药物代谢、解毒的器官，麻醉前应重点针对其主要病理生理 改变，做好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备。(1) 增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白分解代谢：给予高糖、高 热量、适量蛋白质及低脂肪饮

4、食，必要时可静脉滴注葡萄糖胰岛素 溶液。对无肝性脑病者可静脉滴注相当于0. 18g蛋白/ (kg-d)的 合成氨基酸。脂肪应限制在50g/d以内。为改善肝细胞功能，还需 用多种维生素，如每日复合维生素B, 612片口服或4mg肌内注 射；维生素B650lOOmg；维生素B1250lOOug；维生素C3g静脉 滴入。(2) 纠正凝血功能异常：有出血倾向者可给予维生素K等止血药， 以纠正出凝血时间和凝血酶原时间。如系肝细胞合成第V因子功能 低下所致，麻醉前应输新鲜血或血浆。(3) 腹水直接反映肝损害的严重程度，大量腹水还直接影响呼吸、 循环和肾功能，应在纠正低蛋白血症的基础上，采用利尿、补钾措 施

5、，并限制入水量。有大量腹水的患者，麻醉前应少量多次放出腹 水，并输注新鲜血或血浆，但禁忌一次大量放腹水(一般不超过 3000ml /次),以防发生休克或肝性脑病。(4) 纠正低蛋白血症：如总蛋白V45g / L,白蛋白25g / L或白/球蛋白比例倒置，术前给予适量血浆或白蛋白。(5) 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。(6) 抗生素治疗：术前12天应用，抑制肠道细菌，减少术后感 染。3. 麻醉选择与处理主要原则是应用最小有效剂量，维持MAP,保护 肝脏的自动调节能力，避免加重肝细胞损害。(1) 麻醉前用药：镇静镇痛药均在肝内代谢，门脉高压症时分解代 谢延迟。可导致药效增强、作用时间延长，故应减量

6、或避用。对个 别情况差或肝性脑病前期的患者，可无需麻醉前用药或者仅给予阿 托品或东苣若碱即可。大量应用阿托品或东莫若碱可使肝血流量减 少，一般剂量时则无影响。(2) 术中管理：重点在于维持血流动力学稳定，维持良好的肝血流 灌注以保持肝氧供/耗比正常，保护支持肝脏的代谢，避免低血压、低氧、低碳酸血症对肝脏的缺血性损害。对于肝胆系统疾病的 患者，全麻行序贯快速诱导十分必要。因为肝硬化进展期患者腹水 存在和腹内压增加以及胃肠运动减弱均使误吸危险增加。经鼻或经 口置入胃管对于食管静脉曲张患者必须小心地操作，以免引起曲张 血管出血。有的临床研究认为食管静脉曲张麻醉的患者下胃管后并 未增加出血并发症，如果

7、胃管对于胃内减压或经胃管给药确实必 要，则应该是可行的。(3) 术中监测：包括动脉压、中心静脉压、肺动脉压、SaP02、尿 量、血气分析等。维持良好通气，防止低氧血症，肝硬化患者存在 不同程度动脉氧饱和度下降，主要由于肺内分流，腹水引起低位肺 区通气血流比例失调。动脉直接测压有利于肝功能不良患者血压监 测和抽取血标本。建立中心静脉通路既可测定中心静脉压，又可用 于给药。而肺动脉置入漂浮导管可考虑针对肝功能严重受损的患 者，因其病理生理学类似脓毒血症状态，血管张力低下致体循环压 力降低和高动力性循环。肺动脉置管有利于确定低血压原因，指导 容量替代治疗和血管活性药物支持治疗。此外，肺动脉置管对于合

8、 并急性胆囊炎和急性胰腺炎的危重患者对呼衰和肾衰的处理也是有 用的。而进行经食管超声心动图监测对于凝血功能异常和食管静脉 曲张患者应列为禁忌。有创监测也有利于术后ICU监测和治疗(如 治疗低血容量、脓毒症导致的呼衰、肾衰或肝肾综合征以及凝血病等）。术中还应进行生化检查（包括血糖、血钙、血细胞比容、PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、D 二聚体等），当长时间手 术、大量失血或怀疑DIC时更为必要。体温监测和保温对于肝病患 者也很重要，因为低温可损害凝血功能。（4）术中输液及输血的管理：术中可输注晶体液、胶体液和血液制 品。输注速度要根据尿量、中心静脉压及肺动脉楔压监测来调节。 肝硬化患者可并发

9、低血糖症，特别是酒精中毒性肝硬化患者术中根 据血糖变化输注葡萄糖液。此外肝功能不全患者对枸申缘酸代谢能力 下降，大量快速输血时易发生枸椽酸中毒，术中应监测钙离子浓 度，适当补充氯化钙或葡萄糖酸钙。大量输血还会加重凝血功能的 改变，需要加以监测。4. 术后管理加强生理功能监测，维持重要器官功能正常；预防感 染；静脉营养；保肝治疗，防止术后肝功能衰竭（二）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的麻醉TIPS是一种经皮建立肝内门脉循环和体循环连接的手术，常用于治 疗终末期肝病。TIPS可降低门静脉压，减少门脉高压引起的并发 症，如静脉曲张破裂出血和顽固性腹水。通过肝内放置可扩张血管 支架来实现PBF向肝

10、静脉的分流。虽然大多数患者仅需镇静就可完 成TIPS,但是由于手术时间延长，肝硬化患者腹水所致肺功能障碍 和肝肺综合征引发低氧血症在镇静后潜在的呼吸抑制作用，以及误 吸的可能，一些医生在择期手术患者倾向于选择全身麻醉。除了麻 醉方式的选择外，术前补充足够的血容量也是必需的，特别是在伴 有静脉曲张破裂出血的患者。此外接受TIPS手术的肝硬化患者常伴 有严重凝血功能紊乱而需术前治疗。TIPS手术过程中可能出现一些 并发症，需要麻醉医师干预治疗。在血管穿刺过程中可出现气胸和 颈静脉损伤。超声引导下的颈静脉穿刺可降低上述并发症的出现。 此外心导管插入过程中可因机械性刺激诱发心律失常。在肝动脉穿 刺时由

11、于肝包膜的撕裂或肝外门静脉穿刺可引起大出血，麻醉医师 要做好急性、危及生命大出血的急救准备。（三）肝叶切除术的麻醉肝叶切除患者的术前准备涉及手术风险评估，主要通过CTP分级或 终末期肝病模型（MELD）评分来进行。上消化道内镜检查、CT扫描 和（或）MRI常用于发现食管静脉曲张。严重血小板减少或严重静 脉曲张是围术期主要风险因素，因此只有在上述情况处理后方可行 手术治疗。若患者存在明显贫血和凝血功能紊乱，术前也应纠正。 有关麻醉药物和剂量的选择应当结合患者基础肝功能不全的程度以 及肝叶切除所致术后可能存在的肝功能不全的程度来决定。尽管目 前公认术中存在大出血风险，且术中应当严密监测以及建立快速

12、输 血通道，但是在肝叶切除术中的整体液体管理仍存在争议。一些医 疗中心认为在手术早期应当充分予以液体和血液制品，以增加血管 容量，从而对突发性失血起缓冲作用，而其他医疗中心则支持在手 术过程中维持较低中心静脉压以最大限度地减少肝固有静脉、肝总 静脉以及其他腔静脉的血液丢失，上述血管常常是术中最易出血的 部位。此外适度的头低脚高位可降低肝内静脉压，该体位可维持抑 或增加心脏前负荷和心输出量，并可降低断裂肝静脉出现空气栓塞 的风险。对于术前无肾功能障碍的患者，术中采用后种补液方法对 术后肾功能并无明显影响。尽管肝叶切除患者的术后管理与其他腹 部手术患者的术后管理类似，但是仍需注意几个方面的问题。静脉 液体中应当补充钠、钾磷酸盐，以避免严重的低磷酸血症并有助于 肝脏再生。由于经肝脏代谢药物清除率的降低，术后镇痛药物和剂 量的选择非常重要。