1皮肤及软组织感染诊断和治疗共识1531.docx

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1、皮肤及软软组织感感染诊断断和治疗共共识(讨论稿稿)中国医师师协会皮皮肤科分分会皮肤及软软组织感感染(sskinn annd ssoftt tiissue inffecttionn, SSTTI)临临床上常常见而复复杂，涉涉及众多学科科，治疗疗策略和和方法尚尚待规范。为为此，中中国医师协协会皮肤肤科医师师分会于于20008年66月8日日在北京京针对SSSTII诊断及及治疗进进行专题题研讨，并并就有关关问题达达成共识识(参加加的专家家：朱学学骏、郑志忠忠、王宝玺玺、李恒进进、孙秋宁宁、马琳、项蕾红红、温海、姚志荣荣、曾凡钦钦、郝飞、高天文文、方方、李航、冉玉平平、王辉等)。一、定义义和范畴畴SST

2、II是由化化脓性致致病菌侵侵犯表皮皮、真皮皮和皮下下组织引引起的炎炎症性疾疾病11。SSSTII临床十十分常见见，涉及及范围广泛，从浅表的的局限性感染染，到深部组组织坏死性性感染，甚至肢残、危及生命。除化脓性细菌外，其他病原微生物如分支杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。二、发病病诱因及及病原菌菌(一)发发病诱因因：1.生理理性皮肤肤屏障障障碍：小儿皮皮肤薄嫩嫩，防御御功能尚尚不健全全，致病病菌可直直接侵入入外观正正常皮肤肤引起感感染。老老年人皮脂腺腺功能减减退，局局部皮肤肤干燥，加加之皮肤肤合成抗抗菌物质质能力下下降，也也是易发发生SSTTI的原原因。2.疾病病导致的的皮

3、肤屏屏障破坏坏：如特应应性皮炎炎、接触触性皮炎炎、大疱疱性皮肤肤病、足足癣等，均均因皮肤肤炎症或或疾病本本身破坏坏皮肤屏屏障，继继发细菌菌感染。3.创伤伤导致的的皮肤屏屏障破坏坏：擦伤、刀割伤伤、手术术切口、静脉注注射或肌肌肉注射射部位细细微的创创伤导致致皮肤屏屏障受损损，可成成为细菌菌侵入的的门户。某些物物理疗法法如冷冻冻、激光光、电离离子治疗疗、放射射治疗等等，或外外科疗法法包括化化学剥脱脱术、封封包疗法法、皮肤肤磨削术术、刮除除术、切割割术、皮皮肤移植植、毛发发移植等等均可诱诱发SSSTI。特殊情情况如动动物或人人咬伤也也可以发发生SSSTI。4.机体体抵抗力力下降：长期应应用糖皮皮质激

4、素素、免疫疫抑制剂剂、肿瘤瘤、糖尿尿病、艾艾滋病等等患者，因因机体抵抵抗力下下降，易易并发SSSTI。(二)常常见感染染来源及及与病原原菌关系系：常见引起起SSTTI的病原菌菌有葡萄萄球菌、链球菌菌、铜绿绿假单胞胞菌、肠肠球菌、不动杆杆菌及大肠杆杆菌等。按照院院内外感感染来源源，可以以分为社社区获得性性SSTTI(ccommmuniity acquuireed-SSSTII,CAA-SSSTI)和院内内SSTTI(hhosppitaal aacquuireed SSTTI,HHA-SSSTII)两大大类，在在HA-SSTTI中，主要是是金黄色色葡萄球球菌（简简称金葡葡菌）感染，且且耐甲氧氧西林

5、金葡葡菌(MMRSAA)比例例较高。常见浅浅表局限限性SSSTI，其其病原菌菌相对简简单且明确，主主要是金金葡菌和和化脓性性链球菌菌。在特殊来来源感染染或条件件致病的的情况下下，如糖糖尿病、中性粒粒细胞减减少、药瘾者、手术后后伤口感感染、艾艾滋病患患者以及及动物和和人咬伤伤的情况况下，其其SSTTI相关关的致病病菌就十分复复杂，条条件性或或少见的的致病菌菌常常成成为感染染的主要要病原菌菌，甚至至存在多多种细菌菌混合感感染的可可能244。三、诊断断 (一)一般诊诊断 询问病病史，尤尤其是发发病诱因和和危险因因素对SSSTII的诊断和分析可能能的病原原菌十分分重要。仔细体体格检查，除除注意局局部红

6、、肿、热、痛等表现现外，应注注意皮损损性质、溃疡形形成状况况以及坏坏死程度度，及早判断断是无并并发症SSSTII，还是复杂杂SSTTI，是是否需要要外科及及时处理理。同时时要注意意全身状状况如发发热、乏乏力、精神萎靡靡等，有有无感染染性休克克等征象。(二)分分级、分类诊诊断 分类诊诊断是帮帮助制定定SSTTI处理理程序的的基础。通常按按病情严重程程度将SSSTII分为44级，即即1级 ：无发热热，一般般情况良良好，但但除外蜂蜂窝织炎炎；2级级：有发发热，一一般情况况稍差，但但无不稳稳定并发发症；3级：中毒毒症状重重，或至至少有11个并发发症，或或肢残危危险；4级：脓毒毒症或感感染危及及生命。按

7、SSSTI复复杂程度度分为单单纯SSSTI和和复杂SSSTII(cSSSTII)，后后者指存存在明显显的基础础疾病，或或有明确确的创伤伤（包括括咬伤）等等并发的的SSTTI3。(三)细细菌鉴定定 应重重视SSSTI，尤其是cSSTI致病菌培养鉴定。可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。单纯SSTI可以不作常规细菌鉴定，但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时，应尽量作细菌学检查。cSSTI应力争早期获得病原菌结果，根据病情可同时取创面和血等标本，并同时做药物敏感试验。除重视细细菌分离离、培养养和鉴定定外，应应正确分分析临

8、床床微生物物检测结结果及其其意义。如取材材时是否否发生来来自皮肤肤正常菌菌群的污污染；其其分离的的细菌是是污染、定植或或SSTTI的致致病菌；分离的的细菌与与皮肤感感染发生生发展是是否存在在必然的的联系；细菌药药敏试验验提供的的敏感抗抗菌药物物能否在在感染局局部发挥挥作用等等。四、治疗疗(一)总总体原则则 应应分级分分类治疗疗，外用用药物和系系统给药药治疗结合合，药物物治疗和和手术相相结合。总体的的处理流流程见图图1。(二)外外用抗菌菌治疗 外用用抗生素素在防治治SSTTI中占占有较重重要地位位，这是是因为：直接作作用于皮皮肤靶部部位，对对表皮或或真皮浅浅层感染染效果最最佳；根据不不同部位位和

9、病变变深浅选选择不同同的剂型型；药物在在局部停停留时间间长，能能较好的的发挥抗抗菌作用用；减少抗抗生素系系统用量量，减轻轻病人经经济负担担；外用吸吸收少，可可避免发发生系统统给药的不良反反应以及及菌群失失调等；应用方方便、简简单。有SSTI征象患者病史采集体格检查、采集标本涂片、革兰染色、培养及药物敏感试验分级处理门诊治疗，口服+外用抗生素观察病情发展住院治疗静脉输注抗生素+外科处理门诊治疗，静脉输注抗生素+外用抗生素感染局限或好转后改口服抗生素+外用抗生素治疗 11级 2级级 3级 44级 轻者 重者者 图1 治疗SSSTII分级处处理原则则1理想的外外用抗菌菌药物应应具备：广谱高高效，尤尤

10、其对常常见耐药药菌株如如MRSSA亦有有很强的的抗菌作作用；不易产产生耐药药性，尤尤其是具具有独特特的抗菌菌机制且且无系统统制剂的的抗菌药药物，可可以有效效避免交交叉耐药药性产生生，减少少院内感感染耐药药菌株发发生率；局部应应用可以以保持较较高的抗抗菌活性性，不受受局部环环境因素素的影响响；抗菌药药物及其其基质不不影响创创面的愈愈合；广谱抗抗菌同时时，能有有效维护护皮肤微微生态。不易发发生过敏敏反应。外用莫莫匹罗星星软膏符合合上述66条标准准，是理理想的外外用抗菌菌药物。外用夫夫西地酸酸乳膏也有较较强抗菌菌作用，但但该药物物有静脉脉给药剂剂型。传传统的外外用抗菌菌制剂如如红霉素素软膏、新霉素素

11、软膏或或氧氟沙沙星乳膏膏，因渗渗透性差差、容易易产生交交叉或多多重耐药药，不宜宜选择或不不作为首首选。同同时，要要加强对对外用抗抗菌药物物耐药发发生情况况的监测测。(三)系系统抗菌菌治疗1.经验验性抗菌菌治疗(emppiriicall anntibbactteriial theerappy) 应根据据病史、临床表表现，结结合分级级分类诊诊断，尤尤其是可可能的诱诱因或危危险因素,选择针针对常见见或可能能致病菌菌的抗菌菌药物112种种(表11)。坏死性性SSTTI如疑疑为梭状状芽孢杆杆菌感染染，首选选青霉素素，其他他可考虑虑选择第第代头头孢类药药物，并并注意兼兼顾抗厌厌氧菌药药物的选选择如甲甲硝唑

12、等等。表1 常见(非坏死死性)SSSTII抗生素素经验疗疗法55 疾病病 治疗疗 青霉素素过敏脓疱疮 双氯西西林 2250-5000mg 每日日4次 克林林霉素 1500-3000mgg 每日日次或：头孢孢氨苄2250-5000mg 每日日次 或：红红霉素 2500-5000mgg 每日日次或：局部部外用莫莫匹罗星星 或或：局部部外用莫莫匹罗星星丹毒 静脉脉给药：乙氧萘萘青霉素素 2g 每46 静脉脉给药：克林霉霉素 6600-9000mg 每8小小时一次次小时时一次或：头孢孢唑啉 1g 每8小小时一次次 或：万万古霉素素 155mg/kg 每122小时一一次 口服：双氯西西林 5500mmg

13、 每日次 口服服：克林林霉素3300mmg 每每6小时一一次 或：头孢孢氨苄 5000mgg 每每日次次臁疮 双双氯西林林5000mg 每日日次 克林霉霉素 1150-3000mg 每日次 或：头孢孢氨苄IIV 5000mgg 每每日次次 对绿脓杆杆菌引起起的坏疽疽性臁疮疮： 哌拉拉西林 3-44g 静脉滴滴注每446小小时一次次 庆大大霉素环丙丙沙星 4000mg 静脉滴滴注 或或妥布霉霉素 11.5mmg/kkg 每每8小时时一次7550mgg 口服服 每112小时时一次或：头孢孢他啶 1-22g 静脉滴滴注 每8小小时一次次 /庆大大霉素或妥布布霉素蜂窝织炎炎 静脉给给药：乙乙氧萘胺胺青

14、霉素素 1-22g 每6小时时 静脉脉给药：克林霉霉素 6600-9000mg 每8小一次或：头孢唑唑啉 1g 每8小时时一次 时时一次或或：万古古霉素 15mmg/kkg 每每12小小时 一次次口服：双双氯西林林 5000mgg 每每日次次 口口服：克克林霉素素1500-3000mgg 每日日次或：头孢孢氨苄5500mmg 每日次皮肤脓肿肿 静静脉给药药：乙氧氧萘胺青青霉素 1-22g 每6小 静脉脉给药：克林霉霉素 6600-9000mg 每8小小时一次次时一次或或：头孢孢唑啉 1g 每8小小时一次次 或或：万古古霉素 15mmg/kkg 每每12小小时一次次 口服服：双氯氯西林 2500

15、-5000mgg 每每日次次 口服：克林霉霉素1550-3300mmg 每每日次次或：头孢孢氨苄2250-5000mg 每日日次疖 如如果没有有合并蜂蜂窝织炎炎，通常常不需要要抗微 克林林霉素1150-3000mg 每日次 生物物治疗：双氯西林林 2550-5500mmg 每日次或：头孢孢氨苄2250-5000mg 每日日次痈 静脉脉给药：乙氧萘萘胺青霉霉素 11-2gg 每6小时时一次 静脉脉给药：克林霉霉素 6600-9000mg 每8小小时或或：头孢唑唑啉 1g 每每8小时时一次 一次或：万古霉霉素 115mgg/kgg 每112小时时一次 口服服：双氯西西林 5500mmg 每日次 口

16、服：克林霉霉素3000mgg 每日日次或：头孢孢氨苄5000mg 每日日次毛囊炎 通常不不需要系系统抗微微生物治治疗注：推荐荐剂量适适合于肾肾功能正正常者；喹诺酮酮类药物物禁用于于18岁岁以下患患者；2.金葡葡菌感染染的抗菌菌治疗(Staaphyyloccocccus A iinfeectiion anttibaacteeriaal ttherrapyy) 分分为甲氧氧西林敏敏感葡萄萄球菌和和MRSSA两种种情况。敏感菌菌可选择择半合成成的青霉霉素如新新青霉素素、双氯氯西林等等，或头头孢氨苄苄、克林霉霉素等。MRSSA感染染可选择择万古霉霉素、利利奈唑胺胺、达托霉霉素等，也也可选择择米诺环环素

17、或复复方新诺诺明等,尤其是是HA-SSTTI4。3.特殊殊情况SSSTII抗菌疗疗法如糖尿尿病足感感染、手手术切口口感染或或动物咬咬伤后感感染，其其致病菌菌比较复复杂，应应根据分离离的致病病菌种类类，结合合药物敏敏感试验验选择抗抗生素，并并注意使使用中耐耐药性的的监测5,66。 (四)外科治治疗 包括切切开引流流、手术术切除病病灶等。五、预防防1.恢复复并维护护正常的的皮肤屏屏障功能能 SSTTI发生生与皮肤肤屏障功功能障碍碍关系十十分密切切。对生生理性皮皮肤屏障障功能障障碍，如小儿儿应注意意养成良良好的卫卫生习惯惯，避免免创伤。对老年年患者，要要教育正正确的生生活方式式，特别别是洗涤涤用品的

18、使使用，防防止因过度洗洗涤加重重皮肤屏屏障功能能障碍，并应在洗涤后外用保湿润肤剂。应合理治疗原发皮肤病，减轻瘙痒和控制搔抓，防止长期外用超强度糖皮质激素制剂，及时恢复皮肤屏障；减少或避免不必要的对皮肤有创的检查和治疗。2.提高高机体的的抵抗力力 加加强身体体锻炼，提提高皮肤肤对外界界的适应应能力。对影响响机体抵抵抗力下下降的疾疾病如糖糖尿病等等，应及及早控制制；对反反复发生生皮肤葡葡萄球菌菌感染的的患者，可可酌情使使用免疫疫增强剂剂等。3.合理理选用抗抗生素 一般般来说，对对无菌手手术或皮皮肤屏障障功能障障碍的患患者，不不主张常常规应用用抗生素素预防SSSTII,尤其其是系统统用药。如手术术创

19、面较较大，或或发生皮皮肤感染染的机会会增多时时，可以以酌情使使用，以以外用药药物为主主，以减减少系统统抗生素素使用，防防止耐药药性的产产生。对对容易并并发细菌菌定植，或或发生皮皮肤感染染患者，可可定期鼻鼻腔外用莫莫匹罗星星喷鼻制制剂，以以减少鼻鼻腔金葡葡菌的数量。 (执笔笔人郝郝飞)主要参考考文献1. FFungg,HB，CChanng JY， Kucczynnsk S. A praccticcal guidde tto tthe treaatmeent of comppliccateed sskinn annd ssoftt tisssuee infeectiionss. Drrugss 2

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